VIII Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica – Octubre de 2006 Ricardo V. De la Fuente Crespo Marco J. Albert Cabrera Policlínico Universitario Vedado Correspondencia: Ricardo V. De la Fuente Crespo Policlínico Universitario Vedado. Calle 15 esq.18. Vedado. Plaza de la Revolución. Ciudad de la Habana, Cuba. Telf:+537 8302780 E-mail: ariocha@infomed.sld.cu http://conganat.cs.urjc.es Conferencias invitadas La gripe aviar. Enfermedad emergente. Las Infecciones Respiratorias han sido un considerable problema para los seres humanos a través de los siglos. La gripe es una infección de las vías respiratorias de origen viral. Se distinguen 3 tipos de virus de la gripe: A, B y C, según las características de su estructura. El tipo A es el que se presenta con mayor frecuencia. Desde inicio de los años 50 del pasado siglo se han ido descubriendo gradualmente los virus respiratorios por medio de cultivos celulares. Los últimos habían sido los coronavirus en la década de los 60; no se descubren más hasta el 2001 en que se hace el hallazgo a partir de muestras respiratorias de niños con bronquiolitis. Un año después, en noviembre de 2002 el Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SRAS) apareció súbitamente como Neumonía Atípica, encontrándose un nuevo virus perteneciente a la familia de los coronavirus como la causa de dicha de dicha infección. En 2004 se descubre en Holanda un segundo coronavirus (CoV-NL63) y en 2005 en Hong Kong se describe un tercero (CoV-HKU1). Además se encontró que varios subtipos de virus de Influenza A previamente conocidos que infectaban solo a pollos y aves salvajes, se han transmitidos directamente al hombre. Aunque la mayoría de los virus de la gripe aviar no infectan a los humanos, se vio que los primeros casos en el hombre con niveles comparativamente altos de letalidad se registraron en 1997 y 1999. Tal situación es un fenómeno especial para la epidemiología que requiere interpretación teórica y un profundo análisis ecológico y evolutivo. Modelos epidemiológicos proyectan que otra pandemia de gripe podría ocasionar entre 57 y 132 millones de consultas de pacientes ambulatorios, entre 1 y 2,3 millones de ingresos hospitalarios y entre 280 000 y 650 000 defunciones en menos de 2 años tan solo en los países industrializados. El Servicio de Salud Animal de la FAO explicó que debido a los patrones migratorios de los pájaros el mundo entero corría peligro. Se prevén tasas elevadas de morbilidad y de bajas laborales, lo que contribuirá a perturbar la organización social, laboral y económica. En el presente trabajo se realiza una breve reseña muy actualizada sobre ésta enfermedad emergente. Palabras clave: gripe; aviar; enfermedad; emergente INTRODUCCIÓN Desde inicio de los años 50 del pasado siglo se han ido descubriendo gradualmente los virus respiratorios por medio de cultivos celulares. Los últimos habían sido los coronavirus en la década de los 60; no se descubren más hasta el 2001 en que se hace el hallazgo a partir de muestras respiratorias de niños con bronquiolitis. Un año después, en noviembre de 2002 el Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SRAS) apareció súbitamente como Neumonía Atípica, encontrándose un nuevo virus perteneciente a la familia de los coronavirus como la causa de dicha de Las Infecciones Respiratorias han sido un considerable problema para los seres humanos a través de los siglos (1). La gripe es una infección de las vías respiratorias de origen viral. Se distinguen 3 tipos de virus de la gripe: A, B y C, según las características de su estructura. El tipo A es el que se presenta con mayor frecuencia (2). -1- Actas Hispanoamericanas de Patología VIII Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica – Octubre de 2006 http://conganat.cs.urjc.es Conferencias invitadas dicha infección. En 2004 se descubre en Holanda un segundo coronavirus (CoV-NL63) y en 2005 en Hong Kong se describe un tercero (CoV-HKU1). Además se encontró que varios subtipos de virus de Influenza A previamente conocidos que infectaban solo a pollos y aves salvajes, se han transmitidos directamente al hombre (1). (H1-H15), y 9 subtipos de neuramidasa (N1-N9), lo que representa un amplio reservorio de virus gripales potencialmente circulando en las poblaciones de aves (6). Hasta ahora todos los brotes de la forma muy patogénica han sido causados por los virus A de los subtipos H5 y H7. Investigaciones recientes han demostrado que los virus de baja patogenicidad pueden, después de circular durante períodos a veces breves en una población de aves de corral, mutar y transformarse en virus hiperpatógenos. Esto ocurrió en 1983-1984 en EEUU, la cepa H5N2 tuvo inicialmente baja letalidad, y en 6 meses adquirió alta virulencia con mortalidad cercana al 90%, hubo que sacrificar 17 millones de aves para controlar la epidemia. Lo mismo ocurrió en Italia entre 1999 y 2001 durante una epidemia por cepa H7N1, de baja patogenicidad que había mutado al cabo de 9 meses a variante hiperpatógena, por lo que murieron 13 millones de aves entre enfermas o sacrificadas. Aunque la mayoría de los virus de la gripe aviar no infectan a los humanos (3), se vio que los primeros casos en el hombre con niveles comparativamente altos de letalidad se registraron en 1997 y 1999. Tal situación es un fenómeno especial para la epidemiología que requiere interpretación teórica y un profundo análisis ecológico y evolutivo. Modelos epidemiológicos proyectan que otra pandemia de gripe podría ocasionar entre 57 y 132 millones de consultas de pacientes ambulatorios, entre 1 y 2,3 millones de ingresos hospitalarios y entre 280 000 y 650 000 defunciones en menos de 2 años tan solo en los países industrializados (2). El Servicio de Salud Animal de la FAO explicó que debido a los patrones migratorios de los pájaros el mundo entero corría peligro (4). Se prevén tasas elevadas de morbilidad y de bajas laborales, lo que contribuirá a perturbar la organización social, laboral y económica (3,5). La infección causa un amplio espectro de síntomas en las aves, desde una variante leve dada por conjuntivitis y síntomas respiratorios ligeros hasta neumonía y síndrome de insuficiencia respiratoria aguda rápidamente mortal, tornándose en esos casos altamente contagiosa y que da lugar a graves epidemias (6). Lo mismo ocurre en casos humanos. La gripe aviar (Influenza Aviar ó IA), es una enfermedad infecciosa de las aves de etiología viral, muy contagiosa causada por las cepas A del virus de la gripe, fue identificada por primera vez en Italia hace más de 100 años, se da en todo el mundo. Puede afectar a todas las especies de aves, pero algunas son más resistentes a la infección que otras (6). El virus de la gripe aviar normalmente puede causar infección en los cerdos, otros susceptibles son los felinos, caballos, mamíferos marinos y el hombre. Desde la última década ha sido relativamente frecuente la aparición de brotes de IA altamente patógenos en aves de corral -en particular a pollos y pavos- (3), la enfermedad es muy contagiosa, produce la muerte rápidamente y se propaga con facilidad de una granja a otra, por lo que esas aves son especialmente vulnerables a esas epidemias de gripe fulminante. Los virus de la gripe aviar son miembros de la familia Orthomyxoviridae, género Influenzavirus tipo A. Los virus A de la gripe carecen de mecanismos de ¨corrección de pruebas¨ y reparación de errores que ocurren durante la replicación, por lo que la composición genética del virus va cambiando conforme se va replicando en el hombre y los animales, y la cepa de partida se ve reemplazada por una nueva variante antigénica (deriva antigénica) (6). Estos brotes son originados por la transmisión desde aves salvajes infestadas con virus de baja patogenicidad. Además, también se ha citado como una causa frecuente de epidemias la diseminación por el contacto directo o indirecto de las aves domésticas con las aves acuáticas migratorias –en particular los patos salvajes- que constituyen su reservorio natural y además son también más resistentes a la infección. Los mercados de animales vivos son otro eslabón importante en la propagación. Estos virus están divididos en subtipos sobre la base de sus proteínas de membrana hemaglutinina (H) y neuramidasa (N). Hasta la fecha se reconocen 15 subtipos de hemaglutininas del virus de la gripe aviar Los estudios han revelado que las aves infectadas pueden eliminar grandes cantidades de virus en las heces al menos por 10 días, y también por vía oral (6). -2- Actas Hispanoamericanas de Patología VIII Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica – Octubre de 2006 http://conganat.cs.urjc.es Conferencias invitadas El virus puede sobrevivir durante mucho tiempo en los tejidos y en las heces de aves enfermas; así como en el agua, especialmente cuando las temperaturas son bajas. En el agua, el virus puede sobrevivir hasta 4 días a 22 ºC, y más de 30 días a 0 ºC; en material congelado sobrevive por tiempo indefinido. Los virus de la gripe aviar se vuelven mas activos con el descenso de la temperatura ambiental. posibilidades de transmisión directa a la especie humana y evitó tal vez una pandemia. En 1999 en Hong Kong se registran dos casos leves de IA H9N2 en niños, y en diciembre de 2003 1 caso por la misma cepa. Esa no es altamente patógena en las aves. Un brote de IA H7N7 (HP) en los Países Bajos en febrero de 2003, causó la muerte de un veterinario y un cuadro leve en 83 personas. En ese mes cunde de nuevo la alarma al reemerger en Hong Kong con 2 casos y un fallecido entre miembros de una familia que había viajado recientemente al sur de China, otro hijo falleció durante la visita, este brote de IA fue causado por cepas del virus IA (H5N1 HP) alcanzando niveles endémicos por la aparición de los brotes mas graves y de mayor magnitud de los que se tiene constancia entre las aves de corral originadas en algunos países del sudeste asiático (3). La evolución de esta y otras enfermedades virales, probablemente no están directamente afectadas por los cambios climáticos de hecho por el éxito de haber emergido. Puede ser mejor explicado por la industria de los rebaños de aves que incrementa el riesgo de epizootias; los hábitos dietéticos y la restricción demográfica, así como la negligencia en la vigilancia y reporte de los primeros casos. Esta enfermedad ha emergido en mamíferos y entre seres humanos. La reciente transmisión cruzada de IA entre especies subraya la amenaza de influenza pandémica. Desde que reemerge la enfermedad en seres humanos, en diciembre de 2003 y hasta el 11 de marzo de 2005, su comportamiento en el hombre había tenido lugar en tres fases: de enero a marzo de 2004 (35 casos, 24 fallecidos), de agosto a octubre (9 y 8 respectivamente), y de diciembre de 2004 hasta ese corte de la OMS con 25 casos y 14 defunciones respectivamente. Pueden existir a menudo factores específicos que son precipitantes en la emergencia de una enfermedad como son: ecológicos, ambientales y demográficos que exponen a las personas a un incremento del contacto con el huésped natural de un agente zoonótico poco común, o que promueva la diseminación de un patógeno. Estos factores están incrementando su prevalencia, sugiriéndonos que las infecciones continuarán emergiendo y probablemente incrementándose como fenómenos. En julio de 2004 en China, un estudio mostró que las cantidades de virus H5N1 excretados por patos domésticos aparentemente sanos se acercaban a las excretadas por pollos visiblemente muy enfermos, por lo que estos estarían actuando como reservorio silente de los virus H5N1, y que desempeñan un papel en la generación y mantenimiento de las formas HP del virus en zonas rurales donde pollos y patos crecen en libertad entremezclándose y compartiendo las mismas fuentes de agua. Tales infecciones a la especie humana han sido esporádicas y causadas por los virus de la IA H7N7 y H5N1 de alta patogenicidad (HP). Algo que caracteriza a esta última categoría es su rápida aparición, la gravedad de sus síntomas y su evolución fulminante con una mortalidad muy cercana al 100%. También han circulado virus de la cepa H9N2 de baja patogenicidad (LP) en Asia y Europa. Según informes enviados a la Organización Mundial de Salud Animal (OIE) en julio de 2005 la distribución geográfica del virus H5N1 llegaba a Rusia y Kazajstán, donde se aisló en aves de corral con brotes de gripe, también se confirmó la muerte de aves migratorias por esa causa. A inicios de Marzo: Egipto: brote en aves de corral y humanos (H5N1). Marzo: Malasia: brote en aves de corral (H5N1). En agosto Mongolia emitió un informe de emergencia por la muerte de 89 aves migratorias donde se aisló CRONOLOGÍA En 1997, en Hong Kong la gripe aviar infectó al hombre por primera vez y causó 18 casos, seis de ellos fatales (3). Esa infección coincidió en tiempo y espacio con una epidemia de IA HP, causadas ambas por la cepa H5N1. El rápido sacrificio durante tres días de toda la población de aves de corral de Hong Kong, de aproximadamente 1,5 millones, redujo las -3- Actas Hispanoamericanas de Patología VIII Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica – Octubre de 2006 http://conganat.cs.urjc.es Conferencias invitadas ese virus; se aisló además en aves domesticas en Turquía, y de un humano en Rumania ambos en octubre. En septiembre hubo casos humanos fatales en Indonesia, y al menos en uno de ellos fue confirmada la infección por H5N1. En noviembre se añadían Rusia y Croacia con brotes en aves (4). DESARROLLO Las grandes epidemias de IA HP de las aves de corral y la presencia generalizada del virus en el medio ambiente incrementaron la posibilidad de infección del ser humano, así como la posibilidad del intercambio de genes entre los virus de la gripe aviar y de la gripe humana. Esto podría ocurrir cuando las personas sean infestadas simultáneamente por ambos virus. La frecuencia de esas coinfecciones aumenta la probabilidad de que aparezca un subtipo de virus de la gripe completamente nuevo, portador de genes de virus de la gripe humanos suficientes para permitir la transmisión eficiente y continuada de persona a persona. En el año 2006 08/02: Primeros casos en África (Nigeria) 11-12/02: Sicilia y sur de península itálica, así como en Grecia confirmación del virus H5N1 en cisnes salvajes muertos. 14/02: Confirmación del virus H5N1 en Irán y Austria. 17/02: Detección del virus H5N1 en aves de corral en Egipto. 18/02: India, se aisló H5N1 en aves de corral. 22/02: Níger: se detecta el virus H5N1 en patos. 25/02: Francia, se detecta el virus H5N1 en aves de corral. Inicios de Marzo: Sospecha por muerte de 10 aves migratorias en la isla Gran Inagua (archipiélago de Bahamas) (127). Marzo: Egipto: brote en aves de corral y humanos (H5N1) (118). Marzo: Malasia: brote en aves de corral (H5N1) (118) 06/03: Polonia: se aisló el virus H5N1 en cisnes muertos. 16/03: Se asila H5N1 a ave en Afganistán, Myanmar y Dinamarca. 17/03: Israel: brote en aves de corral (H5N1) (118). 21/03: Pakistán: Presencia de H5N1 en aves de corral. 22/03: Gaza: Presencia de IA en aves de corral por virus H5N1. 24/03: Jordania: Confirmación de la muerte de 3 patos por virus H5N1. 05/04: Burkina Faso: Se aísla el virus H5N1 en aves de corral. Al norte de Viet Nam en enero de 2005 hubo dos hermanos con infección confirmada por virus de IA (subtipo H5), y se formularon dos hipótesis: la primera que el segundo de ellos, de 42 años y enfermó 9 días después que su hermano de 46 había adquirido la infección directamente de ese a quien cuidó en un hospital de Hanoi; la otra hipótesis se centra en una posible fuente directa de transmisión de las aves de corral al ser humano. Los resultados preliminares apuntan a una comida familiar en la que se sirvió un plato que contenía sangre y órganos de pato crudos. Simultáneamente hubo dos casos confirmados (una madre, que falleció; y su hija) con un intervalo de 6 días entre el comienzo de los síntomas que no descarta la vía de transmisión limitada de persona a persona. Continuó esa tendencia en ese país de brotes de casos en varios conglomerados, en su mayoría familiares, estrechamente relacionados en el tiempo y en el espacio, en marzo de ese año. Si es que se ha producido una transmisión limitada de persona a persona, los datos disponibles a fines de enero de 2005 indican que la cadena de transmisión ha terminado tras la infección de una única persona y que se había producido durante el contacto íntimo prolongado de los familiares con esos enfermos graves. La OMS hace hincapié en la necesidad de que los familiares que cuiden a pacientes infectados por virus H5N1 tomen las medidas de protección recomendadas. Hasta el 04/04/2006 han fallecido un total de 108 seres humanos por la IA: 4 en Turquía, 23 en Indonesia, 5 en Cambodia, 11 en China, 14 en Tailandia, 42 en Viet Nam, 2 en Irak, 5 en Azerbaiyán y 2 en Egipto. Las investigaciones demostraron que el riesgo de transmisión directa de la infección por el virus de la gripe aviar H5N1 de las aves a las personas es mayor en individuos que están en contacto estrecho con aves de corral vivas infectadas, hay pues exposición laboral -4- Actas Hispanoamericanas de Patología VIII Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica – Octubre de 2006 http://conganat.cs.urjc.es Conferencias invitadas en personas que trabajan con esas aves o quienes participan en operaciones de sacrificio. directamente de persona a persona había aumentado, aunque no llegara a ser eficiente, entre las observaciones estaban la disminución de la gravedad de la enfermedad, y la ampliación del intervalo de edad de los pacientes así como el incremento del numero de conglomerados de estos casos estrechamente relacionados en el tiempo y en el espacio, los análisis clínicos proporcionaron indicios de mayor propagación de la infección llevando a pensar en la posibilidad de que este siendo adquirida en comunidad, esto elevó la alerta a un nivel superior, y la OMS adoptó una estrategia cautelosa de mayor vigilancia de los nuevos casos con comprobación internacional inmediata de cualquier indicio. Hasta marzo de 2005 no había pruebas de que el virus H5N1 se transmitiese fácilmente de persona a persona. La OMS recibe rápidamente muestras de los virus implicados en brotes de conglomerados, que permite determinar si el virus sufre cambios importantes, proporcionando datos para evaluar los riesgos. En Vietnam en enero de 2004 se hizo un estudio de seroprevalencia cruzada entre 83 empleados de los servicios de salud de un hospital que estuvieron expuestos al cuidado de 4 pacientes confirmados y de otro con probable infección por H5N1; o que hubiesen manipulado emunctorios o muestras para especimenes de esos pacientes. Ninguno de los participantes tuvo anticuerpos detectables al virus de IA H5N1, que sugiere que el virus responsable de los casos humanos en ese país en el tiempo descrito realmente no es transmisible entre las personas. Sin embargo se preconiza tomar y cumplir medidas de protección hacia el personal sanitario a cargo del manejo y cuidado de estos enfermos. PATOGENIA La infección en los pájaros es sistémica, con hemorragias y edemas como signos característicos. La replicación del virus en el endotelio tiene importante papel en la patogenia de la enfermedad. Se han dilucidado los factores que determinan el endoteliotropismo a nivel celular y molecular que incluyen: la activación proteolítica de la hemaglutinina, la polaridad propia del virus, y la expresión tisular especifica de los receptores del virus. La disfunción de quimocínas -proteína 10 inducida por interferón-, y monocínas -inducida por interferón gamma- dado por elevadas concentraciones séricas de los enfermos sugieren que las mismas contribuyen en la patogenia de la enfermedad por H5N1. Se cree que la mayoría de los casos humanos vinculados al contacto con aves de corral han adquirido la infección tras la exposición a aves muertas o enfermas en el entorno doméstico. Los datos indican que son muy peligrosas las exposiciones que se producen durante el sacrificio, desplume y preparación culinaria de las aves de corral. El espectro del virus de IA H5N1 es amplio. En los humanos se han visto afectados niños y adultos previamente sanos, y algunos con dolencias crónicas (6,7). La infección por cepas HP ha producido neumonías generalmente bilaterales y síndrome de distrés respiratorio, tienen fiebre y tos (7), dolor de garganta y dolores musculares (7); los pulmones están obstruidos con pus y rodeados de líquido; la severidad de los síntomas predice si el paciente sobrevivirá o no. La severidad de hallazgos encontrados en radiografías de tórax –dado por múltiples infecciones pulmonares, liquido en el espacio pleural- será indicador de la evolución; a los que sobreviven se les ha seguido por tomografía mientras sus síntomas respiratorios disminuían, y en sus pulmones se les había formado tejido cicatricial, nódulos linfáticos aumentados, y cavidades formándose en el tejido pulmonar. Aunque en nuestra especie la mayoría de los casos comenzaron con síntomas respiratorios (7), en el sur de Viet Nam hubo dos menores, medio hermanos con diagnósticos Los virus H5N1 se destruyen si se cocinan bien los alimentos. En general la OMS recomienda cocinar las aves de corral hasta que todas las partes alcancen una temperatura interna de 70 º C. No ha habido casos de infección por virus H5N1 relacionados con el consumo de aves de corral y huevos bien cocinados. La detección rápida e investigación de los conglomerados de casos de infección por virus H5N1 con una estrecha relación espaciotemporal constituyen actividades de vigilancia fundamentales que pueden alertar temprano de posibles cambios de la transmisibilidad del virus. En mayo de 2005 en reunión consultiva de expertos de la OMS en Manila se examinaron indicios basados en observaciones epidemiológicas de que la capacidad del virus H5N1 para transmitirse -5- Actas Hispanoamericanas de Patología VIII Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica – Octubre de 2006 http://conganat.cs.urjc.es Conferencias invitadas clínicos de encefalitis aguda que fallecieron con 2 semanas de diferencia, a ambos se les aisló el virus en el líquido cefalorraquídeo (LCR), y de muestras fecales, garganta y sérica; esos niños no cursaron con síntomas respiratorios, sino con diarreas severas seguidas de convulsiones, coma y muerte. En el LCR de uno de ellos se encontró 1 leucocito/mm3, niveles normales de glucorraquia e incremento de los niveles de proteínas (0,81g/L). También en niños es elevada la presencia de vómitos y dolor abdominal (2). apoyar a los esfuerzos de preparación de sus gobiernos-. Es importante para el personal de manejo ante desastres en su preparación saber aprovechar los limitados recursos que se tengan, particularmente la carencia de vacunas. Se debe hacer vigilancia activa de síntomas sugerentes de la infección al personal de riesgo que sacrifica aves de corral en áreas afectadas. También toda persona que viaje a esos lugares debe evitar el contacto con animales vivos en mercados o granjas avícolas; y a las poblaciones de los países afectados evitar contacto con aves migratorias muertas o salvajes que presenten signos de enfermedad. Los países situados a lo largo de las rutas de aves migratorias deben hacer vigilancia clínica a aves salvajes y domesticas. ¿QUÉ SE HACE EN EL MUNDO? La emergencia de los virus respiratorios es una importante amenaza a la salud humana, con el ejemplo de la IA en Europa Occidental y el Sudeste Asiático en 2003-2004 se hace necesario revolucionar -con la experiencia práctica- los modernos conceptos de foco versus epidemia y de erradicación versus vacunación. Es crucial para limitar el impacto de la IA el desarrollo de métodos diagnósticos de detección, la elaboración de estrategias de producción de fármacos antivirales efectivos y crear reservas suficientes de los mismos, así como seguir en la investigación para la elaboración de vacunas efectivas para cada uno de esos patógenos. La erradicación de la IA HP parece ser la vía más efectiva para prevenir pandemias de influenza, aunque esta estrategia no prevea un éxito a largo plazo. Hay una serie de consejos típicos que cualquier ciudadano puede hacer que ayudan a contener la diseminación de la enfermedad: lavado de las manos antes y después de tocarse la boca, ojos o nariz; no toser o estornudar directamente en sus manos, sino sobre el brazo o en una servilleta sanitaria; evitar compartir en grandes grupos cuando sea alta la prevalencia de la influenza, si estuviese enfermo permanecer en casa lejos del trabajo o la escuela (8). Para la detección rápida y especifica del virus y el análisis de grandes cantidades de muestras así como para los programas de vigilancia han sido útiles los ensayos realizados con la Reacción en Cadena de la Polimerasa de la Reverso Transcriptasa (RT-PCR) que amplifican regiones conservadas del virus de la IA. Se trabaja en la detección del ARN del virus IA a partir de la toma de muestras de órganos o de exudados de los enfermos. En la actualidad las pruebas disponibles para diagnosticar todas las cepas del virus son rápidas y fiables (9). Los preparativos para enfrentar la pandemia han comenzado en todo el mundo (4). La ONU, OMS, FAO y OIE trabajan estrechamente para ayudar a los países a elaborar evaluaciones de sus necesidades así como programas específicos. Se ha convenido que se debe contar con planes nacionales y regionales para hacer frente al problema, así como de un equipo líder ya armado que dirija las acciones, es necesario un liderazgo político para afrontar cualquier pandemia de gripe, así como amplio apoyo político para hacer frente al problema en cada país en particular (4). Será esencial una información pública honesta y transparente para ganar la confianza de la población y minimizar el pánico. Hay 3 razones para ello: - que la gente se prepare emocional y logísticamente, -que ayuden a que sus escuelas, empresas, hospitales y otras organizaciones a prepararse, -de esa forma Los medicamentos podrían reducir la severidad y duración de la infección si se comienzan a suministrar dentro de las 48 horas iniciales después del comienzo de los síntomas (8). El virus H5N1 muestra resistencia a antivirales como la Amantadina y Rimantadina (7). En fases iniciales de una pandemia el único tratamiento disponible serian los inhibidores de neuraminidasa (8) –Oseltamivir, Zanamivir- (7). Se estima que las reservas que cubran del 20 – 25 % de la población serían suficientes para tratar a la mayoría de los casos clínicos, con lo que se podría alcanzar de 50 -77 % de reducción de las hospitalizaciones. Se podría lograr reducciones sustanciales de hospitalización con pequeñas reservas de estas drogas si se reservaran para -6- Actas Hispanoamericanas de Patología VIII Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica – Octubre de 2006 http://conganat.cs.urjc.es Conferencias invitadas personas de alto riesgo. Se describió el caso de una joven con H5N1 resistente a Oseltamivir. Se estudia el potencial terapéutico de los inhibidores de proteasas para el tratamiento de la IA. Siempre es mejor prevenir una infección que tratarla, y a través de la vacunación se haría la prevención con una o dos dosis. Con los medicamentos antivirales necesitaríamos suministrar a la persona dos dosis por día, durante varias jornadas que pueden extenderse a una semana o más días, y con millones de personas tributarias de ello; además esa situación podría continuar por meses. Es un reto la enorme demanda de producción, almacenamiento y distribución de esta modalidad de tratamiento; además si fuésemos a esperar que la gente enfermase, algunos no sobrevivirían para recibirlo (8). Aunque la vacunación no siempre previene la infección por virus IA, su beneficio reside en la capacidad de prevenir la enfermedad y de reducir la cantidad de virus circulantes; de ahí radica su importancia en el programa de control de la IA. Sin embargo, su uso a largo plazo sin la erradicación del virus puede resultar en la selección de cepas divergentes antigénicamente que compromete su valor por lo que se discute la efectividad de las vacunas actualmente disponibles y las futuras vacunas contra el virus de la IA. Hay investigadores trabajando para crear una vacuna que prevenga la IA en tiempo (8). Varias compañías contratadas tienen el apoyo de sus gobiernos en este empeño, todas están en fase de desarrollo y pruebas, sin embargo no parecen estar disponibles por al menos uno o dos años. Hay en existencia 3 líneas de desarrollo (8). Aunque el virus aún no ha circulado en Cuba, el país tiene un Programa de Detección Temprana y Control de la IA tanto para la esfera veterinaria como en la salud humana acorde con lo orientado en Ginebra por los organismos internacionales. Existe un sistema de vigilancia epidemiológica con el fin de evitar la entrada de enfermedades al país, y sus medidas se llevan a cabo desde las terminales aéreas o el puerto hasta el policlínico, donde residen quienes llegan del exterior (10). Una vacuna de gripe aviar que trabaja de forma similar a la vacuna de la gripe estacional. Requiere dos dosis de 90 microgramos (mcg) aplicadas con un mes de diferencia. Esto no sería suficiente si ocurriera una pandemia pues los productores no podrían producir suficiente cantidad rápidamente (8). Ya se capacitan personas de diferentes sectores relacionados con el tema de la gripe aviar que incluye a especialistas de salud, Ciencia Tecnología y Medio Ambiente, Pesca, ornitólogos, colombófilos, guardabosques, entre otros (11), se alerta a los tenedores de aves estatales y privados ante cualquier anormalidad (11). Se dan los primeros pasos para la producción de una vacuna veterinaria y humana contra la IA (12), pues nos respalda una poderosa industria biotecnológica (12). De hecho ya se ha aplicado vacunación a trabajadores de la avicultura y a los de mayor riesgo a fin de evitar posibles confusiones de los síntomas (11). Otra compañía trabaja en un tipo de vacuna similar para la gripe aviar, pero incluye un adyuvante (un compuesto químico: el aluminio) ligado a la vacuna para reforzar la respuesta inmunitaria. Al incrementar la inmunidad de esta forma esperan usar menores dosis de vacuna, haciendo posible a los fabricantes producir mayor cantidad de dosis, y más rápidamente (8). Otra compañía usa la técnica de reversión génica, para crear una vacuna con la plataforma contra las 15 variantes de la gripe (H1-H15), pues no se sabe cual de esos subtipos pueda convertirse en pandemia, con la idea de una vez creadas las reservas, puedan distribuirse rápidamente en caso de epidemias de cada subtipo especifico (8). Muchos países pobres reiteran falta de capacidad para comprar medicamentos o vacunas, y claman por la fabricación de genéricos; otros como Cuba ofrecen su colaboración y aboga por solidarizar la respuesta internacional. -7- Actas Hispanoamericanas de Patología VIII Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica – Octubre de 2006 http://conganat.cs.urjc.es Conferencias invitadas REFERENCIAS 1. SARS, avian influenza, and human metapneumovirus infection. Casas I, Pozo F.: Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005 Aug-Sep;23 (7):438-, quiz 448. 2. Temen pandemia mundial por la gripe aviar (publicación noticiosa). Autor: Joaquín Oramas. 3. Diez cosas que hay que saber sobre la gripe pandémica. Organización Mundial de la Salud. 14 de octubre de 2005. 4. Se busca una acción coordinada para combatir la gripe aviar. 28/09/2005 http://web.worldbank.org/ 5. Gobierno de Estados Unidos llevará a cabo ejercicio sobre gripe aviar (publicación noticia). Fuente: Washington, diciembre 7/2005 (Reuters) Infomed, Portal de Salud de Cuba – Servicios – Aldia. 6. Gripe aviar – nota descriptiva. 15 de enero de 2004. OMS > Sitios OMS > Acceso a CSR > Brotes epidémicos. 7. CDC – Influenza (Flu) / Recent Outbreaks in Asia . December 6, 2005. 8. Bird flu vaccines: Challenges of preventing a pandemic. Gregory Poland. MayoClinic.com. October, 2005. 9. Gripe Aviar: Nueva amenaza para la humanidad, posible pandemia. 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