Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud Dirección de Posgrados Solicitud de ingreso al Programa de Residencias del Ministerio de Salud Pública a las Especialidades Médicas Clínicas, avaladas por la Universidad Mariano Gálvez Número de Expediente: Código Especialidad: 1. Primer Nombre: 2. Segundo Nombre: 3. Primer Apellido: 4. Segundo Apellido: 5. Apellido de Casada: 6. Dirección: 7. Número de Teléfono Casa: 8. Teléfono Celular: 9. Correo Electrónico: 10. Documento personal de identificación (DPI): 11. Dirección de Residencia Habitual (incluir Municipio y Departamento): 12. Edad: 13. Número de Colegiado: 14. Universidad donde se graduó de Médico y Cirujano: 15. Universidad donde se graduó de Especialista: Año 1 16. Título de Tesis de Graduación Especialidad: 17. Especialidad a la que desea ingresar Firma del Médico: Fecha de Entrega: 2