SUC. Nº CUIT CUIL Nº CL. Nº SECC Lugar:..........................................................., ........../........../.......... Señores Banco del Chubut S.A. Presente De mi mayor consideración: A) DATOS DE IDENTIFICACION De acuerdo a las disposiciones de la Comunicación "A" 1061 y complementarias, emitidas por el Banco Central de la República Argentina, manifiesto/amos con carácter de Declaración Jurada, que los datos correspondientes a mi/nuestra Identificación, Ventas, Egresos, Personal Ocupado, Patrimonio, Deudas Bancarias y Financieras, y Composición del Grupo o Conjunto Económico, son los que detallo/amos a continuación. Asimismo, me/nos comprometemos a notificar de inmediato cualquier modificación que se produzca, y a actualizar esta información en los plazos indicados para cada caso. PERSONAS Apellido y Nombres PERSONAS Razón Social Nº MES D.N.I. / L.E. / L.C. JURÍDICAS Nº C.U.I.T. VENTAS VENTAS EGRESOS MENSUALES EGRESOS MENSUALES (A valores históricos)(*) (A valores Actualizados)(*) (A valores históricos)(*) (A valores Actualizados)(*) / / 1 AL B) INFORME DE VENTAS Y/O SERVICIOS (1) FÍSICAS 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 VENTAS TOTALES: (1) (2) (1)Total de ventas de bienes y/o servicios y de otros ingresos por operaciones ordinarias correspondientes a un periodo de 12 meses SIN IVA, cuyo último mes tenga una antigüedad no mayor a 6 meses respecto al mes en que se suscribe la información. (2) Total de Egresos mensuales SIN IVA. C) INFORME DE LAS DEUDAS BANCARIAS Y/O FINANCIERAS DEUDAS FINANCIERAS AL ........../........../.......... DEUDA BANCO DEL CHUBUT S.A. (*) DEUDA BANCO DEUDA BANCO DEUDA BANCO TOTAL (3) (3) Saldo total (Capitales, ajustes, diferencias de cotización, intereses y primas) de las deudas en Pesos y en Moneda Extranjera, con Entidades Financieras y otras obligaciones de carácter financiero contraídas en el País y en el exterior, incluídos los compromisos emergentes del descuento de documentos, a una fecha que tenga una antigüedad no mayor de 6 meses respecto del último día del mes bajo informe. Form. 045 - FI. 10 D) RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL (3) COMPUTABLES AL / / RUBROS COMPUTABLES SOCIEDADES CON LIBROS CONTABLES (*) CAPITAL RESERVAS RESULTADOS ACUMULADOS APORTES IRREVOC. DE CAPITAL TOTAL PATRIMONIO COMPUTABLE (4) (4) Dicho importe no deberá tener una antigüedad mayor de 10 meses, respecto de la fecha de presentación de este formulario. SOCIEDADES ANONIMAS: Según estados contables con dictamen de auditor externo, conforme alas normas de auditoría generalmente aceptadas y certificadas por el Consejo Profesional correspondiente. RESTO DE PERSONAS FISICAS Y JURIDICAS: Según estados contables certificados por Contador Público o manifestación de bienes para personas físicas. ............................................................................................... Firma/s Titular/es F) COMPOSICIÓN DEL GRUPO O CONJUNTO ECONOMICO E) TOTAL DE PERSONAL OCUPADO Nombre del Grupo o Conjunto Económico INTEGRANTES Identificación Tipo Número ACTIVIDAD (Espacio reservado para Certificación de Contador Público y Consejo Profesional) INSTRUCCIONES Se considera que dos o más personas físicas o jurídicas forman un conjunto económico, cuando de hecho o de derecho, la unidad de decisión, el control patrimonial o la participación en el capital, entre otras modalidades de la estructura societaria del conjunto, revele la existencia de una relación de persona física o sociedad controlante-controlada (LISOL I, Capitulo II, punto1.2. y OPRAC I, Capítulo I, punto 4). * GRUPO O CONJUNTO ECONÓMICO Se informará apellidos y nombres o razón social de la persona física o jurídica controlante del grupo. * INTEGRANTES Se consignará en primer lugar a la persona física o jurídica controlante del conjunto económico y a continuación los restantes componentes del mismo grupo. * IDENTIFICACIÓN TIPO: - PERSONAS FÍSICAS: ( Si no están inscriptas en el Impuesto a las Ganancias) 01 - D.N.I. 02 - L.E.( Sólo si no posee D.N.I.) 03 - L.C.( Sólo si no posee D.N.I.) - PERSONAS FÍSICAS O JURÍDICAS 11 - D.G.I Impuesto a las Ganancias 12 - I.N.A.C. Instituto Nacional de Acción Cooperativa ( Sólo sociedades cooperativas no inscriptas en el Impuesto a las Ganancias) * NÚMERO: - El correspondiente a la identificación empleada. * ACTIVIDAD: - Descripción de la principal actividad. (*) Importes en pesos ................................................................................................. Firma ................................................................................................. Firma