Formulario 1.4.7 OPCIÓN DE COBRO DE PRESTACIONES Andes 1521 - Tel.: 2902 8941 C.P. 11.100 - Montevideo - Uruguay www.cajadeprofesionales.org.uy Fecha DATOS DEL AFILIADO Apellidos y Nombres Profesión N° Afiliado A continuación, deberá optar por el sistema de cobro de su preferencia. Podrá percibir el beneficio mediante su acreditación en la cuenta bancaria que indique a dichos efectos, o bien a través de la elección de una de las agencias de Cobranza Descentralizada habilitadas. Pago mediante SISTEMA BANCARIO en cuenta a nombre del titular Banco Sucursal o agencia Número de cuenta Caja de ahorro N° Cuenta corriente Otros El interesado se notifica de que la opción de cobro mediante acreditación bancaria implica el otorgamiento de autorización expresa al Banco de referencia a efectuar los débitos o retenciones en su cuenta, que la Caja solicite. En el presente sistema de pago, la Caja no asume otra responsabilidad que depositar el importe correspondiente. La cuenta indicada debe estar a nombre del titular del beneficio. Asimismo se deberá adjuntar al presente formulario cualquier constancia del banco donde figuren los siguientes datos: nombre del banco, sucursal donde está radicada la cuenta y tipo de cuenta (caja de ahorro o cuenta corriente). F. 1.4.7 | Última revisión 8/7/2014 | DEPTO. DE PRESTACIONES, SECTOR LIQUIDACIÓN - E-Mail: prestaciones@cjppu.org.uy - Tel: 2902 8941 int. 263 - Fax: int. 260 | Página 1 de 2 Pago mediante SISTEMA BANCARIO en cuenta BROU abierta por la CJPPU En caso de elegir esta opción, la CJPPU gestionará la apertura de una caja de ahorros en el BROU a nombre del titular, para el cobro del beneficio. Una vez culminada la tramitación y otorgamiento del mismo, se coordinará con el titular la entrega de la tarjeta REDBROU correspondiente y se requerirá su firma en los documentos exigidos por el banco. Pago mediante sistema de cobranza descentralizada – ABITAB Agencia elegida No. Agencia Dirección Departamento Localidad Autorizo a la Caja de Jubilaciones y Pensiones de Profesionales Universitarios a efectuar el pago del/ de los importe/s que corresponda/n, hasta nuevo aviso, mediante el sistema de cobro indicado. En el presente acto se notifica que contrae la obligación de mantener actualizado su domicilio. En caso de no efectuarse la correspondiente actualización de domicilio/s, el Instituto suspenderá preventivamente su pasividad. En prueba de conformidad, se firma la presente: Fecha Firma del afiliado F. 1.4.7 | Última revisión 8/7/2014 | DEPTO. DE PRESTACIONES, SECTOR LIQUIDACIÓN - E-Mail: prestaciones@cjppu.org.uy - Tel: 2902 8941 int. 263 - Fax: int. 260 | Página 2 de 2