El esguince de tobillo - L`ESTUDI FISIOTERAPÈUTIC

Entorsis de tobillo
El esguince
de tobillo (I)
Profesionales de L'Estudi Fisioterapèutic, un centro de fisioterapia, osteopatía y
masaje dedicado al bienestar de la salud, han elaborado para la revista TRAIL un
exhaustivo estudio práctico sobre el esguince de tobillo. A continuación nos cuentan qué es, sus mecanismos de lesión y diagnóstico y los distintos tipos de
esguince y su sintomatología. En el siguiente número nos detallaran cómo tratarlos y ejercicios a tener en cuenta.
El esguince de tobillo es una de
las lesiones agudas más frecuentes en la práctica deportiva. Tanto,
que el 6% de los atletas lo sufren
en un año y entre el 15% y el 20%
de la población deportiva lo ha presentado alguna vez.
Por otra parte, es elevado el
número de corredores y atletas
afectados de inestabilidad crónica
del tobillo, secuelas de lesiones
cápsulo-ligamentarias previas no
tratadas o que recibieron tratamientos inadecuados o insuficientes y que necesitan una protección
adicional (vendajes, tobilleras, tapping, etc.) para realizar la práctica
activa.
Anatomia a tener en cuenta
La estabilidad del tobillo viene
dada por la congruencia de las
superficies articulares y la tensión
mantenida por la cápsula y en
mayor medida por los ligamentos:
X Lig. lateral externo, formado
por 3 haces:
DHaz peroneo-astragalino
anterior (LPAA): se tensa en flexión plantar, bloquea la subluxación anterior del astrágalo y diástasis tibioastragalina.
D Haz peroneo-calcáneo
(LPC): se tensa en inversión, bloquea la laxitud subtalar.
DHaz peroneo-astragalino
posterior (LPAP): se tensa en flexión dorsal.
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X Lig. deltoideo o ligamento
lateral interno, formado por 2
haces:
DHaz superficial: fino, se
lesiona con mayor frecuencia.
D Haz profundo: grueso,
recorrido interarticular.
X Sindesmosis, mantiene la
unión tibioperonea por encima del
nivel articular.
X Musculatura perineal, principalmente la musculatura situada
en la parte lateral externa del tobillo. Los músculos principales son
el perineo lateral largo y corto.
Mecanismos de lesión y diagnóstico
Mecanismos fisiológicos
X Por inversión: el mecanismo
de lesión más frecuente es la torsión del tobillo en inversión y flexión plantar. El ligamento que con
mayor frecuencia se desgarra es
el lateral externo y sobre todo su
haz peroneoastragalino anterior.
Pueden asociar lesiones capsulares, de la vaina de los tendones
peroneos o fracturas por desinserción.
X Por eversión: el esguince
interno es más raro, debido a que
es un movimiento limitado por el
tope del maléolo externo y por la
gran consistencia del ligamento
deltoideo. Se debe descartar en
este caso lesiones asociadas como
fractura del peroné distal (maléolo) o proximal (cuello o maisson-
neuve) e incluso del astrágalo
(cúpula y apófisis lateral).
Factores de riesgo:
X Intrínsecos: sobrepeso, edad,
sexo femenino, morfología del pie
(pie varo, tendón de Aquiles corto,
antepié cavo), alteraciones de la
marcha, valgo o varo de tobillo,
alteraciones propioceptivas, desequilibrio balance muscular (atrofia de los peroneos y tibial anterior) o historia previa de esguinces
(no acabamos nunca de recuperarlo del todo).
X Extrínsecos: tipo de práctica
deportiva. El calzado inadecuado
con suela alta produce sobreuso y
agotamiento de la articulación.
Correr sobre superficies irregulares y no adaptarnos a ellas.
Mecanismos de producción
La esencia del esguince de tobillo es el estiramiento del ligamento por encima de su límite de elasticidad, lo que provoca su
distensión, desgarro o rotura,
según la violencia con la que se
sobrepase ese límite.
Clínica y diagnóstico:
X Anamnesis: es importante
interrogar sobre el mecanismo
lesional y circunstancias del accidente. Conviene indagar acerca de
los signos funcionales que siguen
al traumatismo: edema, tumefacción y hematoma.
La tumefacción pre y submaleolar a los pocos minutos, un cru-
Texto y fotografías: Ariadna Anfruns y
Francesc Sucarrats
jido audible y las sensaciones de
desgarro, dislocación o derrame
caliente interarticular sugieren
esguince grave.
X Exploración física: transcurridas unas horas del traumatismo, la exploración pierde utilidad,
ya que el edema y hematoma se
difumina. Se debe hacer una inspección y palpación sistemática de
relieves óseos (escafoides, maléolos, base del 5º metatarsiano,
articulación calcaneocuboidea),
ligamentos y de la sindesmosis.
Al examen, en los esguinces
leves, el tobillo tendrá aspecto normal, con dolor a la palpación en el
borde anterior del peroné o sobre
el ligamento peroneoastragalino
anterior.
En los moderados observaremos edema, equimosis lateral submaleolar, y a la palpación, dolor de
mayor intensidad y extensión.
Cuando el esguince es grave suele
aparecer de inmediato una tumefacción globulosa y bien delimitada
en la región dorso lateral del tarso
posterior que persiste durante
varias horas disfumándose luego
lentamente para transformarse en
un edema generalizado importante acompañado de equimosis difusas y dolor paliatorio bimaleolar y
en el reborde tibial anterior (desgarro capsular).
Seguidamente evaluaremos la
estabilidad del tobillo mediante
pruebas dinámicas:
D Cajón anterior: con la
rodilla flexionada 90º y con el pie
en posición neutra, se tracciona el
calcáneo hacia delante, manteniendo la tibia fija con la otra
mano. Es positiva cuando la traslación es superior a 10 mm.
Sugiere lesión de la cápsula anterior y del LPAA.
D Estrés en varo-valgo:
Para valorar la lesión del LPAA y
LPC se invierte el talón,sujetando
la planta del pie y fijando el 1/3
distal de la tibia. Observaremos la
existencia o no de resistencia y la
posible aparición de surco bajo el
talo. Es indicativo por encima de
los 10° de varo. Del mismo modo,
excepto que se invierta el talón,
exploraremos el ligamento deltoideo.
DExploración de la sindesmosis:
ÐClunk test: con rodilla en flexión de 90º, con la tibia fija, se rota
el retropié en sentido medial y lateral, sin inversión ni eversión. La
aparición dolor sugiere lesión de la
sindesmosis.
ÐPrueba de compresión o Squeeze test: Comprimiendo el peroné
contra la tibia en el 1/3 medio-proximal de la pierna.
X Exploraciones complementarias:
DRadiografía simple AP y
L. En caso de sospecha o riesgo
de fractura según las Reglas de
Ottawa (su sensibilidad disminuye
si han pasado más de 10 días tras
la lesión, en embarazadas, menores de 18 años o si existen lesiones cutáneas).
ÐPaciente mayor de 55 años.
ÐImposibilidad de apoyar el pie
y dar cuatro pasos.
ÐDolor en escafoides o base del
quinto metacarpiano.
ÐDolor al palpar el borde posterior o extremo de los maléolos.
DRX de estrés comparativas:
AP con inversión forzada del retropié.
D RMN: en esguinces sintomáticos tras tratamiento conservador, cuadros crónicos, bloqueos
articulares, esguinces de la sindesmosis o cuando se contemple la
cirugía.
DTAC para valorar plano óseo
y ecografía para partes blandas.
Tipo de esguinces de tobillo
X Esguinces I grado: son el
resultado de la distensión de los
ligamentos que unen los huesos
del tobillo. La hinchazón es mínima y el paciente puede comenzar
la actividad deportiva en una o dos
semanas, dependiendo del tratamiento que haya recibido.
Es una distensión del ligamento. Éste está intacto pero se ha estirado más allá de sus posibilidades.
Puede haber inflamación y dolor,
pero se distingue de grados más
graves en que no hay hematoma, ya
que el ligamento no se ha roto.
X Esguinces II grado: los ligamentos se rompen parcialmente,
con hinchazón inmediata. Generalmente precisan de un periodo
de reposo de tres a seis semanas
antes de volver a la actividad normal.
En esta ocasión ha habido un
desgarro del ligamento, por lo que
sí hay hematoma e inflamación
X Esguinces III grado: son los
más graves y suponen la rotura
completa de uno o más ligamentos
pero rara vez precisan cirugía. Se
precisan ocho semanas o más para
que los ligamentos cicatricen.
El ligamento se ha roto completamente. Hay hematoma e inflamación. Es posible que este esguince
grave duela menos que uno moderado o leve, por lo que no hay que
confiarse. Si hay hematoma, es
porque se ha roto el ligamento, y
habrá que acudir al médico traumatólogo para un diagnóstico y tratamiento adecuados.
Tipos esguinces grado I, II y III
Tipo I
Ligamentos estirados
Tipo II
Ligamentos
ligeramente rotos
Tipo II
Ligamentos
completamente rotos
Más info:
Fisioterapeutas y osteópatas de l'Estudi Fisioterapèutic de Vic y Manresa
www.estudifisioterapeutic.cat
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Entorsis de tobillo
PREGUNTAS MÁS FRECUENTES
¿Qué pasa cuando nos hacemos un
esguince?
Un esguince de tobillo puede ser muy doloroso,
pero tanto la gravedad como el inicio del dolor
pueden ser muy variables. En ocasiones el dolor
no aparece en un primer momento y en otras es
instantáneo. El nivel de dolor no es indicativo de
la gravedad de la lesión.
Algunas personas escuchan un chasquido en su
tobillo, lo que puede sugerir el desgarro de un
ligamento. La torcedura se acompaña de inflamación de la zona.
Una inflamación intensa y de aparición rápida
indica que se ha producido una lesión grave. La
inflamación está causada por el sangrado de los
tejidos lesionados. La equimosis (moratón) y el
cambio de coloración de la piel se producen por
acción de la gravedad sobre la sangre acumulada en esta zona.
Por esta razón la inflamación se sitúa algo por
debajo del lugar exacto de la lesión.
X
¿Cuáles son los signos de alerta?
No existe en realidad ningún signo de alarma,
pero después de haber sufrido un esguince
puede notar que el tobillo es inestable, que
tiene problemas para controlarlo, o podría tener
problemas de equilibrio al apoyarse sobre el pie
afectado. En estas circunstancias, es indispensable recibir consejo médico sobre el tratamiento fisioterápico y los ejercicios adecuados.
X
¿Cuáles son los síntomas más
evidentes?
Suelen ser inconfundibles, el propio movimiento
de torcedura de tobillo al lesionarnos y la posterior posición de dolor y protección son los primeros síntomas. A nivel de diagnóstico los síntomas son:
DDolor intenso de la articulación con
la consecuente limitación funcional, no poder
apoyar el pie, andar o no poder hacer ligeros
movimientos.
DInflamación de la zona afectada: este
aspecto suele ser lo más llamativo de esta
lesión. Pero tal hinchazón no conlleva deformidad o desplazamiento de partes óseas de la articulación, es lo que diferencia el esguince de una
luxación o fractura.
DAparición de hematomas: es frecuente pero se suele dar en los casos en los que se
rompe algún vaso sanguíneo y la rotura del tejido conjuntivo.
Es normal que el primer día el hematoma ocupe
solo la zona lesionada y a los 2-4 días se haya
extendido por parte del pie. También el color irá
cambiando de morado a tonos más amarillos y
verdosos conforme el hematoma vaya desapareciendo.
DCalor local: la zona lesionada está
caliente como consecuencia de la inflamación y
la mayor afluencia de sangre a la zona. Alteración de la sensibilidad localizada en la zona del
ligamento lesionado.
X
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¿Por qué todavía me duele? ¿Por qué
no estoy al 100%? Siento una
pequeña molestia
Tras un esguince de tobillo, aunque sea leve,
quedan en el pie algunas secuelas que nosotros
le llamaremos dolor residual, que hay que tratar
para evitar que vuelva a producirse la lesión.
Es muy frecuente que un esguince quede mal
curado. Como consecuencia, queda un tobillo
inestable que favorece la aparición de esguinces
leves de repetición. Se caracteriza por:
X
Dun edema (inflamación) permanente,
Ddolores difusos en tobillo y pie por
afectación de la musculatura y por el estado de
tensión ligamentosa
Dfalta de fuerza para determinados
movimientos del pie
Dsobrecarga de los gemelos
Dsensación de inestabilidad al caminar
sobre terrenos irregulare,
Dsensación de bloqueo en el pie
Dsensibilidad a la palpación en
la
región del ligamento
Para evitar la aparición del tobillo inestable es
imprescindible seguir un tratamiento fisioterápico tras la inmovilización.
Este tratamiento irá encaminado a:
Drecuperar la movilidad completa del
pie tratando posibles fijaciones entre los huesos
de tobillo y pie.
DTratar la musculatura de la pierna y
pie para reducir el dolor y facilitar la posterior
recuperación.
DFortalecer la musculatura que ha quedado debilitada tras la lesión, el peroneo lateral
largo, peroneo lateral corto y tibial anterior.
DRecuperar la propiocepción ligamentosa. La propiocepción es la información que
transmiten los ligamentos sobre la posición de
una articulación en todo momento. Si esta función falla por lesión del ligamento, el pie no
reaccionará a tiempo ante un imprevisto en el
terreno, favoreciendo la aparición de un nuevo
esguince.
pero en casos aislados pueden perdurar el dolor
y la sensación de debilidad o inestabilidad en el
tobillo. En estas situaciones será necesario realizar un estudio para determinar la causa de la
persistencia de la sintomatología.
X ¿Qué ponemos, frío o calor?
La aplicación de frío se puede utilizar durante
todo el tratamiento, su efecto antiinflamatorio y
vasoconstrictor es muy aconsejable.
Dos formas muy efectivas de utilizar el hielo:
Dbaños con agua helada: llene un
balde grande con agua y con hielo. Coloque el
tobillo en el balde hasta que la piel se le entumezca, más o menos unos 10 minutos.
DMasajes con hielo: pueden ser efectivos en áreas pequeñas. Congele agua en vasos
desechables o cubitos de hielo. Frote lentamente
el hielo sobre el área del esguince con movimientos transversales al ligamento. No deje el hielo en
un solo lugar durante más de 30 segundos.
La aplicación de calor −por ejemplo, baños
calientes o una bolsa de agua caliente− puede
tener un efecto calmante. Esto activa la circulación sanguínea, justo el efecto contrario al hielo,
por lo que estos tratamientos no deberán usar
durante los dos primeros días en que se está
estableciendo la hinchazón
X ¿Cómo y cuando me debo vendar un
tobillo?
Aplicaremos un tape rígido solo durante la actividad. Por otra parte el fisio al finalizar la sesión
de tratamiento, realizara un tape elástico (KINESIOTAPE) para activar el sistema propioceptivo,
circulatorio y músculo esquelético de la zona
afecta.
Este tape se realizará hasta que el mismo corredor tenga una sensación estable de su tobillo.
DEvitar la aparición de nuevos esguinces durante la etapa de recuperación mediante
la colocación de vendajes funcionales en situaciones de riesgo (práctica deportiva).
X ¿Cuándo podré volver a correr?
Dependiendo de la gravedad de los daños, los
síntomas desaparecen. Si estamos hablando del
esguince leve, en una semana podemos empezar a trotar.
El dolor inicial puede persistir unas semanas
mas, dependiendo de la extensión de la lesión.
El dolor relacionado con el apoyo puede persistir hasta 3 meses. Es el que llamamos dolor residual.
Con un tratamiento adecuado de la lesión es
poco frecuente que perdure la sintomatología,
X ¿Qué medicación puedo tomar?
Nuestro método de tratamiento médico se basa
en homeopatía. Recomendamos tomar, cuando
se ha producido la lesión, árnica en comprimidos
de alta concentración, y Traumeels.