MINISTERIO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL TESORERÍA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA TA.0825/Comunicación de datos Registro de presentación Registro de entrada RÉGIMEN ESPECIAL DE TRABAJADORES DEL MAR. COMUNICACIÓN DE DATOS Y MANDATO ORDEN DE DOMICILIACIÓN DEL PAGO DE CUOTAS 1. DATOS DEL TRABAJADOR/A FECHA DE NACIMIENTO Mes 1.3 DOMICILIO Día TIPO DE VÍA NOMBRE SEGUNDO APELLIDO PRIMER APELLIDO NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 1.1 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO D.N.I.: Año 1.2 Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE: NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE MUNICIPIO/ENTIDAD DE AMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA CÓD. POSTAL PROVINCIA CORREO ELECTRÓNICO 1.4 DATOS TELEMÁTICOS ACEPTO ENVÍO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL SI TELÉFONO MÓVIL NO 2. DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA 2.1 ACTIVIDAD ECONÓMICA GRUPO PRIMERO 2.2 GRUPO COTIZACIÓN Acuicultura De marina mercante De pesca marítima en cualquiera de sus modalidades De tráfico interior de puertos Deportivas y de recreo Prácticos de puerto GRUPO SEGUNDO De pesca marítima en cualquiera de sus modalidades GRUPO TERCERO 2.4 IDENTIFICADOR DE LA EMBARCACIÓN (NIB) 2.3 NOMBRE DE LA EMBARCACIÓN 3. OTROS DATOS 3.2 DATOS RELATIVOS AL AUTORIZADO DEL SISTEMA RED NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL 3.1 DATOS RELATIVOS AL REPRESENTANTE NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN TA.825/ Comunicación datos 4. DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIÓN (Marque con una “X” la opción correcta) A efectos de lugar de Notificación el interesado/a señala como domicilio preferente: EL INDICADO A CONTINUACIÓN DOMICILIO DEL SOLICITANTE (APARTADO 1.3) TIPO DE VÍA BLOQUE NÚM. NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BIS ESCAL. PROVINCIA MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PISO PUERTA C.POSTAL TELÉFONO 5. DATOS PARA LA DOMICILIACIÓN DEL PAGO DE CUOTAS CÓDIGO INTERNACIONAL CUENTA BANCARIA (IBAN) TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO FIRMA DEL TRABAJADOR/A D.N.I.: C.I.F.: TARJETA EXTRANJERO: FIRMA DEL TITULAR DE LA CUENTA BANCARIA ÓRGANO AL QUE SE DIRIGE LA COMUNICACIÓN. DIRECCIÓN PROVINCIAL DE: Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO PASPRT.: FIRMA DEL REPRESENTANTE