Artritis reumatoide: fármacos modificadores de la

terapéutica
Artritis reumatoide: fármacos
modificadores de la enfermedad
Martina Steiner y Santiago Muñoz-Fernández
Sección de Reumatología. Hospital Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes. Madrid.
El tratamiento de la artritis reumatoide
debe dirigirse a disminuir al mínimo
la actividad inflamatoria para evitar la
progresión de la lesión estructural articular.
El diagnóstico precoz y el tratamiento
intensivo permiten alcanzar los mayores
beneficios en el menor tiempo posible,
constituyendo los principios básicos del
tratamiento de la enfermedad.
Puntos clave
• La identificación de la AR en las fases iniciales
es importante y difícil, incluso con el conjunto
más reciente de criterios, los revisados por el
American College of Rheumatology (ACR) en
1987.
• El tratamiento precoz de la AR con fármacos
antirreumáticos modificadores de la enfermedad
(FAME) ofrece mayores posibilidades de variar el
curso de la enfermedad y mejorar su pronóstico.
Esta fase precoz de la AR se ha descrito como la
“ventana de oportunidad” para la intervención.
• Valorar la actividad de la enfermedad y la
respuesta al tratamiento mediante los criterios
de la European League of Rheumatology (EULAR).
• La remisión espontánea de la enfermedad sin
fármacos en un paciente con AR de reciente
diagnóstico es extraordinariamente infrecuente.
• Aunque todos los FAME han demostrado en
mayor o menor grado su eficacia, se consideran
como más relevantes atendiendo a su rapidez de
acción, eficacia clínica, influencia en la evolución
de las lesiones radiográficas y tolerabilidad:
metotrexato, sulfasalazina, leflunomida e
hidroxicloroquina.
E
n los últimos años se ha demostrado que el
tratamiento precoz de la AR con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad
(FAME) ofrece mayores posibilidades de modificar el
curso de la enfermedad y mejorar su pronóstico. Esta
fase precoz de la enfermedad se ha descrito como la
“ventana de oportunidad” para la intervención. Por
ello, un diagnóstico precoz y un tratamiento lo suficientemente intensivo que permita alcanzar los mayores
beneficios en el menor tiempo posible constituyen actualmente principios básicos del tratamiento de la AR.
Aunque todos los FAME han demostrado en mayor
o menor grado su eficacia, se consideran como más
relevantes atendiendo a su rapidez de acción, eficacia
clínica, influencia en la evolución de las lesiones radiográficas y tolerabilidad: metotrexato (MTX), sulfasalazina (SSZ), leflunomida (LFN) e hidroxicloroquina (HCQ).
En este artículo se revisarán cada uno de ellos por separado, finalizando con el uso de la combinación entre varios.
Artritis reumatoide: definición
y diagnóstico precoz
La AR es una enfermedad inflamatoria crónica que en
España afecta al 0,5% de la población adulta. En la mayoría de los pacientes el curso es progresivo y conduce
a la lesión estructural articular, al deterioro funcional y a
la disminución de la calidad de vida de los pacientes. Se
piensa que la AR es la causa más frecuente de incapacidad potencialmente tratable en el mundo occidental.
La identificación de la AR en las fases iniciales es importante y difícil. Incluso con el conjunto más reciente
de criterios, los revisados por el American College of
Rheumatology (ACR) en 1987, se hace difícil diferenciar
en los pacientes la AR de reciente comienzo de otros
tipos de artropatías inflamatorias.
Tratamiento precoz
de la artritis reumatoide
El tratamiento de la AR debe dirigirse a disminuir al mínimo la actividad inflamatoria para evitar la progresión
de la lesión estructural articular y sus consecuencias.
En los últimos años se ha demostrado que el tratamiento precoz de la AR con FAME ofrece mayores posibilida-
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Tabla 1
aunque tenga la respuesta mayor de 1,2. Se considera
como ausencia de respuesta menor de 0,6 (tabla 1).
Definición de respuesta
de EULAR (DAS 28)
Fármacos modificadores
de la enfermedad
Disminución en el DAS
DAS
actual
> 1,2
< 3,2
Satisfactoria
3,2-5,1
1,2-0,6
< 0,6
No
respuesta
Moderada
> 5,1
DAS: Disease Activity Score; EULAR: European League Against
Rheumatism.
des de modificar el curso de la enfermedad y mejorar su
pronóstico. Esta fase de la enfermedad se ha descrito
como la “ventana de oportunidad” para la intervención.
Por ello, un diagnóstico precoz y un tratamiento lo suficientemente intensivo constituyen actualmente principios básicos del tratamiento de la AR. Está demostrado
que los pacientes vistos y tratados precozmente evolucionan mucho mejor, tanto a corto como a largo plazo.
Antes de instaurar el tratamiento es muy importante
valorar el grado de actividad de la enfermedad de cara
a una posterior evaluación de la respuesta terapéutica
al mismo. Hoy en día los criterios de respuesta al tratamiento más utilizados son los de la European League of
Rheumatology (EULAR). Tienen en cuenta tanto el grado de mejoría como la situación actual del paciente.
Se evalúan en base al valor del índice calculado sobre
la actividad de la AR llamado DAS 28 (Disease Activity
Score 28). Éste se calcula a partir del número de las articulaciones dolorosas (NAD) y tumefactas (NAT) (de un
total de 28), la evaluación global del paciente (EGP) sobre la actividad de la enfermedad en una escala de entre 0 y 100 y el valor de la velocidad de sedimentación
globular (VSG). Dicho cálculo se efectúa en la consulta
en pocos minutos mediante la fórmula mencionada a
continuación con ayuda de una calculadora preconfigurada para ello:
DAS 28 = 0,56 x raíz2 ([NAD]) + 0,28 x raíz2 ([NAT]) + 0,7
x Ln ([VSG]) + 0,014 x [EGP]
Se considera como remisión valores por debajo de
2,6; como actividad baja valores entre 2,6 y 3,2; como
actividad moderada entre 3,2 y 5,1 y como actividad
alta por encima de 5,1 del valor del DAS 28.
El grado de mejoría u empeoramiento, por tanto la
respuesta al tratamiento, se evalúa en función del valor
absoluto del DAS 28 comparado con la visita anterior. Se
considera como respuesta satisfactoria su disminución en
más de 1,2 y DAS 28 < 3,2. Se considera como respuesta
moderada su disminución entre 0,6 y 1,2 o DAS 28 > 3,2
La remisión espontánea de la enfermedad sin fármacos
en un paciente con AR de reciente diagnóstico es extraordinariamente infrecuente.
Existen dos grandes grupos de FAME. El primero son
los FAME clásicos, a los que nos vamos a ceñir en este
artículo, que vienen recogidos en la tabla 2. El segundo
son las terapias biológicas que vienen resumidas en la
tabla 3 y que no se revisarán en este artículo. Daremos
importancia a los FAME más utilizados hoy en día, a los
aspectos prácticos de su uso y a la información necesaria para su manejo.
Estos fármacos difieren uno del otro en sus propiedades modificadoras y en el tiempo de supervivencia. Algunos de estos fármacos son auténticos modificadores de
enfermedad y poseen la capacidad de retrasar la progresión radiológica de la AR. Se trata de fármacos a los que
se les tiene mucho “respeto” por el temor a la posible
toxicidad. En múltiples estudios se ha demostrado que
algunos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) usados
habitualmente presentan índices de toxicidad considerablemente mayores que algunos FAME utilizados y aceptados por los pacientes con tanto temor.
Metotrexato
MTX fue introducido en 1951 para el tratamiento de la
AR. Los estudios observacionales clínicos y la práctica
clínica han demostrado la superioridad de MTX frente a
otros FAME convencionales en el tratamiento de la AR
en términos de eficacia, toxicidad y supervivencia del
fármaco. En la actualidad es el FAME fundamental en el
tratamiento de la AR, con el inicio de acción más rápido
y un freno de la progresión radiológica de forma significativa. Es igual de eficaz tanto en pacientes ancianos
como en los jóvenes. El mecanismo a través del cual
MTX es efectivo en la AR es incierto.
Farmacocinética
La administración puede ser por vía oral, subcutánea,
intramuscular o intravenosa (nombradas en orden de
mayor a menor utilización en nuestro medio). Es importante saber que la absorción no se reduce con la
ingesta concomitante de comida. La vía subcutánea
también ampliamente utilizada tiene la ventaja de mejor tolerabilidad a nivel del tracto gastrointestinal. MTX
y sus metabolitos hepáticos se excretan por el riñón.
Los medicamentos que afectan a la función renal, por el
aumento del riesgo de la toxicidad por MTX que puede ocurrir incluso antes de disminuir el aclaramiento de
creatinina, deberían ser utilizados con mucha precaución. Habría que evitar o utilizar con sumo cuidado el
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pero sus metabolitos activos pueden tardar hasta 2 años
en descender a valores indetectables sus valores en plasma. La dosis óptima es de 20 mg/día, la que presentaba
mejor balance entre la eficacia y la toxicidad, que es similar a MTX a una dosis entre 10-15 mg. Previamente al
inicio del tratamiento se utilizaba una dosis de carga de
100 mg diarios durante 3 días. Esta práctica ha quedado
en desuso dada la elevada tasa de toxicidad gastrointestinal frente a los pacientes donde no se había realizado, y
sin aportar un claro beneficio sobre su eficacia. Se puede
reducir la dosis a 10 mg en caso de presentar toxicidad o
por haber conseguido la remisión de la enfermedad.
Debería ser utilizado con precaución en pacientes con
insuficiencia renal y no está recomendado en pacientes
con enfermedad hepática porque su función es necesaria
para la conversión de LFN en un metabolito activo. Tras
iniciar el tratamiento con LFN se recomienda realizar controles de hemograma, bioquímica hepática incluyendo la
albúmina sérica y de efectos adversos al mes de iniciar el
tratamiento y después cada 2 meses.
Embarazo y lactancia
MTX se considera de la categoría X según la Food and
Drug Administration (FDA) y es teratogénico y abortivo.
Los fetos que hayan sido expuestos a MTX pueden presentar anomalías del sistema nervioso central (SNC) y
afectación del crecimiento de los miembros, sobre todo
si la exposición se produce en el primer trimestre del
embarazo.
El tratamiento con MTX debería ser interrumpido al
menos 3 meses antes del planeamiento de la gestación
tanto en hombres como en mujeres y no debe ser utilizado ni durante el embarazo ni durante la lactancia.
El tratamiento con ácido fólico no debería interrumpirse durante todo el embarazo.
Leflunomida
LFN es un derivado isoxazólico que se convierte en el
metabolito activo en la mucosa intestinal y en el plasma. Tiene efecto significativo para frenar la progresión
radiológica de la AR. LFN ha demostrado tener eficacia
similar a SSZ y a las dosis moderadas de MTX. Se utiliza
en AR en pacientes que no toleran MTX y en terapia
combinada en pacientes con enfermedad activa a pesar
del tratamiento con MTX. Tras la absorción de LFN, un
profármaco se convierte rápidamente en la pared submucosa del intestino, plasma e hígado en su metabolito
activo. Los mecanismos de acción son diferentes a los
de MTX, lo que hace más fácil comprender por qué estos dos medicamentos actúan de forma sinérgica y se
utilizan en terapia combinada.
Toxicidad
El efecto secundario más frecuente que limita su utilización es la diarrea. Generalmente cede con la reducción
de dosis y si no se utiliza la dosis de carga. Se recomienda la suspensión del tratamiento si el valor de las
transaminasas supera el triple del límite superior o el
doble en varias determinaciones a pesar del ajuste de
dosis. Otros efectos no deseados son: dolor abdominal,
dispepsia y náuseas y pérdida de peso. Se han descrito
casos de hipertensión arterial.
Farmacocinética
Situaciones especiales
La administración es solamente por vía oral. Alrededor
de dos tercios se excretan en las heces y un tercio en
la orina. Su vida media es de aproximadamente 15 días,
Para LFN, igual que en el caso de MTX, no se precisa la
retirada de la medicación en las cirugías.
Valoración de la actividad de la enfermedad en función del DAS 28 (Disease Activity Score 28)
Figura 1
Actividad moderada
Actividad alta
Actividad baja
Remisión
0
1
2
3
2,6
70
4
3,2
5
6
7
8
9
10
5,1
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Artritis reumatoide: fármacos modificadores de la enfermedad
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Tabla 2
Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad clásicos por orden alfabético
Fármaco
Dosis
Toxicidad
Embarazo
Lactancia
Nombres
comerciales
en España
Azatioprinaa
1,5-2,5 mg/kg/día,
vía oral
Gastrointestinal,
hematológica,
neoplasias e
infecciones
Si es necesaria
por la gravedad
del cuadro es
una opción
terapéutica
No
Imurel®
comprimidos
Ciclofosfamidaa
1,5-2,5 mg/kg/día,
vía oral. En aplicación
intravenosa se calcula
la dosis por superficie
corporal
Gastrointestinal,
leucopenia,
esterilidad,
neoplasias
vesicales,
infecciones
No
No
Genoxal®
ampollas
intravenosas y
grageas
Ciclosporinab
2,5-5 mg/kg/día,
vía oral
Gastrointestinal,
nefrotoxicidad
No
No
Sandimmun
Neoral®
comprimidos
Cloroquina
2,5 mg/kg/día
Gastrointestinal,
oftalmológica
No
No
Resochin®
comprimidos
D-Penicilaminac
125-500 mg/día,
vía oral
Hematológica,
renal,
gastrointestinal
No
No
Cupripen®
cápsulas
Hidroxicloroquinab
400 mg/día, vía oral.
No superar los
6,5 mg/kg/día
Oftalmológica,
gastrointestinal y
cutánea
Sí
Sí
Dolquine®
comprimidos
Leflunomida
20 mg/día, vía oral.
Aceptable comenzar
directamente con la
dosis de 20 mg/día.
Gastrointestinal,
hepática,
cardiovascular,
teratogenicidad
No
No
Arava®
comprimidos
Metotrexatob
Subida a
15 mg/semana en
1 mes y posteriormente
aumentar hasta
20-25 mg/semana.
Según necesidad
Hepática, medular,
pulmonar, alopecia,
teratogenicidad
No
Metotrexato®
comprimidos,
jeringas
precargadas y
viales
Sales de oro oral
6 mg/día, vía oral
2 comprimidos diarios
Medular, hepática,
renal
No
No
Sales de oro
parenteral
50 mg/semana
en inyecciones
intramusculares
Medular, renal,
pulmonar
No
No
Miocrin® viales
Sulfasalazinab
2-3 g/día, vía oral
Gastrointestinal,
mielosupresión,
irritabilidad,
depresión, cefalea
Sí
Sí
Salazopyrina®
comprimidos
b
a
No
Auranofín®
comprimidos
Ridaura®
comprimidos
Agentes químicos de uso ocasional. bAgentes químicos de uso frecuente. cAgentes químicos de uso muy infrecuente.
uso concomitante de MTX y trimetoprima-sulfametoxazol por su posible toxicidad hematológica.
Dosificación
El tratamiento se pauta solamente un día a la semana. La
administración más frecuente se asocia con el aumento
importante de la toxicidad hepática. Cuando se instaura
el tratamiento con MTX se inicia con una dosis general-
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mente de 10-15 mg/semana, consiguiendo dicha dosis al
cabo de un mes realizando una escalada progresiva cada
semana. Dicha pauta ha demostrado mejor tolerancia a
la introducción del tratamiento. Si al mes todavía persiste la AR se aumenta a 20 mg. En pacientes con buena
tolerancia y respuesta insuficiente se puede considerar el
aumento de la dosis hasta 25 mg/semana. Se recomienda añadir suplementos de ácido fólico (5-10 mg/sema-
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Tabla 3
Terapias biológicas como fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad
Fármaco
Abatacepta
Dosificación
Nombres comerciales en España
La dosis se ajusta al peso corporal:
< 60 kg: 500 mg
De 60 a 100 kg: 750 mg
> 100 kg: 1.000 mg
Orencia®, viales liofilizados de 250
mg para reconstituir
Infusión intravenosa cada 4 semanas
40 mg/14 días, en inyección subcutánea
La adición de metotrexato puede mejorar la
respuesta terapéutica en pacientes seleccionados
Anakinraa
100 mg/día, en inyección subcutánea
Kineret®, jeringas precargadas de
100 mg
Etanercepta
25 mg en inyección subcutánea dos veces por
semana o 50 mg una vez por semana
Enbrel® viales de 25 y 50 mg
3 mg/kg en perfusión intravenosa cada 8
semanas
Infliximaba
Rituximaba
a
Humira®, jeringas precargadas
de 40 mg
Adalimumaba
Infliximab debe administrarse
concomitantemente con metotrexato u otro
inmunomodulador
Dos dosis de 1.000 mg, en infusión intravenosa,
separadas 2 semanas, en combinación con
metotrexato
Remicade® vial, polvo liofilizado
100 mg
Mabthera® viales de un solo uso de
100 y 500 mg
Agentes biológicos.
na). Sin embargo, no se recomienda la administración de
dosis superiores a 20 mg/semana por vía oral por la disminución de la biodisponibilidad. Antes de iniciar el tratamiento con MTX es necesario conocer la serología de
los virus de las hepatitis B (VHB) y C (VHC) y del virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH), tener una radiografía
de tórax y una analítica con perfil hepático, aparte de la
educación del paciente. Tras iniciar el tratamiento con
MTX se recomienda realizar controles de hemograma,
bioquímica hepática y renal, incluyendo la albúmina sérica, cada mes hasta alcanzar dosis estables, después cada
6 a 8 semanas. Durante el tratamiento con MTX también
se recomienda utilizar el método anticonceptivo seguro
tanto en el varón como en la mujer.
Toxicidad
La administración concomitante de ácido fólico disminuye la toxicidad. Está fuertemente justificado el uso de
5 a 10 mg de ácido fólico a la semana en pacientes con
AR en tratamiento con MTX. Debe ser administrado tras
24 horas de la última dosis de MTX para no interferir en
su eficacia.
La toxicidad más frecuente de MTX es la hepática.
MTX debe suspenderse si las enzimas hepáticas (transaminasa glutámico oxalacética [GOT]/transaminasa glutámico pirúvica [GPT]) se elevan por encima de 3 veces el
valor alto de la normalidad, pero se puede reinstaurar, a
dosis más bajas, una vez que se hayan normalizado. Si las
enzimas hepáticas están persistentemente elevadas por
encima de 3 veces el valor alto de la normalidad, la dosis
de MTX se debe ajustar. La consumición de alcohol, el
déficit de alfa-1-antitripsina, la obesidad mórbida, la diabetes y las hepatitis B o C crónica están implicados como
factores de riesgo de la toxicidad.
La toxicidad medular en la mayoría de los casos es
dosis-dependiente y responde bien a la administración
de ácido fólico. En caso de toxicidad grave se trata con
administración de ácido folínico.
La toxicidad pulmonar por MTX sigue siendo un enigma.
Se conoce el riesgo aumentado de linfomas en pacientes con AR respecto a la población general. La asociación entre el tratamiento con MTX y el aumento de
la aparición de tumores se ha estudiado en múltiples
revisiones de la literatura sin poder confirmar ni descartar este dato.
Situaciones especiales
Hay algunas situaciones en las que la toma de MTX causa dudas:
Cirugía
Hoy en día se sabe que se puede utilizar de forma segura durante el período perioperatorio sin retirada hasta
una dosis de 15 mg/semana.
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Embarazo y lactancia
Se considera un fármaco de la categoría X según la FDA y
se ha demostrado que es embriotóxica. Las mujeres antes
de iniciar el tratamiento tienen que presentar la prueba de
embarazo negativa y tienen que ser advertidas de utilizar
el método anticonceptivo seguro durante el tratamiento.
La discontinuación del mismo no es suficiente antes de
planear un embarazo dada su larga vida media. Se recomienda la utilización de un quelante de LFN, la colestiramina a dosis de 3 g cada 8 horas durante 11 días. Después
se realiza la detección de los niveles plasmáticos de la
medicación que tienen que ser menores de 0,02 mg/l en
2 determinaciones con 15 días de intervalo entre sí. Posteriormente es aconsejable esperar 3 ciclos menstruales
para el embarazo. Si se descubre el embarazo de forma
inesperada debe administrarse colestiramina lo antes posible. LFN está contraindicada en la lactancia.
Sulfasalazina
SSZ, a pesar de las controversias sobre su utilidad en
los años cincuenta, ha demostrado su eficacia en varios
estudios en los años ochenta. SSZ, al igual que MTX,
hace más lenta la progresión radiológica y en términos
de rapidez de respuesta y eficacia es superior a HCQ
e igual a LFN. Sus beneficios se empiezan a apreciar a
partir de la cuarta semana de su administración.
Farmacocinética
La administración es por vía oral. El ácido aminosalicílico
se excreta por las heces, la sulfapiridina se metaboliza en
el hígado. El componente activo en el tratamiento de la AR
es la sulfapiridina, y su efecto es independiente de la concentración sérica alcanzada. Su absorción tampoco está
limitada por las comidas, igual que la de MTX. Su eficacia
es algo inferior a la de LFN. La dosis habitual es de 2-3 g al
día. Se inicia el tratamiento con 0,5 g al día para después
aumentar 0,5 g cada semana hasta llegar a 2 g repartidos
en dos dosis. Esta forma de subida de dosis mejora la tolerancia de la medicación. La toma es recomendable que
coincida con las comidas. La dosis de 3 g rara vez es más
eficaz de las de 2 g. Tras iniciar el tratamiento con SSZ se
recomienda realizar controles de hemograma, bioquímica
hepática incluyendo la albúmina sérica y efectos adversos
cada 4 semanas en los tres primeros meses del tratamiento y después cada 3 meses.
Toxicidad
La mayoría de los efectos adversos aparecen en los tres
primeros meses del tratamiento.
Las náuseas, vómitos y dolor abdominal son los más
frecuentes. Su incidencia disminuye con la dosificación
gradual al instaurar el tratamiento. Generalmente disminuye a los 2-3 meses del tratamiento y al bajar la dosis.
La leucopenia con neutropenia puede aparecer en
cualquier momento del tratamiento y precisa su suspensión en casi un 50% de estos pacientes.
La aparición de irritabilidad y depresión no es rara en
los primeros meses del tratamiento.
Situaciones especiales
Embarazo y lactancia
No interfiere en la fertilidad de las mujeres con AR. Es
segura su utilización en el embarazo. En hombres puede producir, reversiblemente, azoospermia y la disminución de la motilidad de los espermatozoides. A pesar
de que a dosis pequeñas sí se excreta a la leche materna no se contraindica por la lactancia.
La utilización de SSZ está contraindicada en pacientes con ileostomía.
Hidroxicloroquina
HCQ es un medicamento con un efecto modificador
relativamente pequeño y un inicio de acción lento. No
se ha demostrado su inhibición en la progresión radiológica en la AR. El mecanismo de acción exacto es desconocido.
Farmacocinética
Su administración es por vía oral y su absorción no está
disminuida por los alimentos. Su vida media es de 40 días.
La respuesta al tratamiento es lenta, se hace evidente al
mes y alcanza su máximo a los 6 meses. Se excreta por el
riñón. Para prevenir la toxicidad ocular la dosis de HCQ
debería estar mantenida por debajo de 6,5 mg/kg de
peso al día. Excederse de dichas dosis aumenta el riesgo
de retinopatía. En caso de que se utilice HCQ en monoterapia para la AR se realiza una dosis de carga durante
1 a 3 meses con 400 mg y posteriormente se diminuye
a 200 mg como dosis de mantenimiento. Es importante revisar la dosis de la medicación en el seguimiento
del paciente, sobre todo en casos de pérdida de peso
importante. Como monitorización del tratamiento se
recomienda efectuar controles oftalmológicos anuales
para prevenir la toxicidad. No obstante, está claramente
demostrado que por debajo de 6 mg/kg/día la toxicidad
oftálmica es rara.
Toxicidad
Se trata de una medicación que suele ser bien tolerada con mínimos efectos secundarios graves. La toxicidad en general es dosis-dependiente. La mayoría de
los efectos adversos ceden espontáneamente y otros lo
hacen al reducir la dosis.
La toxicidad más importante es la oftalmológica. La
mayoría de los síntomas oftalmológicos si se trata de
estadios iniciales ceden o revierten con la bajada de la
dosis o con la interrupción de la medicación. La lesión
oftalmológica más grave se denomina retinopatía maculopática. Se trata de cuadro de una pérdida completa
de la visión central o visión borrosa, que puede progresar a pesar de la suspensión de la medicación hasta
producir ceguera. La aparición de depósitos en la córwww.jano.es | mayo 2010
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nea sugiere sobredosis de la medicación. La toxicidad
oftalmológica es mucho menos frecuente con HCQ que
con el uso de cloroquina, por lo que ésta se encuentra
en desuso.
Situaciones especiales
Embarazo y lactancia
Dada su larga vida media y los depósitos de la medicación en los tejidos, la suspensión de la misma en el momento de concepción o durante el embarazo no evita la
exposición del feto. A pesar de que se ha demostrado
su traspaso a través de la placenta, no se ha confirmado
que produzca daño en el feto. Tampoco se ha demostrado la afectación ocular en los niños cuyas madres han
estado tomando HCQ durante el embarazo. La decisión
sobre si suspender o mantener el tratamiento con HCQ
durante el embarazo en pacientes con AR se debe individualizar, teniendo en cuenta la remisión natural de
la enfermedad durante el embarazo y su exacerbación
tras el parto.
ciente no ha respondido de forma deseada habiendo estado con dosis de 20 mg/semana. Se ha demostrado en
ensayos clínicos la superioridad de la triple terapia con
MTX, SSZ y HCQ frente a la combinación de solamente
SSZ e HCQ, de MTX e HCQ o a la monoterapia con MTX.
También se ha demostrado la eficacia de la combinación
de MTX y LFN, con la advertencia de vigilar los efectos
secundarios. J
BIBLIOGRAFÍA recomendada
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Proudman S, Conaghan P, et al. Persistence of mild, early
Hace 15 años la estrategia de utilizar varios FAME en
terapia combinada era excepcional. Hoy en día es una
práctica clínica más que habitual. Una de las decisiones
más importantes del clínico es elegir la combinación de
fármacos y cuándo emplearla.
A pesar de que la monoterapia con MTX se considera
como tratamiento de elección en pacientes con AR precoz, en múltiples estudios se ha demostrado la clara superioridad de la terapia combinada frente a la monoterapia. A pesar de ello, en muchos pacientes no se consigue
obtener el control total de la enfermedad solamente con
MTX. Se considera como respuesta insuficiente si el pa-
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