SOCIEDAD VENEZOLANA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA JUNTA DIRECTIVA 2009 - 2011 Dr. Esteban Torres Ravago Presidente Dra. Nora Hernández Vice-presidente Dra. Jacqueline Alvarado Secretaria Dra. Sajidxa Mariño Tesorera Dr. Ligia Acosta 1era. Vocal Dr. Angel Hurtado 2do. Vocal Dra. Rosaria Sano 3er. Vocal COORDINACIÓN DOCENTE Dr. José Pastor Linarez Dra. Tatiana Hernández Dra. Soraya García Dr. José Gregorio Ledezma Dr. Gerardo Salas TRIBUNAL DISCIPLINARIO PRINCIPALES Dr. Francisco Pérez Olivares Dr. José Fermín Dra. Aura M. de Palacios 2 PRESIDENTES DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Dr. Angel Bustillos Dr. Alfredo Celis Pérez Dr. Gabriel Briceño Romero Dr. Silvestre Rincón Fuenmayor Dr. Victorino Márquez Reverón Dr. Francisco Aurrecoechea Dr. Carlos González Blank Dr. Francisco Miralles Dr. Wilmer Palacios Dr. Vinicio Grillet Dr. Vicente Alizo Dr. Fernando Mirabal Dr. César Rodríguez Navarro Dr. José Angel Hernández Dr. Roberto Oramas Dr. Eduardo Chapellín Dr. Francisco Conde Jahn Dr. Oscar Serrano Dr. Manuel Vicente Porras Dr. Ismael Arévalo Cohen Dr. René Wefer Dr. José Fermin Dr. Francisco Pérez Olivares Dr. Oswaldo Henríquez León Dr. Jesús Escontrela M. Dr. Rodolfo Contreras Michelena Dra. Teolinda Mendoza de Morales Dr. Manuel E. Eman R. Dr. Alfredo Naranjo Dr. Enrique Iturriaga Dr. Juan David Carvajal Dra. Violeta Salazar de Páez Dr. Aldo Aranzulla Dra. Francis Sánchez de Losada Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 Revista Acta Otorrinolaringológica DIRECTOR: SOCIEDAD VENEZOLANA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA INDIZADA EN LILACS · MIEMBRO DE ASEREME ISSN 0798-166X - Depósito Legal Nº pp. 89-0006 VOLUMEN 22 - Nº 1 - 2010 Dra. Glenda Cristians EDITOR: CONTENIDO Dra. Teolinda Mendoza de Morales Editorial .......................................................................................................................... 5 COMITÉ EDITOR: Carta del Editor 21 años del “Acta Otorrinolaringológica Venezolana”......................... 6 Dra. Francis Sánchez de Losada Dra. Alejandra Daza Dra. María Moreno Dra. Jacqueline Alvarado COMITÉ DE REDACCIÓN: Dr. José Rafael Fermín Dr. Jesús Franco Dra. Sajixa Mariño COMITÉ DE HONOR: Dra. Beatriz Carrasquel de López COMISIÓN DE PUBLICACIONES CIENTÍFICAS: Dr. Francisco Pérez Olivares Dr. Oswaldo Henríquez Dr . Rodolfo Contreras Dr. Esteban Torres Dr. Hernán Cortez Dra. Inés Guillen CONSULTOR JURÍDICO: Dra. Yaselin Soler Pérez ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA Sociedad Venezolana de Otorrinolaringología Colegio de Médicos del Distrito Capital, Av. Principal de Santa Fé (Av. José María Vargas), Piso 2. Caracas, 1050-A Venezuela - RIF. J-30510825-0 Tele-Fax: (58-212) 978.33.11 - Cel: 0414-241.02.07 E-mail: svorl@hotmail.com • Página Web: svorl.org.ve COORDINACIÓN EDITORIAL - MERCADEO Antonio Cárdenas Editores - RIF. V-13311579-6 Gerencia de Mercadeo y Publicidad: Ruby de Cárdenas Coordinación de Publicaciones: Carolina Cárdenas Telfs: (58-212) 237.90.90 - 0412-6382251 - 0412-5789178 E-mail: cardenaseditores@gmail.com Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 TRABAJOS CIENTÍFICOS Epidemiología de la rinitis alérgica en la consulta de rinología del Hospital “ Dr. Domingo Luciani “. Jennifer Barbato, Irene Avellán, Yarisma Valero, Bárbara Castillo, Shadi Sassani............................................................................ 9 Programa de atención integral y oportuna al paciente con Tinnitus (PAINOT). José G. Ledezma, Argnice Loreto, María M. Primera, Alejandra Riera, Yuderka Santana, Mariana Pérez, Amalia Mora................................................................................. 13 Laringomalacia. Experiencia en 5 años. Hospital de Niños “J.M. de Los Ríos” Caracas - Venezuela. Ganador del Premio Trabajo Libre Residente en el XXVII Congreso Venezolano de Otorrinolaringología. Katiuska Barrios, Francys Salazar , Myriam Adriana Pérez, Ligia Acosta, Jacqueline Alvarado...................................................................... 16 Aproximación clínica y quirúrgica a la nariz desviada. Nancy Miranda, Carlos Gil, Ciro Aponte, Tatiana Gómez, Gabriela Celis................................................................................................................. 20 Actualización en Faringitis Crónica. Parte 3 Jesús Escontrela Mao, Blanca A. Escontrela Rodríguez........................... 26 Prevalencia de los trastornos del olfato y su asociación con rinitis alérgica en la Unidad de Rinología del Departamento de Otorrinolaringología del Hospital Militar “ Dr. Carlos Arvelo ”. Caracas, entre agosto 2008 - agosto 2009. Alejandra Riera-Marín, María Primera, Argnice Loreto, Yuderka Santana, Rosalinda Pieruzzini.......................................................... 35 Programa de actividades de la Sociedad Venezolana de Otorrinolaringología y afines. Programa de actividades internacionales de otorrinolaringología y afines....................................................................... 39 3 Editorial Me han concedido el honor de escribir en esta prestigiosa publicación que representa al gremio de otorrinolaringólogos al cual pertenezco. Esta especialidad que nos apasiona y nos involucra a todos tiene la responsabilidad de que aquello por lo cual trabajamos hace que una experiencia individual se convierta en un conocimiento colectivo. Cada día observo que a todo nivel y edades nuestros profesionales se preparan, experimentan y nos aportan, ideas, técnicas, conocimientos que en fín logran que las experiencias concluyan en aciertos que benefician a aquellos por quienes trabajamos. Considerando que la salud es un tema de interés mundial colectivo e individual, es un reto para nuestra sociedad seguir preparándonos, impulsando y CEDIENDO todos y cada uno de los conocimientos que los otorrinos de nuestro país altamente preparados y calificados pueden OTORGAR en pro del bienestar de todos. SEAMOS PROTAGONISTAS, CREEMOS E INNOVEMOS, SOMOS PARTE IMPORTANTE DE ESTA HISTORIA CUYAS LÍNEAS SE SIGUEN ESCRIBIENDO. Esta revista continúa siendo la herramienta que involucra en nuestra especialidad el trabajo constante de aquellos que aportando también aprenden….. Dra. Inés Guillen Pulveth Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 5 Carta del Editor 21 años del “Acta Otorrinolaringológica Venezolana” Apreciados colegas y amigos otorrinolaringólogos es un verdadero placer saludarles a través de nuestra revista “Acta de Otorrinolaringología Venezolana” El motivo principal es el cumplimiento de sus 21 años de publicaciones ininterrumpida, cumpliéndose con los requisitos de índex internacional, razón por la cual, los integrantes de su directiva nos sentimos muy complacidos por el cumplimiento de esta ardua labor. Por eso queremos en el aniversario de su mayoría de edad, presentarla con cambios en su carátula con gran brillo emanado por la calidad del papel de su portada, mantenido desde su inicio. En el mes de Febrero del 1989 salió por primera vez vestida de blanco y con pocos trabajos científicos, a lo largo del tiempo paso por carátulas de variados colores, hasta lo definitivo por los colores verde, negro y blanco, con el logo de nuestra sociedad en la parte central. Saliendo dos publicaciones anuales y entregada a los miembros de la sociedad en los grandes eventos científicos de nuestra especialidad, Congreso Nacional, Trilógico o bien sea en actividades de la Sociedad Venezolana de Otorrinolaringología. Es sabido por todos, el “Acta de Otorrinolaringología Venezolana“ representa el medio de comunicación formal de la Sociedad Venezolana de Otorrinolaringología con todos sus miembros, ahora ampliada con la Página Web para una unión científica en forma continua. Se han elaborado un total de 504 revistas, incluyendo 2.016 trabajos científicos en las diferentes áreas de la especialidad, Otología, Otoneurología, Rinología, Faringología, Laringología, Otorrinolaringología Pediátrica, Audiología y Terapia del Lenguaje. Es importante recordar; siempre se ha financiado por completo. Cuando estuvo en su décimo aniversario; pasamos por momentos difíciles y pedimos al laboratorios Pfizer su gran ayuda y acepto financiarla casi por completo y gracias a ellos se mantuvo la continuidad, amenazada de no salir justo en sus 10 años. Durante todo este tiempo hemos trabajado con el mismo grupo de elaboración de Antonio Cárdenas Editores, junto a otras revistas científicas de otras sociedades como Dermatología entre otras. Nuestro trabajo revisional ha sido siempre bien elaborado y los textos no han tenido en ese sentido fallas de ningún tipo. Eso si siempre y cuando sea nuestro comité el que revisa y apruebe para la publicación definitiva. 6 Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 Cont. Carta del Editor Queremos a nuestra “Acta de Otorrinolaringología” con nivel científico excelente, sin comercialización exagerada, esto le restaría credibilidad a su contenido y a sus directivos. De igual manera sembrando camino para nuevas personas en su seno, para llevar las riendas de esta joya tan cuidada y valiosa como es nuestra revista, diciéndole al mundo, en Venezuela los Otorrinolaringólogos, hacen trabajos científicos de calidad, abarcando todas las área de la especialidad, mostramos los programas de congresos, directivas , autoridades, presidentes, prácticamente toda nuestra educación médica continua. Así en los 21 años, queremos el más bello de su brillo, incandescente en su carátula y lo más importante su contenido interior. Su lectura nos debe aferrar del inicio hasta el último detalle final, para aprender siempre y mostrarla orgullosos de tenerla, sin importar quien la tenga en la mano en ese momento. En sus años de vida ha recorrido mucho mundo, de habla hispana y otras lenguas, ha sido motivo de intercambio de conocimiento con otras revistas similares de otros países en diversas reuniones de editores de publicaciones científicas realizadas en otros países durante grandes congresos. Nuestra revista se encuentra distribuida en las bibliotecas más importantes. Tenemos detalles para mejorar como son 1.- Base de datos de los trabajos publicados con fecha de aceptación y fecha de publicación, 2.- Distribución a la totalidad de los especialistas. Por ese camino debemos seguir, sin desviarse del objetivo. Para terminar este recuento de cumpleaños de nuestra querida revista “Acta de Otorrinolaringológica de Venezuela” debemos recordar todo lo elaborado y trabajado debemos escribirlo, ya que si no se escribe …… no existe. Por otro lado para mejorar nuestro analfabetismo neurobiológico, lo mas recomendado es la lectura, de este modo es la única forma de mejorarlo; dicho por los grandes filósofos de la medicina 200 años antes de Cristo. Como me gustaría tener el tiempo y una lectura interesante, sin importarme comer o dormir para llegar hasta el final, para luego de esa grandiosa lectura un buen grupo de amigos para comentarla. Agradezco la colaboración y apoyo de los integrantes de la directiva de la revista, así como recordarles enviar los trabajos realizados para ser publicados. Dra. Teolinda Mendoza de Morales Editor Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 7 NORMAS Para los autores de publicaciones en la Revista El Acta de Otorrinolaringología, órgano oficial de la Sociedad Venezolana de Otorrinolaringología, para la publicación de los trabajos tiene las siguientes normas: 1.- Trabajos. Deben ser dirigidos a la Sociedad Venezolana de Otorrinolaringología, Av. José María Vargas, Torre del Colegio, Piso 2, Ofc. 7, Santa Fé Norte, Caracas – Venezuela. Teléfonos: (0212) 978.33.11 / 0414-241.02.07. 2.- La Revista se reserva la propiedad de los trabajos que en ella se publiquen, así como de las ilustraciones que no podrán ser reproducidas sin su autorización. 3.- Normas Editoriales: Los trabajos deberán estar impresos legibles a doble espacio sobre papel bond blanco, con amplio margen a los lados. Se exige que la versión final a entregar deberá ser incluida en un Diskette de 3 1/2 ó en CD, grabado únicamente bajo formato Word y las imágenes utilizadas deben estar digitalizadas a una resolución de 300dpi. 4.- Título del trabajo, nombre(s) y apellido(s) del autor o autores. Si se hace mención de los cargos de éstos, se hará una referencia al pie de la primera página. 5.- Se seguirá el siguiente orden: a) Introducción. b) Material y Método del estudio. c) Resultados obtenidos. d) Conclusiones o Discusión. e) Sumario o Resumen, que no exceda las 200 palabras. 6.- Debe enviarse el original y una copia y si exceden de 10 páginas de la revista, el comité de redacción decidirá su publicación o reducción. 7.- Las fotografías, dibujos y gráficos deben ser seleccionados, omitiendo los que no contribuyen a la mejor comprensión del texto. 8 REGLAMENTO Para la presentación de trabajos libres en Congreso Venezolano de Otorrinolaringología 1. Los Trabajos presentados deben ser inéditos. 2. Podrán ser trabajos de investigación, de ciencias básicas de otorrinolaringología o de clínica, siempre y cuando aporten progreso al campo de la otorrinolaringología o ciencias afines. 3. Deberán ser presentados antes de la fecha fijada por el Comité Organizador en original y dos copias. 4. Es recomendable el uso de láminas, dibujos y esquemas para la presentación. 5. Se dispondrá de 10 minutos para la presentación de los mismos en el Congreso. 6. La presentación deberá hacerse en papel tipo carta a doble espacio y deberá anexarse un resumen del mismo que no sobrepase las 135 palabras. 7. Sugiere que el texto sea dividido en: a) Introducción b) Material y Métodos c) Resultados d) Conclusiones Al final del texto deberán estar los esquemas, figuras y referencias. 8. Las referencias deben ser numeradas consecutivamente como aparecen en el texto y en esa forma enumeradas en la lista de referencias, ateniéndose a la reglamentación internacional que existe para ello. 9. Una vez revisados los trabajos presentados, se le notificará al autor el día y la hora de presentación. Igualmente se agradece especificar qué equipo de proyección será necesario (Cine Super 8, 16 mm, diapositivas, retroproyector, video, etc.). Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 Epidemiología de la rinitis alérgica en la consulta de rinología del Hospital Dr. Domingo Luciani Revista Acta Otorrinolaringológica Jennifer Barbato**, Irene Avellán*, Yarisma Valero**, Bárbara Castillo**, Shadi Sassani** Resumen La rinitis alérgica es un trastorno inflamatorio nasal, mediado por IgE e hipersensibilidad tipo I; constituye un problema de salud pública, causa frecuente de consulta. Materiales y Métodos: Estudio retrospectivo, revisión de historias clínicas. La muestra estuvo representada por los pacientes con Rinitis alérgica que acudieron a la consulta de Rinología del Hospital Dr. Domingo Luciani entre Agosto 2007Julio 2009. Resultados: El universo fué 823 pacientes, con una muestra de 329 pacientes; lo cual corresponde a una incidencia del 40%. Más frecuente en el sexo femenino (64%), y en pacientes jóvenes de 15 a 30 años (53%). El 38% de la muestra presentó rinitis alérgica leve intermitente, seguido del 34% se clasificó como moderada severa persistente. Sólo el 36 % se valoró en conjunto con alergología, siendo el pricktest positivo más frecuente para ácaros, polvo y plumas. Sólo a 92 pacientes se les realizó IgE sérica, encontrándose aumentada en 59 pacientes. Conclusiones: La Rinitis Alérgica es la segunda enfermedad crónica más común del mundo, estimándose una prevalencia del 10% a 30%, siendo la incidencia reportada en nuestros resultados, mayor a la incidencia mundial. El 34% de nuestros pacientes consideró la enfermedad moderada severa, a diferencia del 59% a nivel mundial. La rinitis como patología es un hecho reciente, fundamentalmente en nuestro país, la carencia de estudios epidemiológicos en muestras de población reflejen la situación sanitaria actual. De igual forma promocionar campañas de educación sanitaria para la población y establecer el tratamiento en conjunto con alergología. Introducción La rinitis alérgica es un trastorno sintomático de la nariz, con inflamación de la mucosa nasal causada por una reacción inflamatoria mediada por IgE e hipersensibilidad tipo I, posterior al contacto con un alérgeno generalmente inhalado. 1,2 En la reacción alérgica existe primero una fase de sensibilización a un alérgeno, en ella un linfocito B es estimulado y produce IgE que es específica para un alérgeno determinado. Esta IgE se pega a la superficie de las células cebadas en la mucosa nasal. Posteriormente al entrar en contacto nuevamente el alérgeno con la mucosa nasal, éste se adosa a la IgE de la superficie de las células cebada, liberándose histamina y otros mediadores de la inflamación ya formados y que son responsables de la reacción alérgica * Adjunto del Servicio de ORL. Hospital Dr. Domingo Luciani. Caracas. ** Residente del Postgrado de ORL. Hospital Dr. Domingo Luciani. Caracas. Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 inmediata y actúan hasta dos horas de producida la reacción. Se liberan también otros mediadores que se comienzan a formar a partir de este momento y son responsables de la reacción alérgica tardía. Esta reacción comienza entre 4 y 24 horas después del contacto con el alérgeno. 3 Se caracteriza clínicamente por síntomas de obstrucción nasal y congestión de las áreas adyacentes, prurito nasal, estornudos, anosmia y diversos grados de alteración en el estado general, suele acompañarse de afectación ocular y dermatológica.1 Desde el año 2007, ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), crea la clasificación que se utilizada actualmente, dividiéndola en dos grandes categorías: según la duración y según afecte o no las actividades diarias y el sueño del paciente. Esta clasificación es más práctica y adecuada a la actividad clínica, se realza la percepción de salud por parte del paciente, y la implicación de la enfermedad en la calidad de vida del mismo y por otro lado tiene una enorme implicancia desde el punto de vista de la investigación clínica y de los aspectos regulatorios. Así mismo utiliza síntomas y parámetros de calidad de vida para la clasificación y el adecuado manejo. 4 En cuanto a la duración de los síntomas se clasifica en: intermitente, cuando dura menos de cuatro días a la semana, por menos de cuatro semanas; persistente, cuando la duración es mayor a cuatro días a la semana y por más de cuatro semanas. En la severidad se refiere y se han establecido dos principales categorías: leve y moderada/severa, dependiendo de los síntomas y el impacto sobre la calidad de vida de los pacientes. La rinitis alérgica constituye un auténtico problema de salud pública alrededor del mundo, no quedando excluido nuestro país. Afecta cada día 9 mayor número de personas debido al aumento de la industrialización y contaminación ambiental, así como de la mayor exposición a alérgenos. La comorbilidad de la rinitis con otras enfermedades alérgicas como conjuntivitis y asma es un hecho cotidiano, bien documentado, de igual forma, la asociación rinitis con alergia medicamentosa y dermatitis atópica es también importante. Hasta un 20% de pacientes con diagnóstico de rinitis alérgica desarrollan síntomas de asma o hiperreactividad bronquial. 3 En los pacientes con clínica de rinitis alérgica es menester resaltar la historia clínica, tanto la personal, como los antecedentes familiares; son los elementos más importantes en el diagnóstico de esta patología, especialmente en niños, debido a las posibilidades de ser alérgico; si uno de los padres lo es, varían entre el 30 al 58%, y si ambos padres lo son, es de 60 a 75%. La prevalencia de las enfermedades asociadas con atopia ha aumentado en muchas partes del mundo en los últimos años. La Rinitis Alérgica es la segunda enfermedad crónica más común en los EE.UU., donde se estima una prevalencia del 10% a 30% en adultos y de hasta un 40% en niños, en comparación con el 20% en Alemania, Finlandia y Suiza. En los últimos años, su frecuencia se elevó considerablemente en especial por cambios en el estilo de vida y por la mayor contaminación ambiental. 4,5 El tratamiento según ARIA 2007, se basa en el siguiente algoritmo 4 10 A pesar de su elevada prevalencia, es considerado frecuentemente un problema banal por no poner en riesgo la vida del paciente, sin considerar que se tratan de enfermedades que, especialmente en sus formas crónicas, interfieren de manera notable con la calidad de vida, debido a los síntomas primarios de la enfermedad como: Estornudos, prurito nasal, rinorrea y congestión, asociándose a disminución de las habilidades diarias laborales, escolares y una reducida calidad de vida, así mismo causa interrupción del sueño con somnolencia diaria y fatiga secundaria. 1,6 La importancia de la rinitis como entidad patológica es un hecho reciente, desarrollado en las últimas décadas, dejando al descubierto, fundamentalmente en nuestro país, la carencia de estudios epidemiológicos en muestras de población lo que refleja la situación sanitaria actual. La incidencia de la patología alérgica en nuestro país se desconoce, así como las comorbilidades y por supuesto la repercusión sobre la calidad de vida en todos nuestros pacientes; razón ésta que motivó la investigación. Materiales y Métodos Realizamos un estudio retrospectivo, descriptivo y no experimental donde revisamos las historias clínicas de todos los pacientes que acudieron durante el período Agosto 2007 – Julio 2009 a la consulta de Rinología del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital General del Este “Dr. Domingo Luciani”. La muestra estuvo representada por los pacientes con diagnóstico clínico de Rinitis Alérgica. Se realizó un instrumento para la recolección de los datos, el cual se anexa todos Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 fueron vaciados en una tabla de Microsoft Excel para su estudio. Los resultados fueron expresados en valores absolutos y escala porcentual, se plasmaron en el texto, gráficos y tablas. Resultados Se obtuvo un universo de 823 pacientes y una muestra de 329 pacientes; lo cual corresponde a una incidencia del 40% en nuestra consulta. Más frecuente fue la enfermedad en el sexo femenino, con 211 pacientes (64%), con respecto al masculino 118 pacientes (36%). La muestra estuvo comprendida por pacientes entre 15 y 70 años de edad. El grupo etario más afectado fue pacientes jóvenes de 15 a 30 años (174 pacientes) corresponde al 53%, seguido de los pacientes entre 31 y 46 años, el 22% que correspondía a 72 pacientes. Se clasificó la rinitis alérgica según ARIA 20073: Presentó el 38% de la muestra (125 pacientes) presentaba rinitis alérgica leve intermitente, seguido del 34%, 112 pacientes se clasificó como moderada severa persistente. El 75 % (246 pacientes) presentó otros comórbidos atópicos como Asma Bronquial (54%, 177 pacientes); Dermatitis (8%, 25 pacientes) y Conjuntivitis (13%, 44 pacientes). El tratamiento médico de los pacientes consistió en la administración de antihistamínicos orales, y esteroides tópicos nasales principalmente, basándonos en el protocolo de tratamiento de ARIA 20073. El 36 % de los pacientes recibió inmunoterapia específica asociada al tratamiento médico, indicada por el servicio de Alergología IVSS Chacao. Se les realizó pruebas cutáneas e IgE sérica a los pacientes anteriores; siendo el prick-test positivo más frecuente para ácaros, polvo y plumas. Solo a 92 pacientes se les realizó IgE sérica, encontrándose aumentada en 59 pacientes (18%) y 53 pacientes se les realizó citología nasal encontrándose positiva para rinitis alérgica en el 35% de los casos. FUENTE: Tabla de datos. FUENTE: Tabla de recolección de datos Conclusiones La Rinitis Alérgica constituye uno de los motivos de consulta más Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 11 frecuentes en Medicina General, los síntomas de las infecciones virales de vías respiratorias, alergia a antígenos inhalados o irritación por otras causas de vías respiratorias altas, son problemas todos ellos habituales. 1 La Rinitis Alérgica es la segunda enfermedad crónica más común en el mundo, estimándose una prevalencia del 10% a 30%; siendo la incidencia reportada en nuestra consulta de 40%, resultado muy por encima de la incidencia mundial. La prevalencia aumentada en el sexo femenino, y en pacientes jóvenes se corrobora en nuestro estudio, al igual que en la literatura revisada. El 34% de nuestros pacientes consideró su enfermedad moderada severa a diferencia del 59% a nivel mundial, por lo cual es imprescindible la valoración conjunta con alergología para el control sintomático de nuestros pacientes.7 El diagnóstico de la rinitis se basa en la concordancia entre la típica historia de síntomas alérgicos y el diagnóstico con pruebas. Los síntomas típicos de rinitis alérgica incluyen rinorrea, estornudos, obstrucción nasal y prurito. Los comórbidos atópicos asociados son muy frecuentes en esta población. Recientes estudios clínicos y epidemiológicos sugieren la estrecha relación existente entre rinitis alérgica y asma. Cerca del 80% de los pacientes asmáticos presentan rinitis y pacientes con rinitis alérgica tienen asma como consecuencia de una respuesta hiperactiva bronquial.8-10 Como se confirmó en nuestro estudio, la incidencia de atópicas asociadas es alta, siendo la de mayor prevalencia el asma bronquial con presencia en el 54% de la población, por encima de lo reportado en otro estudio a nivel mundial. 3 Para el estudio de la rinitis alérgica el test cutáneo y eosinófilos nasales son los exámenes de elección, serán positivos o negativos y orientarán a ubicarlos en la clasificación. Dentro de los test cutáneos el más utilizado es el Prick test debido a su alta especificidad y gran correlación con las pruebas de provocación nasal y con la IgE específica11 la cual es muy costosa y en muchas ocasiones se utiliza la IgE sérica total, siendo de menor costo pero se eleva por mecanismos no alérgicos, en ocasiones no es de gran utilidad y por otro lado11, como se corroboró en nuestro estudio, en casos de rinitis alérgica intermitente se ha visto que más del 50% de los pacientes no tienen una IgE total aumentada, por eso no es un arma diagnóstica. El estudio de la IgE específica es de gran utilidad pero su relación costo beneficio comparándola con el uso de Prick Test, no justifica su utilización. Es menester continuar con estudios tanto epidemiológicos como experimentales, en los pacientes con rinitis alérgica contamos con muy pocas investigaciones en nuestro país, siendo esta una causa muy frecuente de consulta a nuestra especialidad, con alto nivel de alteración en la calidad de vida; igualmente es importante conocer datos estadísticos, clínicos y terapéuticos en nuestro medio y así ofrecer el mejor manejo a nuestros pacientes: son ellos nuestra razón de ser; por eso este estudio nos motivó para la realización de nuestra tesis de grado. Referencias Bibliográficas 1. Rodríguez M. Rinitis alérgica. Sistema Nacional de Salud Vol. 24–N.o 1- 2000. Servicio de Alergología. Hospital Universitario Clínica «Puerta de Hierro». Madrid. Disponible en: http://www.msc.es/farmacia/infmedic 2. Valero A. Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) en Rinitis Alérgica. Reuniones anuales: ponencias de la edición 2005. Hospital clínico de Barcelona. Disponible en: http://www.alergoaragon.org/2005/segunda1.html 3. Gwaltney JM Jr, Jones JG, Kennedy DW. Medical management of sinusitis: educational goals and management guidelines. The International Conference on sinus Disease. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1995:167:22–30. 4. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2007. Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8–160.5.- Dominguez A. Coste de la rinitis alérgica. REES Vol 3 Página nº 43 6. Craig T, McCann J, Gurevich F, Davies M, Pa H. The correlation between allergic rhinitis and sleep disturbance. Journal of Allergy and Clinical Immunology, Volume 114, Issue null, Pages S139-S145 7. Baiardini I, Pasquali M, Giardini A, Specchia C, Passalacqua G, Venturi S, Braido S, Bonini S, Majani G. Rhinasthma: a new specific QoL questionnaire for patients with rhinitis and asthma. Allergy 2003: 58: 289–294 8. Spector SL. Overview of comorbid associations of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1997;99:773–780. 9. Passalacqua G, Ciprandi G, Canonica GW. United airways disease: therapeutic aspects. Thorax 2000;55(2): 26–27. 10. Passalacqua G, Ciprandi G, Canonica GW. The nose-lung interaction in allergic rhinitis and asthma: the United Airways Disease. Curr Opinion2001;1:7–13. 11. Chul H, Jeong H, Hyun J, Ic-Tae K, Mu Jin C, Chun D; Yu-Sung W.Clinical Characteristics of Allergic Rhinitis According to Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma Guidelines. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology Vol. 1, No. 4: 196-200, December 2008 Colegas Otorrinolaringólogos: La Revista Acta Otorrinolaringológica Venezolana representa el medio donde podemos compartir nuestras experiencias profesionales con el resto de la comunidad científica. Le invitamos a participar envíe sus trabajos, libres o de revisión beneficiosos para nuestra comunidad otorrinolaringológica Envíanos tus trabajos a la Sociedad Venezolana de Otorrinolaringología al Cuerpo Editorial a la dirección de correo electrónico svorl@hotmail.com 12 Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 Programa de atención integral y oportuna al paciente con Tinnitus (PAINOT) Revista Acta Otorrinolaringológica José G. Ledezma, Argnice Loreto, María M. Primera, Alejandra Riera, Yuderka Santana, Mariana Pérez, Amalia Mora. Introducción La prevalencia de Tinnitus oscila entre 0,5 a 20% 1,2,3,4,5 en la población general y alrededor del 1% experimenta afectación grave de su vida producto del mismo.6 Según Sismanis “los otorrinolaringólogos con frecuencia no tratan adecuadamente el Tinnitus”,7 y para Antoli – Candela, la mayoría de los otorrinolaringólogos sienten aversión por desconocimiento del enfóque adecuado y enfrentan al paciente en la entrevista inicial con una actitud defensiva y fatalista con el consecuente incremento del estado de ansiedad y persistencia del problema Tinnitus. Sin embargo, en los cursos de residencia de formación de especialistas, es poca la actividad sobre el particular, así como en los programas académicos de las sociedades de la especialidad. El departamento de otorrinolaringología del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo” ha diseñado una propuesta de atención sistemática al paciente con Tinnitus la cual se aplica en diferentes centros desde hace tres años, por lo que se consideró pertinente una revisión de casos. Se presenta la experiencia de casi 3 años de ejecución del programa de atención integral y oportuna al paciente con Tinnitus (PAINOT), bajo un protocolo dinámico de ajuste permanente para ofrecer alternativas terapéuticas y alcanzar la excelencia en la atención a los pacientes con Tinnitus. Objetivo General Describir las características epidemiológicas de los pacientes incorporados al Programa de Atención Integral y Oportuna al paciente con Tinnitus (PAINOT). Objetivos Específicos 1. Determinar edad, sexo y lateralidad del oído afectado en los pacientes incorporados al Programa de Atención Integral y Oportuna al paciente con Tinnitus (PAINOT) 2. Precisar las causas de hipoacusia neurosensorial asociada a la presencia de Tinnitus 3. Medir el nivel de discapacidad .a través del inventario de discapacidad del Tinnitus Población y Métodos Estudio multicéntrico, retrospectivo de corte transversal que incluyó todos los pacientes (n=89) incorporados al programa de atención integral y oportuna al paciente con Tinnitus (PAINOT), en * Departamento de Otorrinolaringología del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”. Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 sus diferentes sedes (Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo, Instituto de Otorrinolaringología y Grupo Médico Otorrinolaringológico) desde enero de 2007 a noviembre 2009. Los criterios de inclusión al programa (PAINOT) en cada centro comprendían: a) Mayor de 18 años de edad, b) Tinnitus no pulsátil, c) Calificación mayor o igual a 18 en el Inventario de discapacidad del Tinnitus (THI), Anexo 1. Se recabó información acerca de lateralidad de la afección, presencia de síntomas asociados, haciendo énfasis en la asociación de hipoacusia neurosensorial y la entidad que la produjo. Los pacientes fueron clasificados según la escala del THI en incapacidad leve (18 a 36), moderada (38 a 56), y severa (58 a 100). 9 El Programa de atención integral y oportuna al paciente con Tinnitus (PAINOT) se origina como una herramienta para atender eficazmente los pacientes con Tinnitus que acudían al Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo y una necesidad de sistematizar el procedimiento de atención para trascender a los médicos en formación y masificar un método útil que contribuya al bienestar de quién padece de éste síntoma. Se aplica desde 2007 en tres sedes del área metropolitana de Caracas, Venezuela y recibe pacientes procedentes de todo el país. Consta de tres fases: diagnóstico etiológico, diagnóstico del impacto y aplicación de estrategias terapéuticas y comprende: orientación, enriquecimiento auditivo, tratamiento farmacológico, ejercicios de respiración y relajación (Jacobson) y acompañamiento. Se basa en el modelo neurofisiológico propuesto por Jastreboff 8 y tiene como propósito disminuir el tiempo de percepción y las molestias ocasionadas por el ruido en las áreas de sueño, capacidad de concentración y estados de ánimo (humor) y de esa forma contribuir a mejorar la calidad de vida de quién lo padece. El equipo está integrado por especialistas en otorrinolaringología, psicología, audiología y audioprotesistas. Cuando el paciente ingresa al programa, se realiza una historia clínica integral comprendiendo: interrogatorio exhaustivo con visión amplia de cualquier dolencia, signos vitales, exámen físico completo de cabeza y cuello, aproximación al tono del Tinnitus con diapasón, aplicación de escala UTAT (instrumento en proceso de validación) para precisar áreas afectadas (sueño, concentración y humor) así como THI (Tinnitus Handicap Inventory) en su versión en español. A todos los pacientes se les realiza audiometría tonal y vocal e impedanciometría, acufenometría (frecuencia e intensidad del Tinnitus) y se reserva las pruebas vestibulares para aquellos pacientes con síntomas vestibulares asociados; pruebas de laboratorio cuando se sospeche origen 13 metabólico y estudio de imágenes (Resonancia magnética de conducto auditivo interno y ángulo pontocerebeloso) para descartar lesiones retrococleares. En todos los casos se orienta con apoyo audiovisual, acerca de la anatomía del oído y su funcionamiento, la emergencia y persistencia del síntoma a través de una charla explicativa del modelo neurofisiológico y se hacen indicaciones basadas en la etiología (cuando se logra determinar), recomendaciones sobre enriquecimiento auditivo, técnicas de control de estrés (respiración y relajación) y se ofrece disponibilidad de comunicación permanente ante cualquier situación incontrolable relacionada a su ruido. En los pacientes cuando se percibe afectación severa (depresión y/o ansiedad) del estado de ánimo, se deriva al psicólogo del programa para evaluación y orientación. La data se obtuvo de las historias clínicas y se aplicó estadística descriptiva para el análisis de los resultados. Resultados y Discusión Se incluyeron 89 (n=89) pacientes, el sexo más frecuentemente afectado fue el femenino (61,7%) vs masculino (38,3%) a diferencia de las series de Vernon y Press10, Meikle5 y Hazell11 en las cuales predomina el sexo masculino. También contrasta con Chung12 y Shuklman13 , quienes no encuentran diferencias significativas. En la población estudiada (Venezuela) la mujer se ha incorporado al mercado laboral en igualdad de condiciones al hombre, por lo tanto las teorías existentes acerca de mayor exposición de los hombres a situaciones laborales productoras de Tinnitus5, no es considerable; sí podría influir es la tendencia de las mujeres a consultar al médico y por lo tanto generar un falso predomino femenino la tendencia del hombre a no consulterse. La mayoría de los pacientes se ubicó entre la cuarta y quinta década de la vida (57,2%), a pesar de las publicaciones2,3,4,14,15 avalan la prevalencia, se incrementa a partir los 51 años, lo cual es razonable tomando en cuenta la presencia de presbiacusia a partir de esta edad. Se encontró predominio del oído izquierdo 28 (42%), seguido del derecho 37 (31%) y bilateral 24 (27%) (Tabla 1). Tal hallazgo se asemeja a resultados previos4,12,16 se explican según las teorías de Coles y Smith17: mayor exposición al ruido ambiental del oído izquierdo y mayor vulnerabilidad por la preponderancia hemisférica cerebral. Hubo presencia de hipoacusia neurosensorial en 77 pacientes (87%), 1 (9%) tumor de ángulo pontocerebeloso y 11 (12%) catalogados como idiopático, sin síntomas audiológicos asociados ni atribuible a las causas investigadas (Tabla 2). Estos resultados coinciden con la serie de Lindberg y cols18 mostró 67% de pacientes con hipoacusia asociada al síntoma y Sheehy19 de presencia de acúfenos en lesiones retrococleares. 14 La presencia de hipoacusia neurosensorial predominó en los hallazgos encontrados 77 pacientes (87%), lo cual es explicable considerando la alta prevalencia de hipoacusia en la población general y su estrecha relación con la génesis del Tinnitus.2,1,12 En relación a la etiología de la hipoacusia, se distribuyó así: 15 pacientes (19%) enfermedad de Meniere, 3 pacientes (4%) trauma acústico 3 pacientes (4%) por hipoacusia súbita, 12 pacientes (16%), presbiacusia y 44 pacientes (57%) con pérdida neurosensorial no atribuible a una enfermedad específica (Tabla 3). Tales resultados muestran una asociación de compromiso coclear similar en proporción a lo reportado por Spoendein (20) reportó sordera súbita, presbiacusia, trauma acústico y ototoxicidad en su serie. Se evidencia una proporción elevada de hipoacusia neurosensorial de causa indeterminada podría obedecer al diseño del estudio, considerándo los criterios de la Academia Americana21 para catalogarlos como enfermedad de Meniere definitiva (2 o más episodios de vértigo mayor de 20 minutos, hipoacusia neurosensorial documentada en más de una ocasión y tiinitus con plenitud aural) dejando como causa indeterminada las hipoacusia neurosensoriales no cumplieran tales criterios. Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 Los pacientes ingresados al estudio presentaron incapacidad leve 36 (40%), moderada 20 (22%) y severo 33 (37%) (Tabla 4). Esto los ubica en un rango de afectación diaria de sus actividades laborales, sociales y trastornos para conciliar el sueño, lo cual representa una alteración debiendo ser atendida eficaz y oportunamente. Aún nos resta mucho por aprender sobre el Tinnitus, entender los niveles de tolerancia variables para diferentes pacientes en situaciones similares, la asociación de enfermedad metabólica en pacientes sin lesión auditiva, entre otras variaciones, sin embargo la incorporación de protocolos sistemáticos de atención contribuirán a comprender mejor la situación y ofrecer alternativas para mejorar la calidad de vida de quién padece el síntoma. Conclusiones La revisión periódica permite analizar las características de presentación del síntoma Tinnitus y su asociación con otros síntomas audiológicos u otras causas asociadas (metabólicas, vasculares) para redefinir acciones que proporcionen una estrategia de atención óptima y eficaz. Los pacientes ingresados al Programa de Atención Integral y Oportuna al paciente con Tinnitus se ubican entre la cuarta y quinta década de la vida con predominancia del síntoma sexo femenino y el oído izquierdo, La hipoacusia neurosensorial acompaña a más de 2/3 de los pacientes y la enfermedad de Meniere es la entidad más frecuentemente encontrada como etiología. Los niveles de moderado a severo ocupan más de la mitad de los incorporados al programa. Referencias Bibliográficas 1.- Coles RR. Epidemiology of Tinnitus: prevalence. J. Laryngol Otol Suppl 1984; 9:7-15 2.- Davis AC. National Study of Hearing. In Hearing in Adults. London: Whurr; 1995 3.- Parving A, Hein HO, Suadicani P y cols. Epidemiology of Hearing Disorders. Scand Audiol 1993;22: 101-107 4.- Axelsson A, Ringdahl A. Tinnitus a study of its prevalence and characteristics. Br J Audiol 1989;23: 53-62 5.- Herraiz C., Hernández FJ, Acúfenos Actualización. Ars Médica 2002 6.- Coles RR, Hallan RS Tinnitus and its . 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Katiuska Barrios*, Francys Salazar* , Myriam Adriana Pérez**, Ligia Acosta***, Jacqueline Alvarado**** Resumen: La laringomalacia es una anomalía congénita laringea de etiología desconocida, se caracteriza por flacidez de las estructuras supraglóticas; clínicamente se manifiesta por estridor inspiratorio y dificultad respiratoria, dependiendo de su severidad. El diagnóstico se realiza por endoscopia laringea, mostrando grados variables de flacidez supraglótica. Es de resolución expontánea en su gran mayoría. Objetivo: Determinar la casuística y características de pacientes con diagnóstico de laringomalacia. Método: Es un estudio descriptivo y prospectivo con 92 pacientes, seleccionados desde Enero 2005 a Junio 2009, en la consulta de ORL del Hospital de Niños “J.M. de los Ríos”. Resultados: De los 92 niños evaluados, predominó el sexo masculino (57,6%). La edad promedio fue de 3,6 meses. En los factores prenatales destacó Infecciones urinarias (20,7%), en los perinatales: embarazos a término (90,2%), con peso promedio de 2870gr y en los postnatales predominó, Síndrome de dificultad respiratoria (13%). En un 44% existía al menos una patología asociada, siendo la más frecuente el Reflujo gastroesofágico (60,8%). El estridor inspiratorio (100%) constituyó el síntoma predominante. La laringomalacia Tipo II se destacó en un 75%. La mayoría recibió tratamiento antirreflujo más tratamiento conservador (60,8%) y un solo caso ameritó cirugía. Conclusión: Es la laringomalacia es una entidad frecuente en la población pediátrica, el estridor inspiratorio y la dificultad respiratoria de leve a moderada constituyen los síntomas relevantes que presumen su sospecha clínica. La nasofibrolaringoscopia flexible permite en forma objetiva y certera su diagnóstico definitivo. El reflujo gastroesofágico es la patología asociada más prevalente. Palabras clave: Laringomalacia, estridor laríngeo congénito Introducción El término laringomalacia fue descrito por Jackson C. y Jackson CL. en 1942 “Laringomalacia, el estridor laríngeo congénito, es una común y transitoria forma de estridor en niños, esta asociada a la suave y anormal flacidez de los cartílagos laríngeos”.1 Belmont JY y Grundfast K. 1984, describen “el estridor laríngeo congénito como una alteración, donde la única anomalía de las vías aérea superior identificada, sería el prolapso de * ** *** **** 16 Residente del Servicio de ORL, Hospital de Niños J.M. de Los Rios, Caracas Adjunto del Servicio de ORL, Hospital de Niños J.M. de Los Rios, Caracas Coordinador Docente del Postgrado de ORL, Hospital de Niños J.M. de Los Rios, Caracas Jefe de Servicio de ORL, Hospital de Niños J.M. de Los Rios, Caracas las estructuras de la supraglotis durante la inspiración”2 La laringomalacia es una malformación congénita laríngea de etiología desconocida, frecuente en la población pediátrica, presentándose en más del 75% del total de las patologías de la laringe3,4,5. No tiene predilección por el sexo. Se han descrito varios factores en su origen3: • Histológicos: Basados en la inmadurez del cartílago laríngeo, provocando una debilidad y tendencia al colapso durante la inspiración, teoría no muy sustentable; por que, en neonatos prematuros no hay mayor incidencia de esta patología en comparación al resto de la población. • Desorden neuromuscular: Por inmadurez o disfunción en el control neuromuscular que conlleva a una hipotonía muscular originando estridor, e incluso obstrucción aérea y disfagia. • Anatómicos: En estos niños se encuentran unas alteraciones anatómicas características, con colapso y aspiración de distintas estructuras de la supraglotis durante la inspiración. Aunque se trata de una malformación congénita, el sonido de las vías respiratorias comienzan a la edad de 4-6 semanas, esto es causado por las tasas de flujo inspiratorio, las cuales no pueden ser lo suficientemente alta como para generar los sonidos6. Se caracteriza clínicamente por un estridor inspiratorio, agudo y vibratorio, generalmente intermitente; puede exacerbarse: con el llanto, la alimentación y la postura en decúbito supino, se atenúa con el decúbito prono. En los casos moderados a severos se asocia la dificultad respiratoria o asfixia pudiendo comprometer la vida del paciente. En raras ocasiones la alteración causa hipoventilación o hipoxemia suficiente para interferir con el crecimiento y el desarrollo normal. Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 Algunos investigadores han encontrado asociación en un 68% con reflujo gastroesofágico, siendo éste capaz de producir edema e inflamación de la vía aérea, acentuando la obstrucción respiratoria. Sin embargo, la laringomalacia puede generar por sí misma una alteración del gradiente de presiones intraabdominal/intratoráxica que induzca el reflujo; por lo tanto es difícil determinar si es una causa o una consecuencia7. Los síntomas disminuyen gradualmente con el crecimiento de la laringe y usualmente desaparecen a los 18 meses de edad5. y hallazgos endoscópicos. Se utilizó el programa SPSS 11,5 for Windows, a través de tablas, frecuencias, cálculo de porcentajes, promedios y desviación estándar. Resultados Entre Enero de 2005 y Junio del 2009 se evaluaron 92 pacientes con diagnóstico de Laringomalacia. Del total de pacientes el 57,6% (53) fueron del sexo masculino y 42,4% (39) del sexo femenino. (Gráfico 1). El diagnóstico se efectúa por la anamnesis, el examen físico y fundamentalmente por la Endoscopia laringea, siendo la nasofibrolaringoscopia flexible el ideal en niños, nos permite visualizar la estructura y dinámica laríngea6. La laringomalacia se clasifica desde el punto de vista endoscópico según Olney y et al.19997 en Tipo I, donde existe prolapso de la mucosa redundante de los aritenoides, y puede introducirse en la glotis durante la inspiración, Tipo II, es una Tipo I asociada a repliegues ariepiglóticos cortos y Tipo III es una Tipo II junto con desplazamiento posterior de la epiglotis en omega, colapsando la glotis. Otros exámenes complementarios de utilidad para hacer diagnóstico diferencial con otras causas de estridor o lesiones concomitantes, pueden ser: Rx de cuello, Rx de tórax, Rx esófago con bario, broncografía con contraste y broncoscopia9,10,11 La mayoría de los casos no necesita tratamiento específico, con el crecimiento y madurez de la estructura laringea, ésta adquiere mayor consistencia, cediendo el estridor, con resolución espontánea en aproximadamente el 85% de los casos10. El tratamiento suele ser conservador, basado fundamentalmente en medidas generales relacionadas con las posturas; manteniendo posición en decúbito lateral durante el sueño, alimentación con pausas y manejo de secreciones. Se indica tratamiento antirreflujo cuando existe asociación con Reflujo Gastroesofágico. En los casos severos con compromiso importante en la alimentación, ventilación y desarrollo pondoestatural se plantea resolución quirúrgica; existiendo diversas técnicas según sea el patrón obstructivo: resección de la mucosa supraaritenoidea, sección de pliegues ariepiglóticos, epiglotopexia o epiglotectomia parcial y/o traqueotomía12,13. La edad promedio fue de 3,6 meses (rango entre 0 y 18 meses), con una desviación estándar de 2,4 meses. El mayor número de casos correspondieron al grupo etáreo de 1 a 6 meses, 76,1% (70), seguidos del grupo de recién nacido 13% (12), entre 7 a 12 meses 9,8% (9) y 1 caso mayor de un año de edad. En la distribución porcentual de los pacientes con Laringomalacia según los diferentes grupos etáreos, se observa una clara tendencia a disminuir, conforme aumenta la edad, (nptrend p= 0,000) (Gráfico 2). El objetivo de este trabajo es determinar la casuística y características de pacientes con diagnóstico de laringomalacia. Método Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo en base a 92 pacientes menores de 18 meses con diagnóstico de Laringomalacia, seleccionados desde Enero del 2005 a Junio 2009, todos acudieron al Servicio de Otorrinolaringología del Hospital de Niños “J.M. de los Ríos”. Se utilizó un nasofibrolaringoscopio flexible Olympus de 3,6 mm de diámetro externo, con fuente de luz Olympus CLK4, conectado a una cámara de video Olympus OTV-F3. La nasofaringolaringoscopia se realizó en la Unidad de Laringe de la consulta de ORL del Hospital; con el paciente en ayunas, sin sedación. A los pacientes seleccionados, se les realizó el Protocolo de Laringomalacia. Para el análisis estadístico se consideraron variables de carácter biodemográfico, tales como sexo y rangos etáreos (0 - 6 meses, 6 -12 meses, 12-18 meses), antecedentes, sintomatología, patologías asociadas Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 En cuanto a la procedencia en su mayoría 58,7% (54) correspondían al área metropolitana, la región central con 26,1% (24), la región oriental 8,7% (8), la región del sur 4,3% (4) y la región occidental 2,2% (2). (Gráfico 3). Al estudiar los antecedentes prenatales se evidenció mayor incidencia de infecciones urinarias 20,7% (19), (Tabla 4), en los antecedentes perinatales 90,2% (83) fueron embarazos a términos con peso promedio de 2870gr (tabla 5) y en los postnatales predominó, Síndrome de Dificultad Respiratoria 13%12. (Tabla 1,2,3) 17 En cuanto a la clínica, el estridor inspiratorio se presentó en el 100% de los casos, dificultad respiratoria 20,7% (19), apnea 17,4% (16), disfonía 16,3% (15) y cianosis 16,3% (15). (Gráfico 4) En todos los pacientes existía al menos una condición o patología médica asociada, siendo la más frecuente el Reflujo Gastroesofágico 60,8,% (56), Déficit Pondoestatural, 33,7% (31), Patologías Neurológica 7,6% (7), destacando Parálisis Cerebral Infantil 42,8% (3), Cardiopatías congénitas 5,5% (5) siendo de mayor incidencia Comunicación Interventricular 3,3% (3), Genopatias 4,4% (4) evidenciando el Síndrome de Down 3,3% (3), Patología laringea asociada 3,2% (3), presentándose: Movimiento paradójico de cuerdas vocales, Membrana laringea, y Quiste laríngeo. En 4 pacientes se encontraron otras patologías como Fístula traquesofagica, Atresia esofágica, Error innato del metabolismo (4,3%) descritas en la (Tabla 4). En la evaluación endoscópica por nasolaringoscopia flexible, los hallazgos obtenidos fueron: Laringomalacia tipo I 23,9% (22), Laringomalacia Tipo II 75% (69), y Laringomalacia Tipo III 1,10% (1). (Gráfico 5). En relación al tratamiento empleado, recibieron tratamiento conservador 38% (35), tratamiento antirreflujo + tratamiento conservador 60,8% (56) con un solo caso tratamiento quirúrgico 1,1%, (laringomalacia Tipo III + membrana laringe), ameritó traqueostomia mas exéresis médica de membrana laringea. (Gráfico 6) 18 Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 El tipo predominante de Laringomalacia según la clasificación endoscópica de Olney et al, correspondió a Tipo II 75%, a diferencia de otros estudios donde existe un predominio del Tipo I 6. En nuestra casuística el tratamiento conservador, dado por medidas posturales, para la alimentación y manejo de secreciones, asociado a terapia antirreflujo fue el predominante 60,8% (56), tratamiento conservador exclusivo en 38% (35), y solo un caso ameritó cirugía, lo cual coincide con Bartual Pastor et al, donde refiere ser una entidad clínica de buen pronóstico, manteniendo actitud expectante conservadora y tratamiento médico antirreflujo cuando existe asociación con Reflujo gastroesofagico. Conclusiones La Laringomalacia es una entidad frecuente en la población pediátrica. Se evidenció mayor proporción en el sexo masculino con una edad de inicio de 3,6 meses. El estridor inspiratorio y dificultad respiratoria son prevalente en la clínica. El Reflujo gastroesofágico (RGE) es una patología asociada generalmente endoscópicamente. La nasofibrolaringoscopia flexible permite en forma objetiva y certera su diagnóstico definitivo siendo el tratamiento en su mayoría conservador asociado a tratamiento médico antirreflujo cuando coexiste con RGE. Discusión Laringomalacia es una anomalía congénita de la laringe y la causa más común de estridor en la infancia. La edad promedio del estridor en la laringomalacia fue de 3,6 meses similar al estudio de Olney et al.7 donde se presenta a los 3,8 meses. Sin embargo hay casos como los publicados por Mc Swiney el al.1 los cuales describen a seis pacientes con inicio de sus síntomas al mes y medio de edad. En relación a los antecedentes prenatales en nuestro estudio correspondió con mayor proporción a infecciones urinarias 20,7% y embarazos no controlados 12% evidenciando marcada diferencia con el estudio de Olney et al (7) donde predominó el hábito tabaquico en un 27,7%. En cuanto a los antecedentes perinatales 90, 2% fueron embarazos a términos y concuerda con otros estudios internacionales11. En los antecedentes postnatales en nuestra casuística predominó el Síndrome de dificultad respiratoria 13%. Actualmente no existen reportes en la literatura describiendo asociación con antecedentes postnatales. Con respecto a la sintomatología en nuestro estudio el estridor inspiratorio se presento en todos los pacientes, 100%, la cual coincide con la literatura12,13. En todos los pacientes existía al menos una patología medica asociada, siendo la más frecuente en nuestro estudio el Reflujo gastroesofágico 60,8% coincidiendo con lo reportado por algunos investigadores internacionales12,12,13. Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 Recomendaciones Se enfatiza la necesidad de evaluar endoscopicamente a todo lactante con estridor inspiratorio con el apoyo de la nasofibrolaringoscopia flexible, siendo un procedimiento accesible y bien tolerado por los niños, además se han descrito lesiones sincrónicas congénitas de la laringe para lo cual debemos realizar diagnóstico diferencial. Todo ello con el fin de lograr el mejor abordaje en estos niños con síntomas laríngeos en etapas tempranas y así tomar las medidas necesarias para su resolución óptima y calidad de vida satisfactoria. Referencias Bibliográficas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Jackson C, Jackson CL. Diseases And Injuries Of The Larynx. New York: Macmillan, 1942:63-69. Holinger LD. Etiology Of Stridor In The Neonate, Infant And Child. Ann Otol Rhinol Laringol 1980, 89:397-400 Cotton RT, Reilly JS. Congenital Malformations Of The Larynx. En: Bloustine CD, Stool SE, Pediatric Otolaryngology. 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Los pacientes que la padecen ansían respuestas precisas a sus inquietudes y altas probabilidades de éxito post-operatorio; los médicos que las manejamos las reconocemos como un camino con sendas plenas de adversidades, enemigos conocidos y por conocer. Presentamos nuestra filosofía como equipo en el manejo quirúrgico de la nariz desviada a través de la técnica de rinoseptoplastia abierta en 86 pacientes diagnosticados y tratados quirúrgicamente en nuestra práctica privada, entre el año 2004 y el año 2008; 41 pertenecientes al sexo femenino y 45 pertenecientes al sexo masculino con una edad media de 32 años. Del total de la muestra 33 pacientes fueron rinoseptoplastias primarias y 53 pacientes representaron rinoseptoplastias de revisión. El periodo de seguimiento de los mismos está comprendido entre los 9 meses y los 4 años de período post-operatorio. El criterio de éxito fue establecido en base a la satisfacción cosmética del paciente y a la mejora en la función nasal, así como la situación objetiva de la nariz en relación a la línea media facial, la simetría y el contorno nasal postoperatorio. La complicación más frecuentemente encontrada fueron desviaciones nasales residuales en 15% de la muestra estudiada. Los autores concluyen que la nariz desviada representa un reto diagnóstico y terapéutico que exige una comunicación amplia con el paciente en la fase preoperatoria, una dinámica quirúrgica prolija y flexible y una observación cercana durante el período postoperatorio. Palabras clave: Rinoplastia abierta, Nariz desviada. Introducción La nariz desviada representa uno de los escenarios más complejos para el cirujano nasal; en muchas oportunidades aun con un diagnóstico preoperatorio preciso, un plan quirúrgico detallado y una técnica operatoria impecable, los resultados pueden ser desalentadores tanto para el paciente como para el cirujano. En principio, la necesidad de movilizar las sub-unidades nasales hacia la línea media facial, conservando los mecanismos de soporte de la nariz intactos; representa un equilibrio difícil de alcanzar desde el punto de vista de la técnica quirúrgica reconstructiva nasal. Es también lo imperativo de obtener buenos resultados estéticos nasales, manteniendo la permeabilidad y funcionalidad de las fosas nasales, lo que hace de este conjunto de técnicas quirúrgicas la expresión fiel de la necesidad del manejo de la estructura 20 * Departamento de ORL, Clínica Santa Sofía, Caracas nasal como una unidad estética y funcional indivisible. La forma de obtener resultados estéticos y funcionales consistentes requiere la comprensión de la anatomía nasal, de su fisiología, de la etiología de las potenciales alteraciones estructurales nasales, así como del entendimiento de las potenciales fuerzas intrínsecas y extrínsecas que son capaces de alterar los parámetros estéticos y funcionales nasales; seguido de un análisis preoperatorio detallado que nos permita “desnudar” las deformidades óseas y cartilaginosas debajo del sistema de piel y tejidos blandos nasales. Es entonces cuando estaremos preparados para formular un plan quirúrgico individualizado y flexible que debe acompasarse con un conjunto de técnicas quirúrgicas reconstructivas nasales capaces de adaptarse a las necesidades específicas de las sub-unidades nasales de cada paciente; Solo así ejecutaremos de manera controlada y secuencial las técnicas quirúrgicas específicas nasales adecuadas, con la finalidad de volver a acercarnos a los parámetros estéticos ideales nasales individuales. Debemos establecer como pivote durante todas las etapas diagnósticas y terapéuticas en la aproximación a la nariz desviada al septum nasal, pues axiomáticamente una deformidad septal mayor será denominador común en las narices desviadas de forma severa 1,2. Una de las más importantes razones por la cual debemos establecer el septum nasal como eje de nuestra aproximación descansa inicialmente en el hecho de que su orientación espacial y calidad dictarán en gran medida los criterios más importantes por la cual el cirujano nasal decidirá el abordaje quirúrgico a emplear, lo cual es quizás uno de los puntos de mayor controversia en el manejo de la nariz desviada. Será el momento entonces de tomar como cirujanos una decisión personal entre un abordaje que permita la reconstrucción anatómica nasal, que nos devuelva la estructura y contornos nasales perdidos; pero, que nos exponga al riesgo de debilitar aún más el soporte óseo Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 y cartilaginoso nasal3, o alternativamente escoger un abordaje que nos permita emplear únicamente técnicas de camuflaje que preserven al máximo los mecanismos de soporte estructural nasal pero que a su vez presenta severas limitaciones en ciertos grupos de pacientes, como aquellos en los que concomitantemente encontramos problemas funcionales nasales que ameritan reconstrucción de las válvulas nasales internas o externas así como pacientes con dorsos exageradamente amplios, asimétricos o divergentes4,5. El proceso de toma de esta decisión será aun más difícil por el hecho de que ambos tipos de abordajes presentan porcentajes de revisión semejantes. Aproximación y Dinámica Quirúrgica: Entonces necesitaremos durante este apasionante proceso clínico y quirúrgico, una suerte de coctel con los siguientes ingredientes: estudio, capacidad de comunicación, intuición, arte, riesgo, paciencia y perseverancia. Materiales y Métodos Se realizó un estudio prospectivo de un grupo seleccionado de 86 pacientes, con criterios clínicos y diagnósticos de Nariz Desviada en la práctica privada de cada uno de los autores, ubicadas todas en la ciudad de Caracas, Venezuela, entre el mes enero del 2004 y diciembre del 2008. Considerando esta como toda aquella nariz que varía en relación a la orientación vertical recta de la cara (3) (Figura 1). Los criterios de inclusión utilizados a fin de conformar la muestra sujeta a estudio, fueron los siguientes: 1) Pacientes portadores de nariz desviada primaria. 2) Pacientes portadores de nariz desviada posttraumática. 3) Pacientes portadores de nariz desviada postquirúrgica Fig. 1 A todos los pacientes se les realizó una Historia Clínica Otorrinolaringológica integral, perfil de laboratorio, radiografía de tórax y evaluación cardiovascular preoperatoria, así como tomografía computada de nariz y senos paranasales (cortes axiales y coronales) así como también se practicaron fotografías faciales a color digitales en 6 proyecciones preoperatorias y postoperatorias al tercer, sexto y duodécimo mes. Se realizó un análisis estandarizado de sus parámetros estéticos faciales basados en el estudio fotográfico preoperatorio para decidir la conducta a seguir de manera individual con cada paciente. Resultados Desde el mes de diciembre del año 2004 hasta el mes de diciembre del año 2008 fueron realizadas 86 rinoseptoplastias en narices desviadas por los autores. Con un promedio de seguimiento postoperatorio de 16 meses. Del total de la muestra estudiada 45 pacientes pertenecieron al sexo masculino y 41 al sexo femenino, con edades comprendidas entre 17 y 48 años, y una media de 32 años. Del total de la muestra estudiada, 33 pacientes fueron rinoplastias primarias y 53 fueron Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 21 de revisión. A todos los pacientes se realizo abordaje abierto. En 68 pacientes fueron practicadas osteotomías laterales, en 47 pacientes fueron complementadas con osteotomías medias. En 84 casos fueron colocados injertos separadores de bóveda media cartilaginosa, 65 de ellos simétricos y 19 asimétricos. La totalidad de la muestra fue injertada con cartílago septal, en 33 pacientes fueron utilizados además injertos de cartílago costal y en 17 casos se complemento con concha auricular. En 73 casos fueron utilizados técnicas de camuflaje en tercio superior y medio de la nariz; de ellos 31 casos fueron cartílago completo fijado a piel y tejidos blandos, en 35 pacientes fueron utilizadas capas de cartílago triturado en bolsillos adecuados y en 7 casos utilizamos la técnica del Turkish Delight7. Del total de la muestra estudiada en 34 pacientes fue utilizado injerto extensor caudal septal en el complejo de la punta nasal, en 29 pacientes fue utilizada la técnica del Tongue in Groove6 y en los restante 23 casos fueron utilizados postes columelares. En 57 pacientes fueron utilizados injertos de camuflaje de cartílago triturado en el complejo de la punta nasal. Dieciocho pacientes presentaron complicaciones post-operatorias, la más frecuente de ellas: desvío nasal residual. Discusión Cada nariz desviada a la cual nos enfrentamos, nos ofrece un espectro único de escenarios y retos quirúrgicos para los cuales debemos estar preparados. De vital importancia es para nosotros escuchar las necesidades de nuestros pacientes y sus expectativas; es entonces cuando basados en nuestro nivel de experiencia debemos proyectar si estas expectativas están apegadas a la realidad, y si con las técnicas quirúrgicas con las cuales estamos familiarizados, podemos satisfacerlas. Sentimos que la manera más pragmática de acometer estos retos es con una evaluación preoperatoria rigurosa, sistemática y detallada, tanto clínica, tomográfica así como fotográfica. Una vez obtenida toda la data y completado nuestro proceso de evaluación preoperatoria podemos tener una idea clara de la etiología de la nariz desviada, quiere decir si es un problema congénito o adquirido; de ser adquirido entonces probablemente nos enfrentemos a causas post traumáticas o postquirúrgicas. Este punto tiene una gran relevancia para nosotros pues nos ayuda a predecir en esta etapa de observación y análisis dos factores de vital importancia: a) La presencia o no de cartílago septal, necesario para la reconstrucción quirúrgica. b) El estado o calidad del cartílago septal a ser utilizado como material de injerto. Debemos recordar por una parte que el pivote estructural que determinará el éxito o el fracaso tanto en términos funcionales como estéticos de la cirugía en narices desviadas es el septum nasal. Por lo tanto en narices desviadas postraumáticas y postquirúrgicas es potencialmente probable la previa existencia de hematomas septales que hayan comprometido la vitalidad del cartílago septal en diferentes áreas del mismo o luxaciones y fracturas de la placa cartilaginosa que alteren su integridad o calidad para ser utilizado como injerto estructural durante la rinoseptoplastia. Además nos permite predecir la necesidad de utilizar durante el acto operatorio otras fuentes de cartílago para la reconstrucción quirúrgica, como el cartílago costal o el cartílago auricular; para entonces comunicárselo y solicitar autorización de nuestros pacientes, para la toma de los mismos. Una vez completada esta etapa, entonces proponemos un plan 22 quirúrgico a la medida de las necesidades de cada paciente. Existen dos aproximaciones teórico-prácticas al momento de ejecutar una rinoseptoplastia en una nariz desviada como detallamos en la introducción: 1) La aproximación anatómica y estructural y 2) La aproximación con técnicas de camuflaje. Como mencionamos cada una tiene ventajas y desventajas y porcentajes de revisión similares. Nuestra filosofía toma lo mejor de ambas aproximaciones, quiere decir utilizamos técnicas quirúrgicas específicas en cada tercio nasal consideradas estructurales (osteotomías, uso de injertos separadores, reconstrucciones septales, extensores septales, técnica del tongue in groove6 y simultáneamente utilizamos técnicas quirúrgicas de camuflaje (injertos cartilaginosos completos y fijos, cartílago triturado, la técnica del turkish deligth7 y dermis celular autóloga) según las características de cada paciente y el tercio medio nasal involucrado. Entonces para la aproximación quirúrgica de cada tercio nasal tomamos en consideración los siguientes factores: 1) Edad del paciente: Preferimos las técnicas de camuflaje en pacientes que no han completado su desarrollo óseo facial adulto. 2) Simetría Facial: Nos inclinamos por técnicas de camuflaje en pacientes con asimetrías faciales marcadas, en los cuales la simetría nasal resulta casi imposible de alcanzar utilizando aproximaciones estructurales. 3) Tipo de Piel: Preferimos técnicas estructurales en pacientes de piel delgada, evitando la esqueletonización de injertos cartilaginosos. Evitamos el uso de camuflaje en pacientes de piel gruesa, pues utilizamos esta característica como camuflaje natural. 4) Longitud de los huesos nasales: Utilizamos técnicas de camuflaje y evitamos osteotomías en pacientes con huesos nasales cortos y bóvedas cartilaginosas largas. 5) Función Nasal: El criterio que nos hace utilizar injertos separadores en la bóveda cartilaginosa media o técnicas de camuflaje es la función nasal. Si el paciente es asintomático nasal nos inclinamos por las últimas, si por el contrario existe un colapso de la válvula nasal o desviaciones septales altas sintomáticas, nos inclinamos por injertos separadores simétricos o asimétricos. 6) Punta Nasal: Sin duda alguna es en la punta nasal donde preferimos la aproximación estructural, dejando las técnicas de camuflaje para cubrir pequeños defectos posteriores al refinamiento de la misma o para cubrir injertos y evitar su esqueletonización postoperatoria. Mantenemos una dinámica quirúrgica básica, secuencial y engranada, ya expuesta, siempre flexible acorde a los hallazgos quirúrgicos individuales. Lo primero que debemos establecer es el hecho que nosotros siempre abordamos las narices desviadas a través de una técnica abierta8; lo cual nos garantiza una exposición amplia, detallada en tercera dimensión y sin distorsiones de las estructuras anatómicas nasales. Una vez expuesta en su totalidad las estructuras nasales iniciamos la liberación de la unión entre cartílagos laterales superiores e inferiores (con o sin reducción de volumen de los cartílagos laterales inferiores) así como la separación de los cartílagos laterales superiores del borde dorsal del septum nasal; con la finalidad de liberar algunas de las potenciales fuerzas deformantes extrínsecas del septum nasal, quiere decir aquellas secundarias a la desviación de la pirámide nasal y que se activan a través de las uniones de todas las estructuras oseas y cartílaginosas al septum nasal9 (Figura 2); de necesitarse una reducción de giba óseo cartilaginosa la practicamos durante esta etapa quirúrgica, pues disponemos de una buena exposición y una estructura nasal estable. Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 Fig. 2 de soporte esencial de la bóveda cartilaginosa y del complejo de la punta nasal. Encontraremos un sinfín de este tipo de deformidades que incluyan la vara en forma de L, cuya corrección implica en nuestras manos reforzar el área afectada con láminas cartilaginosas u óseas fijas, o en última instancia su reemplazo parcial (Figura 4) o total (Figura 5). El siguiente paso en nuestra dinámica quirúrgica es entonces reconstruir la bóveda cartilaginosa con injertos separadores10 (Figura 6), simétricos o asimétricos fijados, según sea necesario; lo que nos asegura una reconstrucción valvular interna adecuada, ayuda a corregir desviaciones septales altas y minimiza algunas complicaciones postoperatorias como el signo de la V invertida dorsal nasal. Fig. 4 Comienza la etapa determinante en toda rinoseptoplastia y quizás más relevante en narices desviadas: el manejo quirúrgico del septum nasal. Lo definimos como nuestro pivote con anterioridad, la estructura de soporte nasal con mayor importancia estructural y entre las que más determinan su funcionalismo; y que sin duda alguna contribuye de manera radical en la alineación de la nariz con el plano vertical facial. Entonces posterior a una disección sub-mucopericóndrica y sub-mucoperióstica metódica y cuidadosa y a la liberación completa de los cartílagos laterales superiores a su borde dorsal, podemos tener una idea clara de las fuerzas intrínsecas9 que influyen en su disposición espacial; quiere decir las fuerzas deformantes secundarias a su crecimiento y desarrollo o a la lesión del cartílago en sí. Muchas técnicas quirúrgicas se han descrito con la finalidad de corregir estas deformidades pero lo que queremos establecer es que durante la septoplastia y la recolección de cartílago septal para injertos es imperativo preservar al menos una vara cartilaginosa en forma de L (Figura 3) de 10 a 15 mm de espesor y con doble mecanismo de fijación: a la lámina etmoidal y a la espina nasal anterior, que nos preserve la estructura y el mecanismo Fig. 3 Fig. 5 A continuación afrontamos el refinamiento de la punta nasal. Cuatro términos deben estar en nuestra mente durante este proceso 1) Estabilización, 2) Soporte, 3) Proyección y 4) Rotación. Es en esta etapa de nuestra dinámica quirúrgica donde la aproximación estructural tiene mayor peso para nosotros. Es absolutamente indispensable la observación detallada del borde caudal del cartílago septal; es muy frecuente encontrar desviaciones septales caudales que resultan en desvíos postoperatorias de la bóveda media nasal o del complejo de la punta nasal. Nos ha resultado verdaderamente útil la utilización de extensores septales caudales cartilaginosos de origen septal o condral11,12 y la técnica de Tongue in Groove13,14, que se usan para corregir este difícil tipo de desviación septal; además sentimos este tipo de técnicas sólidas, versátiles y dinámicas nos permite estabilizar y proporcionar soporte adecuado al complejo de la punta nasal, mejorar la relación alar columelar y nos ofrece múltiples opciones para establecer la ulterior proyección y rotación de la punta nasal a nuestro gusto. Ya establecidos estos cuatro parámetros que definen la punta nasal, eventualmente podemos lograr algún tipo de refinamiento final con injertos cartilaginosos fijos. A continuación ponemos toda nuestra atención a la pirámide ósea nasal. Como mencionamos con anterioridad, existen dos grandes maneras de manejar quirúrgicamente el tercio superior de la nariz: La movilización ósea a través de osteotomías y el camuflaje. La decisión entre una u otra técnica es individualizada, aunque algunos de los factores orientadores ya los hemos mencionado con anterioridad. Preferimos la realización de los cortes óseos guiados en este momento del procedimiento quirúrgico a fin Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 23 Fig. 2 y fijado, también nos es de utilidad el cartílago triturado en bolsillos justos o envuelto en surgicel®: técnica del Turkish Delight7. Si se trata del dorso nasal, de los anteriores solo evitamos la concha auricular, pues tiende a mantener su naturaleza cóncava y los bordes tienden a hacerse visibles y palpables a través de la piel; además utilizamos dermis autóloga y fascia muscular. Si se trata de la punta nasal y debido a lo delgado de la piel utilizamos delgadas capas de cartílago triturado, fascia y dermis autóloga. Una vez culminada la dinámica quirúrgica colocamos la piel sobre las estructuras óseas cartilaginosas, si la nariz se encuentra en la línea media, se palpa y observa cada tercio nasal en búsqueda de asimetrías, si el equipo está de acuerdo se procede al cierre de todas las incisiones nasales y por último a la ferulización interna y externa nasal. Referencias de mantener la estabilidad de la pirámide nasal durante la septoplastia, aunque algunos autores prefieren su ejecución antes de la misma (9). En el caso de las osteotomías, tanto las de orientación medial, intermedia o lateral, así como su técnica de ejecución dependerán de las características obtenidas del análisis preoperatorio facial, de la patología específica de cada paciente así como de la preferencia de cada cirujano. Sin embargo y a manera general las osteotomías laterales son preferidas por nosotros en los casos de pirámides óseas simétricas, las mediales en conjunto con las anteriores cuando se quiere movilizar la pared ósea de manera independiente y las osteotomías intermedias solo cuando existe una convexidad excesiva de la pirámide ósea. En cuanto al orden de ejecución, ejecutamos primero la del lado opuesto a la desviación, en un patrón alto-bajo-alto, posteriormente la del lado de la desviación y movilizamos la pirámide nasal hacia la línea media. En el caso que decidamos utilizar la técnica del camuflaje, con una raspa fina o fresa de diamante asistida por poder remodelamos la convexidad de la pirámide nasal opuesta a la desviación y colocamos el injerto cartilaginoso del lado de la concavidad o de la desviación, fijándolo a los planos de piel u tejidos blandos de recubrimiento nasal. En cuanto a la última fase de nuestra secuencia operatoria las técnicas de camuflaje y el material utilizado por los autores varían en relación directa al tercio nasal involucrado. Si se trata del tercio superior o medio nasal en sus paredes laterales utilizamos cartílago septal, o cartílago auricular completo 1) Dingman RO. Correction of nasal deformities due to defects of the septum. Plast Reconstr Surg 18:291, 1956. 2) Jhonson CM,Anderson JR. The deviated nose, Its correction. Laryngoscope 87:1680, 1977. 3) Gunter JP, Ronrich RJ. Management of the deviated nose. The importance of septal reconstruction. Clin Plast Surg 15:43, 1988 4) Sheen JH, Sheen AP. Aesthetic Rhinoplasty, 2nd ed St. Louis: Quality Medical Publishing 1998. 5) Constantian MB. An Algorithm for correcting the asymmetrical nose. Plast Reconstr Surg 83:801, 1989. 6) Kridel RW, Scott BA, Foda HM. The tongue-in-groove technique in septorhinoplasty. A 10-year experience. Arch Facial Plast Surg. 1999 Oct-Dec;1(4):246-56; discussion 257-8 7) Erol OO, Gundogan H. Diced cartilage grafts in rhinoplasty surgery. Plast Reconstr Surg 2005 Sep 15;116(4):1169-71; 8) Miranda N, Gil Larocca C, Dr. Aponte C, et al. Rinoplastia Abierta vs Rinoplastia Cerrada: Proposición de Flujograma Clínico que Racionalice la Selección del Abordaje Quirúrgico. Acta Otorrinolaringol Vol. 18-N. 2. 2006, pag. 74 9) Byrd HS, Salomon J, Flood J. Correction of the crooked nose. Plast Reconstr Surg 102:2148, 1998 10) Toriumi D. The Relative Importance of Septal and Nasal Valvular Surgery in Correcting Airway Obstruction in Primary and Secondary Rhinoplasty. Discussion Plastic & Reconstructive Surgery. 98(1):55-58, July 1996 11) Miranda N, Gil Larocca C, Dr. Aponte C, et al. Injerto Cartilaginoso Autólogo Extensor Caudal en el Manejo de la Proyección y Rotación de la Punta Nasal en Rinoseptoplastia. Acta Otorrinolaringol Vol. 19- N. 1, 2007, pag 74 12) Cenk Sen, Deniz Iscen. Caudal Septal Advancement for Nasal Tip Projection and Support in Rhinoplasty. Aesth. Plast. Surg. 30:135_140, 2006 13) Miranda N, Gil Larocca C, Dr. Aponte C, et al. Manejo de la Punta Nasal en Rinoseptoplastia Abierta a través de la Técnica de Tongue in Groove. Acta Otorrinolaringol Vol. 18-N. 2. 2006, pag. 68 14) Kridel RW, Scott BA, Foda HM. The tongue-in-groove technique in septorhinoplasty. Arch Facial Plast Surg 1989; 1:246–256 Caso Clínico 1: Se trata de paciente masculino, quien consultó por síndrome obstructivo nasal. Se evidencia pirámide ósea desviada a la izquierda con desvío de la bóveda cartilaginosa ipsilateral y giba oseo cartilaginosa asimétrica, punta nasal trapezoide y piel intermedia. 24 Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 Caso Clínico 2: Se trata de paciente femenina quien consulta por síndrome obstructivo nasal. Se evidencia Pirámide ósea y bóveda cartilaginosa desviada hacia la derecha. Punta nasal bulbosa. Tipo de piel intermedia. Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 25 Actualización en Faringitis Crónica. Parte 3 Revista Acta Otorrinolaringológica * Jesús Escontrela Mao, Blanca A. Escontrela Rodríguez. Resumen Introducción: La faringitis crónica es un cuadro clínico frecuente en la consulta del otorrinolaringólogo. Por su difícil abordaje diagnóstico y manejo terapéutico, ha sido objeto de intensa investigación en los últimos años. Materiales y métodos: Se revisaron estudios controlados y aleatorios en faringitis crónica asociada a tóxicos, patología gastrointestinal, de la columna cervical y articulación temporo-mandibular, reumatológica, tiroidea, alérgica y psicogena, entre otras. Resultados: En esta revisión se comprueba la importancia de algunas enfermedades crónicas en la patología de la faringitis crónica, destacándose a la enfermedad por reflujo gastro-esofagico, que en los últimos tiempos se ha convertido en el objetivo de numerosas líneas de investigación. Discusión: Se ha demostrado en numerosas investigaciones, la relación existente entre la enfermedad por reflujo gastro-esofágico y faringo-laríngeo y los episodios de faringitis crónica, así como la mejoría de estos tras el tratamiento medico con inhibidores de la bomba de protones. Palabras clave: faringitis crónica, faringitis por agentes tóxicos, faringitis en rinitis alérgica, faringitis en patología psiquiátrica, faringitis en patología gastrointestinal, reflujo faringeo-laringeo, Helicobacter pylori, faringitis en patología de la columna cervical y articulación temporo-mandibular, faringitis en patología tiroidea, faringitis en enfermedades reumatológicas. Abstract Introduction Chronic pharyngitis is frequent in the otolaryngologist”s clinical consult. By their difficult diagnosis and therapeutic management, has been the subject of intense research in recent years. Materials and methods Were reviewed randomized and controlled studies in chronic pharyngitis associated with toxic agents, gastrointestinal pathology. of the cervical spine and temporomandibular joint, rheumatologist, thyroid, allergic, and psychogenic, among others. Results This review verities the importance of some chronic diseases in the pathophysiology of chronic pharyngitis, highlighting the gastroesophageal reflux disease. which in recent times has become the target of numerous lines of inquiry. Discussion Has been shown in numerous investigations. the relationship between gastro-esophageal and pharyngo-laryngeal reflux episodes and chronic pharyngitis, and improve their health after treatment with inhibitors of the proton pump. Keywords: chronic pharyngitis, pharyngitis by toxic agents, pharyngitis in allergic rhinitis. pharyngitis in psychiatric pathology, gastrointestinal pathology in pharyngitis, pharyngolaryngeal reflux, Helicobacter pylori, pharyngitis in pathology of the cervical spine and temporomandibular joint. pharyngitis in thyroid pathology, pharyngitis in rheumatic diseases. 26 1. Introducción La faringitis crónica constituye un cuadro clínico muy frecuente y de difícil abordaje diagnósticoterapéutico, que se ha asociado con procesos patológicos locales y sistémicos. En los últimos años, la enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE) y mas recientemente el reflujo faringolaríngeo, se han convertido en el objetivo de numerosas investigaciones en el campo de la otorrinolaringología, adquiriendo especial importancia en el contexto de la faringitis crónica. 2. Materiales y métodos Se realizó una revisión de la literatura publicada en Internet entre 1998 y 2008, utilizando la base de datos Pub Med del National Center for Biotechnology Information (NCBI), empleando las palabras clave faringitis crónica, faringitis por agentes tóxicos, faringitis en rinitis alérgica, faringitis en patología psiquiátrica. faringitis en patología gastrointestinal, reflujo faríngeolaríngeo. Helicohacier pylori, faringitis en patología de la columna cervical articulación temporomandibular, faringitis en patología tiroidea y faringitis, en enfermedades reumatológicas. 2.1. Criterios de inclusión Se incluyeron estudios controlados y aleatorios en faringitis crónica asociada a la enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE) y faringo-laríngeo, patología tiroidea, reumatológica, de la columna cervical y articulación temporo-mandibular (ATM), tóxica, alérgica y psicógena. 3. Resultados La faringitis crónica es un cuadro clínico muy frecuente y de difícil tratamiento 85. Clásicamente se ha descrito como la presencia de síntomas faríngeos por más de 7 días1 que se producen como consecuencia de agentes irritantes crónicos, * Instituto de ORL. Caracas, Venezuela Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 entre los que se encuentran la enfermedad por reflujo gastro-faringolaríngeo, factores ambientales o cuadros atróficos que interfieren en la capacidad de defensa frente a los diferentes agresores”. Las manifestaciones clínicas incluyen sensación de cuerpo extraño, ronquera, prurito, odinofagia y disfagia, cuya intensidad es variable a lo largo de los meses, mejorando con las comidas75. Las parestesias faríngeas funcionales y el bolo histérico de la enfermedad psicosomática, en los que la exploración física no muestra alteraciones, se incluyen en el grupo de las faringitis crónicas, como veremos a continuación75. La acumulación de secreciones blancuzcas denominadas cáseum junto a restos alimenticios a nivel de las criptas amigdalares sin sintomatología asociada, se relacionan con las características anatómicas de estas últimas estructuras y no tiene repercusión clínica. En la identificación de los cuadros faríngeos es de vital importancia diferenciar esta secreción del verdadero exudado purulento75. En los últimos tiempos se ha puesto en tela de juicio la existencia de verdaderos cuadros faringo-amigdalares crónicos, estableciéndose que responden a cambios estructurales, que convierten a los tejidos en medios de cultivo óptimos para el desarrollo de éstos procesos inflamatorios75. Recientemente se ha descrito el síndrome de dolor de garganta persistente (persistent sore throat syndrome PSTS), caracterizado por odinofagia crónica, recurrente o persistente, que responde poco al tratamiento antibiótico con penicilina. El Fusohacterium necrophorum es un bacilo anaerobio gram negativo que se ha asociado con éste cuadro clínico, Batty y colaboradores81 reportaron el aislamiento de éste microorganismo asociado a Streplococcus pyogenes en los sujetos con odinofagia crónica, recomendando la búsqueda de ambos agentes para el diagnóstico etiológico preciso. La Chlamydia pneumoniae también se ha descrito como agente causal de la faringitis crónica. Xu y colaboradores82 demostraron, mediante el ensayo de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), la presencia del DNA del microorganismo en 31.5% de las muestras de hisopados de pacientes con infección faríngea crónica analizadas, reportando en 12.6% el beneficio de la antibioticoterapia. En esta investigación se concluyó que sólo en los individuos con faringitis crónica, en los que se haya comprobado la ausencia de alteraciones a nivel de la microflora nativa, se debe considerar la indicación del tratamiento antibiótico. 3.1. Clasificación La faringitis crónica se clasifica, desde el punto de vista clínico, en formas hipertróficas y atróficas. En las primeras, como su nombre lo indica, es evidente la hipertrofia de los folículos linfoides, mientras que la segunda se caracteriza por una mucosa seca con secreciones adheridas a nivel de la pared posterior de la faringe75. Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 Formas Hipertróficas La hiperplasia amigdalar faríngea se presenta en los pacientes pediátricos, como consecuencia de la intensa actividad de los órganos linfoides propia de la edad, causando problemas mecánicos de tipo obstructivo, que propician la aparición de cuadros infecciosos tales como otitis media. Se asocia a la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) en los pacientes adultos75. La amigdalitis a repetición afecta a pacientes jóvenes, como resultado de cambios estructurales que favorecen las reinfecciones por bacterias tales como Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus spp, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella pneumoniae, entre otras 2,76,77,78,79,80. La hipertrofia amigdalar palatina se presenta en niños y adultos, secundaria a la importante actividad linfática, ocasionando problemas mecánicos que dan lugar al síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)75. Formas Atróficas La faringitis atrófica es mas frecuente en los pacientes preseniles, seniles y ancianos, considerándose una lesión distrófica faríngea específica de la edad, que se clasifica en 3 grados474: Grado I con síntomas locales que responden al tratamiento, Grado II asociada a la sensación persistente de cuerpo extraño y Grado III con alteraciones psicopatológicas que ameritan la indicación terapéutica psiquiátrica o psicoterapia83. 3.2 Faringitis Crónica por Agentes Tóxicos Factores Laborales Liu y colaboradores7 demostraron que los trabajos de impresión están asociados con un mayor riesgo de desarrollar faringitis crónica. Estos investigadores reportaron que el elemento estructural en combinación con la presencia de tóxicos en el ambiente de estas industrias, contribuye al desarrollo del cuadro faríngeo crónico. La estrechez nasofaríngea característica de la raza asiática facilita el depósito de aerosoles con pro-carcinógenos (benzoxipirenos) y metales pesados (cromo y cobre), contenidos en la tinta y otros pigmentos de impresión, causando inflamación crónica que se traduce en el desarrollo de un cuadro clínico de faringitis y cambios malignos después de cierto tiempo de inducción. 27 recomendando la implementación de medidas de protección en el ambiente de trabajo. 3.3 Patología Alérgica Rinitis Alérgica La rinitis alérgica debe ser considerada como parte de la enfermedad alérgica sistémica que incluye al asma, otitis media crónica con efusión, sinusitis e hipertrofia linfoidea con apnea obstructiva del sueño (SAOS), que afectan significativamente la calidad de vida de los niños. Las infecciones recurrentes del tracto respiratorio superior, así como las alteraciones faríngeas y Iaríngeas, son otras presentaciones clínicas de ésta enfermedad103,105. La relación entre estas patologías y la rinitis alérgica se ha establecido desde el punto de vista clínico y epidemiológico, pero los mecanismos fisiopatológicos no han sido aclarados totalmente 105. La inflamación crónica alérgica de la vía aérea superior produce hipertrofia linfoidea, a nivel adenoideo y amigdalar, asociándose a anorexia, disminución del crecimiento, apnea obstructiva del sueño (SAOS), halitosis, irritación faríngea y anormalidades dentales 103. Contaminación Ambiental Zhou y colaboradores86 reportaron la mayor prevalencia de faringitis crónica y enfermedades respiratorias en choferes de autobuses, conductores y taxistas, sometidos a exposición ocupacional a emisiones vehiculares. Humo del Cigarrillo Makushkina y colaboradores93 compararon la incidencia de la patología otorrinolaringológica crónica en los trabajadores de las industrias tabacalera y farmacéutica, demostrando cambios distróficos a nivel de la mucosa de la vía respiratoria superior subatróficos y combinados, éstos últimos más frecuentes en los empleados del tabaco. Estos autores enfatizaron la importancia de descartar defectos nasales septales y otros problemas respiratorios en este grupo poblacional. Mania y colaboradores94 comprobaron en niños mayores de 7 años, la relación existente entre la exposición al humo del cigarrillo y algunas enfermedades del sistema respiratorio, entre las que se encuentra la faringitis. Trabajadores de la Salud Chandler y colaboradoresm101 investigaron la transmisión nosocomial de la infección faríngea por el estreptococo del grupo A a los trabajadores sanitarios, determinando que el contacto prolongado en el quirófano es el factor de riesgo mas importante y demostrando que las medidas habituales de control de las infecciones, logran la protección adecuada de la mayoría de los miembros del equipo de salud. Trabajadores de Granjas Bener y colaboradores104 demostraron la mayor prevalencia de faringitis crónica en los individuos expuestos a sustancias pesticidas, 28 En su diagnóstico y manejo terapéutico se requiere de un abordaje multidisciplinario que incluya al neumonólogo, alergólogo y otorrinolaringólogo103,105. En el tratamiento se deben incluir medidas específicas para cada una de las alteraciones respiratorias superiores asociadas con la rinitis alérgica105. 3.4 Patología Tiroidea El granuloma de células plasmáticas de la tiroides es extremadamente raro. No obstante, debe ser considerado dentro del diagnóstico etiológico de la faringitis crónica. Li Voon Chong y colaboradores reportaron un caso en un paciente adulto joven del sexo masculino con antecedentes de Diabetes Mellitus Tipo 1 y sintomatología caracterizada por fiebre, odinofagia, sensibilidad cervical y disfagia, posterior a lo cual se evidenció una masa dura en el lóbulo tiroideo izquierdo, observándose en la exploración quirúrgica un proceso inflamatorio con compromiso tanto de la glándula como del músculo esternotiroideo y los espacios parafaríngeos, compatible histológicamente con un granuloma de células plasmáticas, que evolucionó satisfactoriamente. Estos autores concluyeron que el rápido crecimiento de una masa tiroidea dura debe determinar la sospecha de la presencia de ésta tumoración benigna, siendo necesarios la biopsia abierta, resección y confirmación histológica92. 3.4 Patología Psiquiátrica La correlación entre la patología psiquiátrica y la faringitis crónica ha sido motivo de estudio en los últimos años. Eyigor y colaboradores89 investigaron la condición psicopatológica de los pacientes con faringitis crónica, determinando que el desorden de somatización y distímico son los más frecuentes en estos individuos. En otro estudio, Ye y colaboradores91 demostraron la existencia de criterios diagnósticos de depresión en los sujetos con sintomatología dolorosa a nivel faríngeo, que respondió satisfactoriamente al tratamiento antidepresivo. Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 Las condiciones médicas que impiden la deglución constituyen uno de los principales problemas en el manejo del paciente psiquiátrico con sintomatología faríngea crónica. Shen y colaboradores90 reportaron el beneficio terapéutico de la administración de olanzapina (tabletas de desintegración oral), en un individuo con trastorno bipolar y alteraciones en la deglución secundarias a estrechez esofágica y faringitis crónica. 3.4 Patología Gastrointestinal Enfermedad por Reflujo Castro-Esofágico (ERGE) El efecto de la enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE) en la patología otorrinolaringológica, es sin duda un aspecto que ha guiado una multitud de líneas de investigación en los últimos años. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una de las alteraciones digestivas mas prevalentes en la actualidad9,10,11,12,13,14,15,16,17, generándose como consecuencia de malos hábitos alimenticios, obesidad18,19 y factores genéticos17, entre otros. Los factores irritantes (ácido clorhídrico y pepsina) en combinación con la deficiencia de los mecanismos protectores de la mucosa gástrica, se han identificado como los elementos fisiopatológicos responsables de esta entidad clínica, caracterizada por el movimiento espontáneo del contenido gástrico hacia el esófago. La sintomatología asociada con la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es muy variada. Entre la década de los setenta y noventa se observó un aumento de la incidencia del Carcinoma Esofágico secundario al reflujo gastro-esofágico patológico crónico, que surge como consecuencia de la disminución del tono del esfínter esofágico inferior (EEI) y las alteraciones de la peristalsis y del aclaramiento, que se traducen en un pH a ese nivel menor de 4 en 6% de 24 horas100. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) constituyen la terapéutica de elección en el manejo agudo y profiláctico de la enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE), iniciándose con dosis altas (40 mg/día) que han demostrado la mayor efectividad. En otras investigaciones se ha recomendado el esquema terapéutico con esomeprazol, 20 mg a demanda, en función del grado de los síntomas100. Somefun y colaboradores99 también demostraron en pacientes con reflujo gastroesofágico no erosivo, el beneficio del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) con desaparición de los síntomas faringo-laríngeos. Steward y colaboradores97 demostraron la eficacia similar del tratamiento con Rabeprazol (40 mg/día) y las modificaciones del estilo de vida durante 2 meses, en el manejo de los síntomas de laringofaringitis crónica. Estos autores destacaron la importancia de las medidas dietéticas y posturales en la terapéutica de los pacientes con este cuadro clínico. Reflujo Faringo-Laríngeo En los últimos años se ha establecido la asociación directa del Reflujo Faringo-Laríngeo9,10,11,12,16-38 con laringitis y faringitis crónica, dispepsia funcional, síndrome de colon irritable y otras enfermedades respiratorias y faringo-laríngeas62,63. Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 El Reflujo Faringo-Laríngeo es ocasionado por la secreción ácida (80%)21,22,27,28,29,41-48 , sin identificarse esofagitis u otros signos endoscópicos de enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE) en estos pacientes16,33,37. Se ha asociado además con manifestaciones atípicas a nivel respiratorio, tales como asma, neumonía y apnea del sueño, así como también con enfermedades dentales100. Gorbonosov y colaboradores98 demostraron en menos de la mitad de los individuos con inflamación crónica persistente de la mucosa faringo-laríngea, la presencia de los síntomas típicos del reflujo gastro-esofágico tales como pirosis y eructos, recomendando la evaluación gastroenterológica sistemática de este subgrupo de pacientes. La intensidad del Reflujo Faringo-Laríngeo oscila entre leve (hiperemia y edema del tercio posterior de la faringe) y severa (ulceras de contacto en las cuerdas vocales, cicatrices exuberantes, alteraciones del alineamiento laríngeo, estenosis subglótica y degeneración neoplásica del epitelio) 9,22,38,39,40. Se ha demostrado que los mecanismos de protección de las mucosas gástrica y esofágica, responsables de la resistencia de estas estructuras a las agresiones mecánicas químicas, son mediados por sustancias orgánicas e inorgánicas contenidas en la saliva 39,40,49-52, que mantienen la integridad de la mucosa oral y gastrointestinal49,50,52,53-57. El reflejo esófago-salival determina, ante la presencia de un estímulo53 como el Reflujo Faringo-Laríngeo, el incremento cuantitativo y cualitativo de la producción de saliva, cuya presencia en el esófago contribuye a diluir y neutralizar el contenido refluido. Las alteraciones de la saliva de los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)49,50,52,60,61 y Faringo-Laríngeo33,39,40,58,59 se han descrito en varias investigaciones, demostrándose en ésta última una disminución, tanto del pH33,39,58,59 como del volumen salival50,58, en comparación con sujetos normales. Eckley y colaboradores8 demostraron en adultos con Reflujo FaringoLaríngeo, el aumento del pH y volumen salival tras el tratamiento médico con inhibidores de la bomba de protones (omeprazol 40 mg/día por 12 semanas). Estos autores recomendaron la utilización del estudio de pH salival como un método diagnóstico no invasivo, rápido y de bajo costo para determinar la ácidez local. En otra investigación, Semeniuk y colaboradores96 utilizaron el monitoreo de pH esofágico simultáneo (proximal y distal) en 24 horas, en niños con faringitis, laringitis y traqueítis recurrentes, demostrando la alta sensibilidad y especificidad de ésta herramienta diagnóstica en la identificación de la presencia de reflujo gastro-esófago-faríngeo en éstos pacientes. Las alteraciones del pH se han utilizado en varios estudios para identificar a los pacientes con enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE). Karoui y colaboradores95 demostraron, mediante el monitoreo de pH esofágico en 24 horas, que el reflujo gastro-esofágico (ERGS) es mas frecuente en los individuos con asma no alérgica y tos crónica que en aquellos con faringitis o laringitis crónica. No obstante, Skrodzka y colaboradores102 comprobaron la relación existente entre la sintomatología laríngea y los episodios de reflujo gastro-esofágico 29 patológicos diagnosticados mediante pHmetría. Estos autores demostraron el papel significativo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en los síntomas laríngeos, recomendando en los pacientes con alteraciones persistentes que no responden al tratamiento rutinario, la pHmetría gastro-esofágica en 24 horas, lo cual se traduce en la necesidad de realizar modificaciones en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos en éste subgrupo de individuos. El factor de crecimiento epidérmico, secretado por las glándulas salivales, actúa como un mecanismo de defensa local de la mucosa, de la laringe y faringe. Su déficit, en combinación con la alteración del pH, se observa en pacientes con laringitis crónica asociada a Reflujo Faringo-Laríngeo 8,33 y se ha propuesto como la causa que determina el espectro de manifestaciones clínicas de esta enfermedad. Papel del Helicobacter pylori El Helicobacter pylori es una bacteria gram-negativa asociada con patologías gástricas severas, tales como enfermedad úlcero-péptica, gastritis crónica activa y cáncer gástrico, que es capaz de invadir y colonizar el estómago, jugo gástrico, saliva y contenido fecal 64,65,66,74 además de los tejidos linfáticos asociados a mucosas (MALT), entre los que se encuentran las amígdalas palatinas, adenoides y tejidos linfáticos de la faringe 67,74,106,107, con resultados contradictorios en varios estudios 108. Akbayir y colaboradores demostraron que el tejido amigdalar o adenoideo no constituye un reservorio para la infección por Helicohacter pylori 289. Por el contrario, otros autores sí han detectado al microorganismo a nivel de éstas estructuras tisulares 67. Hasta el momento no se ha esclarecido ni el modo de transmisión del Helicohacter pylori 283 ni su papel como residente o transitorio en la microflora oral 109. El hallazgo de dos tercios de pacientes con gastritis crónica activa que presentan al microorganismo en la placa dental, ha resultado en la identificación de la cavidad oral como el lugar inicial de la colonización seguida por la mucosa gástrica 71,74, lo cual es independiente de los hábitos de higiene oral. Por el contrario, otras investigaciones plantean que la placa dental es el reservorio de este microorganismo sin relación alguna con la infección gástrica 72. En el diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori se han utilizado, como métodos de aislamiento, al ensayo de polarización fluorescente de productos de DNA del germen amplificados por PCR (TDI-FP) y a la tinción de Giemsa modificada. En varios estudios se ha destacado la simplicidad, rapidez, sensibilidad y especificidad del primero 68,69 y el bajo costo y corto tiempo necesario para obtención de resultados de la segunda 70. Estos dos métodos son rápidos, sensibles, específicos, fáciles de reproducir y llevar a cabo 62. Zhang y colaboradores 62 demostraron la relación entre el Helicohacter pylori y la faringitis crónica refractaria, reportando tasas mas altas de infección en los pacientes con antecedentes de alteraciones digestivas y sintomatología faríngea crónica. En otras investigaciones se ha atribuido al Helicobacter pylori un efecto protector de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGS), secundario a la producción de amonio por la bacteria 100. 30 3.5. Patología de la Columna Cervical Osteotitos La faringitis crónica se asocia, ocasionalmente, con osteofitos cervicales, pero la demostración de una relación causal es dificil3 Estas estructuras óseas se presentan principalmente a nivel de C5-6 y C6-7, donde se produce el movimiento cervical máximo 4. La obstrucción mecánica, limitación funcional de estructuras dinámicas como el cartílago cricoides, inflamación local y espasmo muscular, se han relacionado con la génesis de la sintomatología faringea 5. El tratamiento médico con fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) y antibióticos se indica en los casos en los que es posible relacionar al proceso inflamatorio con los síntomas faríngeos6, reservándose la cirugía para los pacientes con obstrucción severa y buen estado nutricional. Subluxación de la Articulación Atlanto-Axial El Síndrome de Grisel es la subluxación de la articulación atlantoaxial, no relacionada con traumatismo o enfermedad ósea, que afecta principalmente a los niños. Se ha descrito su asociación con la farintis crónica 87. El dolor cervical y la rígidez persistentes son las principales manifestaciones clínicas, confirmándose el diagnóstico con estudios imagenológicos de Rayos X y Tomografía Computarizada (TC) 87. El manejo inicial es un factor clave e incluye la inmovilización cervical y tratamiento médico antiinflamatorio 87. Las complicaciones neurológicas asociadas oscilan entre parestesias y clonus hasta cuadriplejía o falla respiratoria aguda y muerte 87. 3.6. Patología de la Articulación Temporo-Mandibular (ATM) La prevalencia de la faringo-amigdalitis en los pacientes con enfermedad de la articulación temporomandibular (ATM) es del 9.1% 88 siendo mas frecuente en presencia de limitación de la apertura bucal y capsulitis que favorece la infección de las estructuras anatómicas vecinas. 3.7 Patología Reumatológica Se ha comprobado la correlación entre la psoriasis gutata y las infecciones faríngeas recurrentes. Gudionsson v colaboradores84 demostraron la mayor frecuencia de odinofaoia y cultivos positivos para los estreptococos beta hemofílicos grupo A (EBHGA) y no grupo A (C y G) en pacientes con psoriasis crónica en placa, relacionándose las exacerbaciones con el aislamiento de los microorganismos. 4. Discusión La faringitis crónica es uno de los motivos de consulta otorrinolaringológica mas frecuente. En el abordaje diagnóstico del paciente es esencial el examen físico minucioso, que permitirá la identificación de los signos clínicos característicos así como la diferenciación del cáseum del exudado purulento75. En los últimos años se han llevado a cabo numerosas investigaciones en el campo de la faringitis crónica, con la finalidad de esclarecer sus elementos fisiopatológicos esenciales. Aunque en el pasado algunos autores pusieron en duda la definición de éstos cuadros inflamatorios faríngeos crónicos75, en la actualidad es indiscutible su existencia. Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 La reciente identificación del síndrome de dolor de garganta persistente (PSTS) en asociación al Fusohacterium necrophorum y Streptococcus pyogenes 81, enfatiza la importancia de éstos agentes infecciosos en la etiología de la faringitis crónica y determina la necesidad de su identificación precisa en el manejo de los pacientes con sintomatología faríngea crónica sugestiva. Las investigaciones anteriores enfatizan la relación de los factores laborales y ambientales con la inflamación faríngea crónica, que ha motivado que países como Estados Unidos, Canadá y la Unión Europea hayan adoptado legislaciones que minimizan la exposición de los ciudadanos y trabajadores a estos agentes tóxicos. La Chiamydia pneumoniae es otro microorganismo que se ha asociado con la faringitis crónica, demostrándose en las últimas investigaciones su respuesta al tratamiento antibiótico en individuos con ausencia de alteraciones locales de la flora bacteriana nativa 82. La enfermedad alérgica se ha vinculado clásicamente con la faringitis crónica. No obstante, no se han identificado los mecanismos específicos que intervienen en esta relación 105, aunque es evidente la contribución de la hipertrofia linfoidea adenoidea y amigdalar, secundaria a la inflamación alérgica crónica, a la irritación faríngea 103. Las formas hipertróficas de la clasificación clásica de la faringitis crónica son, sin duda, las más frecuentes y afectan a niños y jóvenes. Se ha identificado a la actividad linfática intensa característica de la edad75 y a la estructura anatómica propicia para las reinfecciones bacterianas, como los mecanismos implicados en la patogenia de éstos cuadros clínicos. Las formas atróficas, menos frecuentes, son típicas de los ancianos. Se ha identificado a la patología de la glándula tiroides como uno de los elementos etiológicos asociados a la faringitis crónica. El granuloma de células plasmáticas, muy poco frecuente, se ha relacionado con la sintomatología faríngea crónica en el estudio de Li Voon Chong 92. Por la contiguidad anatómica con las estructuras faríngeas, se debe considerar a la enfermedad de la glándula tiroides en el abordaje diagnóstico del paciente con clínica sugestiva. En el abordaje actual del paciente con sintomatología faríngea crónica se deben considerar todos los siguientes elementos etiológicos: Exposición a agentes tóxicos, patología alérgica, tiroidea, psiquiátrica, gastrointestinal, de columnna cervical, articulación temporomandibular (ATM) y reumatológica. cuya relación con la faringitis crónica ha sido demostrada. En las investigaciones más recientes se ha establecido la importancia de la patología psiquiátrica en la faringitis crónica. El desorden de somatización y distfmico 89 y la depresión 91 se han demostrado en varios estudios en los pacientes con inflamación faríngea crónica. En otros, se ha reportado el beneficio del tratamiento antipsicótico, en formulación de desintegración oral, en el manejo del individuo con enfermedad psiquiátrica de base, dificultad para la deglución y faringitis crónica90. Sin duda, la estabilización terapéutica de la condición psicopatológica de base del sujeto es un elemento clave en el abordaje del paciente con sintomatología faríngea. La enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE) se ha convertido en los últimos años en uno de los tópicos mas investigados en la patología otorrinolaringológica, especialmente en el campo de la faringitis crónica. Del mismo modo, la influencia de los demás elementos etiológicos arriba mencionados en su fisiopatología también ha sido objeto de otros muchos estudios. La relación de los factores laborales con la faringitis crónica se ha investigado intensamente en los países asiáticos, en los que la incidencia de patología oncológica otorrinolaringológica es muy alta. En el estudio de Liu y colaboradores7 se demostró en los trabajadores de las imprentas, la relación entre los metales pesados y sustancias precursoras de carcinógenos provenientes de la tinta de impresión y la inflamación faríngea crónica. También se han dedicado otras investigaciones a establecer la correlación con la contaminación ambiental y el humo del cigarrillo que, sin duda, constituyen elementos a los que cada vez nos encontramos mas expuestos en las ciudades modernas. Zhou y colaboradores86 identificaron la mayor prevalencia de faringitis crónica en choferes de autobuses, conductores y taxistas. En otros estudios se demostró una alta incidencia de cambios distróficos respiratorios superiores en los empleados de la industria tabacalera 93 y de faringitis crónica en los niños expuestos al humo del cigarrillo 94. Otros autores han destacado la importancia de la transmisión nosocomial del estreptococo del grupo A a los trabajadores de la salud101 y de la exposición a pesticidas de los granjeros en la faringitis crónica. Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 La relación de la enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE) con la faringitis crónica ha sido investigada en numerosas oportunidades en los últimos años, quedando claramente establecida por la respuesta de la sintomatología faringo-laríngea al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) 99. Asimismo, se ha comprobado en algunos estudios que las modificaciones en el estilo de vida durante 2 meses tienen un efecto beneficioso, comparable al obtenido por el esquema terapéutico con estos fármacos 97. Algunos autores han demostrado inclusive la correlación entre la enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE) y el incremento de la incidencia del Carcinoma Esofágico 100. Recientemente se ha identificado al reflujo faríngo-laríngeo como una condición que predispone al desarrollo de faringitis crónica 62,63. Si bien es cierto que algunos autores no han encontrado relación entre la enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE) y los síntomas faringolaríngeos 16,33,37,45,98, en otros estudios si se ha establecido la importante contribución de los episodios de reflujo con este cuadro clínico 102. Por este motivo, la evaluación gastroenterológica adquiere vital importancia en el manejo de los pacientes con sintomatología faríngea crónica. Las alteraciones de la barrera salival de defensa de las mucosas gástrica y oral 39,40,49-52,53-57 expresadas en la disminución de su pH33,39,58,59 y volumen50,58, se han demostrado en los individuos con enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE) 259,260,262,270,271 y faringo laríngeo33,39,40,40,58,59, comprobándose la alta sensibilidad y especificidad del monitoreo de pH 31 esofágico en 24 horas como método diagnóstico en estos pacientes96. También se ha reportado el efecto beneficioso del tratamiento con el inhibidor de la bomba de protones (IBP) omeprazol (40 mg/día por 12 semanas) en el aumento del pH y volumen salival 8. En algunos estudios se ha propuesto que el déficit del factor de crecimiento epidérmico salival asociado a las alteraciones del pH, influyen en la variabilidad de la sintomatología otorrinolaringológica del reflujo faringo-laríngeo 8,33. El estudio del papel del Helicohacter pylori en la faringitis crónica ha sido el objetivo de múltiples investigaciones, demostrándose la relación existente entre la infección por esta bacteria gram negativa y la inflamación faríngea crónica 62. Algunos autores han destacado su capacidad para invadir el tejido linfático asociado a mucosas (MALT)67,74,106,107, mientras que otros han puesto en duda este fenómeno73. También se ha atribuido a la infección por Helicohacter priori un efecto protector en el desarrollo de la enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE) 100. En el aislamiento del microorganismo se han utilizado como métodos diagnósticos al ensayo de polarización fluorescente de productos de DNA del germen amplificados por PCR (TDl-FP), altamente sensible y específico 68,69, y a la tinción de Giemsa modificada, más rápida y de bajo costo 70. La demostración de la relación existente entre la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), la infección por Helicobacter pylori y la faringitis crónica, determina la necesidad de la evaluación gastroenterológica en los individuos que acuden a la consulta con sintomatología sugestiva. Aunque es controversial la vinculación del reflujo gastro-esofágico con los síntomas faringo-laríngeos, existe evidencia suficiente que apoya esta interrelación y que justifica el manejo multidisciplinario, otorrinolaringólogo y gastroenterólogo, de todo paciente con inflamación faríngea crónica. La faringitis crónica asociada a patología de la columna cervical ha sido estudiada por varios autores. En algunas de estas investigaciones se ha establecido la correlación existente entre los osteofitos 3 y la subluxación de la articulación atlanto-axial (síndrome de Grisel) y la sintomatología faríngea crónica 87. También se ha relacionado a la enfermedad de la articulación temporo-mandibular (ATM) y a la psoriasis con la faringitis crónica88. En el abordaje del paciente que acude a la consulta con sintomatología faríngea crónica, es de vital importancia tomar en consideración todos los elementos descritos con anterioridad. Sin duda, la patología gastrointestinal, particularmente la enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE), se ha convertido en los últimos años en un problema de salud pública con mayores repercusiones en el área otorrinolaringológica de las que se pensaban en el pasado. No obstante, no debemos olvidar otras patologías como la alérgica, tiroidea, psiquiátrica, de columna cervical, articulación temporo-mandibular (ATM) y reumatológica, en el manejo diagnóstico de estos sujetos. 32 Referencias Bibliográficas 1. Gwaltney, J.M., Bisno, A.L. Pharyngitis. In: Mandell, G.L., Bennett, J.E., Dolin, R., eds. 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Alejandra Riera-Marín*, María Primera*, Argnice Loreto*, Yuderka Santana*, Rosalinda Pieruzzini *** Resumen La olfación está sujeta a gran cantidad de agentes lesivos por lo que sus alteraciones presentan etiologías variadas, entre las cuales se encuentra la rinitis alérgica. Estas alteraciones se diagnostican con poca frecuencia porque no se interrogan de manera intencionada y existe poca experiencia para su identificación. En los procesos alérgicos crónicos la olfación es fluctuante. Los pacientes refieren trastornos del olfato y no se cuantifican ni se tratan por el trastorno sino solo por la patología rinológica de base. Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y longitudinal basado en la revisión de las historias clínicas de la Unidad de Rinología, cuantificando síntomas olfatorios y de rinitis alérgica dentro del interrogatorio de la enfermedad actual con una muestra de 82 pacientes entre Agosto de 2008 y Agosto 2009 y el 26% de los pacientes refirieron trastornos olfatorios. Las alteraciones olfatorias más frecuentes fueron Hiposmia (80%), Cacosmia (10,9%) y Anosmia (8,5%), predominando el sexo femenino con 56,09% y el grupo etario entre 41-50 años con 21,9%. El 48,7% de los pacientes con trastornos olfatorios presentó síntomas de rinitis alérgica y el sexo predominante fue el masculino con 26,82%. En la búsqueda de mejorar la atención del paciente y ofrecerle solución a su afección, el Departamento de Otorrinolaringología del Hospital Militar propone la estandarización de un test de olfato como preámbulo para el desarrollo de la investigación en el área de la neurorinología y así plantear el tratamiento bien sea médico, quirúrgico o utilizando terapias futuras como la regeneración celular. Palabras Claves: Trastornos olfatorios, Rinitis Alérgica, Rinología, Olfato. Introducción El olfato filogenéticamente es considerado uno de los sentidos más antiguos, siendo en el hombre menos especializado en realación con otras especies inferiores. Guarda estrecha relación con el hipotálamo y los núcleos del tallo, es capaz de activar los circuitos de memoria remota y el centro neumostático que inhibe la inhalación toxica 1. Los olores impactan nuestra vida emocional y a través del sentido del olfato se pueden asociar y * Residente del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo” *** Adjunto Jefe de la Unidad de Neurorinologia Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo” Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 evocar sentimientos. Los olores son el sentido de la atracción, del buen ánimo, del recuerdo, de la relajación y de la sensualidad. El olfato es un don vital y juega un papel muy importante en la calidad de vida del ser humano, en los habitos alimenticios, en la nutrición, en las relaciones interpersonales; además, nos pone al tanto de situaciones de peligro para la vida 2. La Hiposmia y la Anosmia son consideradas como desórdenes cuantitativos de la función olfatoria donde hay una pérdida en el caso de la Anosmia o disminución en el caso de la Hiposmia de la percepción olfatoria. La cacosmia es un trastorno cualitativo donde se presenta un olor desagradable que puede ocurrir por irritación del bulbo olfatorio, amígdala o unces 1. La olfación está sujeta a una gran cantidad de agentes lesivos y su etiología es muy variada y extensa 2. Kern y cols., en un estudio inmunohistoquímico, concluye: la muerte celular de este tejido está dada por la edad, trauma e inflamación 3. El epitelio neuroolfatorio sólo está separado del exterior por una delgada capa de moco, lo cual lo hace vulnerable a las agresiones ambientales, agentes infecciosos, traumas y tóxicos 2. Entre las causas descritas de Hiposmia, alteracion del gusto están las causas genéticas como el Síndrome de Kallman, deficiencias de vitamina B12, B6 y A, hiperemesis gravídica, degeneración del hipocampo como en el Alzheimer, degeneración del I Nervio Craneal como en la enfermedad de Parkinson, infecciones de la vía aérea superior virales y bacterianas, trastornos de tipo inflamatorio nasosinual: rinitis y sinusitis, afecciones del SNC: Meningitis, Hidrocefalia, Traumatismo cráneo encefálico asociado a fractura de la lamina cribosa del etmoides, Granulomatosis de Wegener, Meningioma, Glioma del frontal y sustancias irritativas 1. 35 Gibbons participó en una encuesta de la prueba olfatoria de seis esencias microencapsuladas, efectuada en 1.5 millones de personas por la revista Nacional Geographic; las seis esencias exploradas en este estudio contrastan con la gran potencialidad de este sentido, se encontró: El 1.2 por ciento tenían Anosmia, y las mujeres perciben mejor los olores comparando con los hombres 4. RESULTADOS Las alteraciones del olfato son diagnosticadas con poca frecuencia, porque no se investigan de forma intencionada y los médicos carecen de experiencia para su identificación. El costo de estos desórdenes para la sociedad se ha considerado pequeño y sus secuelas no catastróficas, sin considerar su impacto en la calidad de vida 5. Se estima en Estados Unidos existen 2,7 millones de personas con alteraciones del olfato, aproximadamente un 1,4% de la población total 6,7,8. Según Seyden et al en 1997 con una casuistica de 339 pacientes en el Centro del olfato y gusto de la universidad de Cincinnati reporta entre las causas mas frecuentes de trastornos de la olfación: TCE 19%, Post Infección respiratoria alta 17%, Enfermedad de los senos aranasales 16%, Idiopático nasal 17% 9,10. La rinitis alérgica es una afección nasal cuyos síntomas son provocados por la exposición a alérgenos y se debe a la inflamación mediada por anticuerpos IgE de la mucosa nasal. La enfermedad respiratoria crónica es la más frecuente, en la mayor parte del mundo y se estima afecta alrededor de 600 millones de personas, los 4 síntomas cardinales asociados a la presencia de rinitis alérgica y sus reacciones nasales son: estornudos, prurito, obstrucción nasal y rinorrea.9 Esta descrita la relación entre trastornos de tipo alérgico y olfatorio citado por Apter (1999) donde afirma: en los procesos alérgicos crónicos (rinitis alérgica y asma) la alteración de la olfación es fluctuante 12,13,14. GRÁFICO 1: PRESENCIA DE TRASTORNOS EN LA OLFACIÓN REFERIDO POR LOS PACIENTES EN LA HISTORIA CLÍNICA DE LA UNIDAD DE RINOLOGÍA DEL DEPARTAMENTO DEOTORRINOLARINGOLOGÍA DEL HOSPITAL MILITAR “DR CARLOS ARVELO” CARACAS AGOSTO 2008 Y AGOSTO 2009. La Rinitis Alérgica es una patología frecuente, representa aproximadamente el 45,57% de la consulta de la Unidad de Rinología del Departamento de Otorrinolaringología del Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo, se determina su relación con trastornos del olfato e iniciar el despistaje de pacientes con las diversas alteraciones, con la finalidad de crear un precedente para orientar al apropiado manejo de las mismas. Materiales y Métodos Es un estudio descriptivo retrospectivo longitudinal basado en la revisión de historias clínicas de la unidad de Rinología del Departamento de Otorrinolaringología del Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo, cuantificando la presencia de síntomas olfatorios y rinitis alérgica dentro del interrogatorio de la enfermedad actual. Se utilizó una muestra de 305 historias clínicas registradas en un lapso comprendido entre Agosto del 2008 y Agosto del 2009. Se tomaron datos acerca de la edad, sexo, y presencia de síntomas como hiposmia, cacosmia, anosmia, obstrucción nasal, estornudos frecuentes, prurito nasal y rinorrea (característicos de la rinitis alérgica). 36 Fuente: Historias Clínicas de la Unidad de Rinología del Departamento de Otorrinolaringología del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”. Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 GRÁFICO 1: PRESENCIA DE TRASTORNOS DE LA OLFACIÓN REFERIDO POR LOS PACIENTES EN LA HISTORIA CLÍNICA DE LA UNIDAD DE RINOLOGÍA DEL DEPARTAMENTO DEOTORRINOLARINGOLOGÍA DEL HOSPITAL MILITAR “DR CARLOS ARVELO” CARACAS AGOSTO 2008 Y AGOSTO 2009. Fuente: Historias Clínicas de la Unidad de Rinología del Departamento de Otorrinolaringología del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”. Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 37 Del total de pacientes de la muestra (N=305) el 26% (82 pacientes) refieren trastornos olfatorios según datos aportados en el interrogatorio de la historia clínica de la unidad de Rinología. Tipos de Trastornos Olfatorios: 80,48% con Hiposmia, 10,9% Cacosmia y 8,5% Anosmia. Trastornos olfatorios predominantemente: sexo femenino con 56,09% (47 pacientes) 43,9% del sexo masculino. Se observó mayor frecuencia de trastornos olfatorios en general en el grupo etario comprendido entre 41 y 50 años con 20,73%. La Hiposmia se presentó con mayor frecuencia en el sexo femenino con 37 pacientes (45,1%) y el grupo etario predominante con Hiposmia como síntoma en 41-50 años con 12,19%, la Cacosmia también fue frecuente en el sexo femenino con 9,75% (8 pacientes) en el total de los grupos etarios. De los pacientes con trastornos olfatorios 48,7% (40 pacientes) presentaron síntomas de rinitis alérgica asociado a trastornos de la olfación es el sexo masculino con 26,82% (22 pacientes) y el grupo etano predominante de 31 a 40 años con 13,4% (11 pacientes). Discusión Bramerson y cols refieren el 20% de la población general en Suecia presentan algún trastorno en la olfación5 y en el 26% de los pacientes de la consulta en la Unidad de Rinología del Departamento de Otorrinolaringología del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo” presentan algún trastorno de la olfación. La evaluación de la función del olfato juega un papel importante en la rinología, especialmente como parte de la evaluación preoperatoria y la documentación del olfato en los pacientes, por lo tanto deberían incluir técnicas diagnosticas estandarizadas durante el examen físico en pacientes con esta patología. En el estudio realizado por Gibbons para la revista National Geografic se encontró: Anosmia en 1.2 por ciento tenían anosmia, las mujeres perciben mejor los olores comparado con los hombres 4 . En este estudio las mujeres refirieron mayor frecuencia de trastornos olfatorios: 56,09% y del total de la muestra de pacientes catalogados con trastorno el 8,2% refirió Anosmia. Según Doty”, en pacientes con rinitis alérgica la alteración de la olfación es fluctuante, pudiendo refirieron trastornos de la olfación asociados a rinitis alérgica siendo el sexo masculino el predominante con 26,82%. Conclusión El olfato y sus alteraciones han sido estudiados por múltiples autores por su importancia y prevalencia se considera un problema de salud pública, presente en todas las poblaciones y obedece a múltiples etiologías. No es fácil precisar la prevalencia real de los trastornos del olfato en nuestro país debido a no ser considerado una enfermedad de denuncia obligatorias y no hay casuística real registrado, a su vez no constituye una causa única o motivo de consulta, en la mayoría de los casos es un síntoma asociado a enfermedades infecciosas, alérgicas, post traumáticas, medicamentosas, neurodegenerativas, tóxicas, etc. En nuestro país existe la necesidad de emprender más investigaciones en el campo epidemiológico y clínico de los trastornos del olfato en mejoras en la calidad de vida de nuestros pacientes. El examen físico rinológico y el estudio de la fisiología nasal no está completo si no se incluyen estudios olfatorios que nos permitan precisar y cuantificar la presencia y tipo de trastorno de manera clínica y no basándose solo en interrogatorios empíricos sobre la sintomatología del paciente. Es del conocimiento de todos que no es fácil incluir estas pruebas en la clínica diaria debido al costo de los reactivos y preparación de sustancias odoríferas, por lo cual hay pacientes sin acceso a las mismas. El Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo” plantea la estandarización de un test basado en 12 sustancias de olor conocido para la calificación y cuantificación de los trastornos olfatorios, de acuerdo a estándares internacionales, planteando en este trabajo como un preámbulo para el desarrollo de la investigación en el área de la Neurorinología y la creación de una unidad adjunta donde se realicen dichas pruebas, se establezcan las etiologías de los trastornos en el olfato y plantear los posibles tratamientos médico, quirúrgico ó utilizando terapias futuras como la Regeneración Celular del Epitelio Olfatorio. Referencias Bibliográficas 1. Brito, P. Os Pares Cranianos. Nervo Olfatorio. Clínica Neurológica pp. 1-4. Disponible en: http//:www.institutopaulobrito.com.br 2. Montes de Oca D., Montes de Oca E. El olfato como problema de salud pública en México. Una propuesta de planteamiento. Revista Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría. 2005; 38(3): Jul.-Sep: 111-114 3. Kern RC, Conley DB y cols. Pathology of the olfactory mucosa. Implications for the treatment of olfactory dysfunction 2004; 114(2): 279-85. 4. Gibbons B. The Intimate sense of smell. NAT Geograph Magazine 1986, 1701(3) 32461 5. Brammerson a, Johansson L, Ek L, Nordins S. Prevalence of olfactory dysfunction. The Shovde population-bared shely. Laryngoscope 2004. 114(4) 733-7 6. Gil Carcedo LM, Gil Carcedo E. Vallejo LA, Ortega P. Proposed classification scheme for quantitative olfactory function alterations. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 121:820-5. 7. Muñoz T. A, Gonzalez E y cols. Alteraciones del olfato en la consulta ORL general. Acta otorrinolaringol. Esp 2002; 53: 53-657. 8. Santos DV, Eiter Er, Di Nardo LI, et al. Hazardous event asociated with impaired olfactory function. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg. 2004;130(3):317-9. 9. Seyden et al. Causas de los trastornos del olfato. Centro del gusto y olfato de la Universidad de Cincinati. 1997. 10. Leopold, Hoolbrock. Distortion of factory perception. Diagnosis and treatment, Chem Senses, 2002 Sep 27(7):611-5. 11. Baena C, y cols. Actualización de rinitis alérgica y su impacto en el asma (ARIA 2008). La perspectiva latinoamericana. Revista Alergia México Volumen 56, Núm. 2, marzoabril, 2009. 56(2):56-63 12. Apter AJ, Gent IF, Frank ME. Fluctuating olfactory sensitivity and distorted odor perception in allergic rhinitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125(9):1005-10 13. Doty Rl, Mishra A. Influences of Nasal obstruction, rhinitis, and rhinosinusitis on the ability to smell. Laryngoscope 2001; 111:409-23. 14. 14-Montes de Oca R. D, Montes de Oca F. E. Rinologia y Olfato. An ORL Mex. Vol 51 N°2, 2009. La rinitis alérgica es una enfermedad presente a nivel mundial en nuestro departamento constituye una patología asociada es motivo de consulta en la mitad de los pacientes que acuden a la unidad de rinología, un porcentaje no despreciable asociado tienen trastornos del olfato. 38 Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 Programa de actividades de la Sociedad Venezolana de Otorrinolaringología y afines II JORNADAS DE INTERASMA. Hotel Tamanaco - Caracas del 08 al 09 de Abril 2.010. www. eventoscc.com ventas@eventoscc.com. Lic. Irene Fuentes J. 0212-3729567 / 3729743 - móvil: 0412-5616135. CADIS PEDIÁTRICO 2010. Caracas, Hotel Pestana Viernes 2 y Sábado 3 de julio 2010. Dra. Adriana Pérez 0414-1298649. madrianaperez2004@yahoo.com. svorl@hotmail.com SEMANA MUNDIAL DE DESPISTAJE DE CÁNCER DE LARÍNGE CABEZA Y CUELLO. Del 12 al 16 de Abril 2010. Dra. Rosaria Sano. www.svorl.org.ve / svorl@hotmail.com TALLER DE VÍAS AEREAS SUPERIORES. Cumana, Sábado 10 de Julio 2.010. www.svorl.org.ve / svorl@hotmail.com CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN RADIOLOGÍA DE CABEZA Y CUELLO. Punto Fijo, Falcón. 17 de Abril 2010. Dr. Carlos Calderón / Dra. Isabel Fuguett. CURSO AVANZADO DE DISECCIÓN DE HUESO TEMPORAL DR. CHIOSSONE 15, 16 y 17 de Julio 2.010. www.svorl.org.ve / svorl@hotmail.com TALLER DE VÍAS AEREAS SUPERIORES. Maturín, Sábado 24 de Abril 2.010. www.svorl.org.ve / svorl@hotmail.com II CURSO DE CIRUGÍA ESTÉTICA FACIAL EN VIVO PARA OTORRINOLARINGÓLOGOS. Caracas, 16 Y 17 de Julio 2010. Dr. Rafael Cabrera rafacab39@hotmail.com IV CONGRESO VENEZOLANO DE RINOLOGÍA Y CIRUGÍA FACIAL. Margarita Hotel Laguna Mar del 26 al 28 de Mayo 2.010. http://www.rinologíaycirugiafacial.com.ve/index.htm. III JORNADAS DEL CAPÍTULO INSULAR. Margarita Lidotel – Pampatar Sábado, 31 de Julio 2010. Dra. Marta Clavijo. www.svorl.org.ve / svorl@hotmail.com XXXIX CURSO BÁSICO DE DISECCIÓN DE HUESO TEMPORAL DR. CHIOSSONE 31 de Mayo, 01 y 02 de Junio 2.010. www.svorl.org.ve / svorl@hotmail.com TALLER DE VÍAS AEREAS SUPERIORES. Puerto Ordaz, Sábado 11 de Septiembre 2.010. www.svorl.org.ve / svorl@hotmail.com CURSO TEÓRICO – PRÁCTICO DE CIRUGÍA ENDOSCÓPICA. Caracas, 4 de Junio 2010. Dr. Alfredo Herrera. www.svorl.org.ve / sajidxam@hotmail.com NEURONAVEGACIÓN EN CIRUGÍA DE SENOS PARANASALES Y BASE DE CRANEO. Hospital de Clínicas Caracas, junio 11-12. Dr. Oswaldo Henríquez Dr. Angel Hurtado www.clinicaracas.com angelhurtadoh@gmail.com. svorl@hotmail.com VI TRIOLÓGICO 2010 Caracas, Hotel Tamanaco del 27 al 29 de octubre 2.010. www.svorl. org.ve / svorl@hotmail.com REUNIÓN PANAMERICA 2013 Porlamar, Margarita. Sociedad Venezolana de ORL. www.svorl.org.ve / svorl@hotmail.com Programa de actividades cientificas internacionales de Otorrinolaringología 2010 EUROPA THE 5TH GLOBAL OTOLOGY-NEUROTOLOGY LIVE SURGICAL BROADCAST, MAY 27, 2010 27 de mayo. http://www.lion-web.org Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 CONGRESO INTERNACIONAL DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA PEDIÁTRICA. Pamplona - España 05 al 08 de Junio 2010. Prof. Manuel Manrique Dr. Javier Cervera . www.espopamplona2010.com 61 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y PATOLOGÍA CÉRVICO FACIAL. Valencia - España del 06 al 09 de Noviembre 2.010. 39 Cont. Programa de actividades cientificas internacionales de Otorrinolaringología 2010 1ST CONGRESS OF THE CONFEDERATION OF EUROPEAN OTORHINOLARYNGOLOGY AND HEAD AND NECK SURGERY July 2 - 6, 2011 - Barcelona, España. www.orlcongresos.com/congresos/ CEORLHNSBARCELONA2011/ ASIA 12TH ASIA-OCEANIA ORL-HNS CONGRESS Auckland, New Zelanda, Jueves 1 al 4 de Marzo de 2011. www.asiaoceania2011.org CONGRESO MUNDIAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Corea. 2011 USA CURSO INTERNACIONAL DE TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEÑO Ciudad de México, México. 7,8 y 9 de Junio 2010 CURSO INTERNACIONAL DDIPLOMADO EN RINOLOGÍA Y CIRUGÍA ENDOSCOPICA DE PARANASALES México, 3 de marzo al 31 de mayo 2010. Hospital Angeles Lomas UNAM. Información y contacto emedhal@saludangeles.com, (+ 525552465000 V RHINOLOGY – “THE FRONTIERS OF RHYNOLOGY” WTC CONVENTION CENTER SÁO PABLO – BRASIL DEL 13 AL 15 DE MAYO 2010. www.rhinology2010.com RODEO RINOPLASTHY 2010 Houston del 11 al 14 de marzo de 2010 Contacto: Caryl Herrington, The Forum Group, ( +58540.374.8111 cherrington@theforumgroup.net http:// www.rodeorhinoplasty.com XXXV CONGRESO NACIONAL DE OTORRINOLARINGOLOGIA, CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO, MAXILOFACIAL Y ESTÉTICA FACIAL ACORL. Barranquilla – Colombia, Combarranquilla – Centro de Convenciones, calle 76 No. 57 – 61 del 26 al 29 de Mayo 2.010. www.acorl.org.co / gerente@acorl.org.co IV CONGRESO MUNDIAL DE CIRUGIA ENDOSCOPICA. Pittsburgh EE.UU 28 al 30 de Abril del 2010. www.skullbasecongress.com VII CONGRESO DE LA IAPO. Panamá del 29 al 31 de Julio. congreso2010@iapopanama.com THE AAO-HNSF ANNUAL MEETING & OTO EXPO 2010 Boston, Massachusetts, USA. Septiembre 26-29, 2010 www.entnet.org www.entnet.org/annual__meeting. 5TH INTERNATIONAL UPDATE COURSE: OTOLARYNGOLOGY UNDERWATER Plaza Resort, Bonaire. Noviembre 2 al 7 del 2010. http://www.uphs.upenn.edu/pennorl/education/documents/2010PennU nderwaterBrochure.pdf LATINOAMERICA SEMANA DE LA OTOLOGÍA 13 al 18 de marzo, Bogotá – Colombia www.semanadelaotologia.com JORNADAS INTERNACIONALES DE CIRUGIA ENDOSCOPICA DE NARIZ, SENOS FACIALES Y BASE ANTERIOR DE CRANEO Rosario, Argentina. 19 Y 20 de Marzo 2010 info@eventos-congresos.com.ar III CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN OTORRINOLARINGOLOGÍA Santiago de Chile 25-26 de Marzo. Clínicas Los Condes. ( 6103250 – 6103255 Fax: 6103259 – e-mail: da@clc.cl CURSO TEÓRICO PRÁCTICO EN LARINGOLOGÍA Y VOZ PROFESIONAL 30 de abril al 1ero de mayo. Sao Paolo – Brasil. invoz@invoz.com.br. Srta. Rafaela Izzo - (: (11) 3284-3932 CURSO-TALLER DE FONOCIRUGÍA CON LÁSER EN LARINGE, OROFARINGE Y VIDEOESTROBOSCOPIA Jueves 15 de abril de 2010 (un solo día) Horario: 9:00 a 18:30 Sede: Salón 40 de Usos Múltiples, Hospital Ángeles del Pedregal, México. Informes e inscripciones Email: clivoz@gmail.com IMPLANTE COCLEARES Y CIENCIAS AFINES – II CONGRESO IBEROMAERICANO. Cartagena , Colombia. Diciembre 1,2 y 3 del 2010 www.iberococlear.com CURSO DE CIRUGÍA DEL TABIQUE Y PIRÁMIDE NASAL – DR. DELUCA, DR. STURLA 46º ANIVERSARIO. Buenos Aires Dr. Rubén Deluca. contacto@rubendeluca.com.ar http://www.rubendeluca.com.ar XIV LATINOAMERICANO DE RINOLOGÍA Y CIRUGÍA FACIAL. Rio de Janeiro, Brasil. 16 a 18 de junio 2011 XXXIII CONGRESO PANAMERICANO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA & CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO Mar de Plata, Argentina. 2012 XXXIV CONGRESO PANAMERICANO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA & CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO Cartagena, Colombia. 2014 Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 Requisitos Para ser Miembro Activo de la Sociedad Venezolana de Otorrinolaringología • • • • • • • • Curriculum vitae. Debe haberse graduado en universidades venezolanas o extranjeras con revalidación que hayan aprobado (1) año de cirugía general y tres años de residencia en servicio de la especialidad en un hospital venezolano o extranjero de reconocido nivel científico y cuyas credenciales sean aceptadas por la comisión clasificadora de credenciales, la junta directiva y la asamblea. Carta de culminación de post-grado, firmada por el jefe de servicio de la especialidad y coordinador del post-grado. Copia del titulo. Copia del record quirúrgico de los tres años del post-grado y del record teórico con sus respectivas calificaciones. Si presento trabajo científico durante el post-grado anexar copia del mismo y de todo lo que tenga sobre la especialidad en una carpeta. Enviar comunicación a la junta directiva donde desea ser miembro activo de la sociedad. Una foto tipo carnet Nota: estos documentos deben ser consignados en la sede de la sociedad. Av. José María Vargas, Torre El Colegio de Médicos, piso 2 ofic. 10, Sta. Fé Norte. Caracas. E-mail: svorl@hotmail.com · Pag. Wed: svorl.org.ve · Telefax: 58+212 978.33.11. Planilla De incripción para los Miembros de la Sociedad Venezolana de Otorrinolaringología Fecha se solicitud: Fecha: Apellidos y Nombres: Especificado (a): Curso de especialidad donde los ha realizado: Lugar y fecha nac.: En que hospital ha realizado los (3) años de residencia en un servicio de la especialidad: C.I. Nº: Direccion actual: Telf. Hab: Celular: Otras credenciales: Títulos: Dirección consultorio: N° de Inscripción del Colegio de Médicos de su Estado: Telf. Cons: Universidad donde se graduo: Fecha: Revalida: 42 Firma del solicitante: C.I. N° N° del M.S.A.S.: NOTA: acompañar de una fotografía de frente tipo pasaporte y curriculum vitae. Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 IAPO - Interamerican Association of Pediatric Otorhinolaryngology FICHA DE INSCRIPCIÓN: Nombres: Apellidos: Dirección: Ciudad: País: Tel: Celular: Fax: E-mail: Dirección casa: Ciudad: País: Tel: Fax: Celular: Año de Graduación: Fecha de Nacimiento: / / Signatura: Tarjeta de Crédito: Master Visa Otra Nº Tarjeta: Validad: / / Enviar a: IAPO-INTERAMERICAN ASSOCIATION OF PEDIATRIC OTORHINOLARYNGOLOGY. Rua Itapeva, 366 - Cj.102-01332-000, São Paulo, SP, 01239-040, Brazil. http://www.iapo.org.br. Teléfonos: +55 (11) 2114-6510 / 2114-6511 - FAX: +55 (11) 2114-6512 Acta Otorrinol • Vol. 22 • Nº 1 • 2010 43