AÑO 2011 31 Los lácteos y lácteos fermentados en la infancia dossier Importancia de leche de continuación, de crecimiento y de lácteos fermentados en la alimentación infantil entrevista Dr. Ramon Tormo Jefe de la Unidad de Gastroenterología y Nutrición Hospital Quirón artículos Importancia del calcio y la vitamina D en la salud ósea infantil Papel de los lácteos en la alimentación infantil. Prevención del sobrepeso y la obesidad Staff Comité de redacción Dr. Francesc Ferrer Ruscalleda Dra. Elisenda Janés Nadal 31 Sumario dossier Edición científica Coordinación de autores Redacción artículo Mª. José Mateo Importancia del calcio y la vitamina D en la salud ósea infantil 10 La salud ósea se consigue durante la infancia y se disfruta en la madurez. A mayor ingesta de calcio y más actividad física en los primeros años de vida, mejor densidad mineral ósea y menor riesgo de osteopenia y osteoporosis en la edad adulta. Edita Saatchi & Saatchi Health: Gan vía, 16-20 5.ª planta. 08902 L`Hospitalet de Llobregat. Barcelona www.saatchihealth.es 4 A partir del segundo semestre de vida, la leche materna o en su defecto las fórmulas infantiles -de inicio o de continuación- dejan de ser el alimento único del lactante para convertirse en el prioritario. Mª. José Mateo Leticia Mesado Importancia de leche de continuación, de crecimiento y de lácteos fermentados en la alimentación infantil entrevista Dr. Ramón Tormo Carnicé 18 El doctor Tormo es médico especialista en pediatría y puericultura por la Universidad de Barcelona (UB) y médico especialista en enfermedades del aparato digestivo por la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB). También es miembro de la ESPGHAN y de la New York Academy of Sciences. Actualmente es Jefe de la Unidad de Gastroenterología y Nutrición del Hospital Quirón, de Barcelona. artículo Papel de los lácteos en la alimentación infantil. Prevención del sobrepeso y la obesidad En este artículo se revisa la información referente a la leche y sus componentes y se comenta la relación entre la microbiota intestinal y el desarrollo de obesidad, ya que esto podría permitir en el futuro realizar intervenciones con algunos productos lácteos que fueran capaces de promover una flora intestinal que disminuyera el riesgo de desarrollo de obesidad en los niños. 24 Importancia de la leche de crecimiento y de los lácteos fermentados en la alimentación infantil dossier Importancia de la leche de continuación, de crecimiento y de lácteos fermentados en la alimentación infantil Dr. Jaime Dalmau Serra La leche de vaca no debe ser introducida antes de los 12 meses de edad, por lo menos en cantidades significativas, ya que por su composición conlleva potenciales riesgos. A partir del segundo semestre de vida, la leche materna (LM) o en su defecto las fórmulas infantiles -de inicio (FI) o de continuación (FC)- dejan de ser el alimento único del lactante para convertirse en el prioritario. A esta edad debe iniciarse la alimentación complementaria para aportar mediante alimentos sólidos aquellos nutrientes que la LM, FI o FC no aportan en cantidad suficiente para satisfacer los requerimientos del lactante. Unidad de Nutrición y Metabolopatías Hospital Infantil La Fe. Valencia Dada la importancia de la nutrición en este período de la vida, diferentes Comités de Nutrición (CN) han hecho unas recomendaciones sobre la alimentación del segundo semestre de la vida. Entre estos CN están el de la Asociación Española de Pediatría (CN-AEP)1, la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (CN-ESPGHAN)2, y el de la Academia Americana de Pediatría (CN-AAP)3. Aunque las recomen- daciones de estos CN no son iguales, hay acuerdo unánime en que la leche de vaca (LV) no debe ser introducida antes de los 12 meses de edad, por lo menos en cantidades significativas, ya que por su composición conlleva potenciales riesgos. Sin embargo, en Europa la introducción de LV o derivados lácteos en pequeñas cantidades se hace antes del año de edad, siguiendo las costum- Tabla 1. Composición de fórmulas para lactantes y leche de vaca FC 19901 F. Est. 20052 RD 867/20083 Leche vaca 60-80 60-70 60-70 64 Proteínas g/100 ml 2,1 - 3,1 1,2 – 1,9 1,2 - 2,2 3,2 Lípidos g/100 ml 2,7 - 4,0 2,8 – 3,9 2,2 - 3,9 3,6 H. carbono g/100 ml 5,7 - 8,6 5,8 – 9,1 5,8 -9,1 4,6 > 60 32,5 – 91 32,5 - 91 119 1,2 - 2,0 1,1 – 2,1 1-2 1-1,2 > 0,7 0,2 – 0,8 0,4 - 1,3 0,5 27 – 54 26 – 65 26 - 78 < 24 > 2,7 6,5 – 32,5 6,5 - 32,5 5,9 Kcal/100 ml Calcio mg/100 ml Ca/P Hierro mg/100 ml Vitamina D UI/100 ml Folatos µg/100 ml 4 1. FC: Fórmulas de Continuación. ESPGAN. Acta Paediatr Scand 1990; 79: 250-254. 2. F. Est.: Fórmula estándar para lactantes. International Expert Group. ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41: 584-599. 3. RD: Real Decreto. 5 Importancia de la leche de crecimiento y de los lácteos fermentados en la alimentación infantil dossier «Si la adición de determinados probióticos se realiza en una FC o a una F-Cr, a las ventajas de la propia fórmula láctea se añaden las posibles derivadas de los probióticos» bres locales. El CN-ESPGHAN2, tras la revisión de la literatura científica sobre las posibles consecuencias que tales hábitos podrían tener, ha puntualizado que “la LV no debe ser utilizada como la principal bebida antes de los 12 meses, aunque pequeños volúmenes pueden ser añadidos a la alimentación complementaria”. Segundo semestre de vida Así pues, la cuestión es cuál es el tipo de leche que puede ser idónea a partir del 6.º mes, en el caso de que no fuera posible continuar con la LM. Para facilitar el tránsito de leche materna, o en su defecto de una fórmula de inicio, a LV la ESPGAN4 diseñó en 1981 un tipo de fórmula menos sofisticada de las fórmulas de inicio, y que no tuvieran los inconvenientes de la LV, la cual podía ser administrada desde el 4.º-6.º mes y hasta los 3 años. Si bien en EE.UU. este tipo de fórmulas se utilizan poco, en Europa las Fórmulas de Continuación (FC) son de administración rutinaria y, de hecho, su composición debe cumplir los requisitos legales (Real Decreto 6 867/2008 por el que se aprueba la reglamentación técnico-sanitaria específica de los preparados de continuación. BOE 2008; 131. 9289). En la tabla se expone la composición de las FC, fórmulas estándar de acuerdo con los criterios de ESPGHAN (ambas recomendaciones son científicas), así como la composición que debe tener una fórmula (preparado de continuación) de acuerdo con los criterios legales fijados por el citado Real Decreto y la composición de la LV. En la tabla se objetiva que LV contiene un exceso de proteínas y baja cantidad de hierro, vitamina D y folatos, y un cociente calcio/fósforo inadecuado para conseguir la máxima absorción de calcio. Además, la cantidad de las grasas de la LV es diferente a las citadas recomendaciones científicas y legales que deben tener las FC. La leche de vaca contiene un 27,3% de grasa saturada (AGS) y un 1,3% de grasa poliinsaturada (AGPI), con un aporte de ácidos laúrico y mirístico de aproximadamente un 13,5% del total de grasa y muy bajo contenido en ácidos grasos araquidónico (AA), eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA). Actualmente está reconocida la importancia no sólo de los ácidos linoleico y linolénico, considerados hasta ahora como esenciales, sino también del DHA para la prevención de enfermedades crónicas, tal como resalta la FAO/WHO5 y cuya importancia en pediatría es evidente6. Por estos motivos no debe introducirse la LV antes del año. Si junto a la LM, o en su defecto las FI o FC, se administra una alimentación complementaria adecuada, no va a haber ningún problema nutricional durante el segundo semestre de vida. su inicio para asegurar el aporte de hierro en niños pequeños10. Posteriormente fueron apareciendo en número creciente, inicialmente en forma líquida, pero en la actualidad existen tanto en forma líquida como en polvo para reconstituir en agua. Probablemente la ventaja de éstas sobre las líquidas reside en que las formas líquidas una vez abiertas tienen una caducidad corta. Por otra parte, las presentaciones líquidas son más cómodas y se evita errores en la reconstitución del producto11. Sin embargo, a partir del año puede haber problemas si se administra volúmenes de LV muy altos (más de 750 ml/día, equivalente a tres vasos grandes). Las encuestas de hábitos de alimentación efectuadas en España7-9 muestran los siguientes problemas: ingestas inadecuadas de micronutrientes (riesgo de deficiente ingesta de las vitaminas D, E, folatos, A y C, y de minerales como el hierro, calcio y zinc) así como excesiva ingesta de alimentos ricos en grasas totales y AGS, y pobres en AGPI. Desde este punto de vista, la LV sin modificar no sólo no es el alimento idóneo para evitar estas deficiencias sino que incluso puede contribuir a ellas en un porcentaje de la población preescolar española actual. Actualmente existe un elevado número de ellas en el mercado español. Su composición varía enormemente, siendo prácticamente iguales a las FC en unos casos, y más próxima a la LV en otros. Dado que no existe una normativa legal para su composición y que muy pocas publicaciones científicas han hecho recomendaciones al respecto, los fabricantes pueden fabricar las F-Cr siguiendo criterios muy dispares. Muy pocos estudios correctamente diseñados han demostrado su eficacia para prevenir algunas de las deficiencias antes mencionadas como es la deficiencia de hierro12 con sus posibles consecuencias a largo plazo13. Sin embargo, por las razones ya dichas, sí pueden ser útiles si su composición se asemeja a las de las FC en cantidad de macro y micronutrientes, y en calidad de los lípidos. El que se utilice una FC o una F-Cr va a depender del tipo de F-Cr que se use y de las características individuales del niño. FC vs. FCr Lácteos fermentados La siguiente cuestión es si es suficiente prolongar el uso de las FC hasta los 3 años, o se las puede sustituir por otro tipo de fórmulas que sean un paso intermedio entre las FC y la LV. En este contexto se han desarrollado las leches 3, también llamadas junior o de crecimiento (F-Cr), diseñadas en Mención aparte merece los lácteos fermentados, entendiendo como tales a los productos que se obtienen utilizando LV como materia prima a la cual se inocula un cultivo de microorganismos específicos que producen su fermentación, lo cual ocasiona una serie de modificaciones en el producto final. Este «Según el Comité Nutricional de la ESPGHAN, las fórmulas infantiles fermentadas pueden disminuir la incidencia y la severidad de la diarrea infecciosa en lactantes, y su administración es segura» 7 Importancia de la leche de crecimiento y de los lácteos fermentados en la alimentación infantil dossier Bibliografía «Los lácteos fermentados elaborados a partir de las F-Cr pueden ser un alimento importante en la alimentación del lactante mayor, en el contexto de una alimentación diversificada» 1. Gil A, Uauy R, Dalmau J, y Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría. Bases para una alimentación complementaria adecuada de los lactantes y niños de corta edad. An Pediatr (Barc) 2006; 65: 479-493. 2. ESPGHAN Committee on Nutrition: Complementary feeding: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008: 46: 99-110. 3. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Complementary feeding. En: Kleinman RE (ed). Pediatric Nutrition Handbook. 6th edition. Elk Grove Village. 2009. p 113-142. 4. ESPGAN. Committee on Nutrition. II. Recommendations for the composition of follow-up Formula and Beikost. Acta Paediatr Scand. 1981; Suppl 287 5. Joint FAO/WHO Expert Consultation on Fats and Fatty Acids in Human Nutrition. Interim Summary of Conclusions and Dietary Recommendations on total Fat and Fatty Acids. Geneva. 2010 6. Gil M, Dalmau J, y Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría. Importancia del ácido docosahexaenoico (DHA): funciones y recomendaciones para su ingesta en la infancia. An Pediatr (Barc) 2010; 73: 142.e1-142.e8 tipo de lácteos fermentados se conocen desde antiguo. La Federación Internacional de Lechería los clasifica en diferentes tipos dependiendo del tipo de microorganismos y la temperatura de fermentación, siendo el más conocido el yogur, que se define como el producto de leche coagulada obtenido por fermentación láctica mediante la acción de Lactobacillus delbruecki sub. bulgaricus y Streptococcus thermophilus a partir de diferentes tipos de leche (leche pasteurizada, leche total o parcialmente desnatada pasteurizada, leche concentrada, etc.)14. Este tipo de bacterias vivas, capaces de sobrevivir tras su paso por el sistema digestivo, y que contribuyen a un mejor balance de la flora intestinal se les denomina probióticos y se les atribuyen una serie de beneficios para la salud a cualquier edad15. Si la adición de determinados probióticos se realiza en una FC o a una F-Cr de las características ya citadas, a las ventajas de la propia fórmula láctea ya dichas se añaden las posibles derivadas de los probióticos; en concreto, en niños su administración puede ser efectiva para la prevención y/o tratamiento de la dermatitis atópica y en la diarrea por rotavirus o asociada a tratamientos antibióticos, y quizás en otras patologías como el síndrome de colon irritable, pouchitis, etc.16,17. 8 Estudios recientes en niños mayores de un año han demostrado que lácteos fermentados con determinadas cepas bacterianas producen mejoría en el status férrico y un efecto inmunoestimulante por un incremento significativo de las IgA secretora18, 19. añadirse las derivadas de dichos productos fermentados. En el contexto de una alimentación complementaria adecuada pueden administrarse durante el segundo semestre de vida, en concordancia con las recomendaciones del CN-ESPGHAN2. 7. Serra LL, Aranceta J (eds). Nutrición infantil y juvenil. Estudio enKid. Volumen 5. Barcelona. Masson 2004. A pesar de la limitada evidencia científica sobre la eficacia de las fórmulas infantiles fermentadas, el CN-ESPGHAN20 puntualiza que pueden disminuir la incidencia y la severidad de la diarrea infecciosa en lactantes, y que su administración es segura. Los lácteos fermentados elaborados a partir de las F-Cr pueden ser un alimento importante en la alimentación del lactante mayor, en el contexto de una alimentación diversificada. 12.Maldonado J, Baro L, Ramírez MC, et al. Ingesta de una fórmula láctea complementada con hierro como medida preventiva del déficit de hierro en 8. Navia B, Ortega RM, Rodríguez E, et al. La edad de la madre como condicionante del consumo de alimentos y la ingesta de energía y nutrientes de sus hijos de edad preescolar. Nutr Hosp 2009; 24: 452-458. 9. Encuesta de Salud de la Comunidad Valenciana 2010. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. 10.Haschke F. The rationale for iron-fortified follow-on and growing-up miles. Acta Paediatr 1999; 88: 1312-1313 11.Ferrer B, Dalmau J. Fórmulas de continuación y fórmulas de crecimiento. Acta Pediatr Esp 2005; 63: 471-475. niños de 1 a 3 años. An Pediatr (Barc) 2007; 66: 591-596. 13.Moráis A, Dalmau J y Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría. Importancia de la ferropenia en el niño pequeño: repercusiones y prevención. An Pediatr (Barc). 2011; 74: 415.c1-415.c10 14.Baró L, Lara F, Corral E. Leche y derivados lácteos. En Gil A (ed). Tratado de nutrición. Tomo II. Composición y calidad nutritiva de los alimentos. 2ª Edición. Madrid. Ed. Médica Panamericana. 2010. p. 1-25. 15.Nova E, Ramos E, Marcos A. Alimentos funcionales. En Gil A (ed). Tratado de nutrición. Tomo II. Composición y calidad nutritiva de los alimentos. 2ª Sin embargo, la experiencia en pediatría es limitada para poder dar recomendaciones concretas, tanto si los probióticos se añaden a las F-Cr como a las FC o fórmulas estándar21, 22. Aun así, se reconoce que puede haber una serie de beneficios por lo que es necesario estudios con un amplio número de sujetos y con un seguimiento a largo plazo que puedan documentar estos beneficios con la población. Edición. Madrid. Ed. Médica Panamericana. 2010. p. 453-476. 16.Vandehoof JA. Probiotics in allergy management. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 47: s38-s40. 17.Ruemmele FM, Bier D, MarteauP, et al. Clinical evidence for immunomodulatory effects of probiotic bacteria. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 48: 126-141. 18.Sazawal S, Dhingra U, Hiremath G, et al. Effects of bifidobacterium lactis HN019 and prebiotic oligosaccharide added to milk on iron status anemia and growing among children 1 to 4 years old. J Pediatrc Gastroenterol Nutr 2010; 51: 341-346. 19.Tormo R, Infante D, Roselló E, Bartolomé R. Efecto de la ingesta fermentada con lactobacillus casei DN-114001 sobre la flora intestinal. An Pediatr 2006; 65: 448-453. 20.ESPGHAN Committee on Nutrition. Fermented infant formulae without live bacteria. J Pediatr Gantroenterol Nutr 2007; 44: 392-397 21.ESPGHAN Committee on Nutrition. Supplementation of infant formula with probiotics and/ or prebiotics: A systematic review and comment by the En base a lo expuesto, las FC que cumplen los requisitos científicos y legales (véase tabla), si son modificadas mediante procesos tecnológicos para convertirlas en lácteos fermentados, a sus propiedades nutricionales pueden ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 52: 238-250. 22.Thomas DW, Greer FR, and Committee on Nutrition. American Academy Pediatrics. Clinical Report-Probitics and Prebiotics in Pediatrics. Pediatrics 2010; 126: 1217-1231. 9 artículo Importancia del calcio y la vitamina D en la salud ósea infantil Importancia del calcio y la vitamina D en la salud ósea infantil Conseguir el pico máximo de densidad ósea depende de múltiples factores, siendo la nutrición uno de los más importantes. Tanto el calcio como el fósforo y la vitamina D son esenciales para el desarrollo estructural y funcional del hueso. L a salud ósea se consigue durante la infancia y se disfruta en la madurez. A mayor ingesta de calcio y más actividad física en los primeros años de vida, mejor densidad mineral ósea y menor riesgo de osteopenia y osteoporosis en la edad adulta. Por el contrario, una alimentación pobre en calcio, el sobrepeso y el sedentarismo impiden que se alcance el pico máximo de masa ósea, favoreciendo la posible aparición de osteopenia y osteoporosis en los adultos y mayores. El riesgo de la osteoporosis La osteoporosis, caracterizada por una disminución de la masa ósea con deterioro de su microarquitectura, con el riesgo subsiguiente de producir deformidades, dolor y fracturas1, se ha convertido en una enfermedad emergente en países desarrollados a medida que aumenta la esperanza de vida. En este último siglo la esperanza de vida ha aumentado de forma considerable en los países desarrollados. Esto ha favorecido un notable incremento en la incidencia de enfermedades relacionadas con la edad, entre otras la osteoporosis. El riesgo de sufrir fracturas osteoporóticas a lo largo de la vida llega hasta el 40% en la mujer y el 13% en el hombre. La osteoporosis, además, causa dolor y tiene un costo muy alto para la sanidad pública2-4. 10 Una vez establecida, la osteoporosis es muy difícil de revertir, por este motivo las acciones encaminadas a prevenirla durante la infancia son decisivas. Dada la longevidad actual y las expectativas fundadas de que ésta aumente más cada día, el riesgo de tener poblaciones con osteopenia y osteoporosis no es sólo un eventual problema de salud para determinadas personas, sino un problema de salud pública importante. Prevención primaria en los niños El riesgo de desarrollar osteoporosis depende en gran medida de factores genéticos5,6 , pero existen factores ambientales sobre los que es posible actuar: la alimentación, el ejercicio físico y la exposición al sol. Por ello, es preciso adecuar los hábitos dietéticos y la actividad física de los niños como prevención primaria de la osteoporosis en la edad adulta. Proporcionar de forma continua y sistematizada consejos dietéticos y de hábitos de vida saludables forma parte de las tareas que deben desarrollar pediatras y educadores con las familias7-10. La prevención de la osteoporosis se consigue favoreciendo una buena mineralización en la infancia y, en menor medida, disminuyendo los fenómenos de resorción que se suceden a lo largo de la vida. Dra. Lucrecia Suárez Cortina Hospital Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá de Henares, Madrid. La adquisición de la masa ósea ocurre de forma progresiva a lo largo de la infancia: 30% hasta los 3 años, 20% en el periodo preescolar y escolar, y 40% a lo largo de la pubertad. En la última etapa del crecimiento hasta la edad adulta el incremento es de un 15%. La mineralización se hace al mismo ritmo en niños y en niñas hasta los 10 años, pero a partir de esta edad es más rápida en las niñas. El pico de masa ósea se alcanza entre los 20 y 25 años y se mantiene durante varios años. Conseguir este pico máximo depende de múltiples factores, siendo la nutrición uno de los más importantes: se estima que la densidad mineral ósea puede modificarse por la dieta y el ejercicio hasta en un 20%. Tanto el calcio como el fósforo y la vitamina D son esenciales para el desarrollo estructural y funcional del hueso. Vitamina D La vitamina D es imprescindible para la mineralización ósea. Es importante saber que, en el momento actual, una alta proporción de la población infantil de los países desarrollados tiene una deficiencia en vitamina D. Esta situación se atribuye a un déficit en la ingesta, pero sobre todo a una insuficiente conversión de provitamina de la 11 artículo Importancia del calcio y la vitamina D en la salud ósea infantil «Una alta proporción de la población infantil de los países desarrollados tiene una deficiencia en vitamina D» piel (7-dehidrocolesterol) en vitamina D3 (colecalciferol) como consecuencia de una escasa exposición al sol y al uso de factores de protección dérmica que impiden la absorción. La vitamina D tiene también otras funciones, entre las que destaca su papel inmunomodulador con implicación en muchos órganos y sistemas, y su déficit se ha relacionado con enfermedades autoinmunes como diabetes y esclerosis múltiple, la proliferación celular incontrolada y cánceres en la edad adulta y el riesgo de enfermedad cardiovascular. El marcador nutricional más importante de vitamina D es la tasa circulante de 25(OH)CC, aunque la relación entre éste y la salud ósea es menos sensible en niños que en mujeres mayores11. Los niveles en sujetos adultos se clasifican en deficiente (< 50 nmol/l) y suficiente (> 75 nmol/l). En niños no hay consenso, pero sí se conoce que en los países desarrollados más del 50% de la población infantil tiene cifras inferiores a 25 nmol/l, cuando lo adecuado es tener niveles superiores a 50 nmol/l. Ingesta La ingesta recomendada de vitamina D que se acepta actualmente es de 5 µg x día (1 µg = 40 UI)12-13, pero no es fácil conseguir este aporte, ya que pocos alimentos contienen de forma natural cantidades significativas de vi- 12 tamina D. Los alimentos más ricos son los pescados grasos (salmón, atún, sardinas…), el aceite de hígado de bacalao, la yema de huevo, las almendras y algunos hongos. La forma más sencilla de ingesta es recurrir a los alimentos enriquecidos que actualmente existen en el mercado como algunos lácteos y cereales. Se ha demostrado una buena evidencia entre la ingesta de productos enriquecidos en vitamina D y el aumento de las concentraciones de 25(OH)CC, cosa que no ocurre cuando se aumenta la exposición a las radiaciones solares11. La mayor fuente de vitamina D procede de la luz solar, pero nuestros niños están cada vez menos expuestos al sol y cuando lo están suelen estar cubiertos de cremas con factores protectores que impiden la absorción. En definitiva14-16, se puede afirmar que es evidente que la dieta no cubre los requerimientos en vitamina D y por tanto hay que recurrir a la suplementación, que debe hacerse con 400 UI diarias en las siguientes situaciones: • RN hasta finalizar el primer año. • Entre 1 y 2 años sólo en niños de riesgo: - Los que por tener historia familiar de obesidad, dislipemia o accidentes cardiovasculares deben tomar leche y productos lácteos desnatados. - Niños mayores que toman menos de 1 litro diario de leche sin fortificar en vitamina D. - Adolescentes que no llegan a tomar las 400 UI diarias con alimentos fortificados. - Todos los niños cuya tasa de 25(OH)CC sea inferior a 50 nmol/l hasta su normalización. con pecho hasta los niños mayores y adolescentes17. Se recomienda que todos los niños y adolescentes tomen un mínimo de 400 UI de vitamina cada día, empezando desde RN: - Esta recomendación sustituye a la previa de 200 UI por día desde el segundo mes hasta la adolescencia. - Estas recomendaciones para niños sanos están basadas en la evidencia de los nuevos ensayos clínicos y los precedentes históricos de la seguridad de aportar 400 UI de vitamina D por día. - La nueva evidencia confirma el papel de la vitamina D en mantener la inmunidad innata y prevenir enfermedades como la diabetes y el cáncer. El calcio El raquitismo atribuible a escasa ingesta de vitamina D y escasa exposición sigue existiendo en la mayoría de los países desarrollados y también el déficit de vitamina D en niños y adolescentes. Recomendaciones Dado que las fuentes de vitamina D son limitadas en nuestra alimentación y que la exposición adecuada al sol para permitir una síntesis correcta de vitamina D es cada vez más restringida por el riesgo de cáncer de piel, se ha considerado necesario revisar las recomendaciones de vitamina D para todos los niños, desde los lactantes «Se ha demostrado una buena evidencia entre la ingesta de productos enriquecidos en vitamina D y el aumento de las concentraciones de 25(OH)CC» El calcio es un oligoelemento fundamental para lograr un correcto desarrollo óseo. Más del 99% se encuentra depositado en el hueso y aumenta de forma progresiva: desde 30 gramos al nacimiento (10 por Kg de peso) hasta unos 1.300 g en adulto (19 por Kg de peso). El calcio se moviliza continuamente: unos 500 mg de calcio entran y salen de los huesos diariamente. Además, el calcio actúa sobre la transmisión nerviosa y la excitabilidad neuronal, así como en la formación de neurotransmisores. Interviene, asimismo, en el funcionamiento del músculo cardíaco y en el mantenimiento del tono musculoesquelético y la contracción del músculo liso. También tiene un papel importante en el proceso de la coagulación sanguínea, en la regulación de los mecanismos de transporte de las membranas celulares y en la secreción hormonal y enzimática. Las necesidades varían en los diferentes periodos del desarrollo en relación con el ritmo de aposición de calcio en el esqueleto16. El calcio que se deposita en el hueso es de 30 g por año durante el primer año de vida, aumentando hasta 70 g entre el primer y segundo año, descendiendo a 40 g entre los dos y tres años hasta la pubertad, en que aumenta de nuevo hasta 100 g por año, para bajar definitivamente en torno a los 20 g por año en los adultos jóvenes. Recomendaciones La diferente velocidad de aposición cálcica condiciona que las recomendaciones de calcio sean distintas a cada edad, aunque la cantidad necesaria para obtener un adecuado pico de masa ósea está aún sin definir. Las recomendaciones se denominan ‘ingestas adecuadas’, ya que en el momento actual no disponemos de los conocimientos científicos necesarios para poder considerarlas RDA. Las recomendaciones de calcio en USA, según el Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría publicadas en Pediatrics en 200616 fundamentan sus ingestas adecuadas en las cantidades sugeridas por el Consejo de Alimentación y Nutrición y la Academia Nacional de Ciencias en Washington en 199718 (véase tabla 1). Absorción Cuando se vayan a realizar consejos sobre la alimentación óptima es preciso recordar que la capacidad de absorción del calcio de los alimentos depende de diferentes variables como la cantidad ingerida de alimentos y su contenido en calcio, la relación de calcio y fósforo, y la presencia de otras de sustancias que favorezcan o interfieran la absorción. Existen nutrientes que favorecen la biodisponibilidad del calcio, mejorando su solubilidad y absorción a nivel intestinal: algunos aminoácidos, el ácido cítrico, la lactosa y los fosfolípidos derivados de la caseína láctea. En definitiva, el calcio se absorbe mejor si se administra con lactosa, dextrinomaltosa o con hidratos de carbono de absorción lenta; y se absorbe peor en presencia de oxalatos, fitatos o cafeína. En general, la biodisponibilidad es baja en todos los alimentos y oscila entre cerca del 30% en la leche, hasta un mínimo de 5% en las espinacas. Un dato relevante conocido es que la ingesta de calcio se correlaciona negativamente con el IMC en niños19. La malabsorción de lactosa condiciona la ingesta de calcio. A pesar Tabla1. Ingestas adecuadas de calcio. EDAD CRITERIO CALCIO (DRI, como AI) 1997 0-5 meses Contenido en leche humana 210 mg/día 6-11 meses Leche humana + A complementaria 270 mg/día 1-3 años Extrapolación del grupo de 4-8 años 500 mg/día 4-8 años Máxima retención de calcio 800 mg/día 9-18 años Máxima retención de calcio 1.300 mg/día 13 artículo Importancia del calcio y la vitamina D en la salud ósea infantil Tabla 2. Alimentos ricos en calcio. Alimento Tamaño de la porción Calcio (mg) Leche: Entera 1% grasa 2% grasa Descremada Yogur: Natural, sin grasa (con sólidos lácteos añadidos) Natural, bajo en grasa (con sólidos lácteos añadidos) De fruta, bajo en grasa Helados, de vainilla, blando Queso: Americano Cheddar Cottage, 1% de grasa Mozzarella, semidescremado Muenster Parmesano, rallado Ricotta, semidescremado Ricotta de leche entera Helado, vainilla: Bajo en grasa Alto en grasa Grasa (g) Calorías 8 oz 8 oz 8 oz 8 oz 290 300 297 302 8,9 2,6 4,7 0,4 156 102 121 86 8 oz 8 oz 8 oz ½ taza 487 447 338 103 0,4 3,7 2,8 4,0 136 155 243 114 1 oz 1 oz 1 taza 1 oz 1 oz 1 cucharada ½ taza ½ taza 174 204 138 183 203 69 337 257 8,9 9,4 2,3 4,5 8,5 1,5 9,8 16,1 106 114 164 72 104 23 171 216 ½ taza ½ taza 91,7 86,6 2,8 12 91,7 178 Pescados y mariscos: Sardinas enlatadas en aceite, con espinas y escurridas Salmón rosado en lata, con espinas Camarones o gambas en lata, escurridas 3.7 oz 3 oz 3 oz 351 181 50 10,5 5,1 1,7 191 118 102 Verduras: Repollo chino fresco (Bok Choy) Brécol fresco, cocido y escurrido Brécol congelado, cocido y escurrido Granos de soya, maduros y hervidos Col rizada fresca, cocida y escurrida Hojas de rábano frescas, cocidas y escurridas (hojas y tallos) Tofú 1 taza 1 taza 1 taza 1 taza 1 taza 1 taza ½ taza 74 71.6 94 261 226 197 204 0 0,6 0,2 12 0,6 0,3 5,6 9 23,6 50 254 49 29 97 1 entera 8 oz 10 1 oz 1 oz 1 oz 56 300 270 75 37 33 0,1 0,1 2,2 15 13,6 14,1 65 100 477 169 161 162 Frutas: Naranja (navel) Jugo de naranja, enriquecido con calcio Higos secos Almendras (secas y tostadas) Semillas de sésamo (ajonjolí) tostadas, granos Semillas de girasol, secas de esto, algunos estudios que relacionan el efecto del genotipo C/C13910 IL (no persistencia de lactasa) sobre el crecimiento, el uso de lácteos y la ingesta de calcio, muestran que este genotipo no está asociado con la velocidad de crecimiento ni con la talla final en chicas ni chicos, aunque influye sobre el consumo de lácteos 14 y calcio durante la infancia y adolescencia20. Esta aparente contradicción puede explicarse por el hecho de que muchos de los niños con intolerancia a la lactosa toleran, sin problemas, pequeñas cantidades de leche, especialmente si la toman con otros alimentos y casi todos pueden tomar yogures y quesos21. Nivel de ingesta La realidad muestra que en España, igual que en la mayoría de los países industrializados, la ingesta habitual de calcio es baja, especialmente en adolescentes, ya que es difícil conseguir cumplir las recomendaciones siguiendo una alimentación estándar16. En la tabla 2 se muestra una selección de alimentos ricos en calcio. «Dado que las fuentes de vitamina D son limitadas en nuestra alimentación y que la exposición adecuada al sol es cada vez más restringida por el riesgo de cáncer de piel, se ha considerado necesario revisar las recomendaciones de vitamina D» Tabla 3. Contenido en calcio y vitamina D de la leche, yogur y yogur enriquecido. Calorías Proteínas Lípidos H de C Calcio Vitamina D 100 ml leche 100 ml yogur 63 3,1 g 57 3,7 g 100 ml yogur enriquecido 109 3,7 g 3,5 g 4,7 g 117 mg 0,01 µg 2,7 g 4,4 g 136 mg 0 µg 2,7 g 13,9 g 180 mg 0,2 µg En la práctica, del 60 al 70% del calcio que tomamos se ingiere con la leche y los derivados lácteos22,23. La tabla 3 muestra la cantidad de calcio y vitamina D de la leche, yogur y yogur enriquecido (1 mg = 40 UI). Para asegurar una ingesta adecuada de calcio es necesario que las familias conozcan la cantidad de calcio de los alimentos, tarea que debe ser desarrollada por los pediatras y otros profesionales de la educación en el entorno infantil. Es importante realizar de forma rutinaria encuestas de ingesta de alimentos en los niños, al menos una vez entre los 2 y 3 años, en la preadolescencia y en la adolescencia. Si los padres no toman el calcio adecuado es poco probable que lo tome el niño, por lo que es fundamental estimular la ingesta adecuada en toda la familia24. Hay algunos conceptos que deben ser comentados con las familias, ya que existen corrientes de información inadecuadas que favorecen dietas no apropiadas: • Sustituir la leche por zumos de frutas no fortificados favorece ingestas bajas de calcio. • La biodisponibilidad del calcio es baja en la soja y otros alimentos no lácteos. • La alimentación de niños y adolescentes debe incluir lácteos, vitamina D, frutas y vegetales que proporcionan potasio y bicarbonato, mejorando la retención de calcio. Revisiones No toda la literatura es clara respecto a las recomendaciones de ingestas de calcio y vitamina D. Algunos trabajos, como el de Amy Joy Lanou25, concluyen que “no hay evidencia suficiente para sugerir que los lácteos son mejores para la salud ósea que otros alimentos con calcio o suplementados”, así como que tampoco hay suficiente evidencia para mantener la recomendación de ingesta adecuada de calcio entre 800 y 1.300 mg por día en niños y adolescentes; sin embargo, estas conclusiones han tenido numerosas réplicas. La revisión de la Cochrane de 200626 concluye que “no hay evidencia para apoyar la suplementación con calcio en niños sanos” aunque “estos resultados no pueden extrapolarse a niños con patologías que afecten el metabolismo óseo”. El metanálisis de Winzenberg publicado en Br Med J en 2006 concluye que “sólo hay evidencia de un apoyo limitado para el uso de suplementos de calcio en los niños sanos como «En España, la ingesta habitual de calcio es baja, especialmente en adolescentes, ya que es difícil cumplir las recomendaciones siguiendo una alimentación estándar» 15 artículo Importancia del calcio y la vitamina D en la salud ósea infantil «Para asegurar una ingesta adecuada de calcio es necesario que las familias conozcan la cantidad de calcio de los alimentos, tarea que debe ser desarrollada por los pediatras y otros profesionales de la educación en el entorno infantil» valores de referencia, siendo la de los niños significativamente inferior a la de las niñas, y la de los niños del norte mayor que los del centro y sur de España. No se observó relación entre la ingesta de alimentos y la densidad mineral ósea, excepto para la ingesta de frutas. No se demostraron diferencias en relación con la actividad. A medida que aumentaba la ingesta de calcio aumentaba la densidad mineral ósea, pero sin significación estadística, y lo mismo ocurre con la vitamina D. Resumen medida de intervención de salud pública”, y recomienda que “puede ser apropiado para explorar otras posibles intervenciones nutricionales alternativas, como el aumento de las concentraciones de vitamina D y la ingesta de frutas y hortalizas”. En España, el Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría ha publicado recientemente un documento de revisión sobre “Nutrición infantil y salud ósea”27, para incentivar el interés de los pediatras en fomentar un adecuado desarrollo de la salud ósea durante la infancia. En definitiva, la mayoría de los niños y adolescentes de EE UU no cumplen las recomendaciones de ingesta de calcio16. En España, un trabajo reciente28 ha correlacionado la salud ósea de nuestros niños con los hábitos nutricionales, la actividad física y la variabilidad geográfica en una muestra de escolares de tres regiones españolas, comparándola también con variables higiénicas y dietéticas. En este estudio observacional, multicéntrico y transversal se incluyeron más de 1.100 niños y niñas sanos, entre 5 y 12 años, de diferentes zonas geográficas y diferente nivel socio-económico. En todos se evaluó de forma indirecta la densi- 16 dad mineral ósea (DMO) mediante osteosonografía, el grado de actividad y la ingesta nutricional. Los niños ingerían como media 2.135 kcal diarias, 1.195 mg de calcio y 2,27 mcg de vitamina D, sin diferencias significativas según la edad, excepto para la cantidad de vitamina D que era mayor en los niños de 4 a 7 años. Cerca del 85% ingerían más de 800 mg/ día de calcio. La ingesta de vitamina D en la dieta estuvo por debajo de lo recomendado (2,5 mg diarios) en más del 70% de los niños. Respecto a la densidad ósea, la osteosonografía mostró que 7 de cada 10 niños y 6 de cada 10 niñas tenían una densidad ósea por debajo de los Mantener la ingesta de calcio es fundamental para desarrollar una masa ósea adecuada e imprescindible para reducir el riesgo de fracturas y osteoporosis en la edad adulta. Esto es especialmente relevante durante la adolescencia, momento en el que ocurre la mineralización ósea. Dada la influencia de la dieta familiar sobre la dieta de niños y adolescentes, es importante que la ingesta de calcio sea adecuada para toda la familia. Una dieta equilibrada debe incluir lácteos bajos en grasa, frutas y vegetales y debe ser complementada con una adecuada actividad física. La evaluación de la ingesta de calcio debe ser controlada por el pediatra. Referencias 1. 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Cochrane Database of Systematic Reviews 2006. 27.Alonso Franch M, Redondo Del Río MP, Suárez Cortina L, Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría. Nutrición infantil y salud ósea. An Pediatr (Barc) 2010; 72(1): 80. 28. Suárez Cortina L, Moreno Villares JM, Martínez Suárez V, Aranceta Bartrinad J, Dalmau Serra J, Gil Hernández A, Lama More R, Martín Mateos MA, Pavón Belinchón P. Ingesta de calcio y densidad mineral ósea en una población de escolares españoles (estudio CADO). An Esp Ped 2011. 17 entrevista “En las diarreas no hay que dejar de dar lácteos a los niños, sino introducir yogur/leches fermentadas en su dieta“ Dr. Ramón Tormo Jefe de la Unidad de Gastroenterología y Nutrición del Hospital Quirón de Barcelona. “En las diarreas no hay que dejar de dar lácteos a los niños, sino introducir yogur/leches fermentadas en su dieta“ Alimentos que contienen bacterias lácticas como el yogur mejoran el funcionamiento del aparato digestivo. ¿Cómo se produce este proceso en los niños? Durante los primeros meses o años de la vida, el tracto gastrointestinal es colonizado por un patrón de tipo adulto de flora intestinal. Esta colonización microbiana comienza inmediatamente tras el nacimiento y es sobre todo por Streptococcus y Escherichia coli; los géneros anaerobios Bacteroides, Bifidobacterium y Clostridium se establecen sobre el final de la primera semana de vida. Los lactantes alimentados con leches de inicio o continuación albergan una mezcla compleja de todas estas cepas según estudios en heces, mientras que los lactobacilos y bifidobacterias predominan en la microbiota fecal de los sometidos a lactancia materna, el pH más ácido del contenido intestinal dificulta que contraigan infecciones. La administración de alimentos que contienen bacterias lácticas, como el yogur, a cualquier edad, promoverá este último tipo de microbiota, sirviendo de estímulo para la correcta maduración del sistema inmunitario, mayor superficie intestinal, más actividad de las enzimas del borde en cepillo de la mucosa, mejoría de la función barrera del intestino, de las respuestas a inflamaciones con aumento de la inmunoglobulina IgA y disminución de la fenomenología alérgica. ¿Desde cuándo se ha hecho evidente el beneficio de tomar estas bacterias en la población infantil? Ya a inicios del siglo pasado, Metchnikof publicó las ventajas de ingerir productos lácteos acidificados. Posteriormente se publicaron otros trabajos, sobre todo los de Saavedra, demostrando la disminución de los procesos infecciosos diarreicos infantiles en los niños que ingerían probióticos, o los nuestros propios en los que demostramos que la ingesta de L. casei inducía un aumento de la IgA secretora. Se han multiplicado los trabajos que han demostrado el efecto beneficioso de la adición de probióticos en muchos campos de la patología pediátrica, como la alergia, infección por Helicobacter pylori, obesidad, etc. ¿A partir de qué edad es recomendable su consumo y en qué cantidad? Su consumo es recomendable desde el período de recién nacido, no olvidemos que la leche de madre no es estéril y que algunos de los probióticos usados como el Lactobacillus reuteri proceden de la leche de madres peruanas. Los fermentos lácticos se ubican en la categoría de los probióticos, es decir, microorganismos que son resistentes al proceso de digestión, por lo que llegan vivos al intestino y ejercen un efecto positivo sobre la salud. ¿Por qué necesariamente tienen que llegar al intestino y qué funciones pueden cumplir en él? Deben llegar vivos al intestino para poder ejercer sus funciones, aunque se sabe que también componentes antigénicos de los mismos pueden producir efectos favorables; se deben acoplar a los Toll like receptors de las células intestinales para poder ejercer sus funciones beneficiosas como estímulo de la inmunidad, disminución de la alergenicidad en ciertas condiciones, disminución de la permeabilidad intestinal, aumento de la IgA secretora, acidificación del contenido intestinal… España es uno de los países europeos con más alta prevalencia de intolerancia a la lactosa. ¿Qué es la intolerancia a la lactosa? La intolerancia a la lactosa es la manifestación clínica de una deficiencia de lactasa, enzima del borde en cepi- «Se ha demostrado que los probióticos pueden influenciar la fisiología intestinal directa o indirectamente a través de la modulación del ecosistema endógeno o sistema inmunitario» 18 19 “En las diarreas no hay que dejar de dar lácteos a los niños, sino introducir yogur/leches fermentadas en su dieta“ entrevista «Hasta hace muy pocos años se discutía la eficacia de los probióticos dentro del contexto de la medicina alternativa y en la actualidad se emplean como tratamiento adyuvante en gastroenteritis infecciosas» llo de la célula del intestino delgado, mayor o menor, permanente o transitoria, que origina una deficiencia del desdoblamiento del disacárido lactosa en los dos monosacáridos que lo componen: glucosa y galactosa; al no escindirse no puede ser absorbido en el intestino delgado como tal disacárido, llegando al intestino grueso donde es fermentado por las bacterias que allí residen en gran número, produciendo cuerpos osmóticos, ácido láctico y gases tales como hidrógeno y metano entre otros, que provocarán en mayor o menor grado heces diarreicas, dolor abdominal, flatulencias, etc. ¿Por qué hay tantos casos en este país? España es un país con una profunda penetración de etnia semítica, africana, judaica… Los semitas son pueblos con alta prevalencia de deficiencia de lactasa de inicio tardío, a los tres, cuatro o más años; en trabajos publicados por mí y mi equipo analizando los gases espirados tras la ingesta de un vaso de leche de vaca, hemos observado que un 14 % de niños no digiere completamente la lactosa de un vaso de unos 200 ml de leche de vaca; este porcentaje se amplía a un 40% en adultos. 20 Una de las ventajas del consumo de yogur es que no suele ocasionar molestias a las personas que no toleran la lactosa. Por ejemplo, una persona que es intolerante a este disacárido normalmente puede tomar yogur. ¿Cómo se produce este fenómeno que a simple vista puede parecer contradictorio? Como usted bien dice, el yogur y otros productos lácteos fermentados o no fermentados, con cultivos de bacterias probióticas, mejoran la digestibilidad de la lactosa y eliminan los síntomas de intolerancia en los sujetos malabsortivos de lactosa. En parte estos efectos beneficiosos se deben a la betagalactosidasa microbiana de los mencionados productos, con actividad lactásica, que aparece durante el proceso de formación del yogur; también las paredes bacterianas intactas actúan como protección mecánica de la betagalactosidasa durante el tránsito gástrico, con eficiente liberación de la enzima en el intestino delgado; las bacterias probióticas, cuyo objetivo por definición es el colon, normalmente promueven la digestión de la lactosa en el intestino delgado menos eficientemente que los cultivos en yogur. Por otra parte, el contenido de lactosa en el yogur es inferior al de la leche ya que parte de la lactosa, durante el proceso de formación del yogur, pasa a ácido láctico, que llegado un momento de la fermentación, por el mismo pH bajo, es bloqueado, quedando el producto resultante, el yogur, con poca lactosa, aproximadamente 1%, en vez del 4% de la leche originaria. Muchas personas con deficiencia parcial de lactasa, genética o adquirida tras infecciones, podrán digerir bien la poca lactosa del yogur, pero no la mayor cantidad que tiene la leche de vaca o de cabra. El rotavirus es el agente que produce más infecciones intestinales en los primeros años de vida y la causa más común de diarrea entre bebés y niños. ¿De qué manera palian algunos probióticos la diarrea ocasionada por este virus? Las gastroenteritis infecciosas siguen siendo una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en todo el mundo y la piedra angular de su tratamiento es la rehidratación y la reposición de los electrolitos perdidos mediante soluciones orales. Hasta hace muy pocos años se discutía la eficacia de los probióticos dentro del contexto de la medicina alternativa y en la actualidad se emplean como tratamiento adyuvante en gastroenteritis infecciosas, ya que han demostrado que, en aproximadamente 24 horas, disminuyen la gravedad y la duración de los síntomas para determinadas cepas, con el consiguiente ahorro sanitario. «Si se administran probióticos hay una mayor producción de las Th1, lo que induce un aumento de la inmunidad celular en detrimento de las Th2 que inducen un incremento de la IgE, inmunoglobulina que propicia la aparición de fenómenos alérgicos» Estudios publicados en las últimas décadas han establecido el efecto de diferentes probióticos en la gastroenteritis aguda, mostrando que cepas específicas de lactobacilos (especialmente L. casei GG) y Saccharomyces boulardii tienen un efecto beneficioso, principalmente en la gastroenteritis causada por rotavirus, cuando se utilizan a altas dosis y en estadios tempranos. Los mecanismos de acción de los probióticos no se conocen con exactitud en estos procesos virales, pero parecen deberse a una compleja interacción entre las respuestas epitelial, molecular, metabólica e inmunológica. En el caso de gastroenteritis víricas, como hemos dicho, los resultados observados son más convincentes que los hallados en infecciones bacterianas y parasitarias. Los mecanismos de acción son específicos para cada cepa y sólo deben recomendarse aquellas preparaciones de las que existe evidencia sobre su eficacia. El momento de la administración también es muy importante. Para las gastroenteritis agudas existe la evidencia sobre la eficacia de algunas cepas de lactobacilos (p. ej. Lactobacillus casei GG y Lactobacillus reuteri) y de Saccharomyces boulardii. Los niños son proclives a coger infecciones que, en algunos casos, requieren del uso de antibióticos. Estos alteran el equilibrio natural de la flora intestinal y pueden provocar diarreas. Ciertas investigaciones han puesto de manifiesto que la ingesta de algunos probióticos disminuye notablemente la aparición de diarrea asociada a los antibióticos. ¿Ante la indicación de antibióticos, se puede utilizar el yogur y otros productos lácteos fermentados como prevención? Se ha demostrado que los probióticos pueden influenciar la fisiología intestinal directa o indirectamente a través de la modulación del ecosistema endógeno o sistema inmunitario; así se ha demostrado que el uso del Enterococcus faecium SF68 y del Saccharomyces boulardii previene o acorta la duración de la diarrea asociada a antibióticos, y la recurrencia de la diarrea asociada a Clostridium difficile; así mismo está bien demostrado que el uso de leches fermentadas que contienen Lactobacillus rhamnosus GG acorta la duración de la enteritis por rotavirus y de la diarrea del viajero. Por ello el uso de yogur es aconsejable en estas circunstancias, ambientes epidémicos, viajes, etc. ¿Es cierto que ante las diarreas no hay que dejar de dar lácteos a los niños, sino introducir yogur/leches fermentadas en su dieta? Efectivamente en las diarreas no hay que dejar de dar lácteos a los niños, sino introducir yogur/leches fermentadas en su dieta. En primer lugar si la diarrea es de origen viral, sin duda habrá una disminución de la actividad lactásica del intestino por la destrucción de enterocitos maduros que serán reemplazados por enterocitos jóvenes con escasa actividad lactásica. Si la diarrea, por el contrario, no es de origen viral sino de origen bacteriano podrá no haber destrucción de enterocitos pero la hormona motilina y otras procinéticas estarán elevadas, lo que inducirá un aumento de la motilidad y arrojará al intestino grueso cantidades de lactosa sin digerir, por el poco tiempo de contacto de la lactasa del intestino delgado, aún cuantitativamente correcta. Además el contenido del intestino grueso, por esa lactosa sin digerir, tendrá un pH ácido que favorecerá el desarrollo de la flora de fermentación sobre la de putrefacción, acelerando la desaparición del cuadro diarreico. También la lactosa del yogur estimulará la formación de lactasa por el enterocito. Por ello administrar productos lácteos con poca lactosa será beneficioso. 21 “En las diarreas no hay que dejar de dar lácteos a los niños, sino introducir yogur/leches fermentadas en su dieta“ entrevista Un estudio publicado este año en el European Journal of Clinical Nutrition mostró una reducción de la incidencia de algunas enfermedades infecciosas comunes en los niños que tomaban leches fermentadas con Lactobacillus casei. ¿Nos puede explicar brevemente el motivo de estos efectos positivos? Sabemos que los probióticos favorecen la producción de las células T helper 1 (Th1), sobre las T helper 2 (Th2), procedentes ambas de las CD4. Si se administran probióticos hay una mayor producción de las Th1 lo que induce un aumento de la inmunidad celular, en detrimento de las Th2 que inducen un incremento de la IgE, inmunoglobulina que propicia la aparición de fenómenos alérgicos. Por ello los probióticos también serán beneficiosos en la prevención y pronta desaparición de ciertas alergias. Los probióticos facilitan la homeostasis epitelial intestinal a través de numerosas respuestas biológicas tales como promover la proliferación, emigración, supervivencia, integridad de la barrera, secreción de sustancias antimicrobianas y competición con bacterias por receptores de las células epiteliales. Además los probióticos estimulan la síntesis de proteínas, tales como defensina, angiogenina, mucina. En ocasiones impiden la inflamación (L. casei) inhibiendo la secreción de la proteína inducible P10, relacionada con la secreción de interferón y del factor de necrosis tumoral. de la función barrera en el epitelio intestinal a través de las proteínas p40 y p75 de supernadantes de cultivos de Lactobacilos GG. Bibliografía facilitada por el Dr. Tormo • Bouskra D, Brezillon C, Berard M et al. Lymphoid tissue genesis induced by commensals through NOD1 regulates intestinal homeostasis. Nature 2008; 456: 507–510. ¿Podría comentarnos otros problemas gastrointestinales a los que puedan ayudar el yogur y las leches fermentadas que no hayamos comentado durante la entrevista? Bloquean los receptores de Helicobacter pylori en el estómago por lo que son muy útiles en la erradicación de la infección; también en la enfermedad inflamatoria intestinal ayudan a la curación sobre todo en caso de pouchitis; igualmente en el cáncer de colon sus efectos son favorables. Otras aplicaciones útiles demostradas son: intestino irritable, cólicos del recién nacido, enterocolitis necrotizante, infección por HIV. Pero hay que recordar que no todos los probióticos son útiles para todo; su acción y efecto dependerá de si pueden acoplarse a un determinado Toll Like Receptor (TLR); el TLR sería la cerradura que solo sirve para una determinada llave, el probiótico. • De Moreno de LeBlanc A, Dogi CA, Galdeano CM et al. Effect of the administration of a fermented milk containing Lactobacillus casei DN-114001 on intestinal microbiota and gut associated immune cells of nursing mice and after weaning until immune maturity. BMC Immunol 2008; 9: 27. • De Vrese M, Stegelmann A, Richter B, Fenselau S, Laue C, Schrezenmeir J. Probiotics Compensation for Lactase Insufficiency. Am J Clin Nutr 2001; 73(2 Supl): 421S-429S). • Hoermannsperger G, Clavel T, Hoffmann M et al. 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Prevención del sobrepeso y la obesidad En la población infantil, la ingesta de leche y productos lácteos representa un elevado porcentaje de la ingesta diaria de alimentos. La leche tiene en su composición algunos elementos que se han relacionado con la obesidad, tanto en sentido positivo como negativo. E l sobrepeso y la obesidad en la infancia representan la desnutrición más frecuente en los países desarrollados como es el caso de España1. La presencia de obesidad en niños y adolescentes tendrá sin duda repercusiones en la vida adulta; sin embargo, también se detecta un elevado número de complicaciones que están presentes durante la infancia2. Dada su elevada frecuencia y la presencia de importantes complicaciones a corto, medio y largo plazo, la obesidad infantil representa uno de los principales problemas de salud pública en España. Además, se considera que la obesidad en niños y adolescentes ha aumentado de manera dramática en las últimas décadas3. Más recientemente se está observando en algunos países una desaceleración de esta tendencia4; sin embargo, debemos ser prudentes, ya que podría ser una meseta transitoria que vendría seguida por otro repunte en la frecuencia de este importante problema de salud. Las causas de la aparición de la obesidad en la población infantil no se conocen con exactitud. A nivel individual, existe un componente genético, al que se suele añadir un desequilibrio en el balance energético5. Un exceso 24 de tiempo dedicado a actividades sedentarias, entre las que destaca ver la televisión, se ha involucrado como una de las principales causas del desarrollo de obesidad6. Sin embargo, no cabe duda de que los factores relacionados con la alimentación tienen también una gran importancia. A pesar de ello, se discute todavía el papel de estos factores, entre los que se considera la ingesta de algunos nutrientes, como la grasa y las proteínas, y también algunos patrones dietéticos, como la ausencia de desayuno o un escaso número de comidas a lo largo del día5. Consumo de lácteos En la población infantil, la ingesta de leche y productos lácteos representa un elevado porcentaje de la ingesta diaria de alimentos. La leche tiene en su composición algunos elementos que se han relacionado con la obesidad, tanto en sentido positivo como negativo. En este artículo se revisará la información referente a la leche y sus componentes y se comentará brevemente la relación entre la microbiota intestinal y el desarrollo de obesidad, ya que esto podría permitir en el futuro realizar intervenciones con algunos Dr. Luis A. Moreno GENUD (Growth, Exercise, Nutrition and Development) Research group E.U. de Ciencias de la Salud Universidad de Zaragoza productos lácteos que fueran capaces de promover una flora intestinal que disminuyera el riesgo de desarrollo de obesidad en los niños. El consumo tanto de calcio como de productos lácteos se ha asociado negativamente al desarrollo de obesidad; es decir, estos dos factores serían protectores en cuanto a su aparición7,8. Sin embargo, una revisión de ensayos clínicos de suplementación con productos lácteos o calcio en adultos no apoya este concepto de un efecto beneficioso: dos estudios observaron una ganancia de peso en personas mayores y sólo uno de 17 ensayos clínicos mostró una pérdida de peso mayor en el grupo suplementado que en el grupo control9. Las observaciones en niños y adolescentes tampoco son concluyentes. Algunos estudios apoyan7,8,10-12 y otros no13-15 la asociación entre la ingesta de calcio y productos lácteos y el desarrollo de obesidad. Barr y cols.16, en un estudio transversal en niñas prepúberes, observó una asociación inversa entre la ingesta de calcio y la grasa corporal, lo cual era debido al hecho de que las niñas evitaban los alimen- 25 Papel de los lácteos en la alimentación infantil. Prevención del sobrepeso y la obesidad artículo « Estudios recientes sugieren que la flora intestinal puede modular la adquisición de nutrientes y de esta manera regular el balance energético» tos con elevado contenido en grasa, por su preocupación por su imagen corporal. En la parte longitudinal de este estudio, la ingesta de calcio no se asociaba a los cambios en la masa grasa a lo largo del seguimiento. aumenta la excreción de grasa, posiblemente por la formación de jabones insolubles a partir de ácidos grasos y calcio o por combinarse con las sales biliares alterando la formación de micelas19-21. Los ensayos clínicos que se han realizado para valorar los efectos del calcio en el depósito mineral a nivel de los huesos no han detectado diferencias en la ganancia de peso entre los niños suplementados y los niños del grupo control17,18. Los estudios que suplementan la dieta de los niños con productos lácteos en lugar de calcio elemental son más difíciles de interpretar, ya que la energía y las proteínas pueden también aumentar en el grupo suplementado, pudiendo atenuar el efecto diferencial de los cambios en el peso o la masa grasa. Estudios recientes, especialmente en modelos animales, sugieren que la flora intestinal puede modular la adquisición de nutrientes y de esta manera regular el balance energético23. Tanto en animales como en humanos, se ha observado una diferencia en la composición de la flora intestinal entre los que presentan obesidad y los más delgados24,25, con un menor número de bacterias del género Bacteroidetes y un mayor número del género Firmicu- Calcio y balance energético Se han sugerido diferentes mecanismos para el efecto de la ingesta elevada de calcio en el balance energético. Por un lado, el calcio podría reducir la absorción de grasa en el intestino. El calcio intracelular tiene también un efecto regulador en el metabolismo de las grasas ya que influye en la lipólisis, en la oxidación de la grasa y en la lipogénesis. Algunos estudios, tanto en animales como en humanos, han observado que la ingesta19-22 de calcio 26 tes en los obesos que en los controles, lo cual sugiere que la adquisición de calorías puede depender de la composición de la microbiota intestinal26. En los primeros meses de vida las diferencias en la composición de la microbiota podrían contribuir al desarrollo de obesidad27. En este sentido, se propone que el Staphylococcus aureus puede originar una inflamación de bajo grado que contribuiría al desarrollo de la obesidad27. Se ha propuesto incluso que el uso de probióticos podría contribuir a evitar la aparición de obesidad, pero los resultados no son concluyentes28. Se ha observado también que en adolescentes con sobrepeso y obesidad, la mejora de los estilos de vida, incluida la dieta, es capaz de modificar favorablemente la flora intestinal29,30. Los prebióticos se han propuesto también como moderadores de la absorción de alimentos en humanos a través de su efecto en la regulación de algunos péptidos intestinales31. Con la información científica existente en la actualidad parece prematuro recomendar pre o probióticos para prevenir o tratar la obesidad, aunque podría ser una estrategia prometedora. Bibliografía 1. 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