P o r los D o c t o r e s C. CACCIATORE, ISIDORO GÁLVEZ y JUAN J. P E R E D A RIÑON EN HERRADURA. PIONEFROSIS C A L C U L O S A I Z Q U I E R D A . HEMINEFRECTOMIA. CURACION i T> al seno de nuestra Sociedad, este caso de R i ñ o n en Herradura, que creemos interesante por algunos conceptos, re- RESENTAMOS cordando antes los previamente presentados. Salieras y von der Becke presentan, en 1929, un caso cuyo diagnóstico pielográfico se hace previamente a la operación; en el año 1932 Salieras presenta dos casos, en u n o de ellos realizando la misma terapéutica que el motivo de esta comunicación; Astraldi, en 1934, insistiendo sobre el valor de la palpación, en colaboración con ei D r . Lanari; C o m o t t o , en 1936, con litiasis izquierda; A l b o r n o z , en 1936, y, últimamente, Surra Canard, en 1937. Arrúes publica en "Anales del Instituto Municipal de Radiología y Fisioterapia" 6 casos. La historia clínica que motiva esta publicación lleva el N'-' 6 4 5 2. M . A. M.. 2 5 años. Soltero. Empleado. Antecedentes familiares. Argentino. •—- M a d r e m u e r t a de u n a afección cerebral a la edad de 3 7 a ñ o s . El p a d r e vive y es s a n o . U n i c o h i j o . Antecedentes personales. — No recuerda haber tenido ninguna enfermedad d u r a n t e la i n f a n c i a . Antecedentes génito-urinanos. — B l e n o r r a g i a hace 5 a ñ o s . T r a t a m i e n t o clá- sico, c u r a n d o en tres meses. H a c e 8 meses vuelve a c o n t a g i a r s e n u e v a m e n t e c o n t i n u a n d o el t r a t a m i e n t o h a s t a el m o m e n t o Enfermedad actual. dice el e n f e r m o q u e horizontal, apareciendo b i a r de p o s i c i ó n desapareciendo —• C o m i e n z a experimentaba y volviendo cada de hace fuertes dolores especialmente o a levantarse. de ingresar a n u e s t r o alrededor durante cuando la noche, E s t a s crisis d o l o r o s a s veinte o t r e i n t a meses los dolores eran casi c o n t i n u o s , 6 años. (?) Servicio. En adoptaba esa la fecha posición l o q u e le o b l i g a b a a c a m duraban días. D u r a n t e uno o dos los últimos con sensación n a u s e o s a . N o recuerda días, tres haber tenido temperatura. No ha habido polaquiuria ni disuria. Recuerda el enfermo h a b e r a r r o j a d o hace u n o s d o s a ñ o s a l g u n a s a r e n i l l a s con escasos a r d o r e s d u r a n t e la micción. Hematuria. — P r i m e r a h e m a t u r i a de t i p o t o t a l hace d o s a ñ o s , h a b i e n d o t a d o estas p é r d i d a s de s a n g r e c o n j u n t a m e n t e con la a p a r i c i ó n de t i p o flanco con cólico del izquierdo. En general, de f u e r t e s alternativas más o noiH dolores menos m e r c a d a s , la s a n g r e ha c o n t i n u a d o h a s t a la fecha. Figura N- 1 Radiografía simple. p¡uria. — También hace r e m o n t a r el e n f e r m o h a s t a hace d o s a ñ o s la r i c i ó n de sus o r i n a s t u r b i a s , q u e a l t e r n a b a n corta c o n p e r í o d o s m á s o m e n o s claros de duración. Fiebre. — N o recuerda h a b e r t e n i d o fiebre o n o precisa el d a t o . Estado general. — D i s c r e t o e s t a d o general del e n f e r m o . P u l s o , m i c o , a m p l i o , i g u a l 8 0 p o r m i n u t o . A p i r é t i c o en el m o m e n t o Aparato nada apa- de génito-urinario. particular. Al palpar — el Riñones: riñon Inspección izquierdo, se de las lo del regular, rít- examen. regiones encuentra lumbares descendido, s i e n d o f á c i l m e n t e p a l p a b l e su p o l o i n f e r i o r lo m i s m o q u e la m i t a d de su cuerpo. L l a m a la a t e n c i ó n la p r o x i m i d a d de esta t u m o r a c i ó n a la línea m e d i a , su falta de peloteo, siendo muy previa colocación dolorosa la s o n d a . R i ñ o n Uréteres. con de u n a s o n d a — esta maniobra. ureteral, la p r e s i ó n En otra palpación s o b r e esta m i s m a d e r e c h o . Se p a l p a su p o l o i n f e r i o r , p o c o P u n t o s urcteralcs s u p : r i o r y m e d i o , efectuada masa hace doloroso. izquierdos, dolorosos; de- rechos, n o r m a l e s . Vejiga. — N o r m a l . N o h a y r e t e n c i ó n de o r i n a . Uretra. N" — Meato normal. Calibre: p e r m i t e el p a s o de u n a sonda bequille 18 sin d i f i c u l t a d . Figura N* 2 P í e l o g r a f í a directa. Próstata. — tacto. Expresión Pene De tamaño, prostática, y testículos. Citoscopía. — — Buena consistencia y s u p e r f i c i e n o r m a l e s , Líquido recogido: no dolorosa normal. Normales. capacidad vesical, tolerancia a la distensión. Medio l í m p i d o ; p a r e d e s vesicales sin c o m p r e s i o n e s ni d e s p l a z a m i e n t o s ; m u c o s a n o r m a l . se v i s u a l i z a n c u e r p o s e x t r a ñ o s . les. M u c o s a al O r i f i c i o s ureterales i m p l a n t a d o s en z o n a s del l a d o i z q u i e r d o l i g e r a m e n t e c o n g e s t i v a . laciones r í t m i c a s de o r i n a limpia. Izquierdo: matoso, n o o b s e r v á n d o s e e y a c u l a c i o n e s d u r a n t e la Uréteres. Derecho; ligeramente entreabierto, citoscopía, No normaeyacu- algo ede- de ir Carmín de índigo. 1 0 minutos. Exámenes ICO — R i ñ o n derecho: VIO", de Laboral ario y prueban funcionales franca. R. I. N o eyacula a 1c del riñon. Análisis de la orina global. — C o l o r : á m b a r . Aspecto: t u r b i o . S e d i m e n t o : escaso. Reacción: alcalina. D e n s i d a d : 1 0 2 4 . U r c a : 2 1 . 7 7 . C l o r u r o s : 13,40. F o s f a t o s : 2. Elementos a n o r m a l e s : A l b ú m i n a s : UJ5 H e m o g l o b i n a : tiene. P u s : tiene. Sangre. — A z o t e m i a : 0 . 2 2 </,. 1 5 - 1 2 - 3 7 . Recuento g l o b u l a r : Hematíes: 4 . 8 3 0 . 0 0 0 . Leucocitos: 6 . 6 0 0 . H e m o g l o b i n a ( S a h l i ) : p o r ciento 8 0 . Fórmula Leucaataria. — N e u l r ó f i l o s : 73 r /( . L i n f o c i t o s : 27 . Constante de Ambard. — Orina eliminada en 24 h o r a s : 5 0 4 c, c. Concent r a c i ó n : 1 0 . 0 8 '/„. D é b i t o : 5 . 0 4 . A z o t e m i a : 0 . 2 7 %„. Peso: 4 7 kilos. K. = 0 . 1 2 3 . Sulfofenolftalvina. a los 70 m i n u t o s : 4 0 Separación i z q u i e r d o : 14. — /< . de orinas. Riñon Eliminación derecho C l o r u r o s %r> 2 1 c. c. 17,37 11,17 eliminados 5. 0,495 0,234 4' Inicial térreos. 12: 0,243 16,50 Total Eliminación izquierdo 3 0 c. c. 0.521 Cloruros minutos. Rinón Débito Fosfatos 15 ----- Ríñones cateterizados: ambos. S o n d a s : derecho: Cantidad P.S.P. inicial a los c 20' 45 % Regulares he 7 Células. % Abundantes leucocitos matíes. granulosos. N o hay pus. Hay N o se observan bacilos de Koch A b u n d a n t e s bacilos G r a m Regulares hematíes. pus. nega- tivos y escasos diplococos G r a m negativos. N o se observan bacilos de Koch. Exámenes radiográficos. — R a d i o g r a f í a simple. E n t r e la tercera y cuarta vértebra l u m b a r se observan dos sombras del lado izquierdo i m p r e s i o n a n d o como cálculos: pero alejada la zona renal clásica ( F i g u r a N " 1) . Pielografia con Perabrodtl. — Buena visualización y eliminación de pelvis renal derecha l l a m a n d o la atención en las distintas placas la f o r m a a n o r m a l de ella, con sus cálices visualizados hacia dentro, su rotación y elongación n o ob- servándose dilatación de ese lado. En el lado izquierdo, mala eliminación, sombra difusa de pelvis y cálices, volviendo a acentuarse las sombras encontradas en las placas anteriores, rotación de pelvis, acercamiento hacía la línea medía, = Pieíografía directa. — Se cateterizan ambos uréteres, 101 inyectando solución de T h o r o t r a s t al m e d i o . P e l v i s d e r e c h a : el uréter hace su e n t r a d a p o r el l a d o ext e r n o de la pelvis, q u e se e n c u e n t r a a l a r g a d a , poco dilatada quierda: cara e x t e r n a , también el uréter la a b o r d a m á s d e f o r m a d a q u e la derecha, por dilatada, su notándose ahora y rotada. Pelvis encontrándose iz- mucho n e t a m e n t e la f o r m a de los cálculos g r a n d e s o c u p a n d o el p o l o i n f e r i o r del r i ñ o n y acercándose hacia la línea media (Figura N? 2). Figura N" 3 Sobre esta radiografía hacemos un triángulo considera f a c t o r p a t o g n ó m i c o del r i ñ o n en Diagnóstico. —- R i ñ o n en herradura. EVOLUCION de G u t i é r r e z , que este autor herradura. Litiasis renal izquierda. Pionefrosis. Y PRE - OPERATORIO E l dia 1 8 de d i c i e m b r e el e n f e r m o tiene u n f u e r t e d o l o r en su l a d o i z q u i e r d o s o b r e h i p o c o n d r i o y fosa ilíaca con elevación de t e m p e r a t u r a hasta 3 9°. Náuseas. Resistencia de p a r e d l u m b a r i z q u i e r d a . Se practica u n c a t e t e r i s m o u r e t e r a l , deseen- c i e n d o la 23. temperatura en lisis, desapareciendo sus dolores en diciembre s o n d a j e dió o r i n a s f r a n c a m e n t e p i ú r i c a s p o r lo q u e se hacen l a v a d o s de p e l v i s . El Preparación habitual. Suero clorurado hipertónico. Suero glucosado isotónico con i n s u l i n a , digital, etc. Operación. — Diciembre 3 1 de 1 9 3 7 . O p e r a d o r : D r . Cacciatore. Ayudan- tes: Dres. G á l v e z y G a r a t e . Figura N " 4 Mostrando: A : Polo superior; S; Superficie de sección; P : Pelvis a b i e r t a ; C : C o n c r e c i ó n calculosa. Se practica anestesia p e r i d u r a l . inyección de 4 5 c. c. de s o l u c i ó n de novo- caína con a d r e n a l i n a al nivel de d u o d é c i m o espacio dorsal. G r a n incisión q u e p a r t i e n d o del á n g u l o c o s t o m u s c u l a r se extiende b a s t a cuat r o traveses de d e d o hacia d e n t r o de la espina ilíaca a n t e r i o r s i g u i e n d o la direc- ción clásica. Sección de p l a n o s musculares. Se llega a celda renal que se abre, poca grasa p e r í r r e n a l . C o m p l e t a m e n t e a d h e r i d o sobre t o d o en su p o r c i ó n i n f e r i o r y l a d o i n t e r n o , se e n c u e n t r a r i ñ o n a t í p i c o estirado, con su pelvis y uréter completamente { j ^ e v h t a rgentina .Q dilatados y / roloaía alargados, palpándose dos c u a t r o c e n t í m e t r o s p o r dos de a n c h o , g r a n d e en f o r m a de " V ' grandes cálculos: y encima uno ureteral, de él, en pelvis de renal, o t r o ( v e r F i g u r a N * 4 ) , de t i p o c o t a l i f o r m e , unos más introduciéndose en los cálices m u y d i l a t a d o s . S e n s a c i ó n de r e n i t e n c i a en p e l v i s . El r i ñ o n se c o n t i n ú a a nivel de la c u a r t a l u m b a r hacia el o t r o l a d o , unido a r i ñ o n d e r e c h o p o r u n g r u e s o i s t m o de 5 a ó c e n t í m e t r o s de espesor. F i g u r a N'-' 5 ( A ) A r r i b a , e p i t e l i o de la pelvis en desc a m a c i ó n ; p o r d e b a j o se destaca u n i n f i l t r a d o ( B ) q u e separa a l g u n o s haces m u s culares ( C ) . Y en ( D ) t u b o s colectores a p l a s t a d o s p o r la d i l a t a c i ó n excéntrica de la pelvis. Se libera uréter con gran dificultad Se despega t r a b a j o s a m e n t e el r i ñ o n , seccionándolo hasta d i f i c u l t a n d o esta m a n i o b r a su porción ilíaca. gran cantidad de m e m b r a n a s v a s c u l a r i z a d a s y 3 vasos q u e se v a n l i g a n d o . A l llegar al p e d í c u l o se c o l o c a n dos p i n z a s C l a m p s y e n t r e a m b a s se secciona y se liga c o n t i n u a n d o el d e s p e g a m i e n t o de a t r á s hacia a d e l a n t e (Figura N" 3). H a s t a esta a l t u r a de la o p e r a c i ó n la anestesia h a b í a s i d o s u f i c i e n t e p e r o estas ú l t i m a s éter. maniobras resultan sumamente luego dolorosas para el e n f e r m o como se le da E n p a r t e i n f e r i o r de r i ñ o n a l a r g a d a en f o r m a de m o r c i l l a e i n c l i n a d a hacia la derecha h a y q u e secciooar u n v a s o g r u e s o q u e viene d i r e c t a m e n t e de la aorta. Al llegar al i s t m o se c o l o c a n p i n z a s C l a m p s p r o t e g i d a s con t u b o s de g o m a y e n t r e ellas se secciona el h e m i - r i ñ ó n izquierdo. S u t u r a s con p u n t o s en "U" del r i ñ ó n d e r e c h o . H e m o s t a s i a c u i d a d o s a . Se d e j a n dos t u b o s de d r e n a j e , u n o y otro hemi- anterior posterior. Figura N- 6 Glomérulos más o menos normales. O b sérvese el i n f i l t r a d o i n t e r g l a n d u l a r con a c ú m u l o s l i n f o i d e o s y la casi t o t a l desa p a r i c i ó n de los t u b o s u r i n í f e r o s . Post-operatocio, — Enero t u r a 3 7 , 3 - 3 7 , 5. D i u r e s i s Recloruración. Enero e s t a d o general del e n f e r m o . Tempera- 1 2 7 5 c. c. S u e r o g l u c o s a d o con i n s u l i n a , 2. A z o t e m i a burral. Mismo 1". B u e n 0 , 5 5 2 grs. % 0 . D i u r e s i s tónicos 950 cardíacos. c. c. L e n g u a húmeda sa- tratamiento. El e n f e r m o c o n t i n ú a con b u e n a diuresis ( 1 . 0 0 0 a 1 . 5 0 0 c. c . ) , p a u l a t i n a m e n t e su e s t a d o g e n e r a l . E n e r o 7 . A z o t e m i a 0 . 2 2 grs, % 0 . A p í r é t i c o . O r i n a s l i m p i a s . levantando E n e r o 2 0 . La h e r i d a h a c i c a t r i z a d o p e r f e c t a m e n t e . El e n f e r m o c o n t i n ú a con sus o r i n a s l i m p i a s , p o r l o q u e se decide h a c e r l o l e v a n t a r . E n e r o 2 2 . E l e n f e r m o tiene u n f u e r t e d o l o r en el m u s l o i z u q i e r d o con peratura. Discreto edema. Flebitis. Reposo tem- absoluto. D a d a la c i r c u n s t a n c i a de la f l e b i t i s y del mes q u e t u v o q u e p a s a r de m á s el e n f e r m o en el H o s p i t a l aprovechamos Perabrodil. para, a n t e s de ser d a d o Figura N 9 7 P i e l o g r a f i a . u n mes de la o p e r a c i ó n . de alta, practicar después u n a n u e v a p i e l o g r a f i a d e s c e n d e n t e c o n p e r a b r o d i l . l o q u e nos d e m o s t r ó u n a b u e n a e l i m i n a c i ó n de r i ñ o n d e r e c h o ESTUDIO Descripción (Figura N ? muy 7) . HISTOPATOLOGICO (Dr. Monserrat) macroscópica. La p i e z a que consta r e m i t i d a p a r a el e x a m e n , de u n polo superior normal, glándula renal se p r e s e n t a está c o n s t i t u i d a y la z o n a p o r una glándula inferior, seccionada renal, quirúr- gicamente. La aplastada en el eje antero-posterior descri- b i e n d o u n a d o b l e c o n c a v i d a d hacia a r r i b a y hacía a t r á s , en la f o r m a en q u e b i t u a l m e n t e lo hacen los r i ñ o n e s en h e r r a d u r a a c o n c a v i d a d superior. ha- tf^ista Argentina 106 I a región b i l i a r , a m p l í a y d i l a t a d a , se ubica en la cara p o s t e n o r de la g l á n - d u l a y a ella c o n c u r r e n sistema arterial, el uréter y la vena renal, sin p a r t i c u l a r i d a d e s cuyas características se describieron no asi el en el detalle o p e r a t o r i o (Es- quema, Figura N- 3 ). P r e s e n t a s e el ó r g a n o e r g u i d o , g l o b u l o s o , c o m p a c t o e s t a n d o la s u p e r f i c i e s u r cada p o r restos de l o b u l a c i o n e s fetales, b r i d a s colagenas y parceles de t e j i d o p o s o . f u e r t e m e n t e u n i d o al p a r é n q u i m a . l a c o l o r a c i ó n es r o j o a m a r i l l e n t a y destaca p e q u e ñ o s n o d u l i t o s adi- blanqueados, TiOLOK 6 !N D a Q f v ^ e C ^ V T Figura rodeados de una areola congestiva. de T ^ ? B E U T ' l É^RJXE N" - - 8 irregularmente distribuidos, sufus.ones guineas. . [ a s m e d i c i o n e s practicadas, nos dan las siguientes m e d i d a s : eje m a y o r gitudinal) san- (lon- 13 c t m s . ; a n c h o a nivel del p o l o s u p e r i o r , 6 c t m s . : en la p a r t e m e d i a , 4 c t m s • a nivel de la sección q i r ú r g i c a , A la p a l p a c i ó n , el r i ñ o n 7 c t m s . ; espesor 3 c t m s . se caracteriza por un aumento general de consis- tencia, e x i s t i e n d o a l g u n o s focos de r e b l a n d e c i m i e n t o . E n la región h i l i a r , se tacta a través de u n a pelvis d i l a t a d a , A b r i e n d o el bacinete u n a serie de concreciones (Figura N* 4 ) , pétreas. se observa u n a v o l u m i n o s a calculosa, r a m i f i c a d a en p r o l o n g a c i o n e s q u e p e n e t r a n en los cálices. concreción >de lía . ... ... 107 L a pelvis d i l a t a d a , de paredes r u g o s a s y m u c o s a c o n g e s t i v a , g r u m o s de p u s , m u e s t r a una dilatación espesada de los cálices así c o m o el y con rechazamiento y a t r o f i a , p o r c o m p r e s i ó n excéntrica de las p i r á m i d e s de M a l p i g h í o , y en algunas z o n a s , su d e s a p a r i c i ó n t o t a l , p r o v o c a n d o así u n m a r c a d o a c e r c a m i e n t o de la c á p sula renal, con la c a v i d a d piélíca. E s t e p r o c e s o pielo-calicial h a provocado una reacción esclerolipomatosa en el bacinete y en el p a r é n q u i m a u n i n f i l t r a d o y u n a esclerosis d i f u s a . Descripción histológica. Histológicamente, en o b s e r v a c i ó n panorámica d a d en las lesiones a nivel de la z o n a m i e n t o del epitelio de r e v e s t i m i e n t o , c o m o hacia el p a r é n q u i m a piélica se destaca una que se caracteriza un exudado lucocitario, mayor por un intensiespesa- t a n t o h a c i a la luz, renal. A nivel del p a r é n q u i m a , distribuida, con u n cierto carácter focal, p e r o l o c a l i z a d a especialmente en el t e j i d o intersticial con u n a reacción f í b r o c e l u l a r la lesión está m á s i r r e g u l a r m e n t e (Figuras Nros. 5 y 6). L a p o r c i ó n m e d u l a r , esclerosada, n o s m u e s t r a n u m e r o s o s t u b o s con u n tenido purulento. siones En glomerulares, cendente. Diagnóstico. — la cortical a d e m á s de los f o c o s de i n f i l t r a c i ó n , existen pericapsulares, índice Pionefrosís calculosa. de que el proceso intersticial es conleas- De las malformaciones renales, el riñon en herradura es quizás el de más a n t i g u o conocido y cuyo cuadro clínico se haya individualizado. E n el a ñ o 1 5 5 2 es citado por Berengari da Carpí, lógicamente, como hallazgo de autopsia, pero sin atribuirle n i n g ú n papel patogénico. En 1901, Israel, c o m e n t a n d o tres casos, logra h a cer diagnóstico en los dos últimos, antes de la operación; en el tercero diagnostica hidronefrosis en la mitad derecha de u n riñon en herradura " p o r la falta de movilidad de la tumoración y su marcada situación hacia la línea m e d í a " . E n 1 9 3 4 , Gutiérrez publica su obra sobre riñon en herradura, basada en el estudio de 3 0 casos, describiendo el cuadro radiológico y d a n d o a algunos signos u n valor p a t o g n o m ó n i c o . Hemos citado únicamente tres jalones escalonados en el estudio de esta malformación renal. E n t r e ellos, la bibliografía, es copiosísima. Desde hallazgos sorpresivos de autopsia u operatorio, h o y es un capítulo de la patología urológica con un cuadro perfectamente delineado, pudiendo decir con Carlier y Gérard, "en la práctica, es bien evidente que para hacer el diagnóstico de riñon en herradura, h a y que pensar en él". ^rgentina á e 108 Signos clínicos y radiológicos nos llevan a este diagnóstico. Recordemos la tríada sindrómíca de R o b e r t o Gutiérrez: Dolor, constipación y el cuadro urinario. El dolor puede, como siempre que se trata de este síntoma, tener todas las gamas imaginables. Trátese de una sensación de molestia o de pesadez, de dolores de tipo gástrico, apendicular o hepático, p u d í e n d o confundirse con lesiones de estos órganos, rotuladas y operadas como apendicitis crónicas m u chas veces, o bien de dolores más concretos y localizados, de los cuales el más típico es el descripto por Rovsing, que quiso hacer de él un signo de certeza, pero que falta en muchas ocasiones: dolor en la hiperextensión. T a m b i é n suelen encontrarse dolores al acostarse o en el m o m e n t o de levantar un peso. La constipación. aisladamente, por eí hecho de ser un síntoma banal, poca orientación puede proporcionar, mas n o así cuando se encuentra asociada al resto del síndrome. Suele ser pertinaz a t o d o tratamiento, lógicamente. El cuadro urológico no tiene en sí individualidad, salvo una a l b u m i n u r i a persistente de valor discutido, pero, si recordamos que los ríñones m a l f o r m a d o s por las mismas dificultades que la m a l f o r mación acarrea a la libre circulación de la orina, es asiento con gran frecuencia de procesos patológicos — hidronefrosis, litiasis, pionefrosis, tuberculosis — veremos cómo adquiere toda su importancia, por cuanto, investigando el origen de esos cuadros patológicos, es que el médico se orienta hacia el diagnóstico. El examen del enfermo puede orientar, en efecto. Al efectuar la palpación de los ríñones, a) no se encuentra el ó r g a n o en la región l u m b a r , b) están ambos ríñones descendidos, c) se palpan ambos riñones, pero n o t a m o s que no hay movilidad respiratoria ni peloteo renal. La disposición anatómica de ambas glándulas renales unidas entre sí por delante de la columna l u m b a r , nos explican estos datos. Y por último, d) en personas delgadas, es posible palpar como, el riñon de un lado se continúa hacia la línea media, al encuentro del otro, notándose más o menos claramente lo que constituye el istmo. El n e f r o g r a m a es concluyente en la gran mayoría de los casos. N o hablemos de absolutismos que, en Medicina, son la negación de la verdad. a ta 109 A ) La radiografía simple suele m o s t r a r n o s los ríñones m u y cercanos a la línea media, viéndose en ocasiones el istmo, como una f r a n j a que une ambos ríñones. B ( L a pielografia directa muestra u n o o varios de los siguientes detalles: pelvis, r o t a d a ; uréter hacia afuera o hacia adelante, acercándose hacia la línea media, más o menos, según el proceso patológico que afecte al r i ñ o n . Cálices dirigidos hacia dentro o hacia adelante. C ) La pielografia descendente puede orientarnos o darnos datos concretos, según el concepto ya definido que se tiene de este n e f r o g r a m a . E n cuanto al diagnóstico en sí del cuadro patológico agregado al riñon en herradura, nada diremos. Serán los signos de la enfermedad que lo p r o d u z c a n . Pero, en cambio, queremos agregar algo sobre el tratamiento. ¿El riñon en herradura por sí, es t r i b u t a r i o de algún t r a t a m i e n t o ? P a r a muchos autores, sí. Y a hemos dicho que la m a l f o r m a c i ó n predispone a toda la gama de la patología renal, pero además, en ciertas ocasiones los dolores provocados, rebeldes a todas las terapéuticas, traen lógicamente un déficit orgánico y funcional de su p o r t a d o r , que u n i d o a los trastornos gástricos y funcionales pueden obligar a intervenir. E n este caso se hará una sección del istmo y si es posible una pexía renal, que cura a los enfermos. SÍ el riñon está enfermo se realizará, según la afección heminefrectomía o bien pielotomía, con sección del istmo, contraindicándose en general la n e f r o s t o m í a por los peligros de hemorragia, m u y de temer en ríñones de vascularización siempre anormal, c o m o ha demostrado P a p i n . BIBLIOGRAFIA SALLERAS J . Y VON DER BECKF. A . : g r á f i c o antes de la i n t e r v e n c i ó n " . SALLERAS J.: "Riñon en herradura "Riñon en h e r r a d u r a . R e v i s t a de Especialidades. T o m o a comisura inferior. P i e l o t o m í a . C u r a c i ó n " . R e v . A r g . de U r o l o g í a . A ñ o SALLERAS J . : "Riñon en h e r r a d u r a Diagnóstico con pielográfico. Nefrectomía. C u r a c i ó n " . Litiasis 1, N " Arg. IV. derecho. 1. p i o n e f r o s í s del i z q u i e r d o . Rev. del pielo- de U r o l o g í a . Diagnóstico Año 1, nú- meros 3 y 4. ASTRALDI A . Y LANARI A . : " L a p a l p a c i ó n del r ; ñ ó n en h e r r a d u r a " . R e v . A r g . de U r o l o g í a . 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E l resto de las citas b i b l i o g r á f i c a s del t e x t o e n : G u t i é r r e z , l i b r o 1 9 3 4 .