Biomecanica del espacio subacromial

15• Jornadas - 189-190, 2001
Biomecanica del espacio subacromial
Dr. R. Vega cid; dra. C. Matos mascareño; dr. R. Navarro navarro;
Dr. A. Hernández artiles; dr. C. G. Muratore moreno
La articulación glenohumeral carece de la estabilización que brinda una
arquitectura ósea como la que se comprueba en la articulación coxofemoral.
La fosa glenoidea, oval y plana, no aporta estabilidad a la gran cabeza humeral de forma globulosa. En realidad, sólo un área muy pequeña de contacto
existe entre los dos huesos en cualquier posición de elevación del brazo, más
aún a pesar del movimiento libre, casi sin flexión, entre la fosa glenoidea y la
cabeza humeral, existe gran estabilidad. Este es el resultado de dos factores:
en primer lugar, la habilidad de la escápula para rotar de manera tal que, sin
importar la posición del brazo, la fosa glenoidea está en una posición capaz de
sostener la cabeza del húmero y, en segundo lugar, la eficiencia de las estructuras tisulares blandas que envuelven la cabeza humeral. La articulación glenohumeral no tiene ligamentos colaterales fuertes como los que están presentes en la rodilla y el tobillo. De todos modos, su cápsula, cuyas porciones
superior, anterior y posterior se mezclan con la inserción tendinosa de los
músculos retadores, junto con el ligamento coracolitimeral, brindan gran estabilidad a la articulación. Esta función está reforzada por la acción de los músculos retadores, especialmente, el supraespinoso. La contraecíón de este
grupo mantiene la cabeza humeral en contacto permanente con la fosa glenoidea; esto prevee el soporte necesario para la elevación del brazo por el deltoides.
El ligamento coracoclaviculares, que comprende dos grupos distintos de
fibras, los ligamentos conoide y trapezoide, ligan la escápula a la clavícula.
Las fibras de los componentes individuales del ligamento coracoclavicular
están dispuestas de tal manera que permiten a la clavícula rotar sobre su eje
mayor, permitiéndose una rotación máxima de la escápula alrededor de la
pared torácica al acortar relativamente la distancia entre el acromión y el
esternón. También protruyen y retraen el acromión y la porción trapezoide no
sólo tiende a tirar de la escápula hacía arriba sino que también impide que
ésta bascule hacia delante.
Como refiere De Palma, el deltoides es la estructura más importante de
todos los elementos que concurren a sostener el brazo por encima del nivel
de la clavícula. Este músculo de gran volumen, es el único órgano que puede
actuar con gran fuerza sin importar la posición del brazo. Su origen cubre
toda la cintura escapular. La mayor porción del músculo proviene de la ancha
base móvil que proporciona la espina de la escápula y el acromión y el resto
viene del tercio externo de la clavícula. Este origen permite al deltoides participar en todos los movimientos del brazo sin tener en cuenta su plano de elevación en relación con el tronco. Estos movimientos se llevan a cabo, por
supuesto, en coordinación con la rotación normal de la escápula. La ventaja
de estar montado sobre una base móvil radica en la habilidad del deltoides
de producir contracciones poderosas modificando muy poco su longitud de
reposo. Su ancha inserción en la espina de la escápula y el acromión también
fuerza al deltoides a funcionar bajo un ángulo determinado respecto de su
lugar de inserción en el húmero. Esta disposición mejora mucho la eficiencia
del músculo. No obstante, más importante aún, en cuanto al hecho de proporcionar una gran fuerza a este músculo, es la configuración intrínseca de
su porción central. Las fibras de la porción central del deltoides están orientadas en una disposición similar a la de las plumas de un ave. En este tipo de
músculos, las fibras se originan de múltiples tendones dentro de la masa
muscular. Este rasgo posibilita que un gran número de fibras se contraigan
formando un ángulo con un pequeño cambio de su longitud y una fuerza
mayor. Esto contrasta con los músculos cuya fibra se orientan paralelamente
a su eje mayor y están destinados para la acción rápida, tal como el bíceps.
La fuerza de contracción de los músculos con una disposición paralela de sus
fibras es mucho menor que las que tienen una disposición similar a las de la
pluma de un ave.
Después de que la cabeza humeral hace un contacto firme con la cavidad
glenoidea y la escápula está estabilizada, la función principal de la porción
central del deltoides es elevar el brazo en abducción en el plano escapular. Las
fibras medias, junto con el supraespinoso participan sincrónicamente en el
movimiento desde su comienzo hasta su terminación. No obstante, mientras
el brazo se eleva por encima de la horizontal, las porciones anterior y posterior del deltoides mejora la acción de la porción central.
Cuando el brazo debe ejecutar movimientos extraordinariamente poderosos,' la acción del deltoides es reforzada por otros músculos de gran fuerza.
Por ejemplo, en la aceleración que se produce en el movimiento de lanzar una
pelota de Béisbol, el pectoral mayor contribuye considerablemente con la
acción del deltoides. Así también, en los movimientos que requieren gran
poder de tracción, la acción del segmento posterior del deltoides está reforzada por el músculo redondo menor y el músculo redondo mayor.
Como se ha dicho, los músculos del manguito retador junto con la cápsula,
los ligamentos glenohumerales y el ligamento coracohumeral, son capaces de
mantener la cabeza humeral en contacto constante con la fosa glenoidea, aún
cuando se aplica fuerzas enormes a través de la articulación. No obstante actuar
coordinadamente, los músculos también cumplen otras misiones específicas.
El tendón del músculo supraespinoso se inserta en la faceta superior más
alta del extremo del húmero y controla la acción de la porción superior del
manguito retador. Su función primaria es establecer un soporte, de manera
que el deltoides pueda elevar el brazo. Con la contracción del supraespinoso,
su tendón corto deprime la cabeza de manera que ésta se desplaza algo verticalmente hacia abajo, brindando por lo tanto, el sostén esencial. Al continuar
la elevación del brazo, la excursión de la bola humeral sobre la faceta glenoidea cambia muy poco. En los hombros normales el promedio es de 1,5 mm
con cada posición subsiguiente, tomando un arco de 30° en 30°, desde 60° a
150°. El supraespinoso es, también, un inicio de abducción del brazo y su actividad continúa, progresivamente , a medida que transcurre la abducción. Es
interesante la observación clínica de que la parálisis del músculo supraespinoso solo reduce la fuerza de abducción y la capacidad de sostenerla.
El tendón del subescapular es grueso y ancho, y junto con algunas fibras
musculares, se inserta en la parte anterior de la cabeza. Algunas de las fibras
musculares se insertan también, en la diáfisis del húmero, inmediatamente
por debajo de la inserción tendinosa. Además de tirar hacia debajo de la cabeza del húmero en coordinación con el supraespinoso u el infraespinoso, también rota internamente el húmero y produce su abducción. Otra función muy
importante de este músculo es su capacidad de actuar como una barrera dinámica y poderosa frente a la cabeza humeral. El subescapular contiene a la
cabeza del húmero dentro de la fosa glenoidea y se opone a cualquier fuerza
que tienda a desplazarla fuera de la fosa en sentido anterior o inferior.
El músculo infraespinoso, junto con el redondo menor, actúa sobre la porción posterior del manguito. Es un músculo macizo de volumen mayor que el
supraespinoso y sus fibras se dirigen en un trayecto casi vertical. Actúa con el
subescapular y el supraespinoso para deprimir y estabilizar la cabeza del
húmero en la fosa glenoidea. También inicia la rotación externa del húmero y
lo proyecta en el plano horizontal. Estos tres movimientos, rotación externa,
depresión y proyección del húmero, permiten a la cabeza deslizarse por debajo del arco coracoacronúal durante la abducción del brazo. Por supuesto, debe
tenerse en cuenta que estos movimientos pueden realizarse efectivamente,
sólo si la escápula se fija primero contra la pared torácica.
La articulación acromioclavicular tiene un papel muy escaso en el movimiento de abducción y aducción del hombro. Su mayor exponente se refiere a
los movimientos de flexión y extensión del hombro al tener una superficie
plana que permite la rotación de la clavícula y la movilidad de sus facetas arti-
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DR. R. VEGA CID; DRA. C. MATOS MASCAREÑO; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. A. HERNÁNDEZ ARTILES; DR. C. G. MURATORE MORENO
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La rotación externa concominante del húmero es necesaria para la abducción
en el plano coronal. Sohier ha postulado que este movimiento es necesario para
que el troquíter deje el acromión y el ligamento coracoacromial. Como menciona
Werner, a pesar de la disminución de la sustancia entre la cabeza humeral y el ligamento coracoacromial se asocia a disfunción del manguito de los rotadores, existe
suficiente espacio para impedir la afectación ósea. La rotación externa también es
necesaria para la abducción coronal completa aún tras extirpar quirúrgicamente e
ligamento coracoacromial y el acromión. Saha ha razonado que la rotación externa
es necesaria para impedir que la cabeza del húmero afecte el reborde glenoideo.
La rotación externa del húmero no es necesaria para la abducción completa en el
plano de la escápula. Poppen y Walker hallaron que el húmero y la escápula se
movían sincrónicamente en la rotación externa a noventa grados de abducción de
forma que existía relativamente poca rotación del húmero en la glenoides con la
abducción en el plano de la escápula.
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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
culares en todas las direcciones del espacio. Durante la elevación del brazo, el
acromión gira con un movimiento de bisagra sobre la clavícula, veinte grados,
en situaciones normales. En situaciones que restrinjan el movimiento glenohumerallibre y normal, la articulación acromioclavicular puede estar forzada a compensar la disfunción glenohumeral. En estas condiciones, el movimiento comienza en la articulación acromioclavicular en un punto más temprano del que lo haría bajo condiciones normales. Esta fuerza anormal puede
llevar a cambios degenerativos y sintomáticos en la articulación.
Según Freedman y Munro, la cantidad de abducción del hombro varía entre
los individuos en un promedio de ciento cuarenta y ocho grados a ciento
ochenta y dos grados del movimiento artrocinemático.
Aproximadamente, de ciento veinte grados a ciento treinta y cinco grados
de este movimiento, se produce en la articulación glenohumeral, según Saha.
El movimiento que se produce en las superficies articulares es el movimiento
artrocinemático, del cual existen tres tipos: Balanceo, deslizamiento y rota ción. El balanceo se produce cuando diversos puntos de la superficie en movimiento contacta con diversos puntos de la superficie estática. El deslizamiento
se produce cuando un punto de la superficie en movimiento contacta con
múltiples puntos de la superficie estática. Y cuando se produce el deslizamiento y el balanceo, existe un cambio significativo en el área de contacto entre las
dos superficies articulares. El tercer tipo de movimiento artrocinemático es la
rotación, la cual se produce cuando diversos puntos de la superficie en movimiento contactan con un punto de la superficie estática. Existe poco desplazamiento entre las dos superficies articulares en rotación.
Los tres movimientos artrocinemáticos se pueden producir en la articul ación glenohumeral, pero no se producen en proporciones iguales. Estos movimientos son necesarios para que la cabeza del húmero avance en la pequeña
superficie articular glenoidea. Saha investigó el área de contacto entre la
cabeza del húmero y la glenoides con la abducción del hombro del plano de la
escápula y encontró que el área de contacto en la cabeza del húmero se desviaba hacia delante y hacia arriba, lo que indicó un movimiento de deslizamiento o balance. Poppen y Walker midieron los puntos de la rotación para el
mismo movimiento. Hallaron que en los treinta primeros grados, y con frecuencia en los treinta y los sesenta grados, la cabeza del húmero se movía
superiormente en la glenoides tres milímetros, lo que indica deslizamiento o
balanceo. A más de sesenta grados, existía un movimiento del húmero, lo que
indica rotación casi pura.