Clasificación y diagnóstico de amenorrea

Clasificación y diagnóstico de Amenorrea
De la OMS (1970) a Granada (2010)
Clases de Residentes 2010
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE AMENORREA.
DE LA OMS (1970) A GRANADA (2010)
Mª Gádor Manrique Fuentes
13 de Octubre de 2010
“El sentido común es el bien mejor distribuido del mundo, porque nadie piensa
que necesita más del que ya tiene” (Descartes)
INTRODUCCIÓN
Las alteraciones del ciclo menstrual constituyen uno de los principales
motivos de consulta en ginecología (≈ 37% de las consultas), y su ausencia,
con la amenorrea como síntoma principal, es motivo de preocupación por
asociarse a pérdida de feminidad o de fertilidad. Cuando hablamos de
oligomenorrea, nos referimos a la existencia de intervalos menstruales
mayores de los habituales (entre 35 días y 3 meses), mientras que la
amenorrea es la falta de menstruación en períodos superiores a los 6 meses.
Debemos diferenciar entre amenorrea primaria (con una incidencia del
0,1%):
-
Ausencia del período a los 14 años con falta de crecimiento o desarrollo
de los caracteres sexuales secundarios.
-
Ausencia del período a los 16 años, con independencia de la presencia
de un crecimiento y un desarrollo normal, e incluso con aparición de
caracteres sexuales secundarios.
Dra. Manrique / Dr. Fontes
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y amenorrea secundaria (con una incidencia del 0,7 %): en una mujer que
ha estado menstruando, ausencia de período durante 6 meses, o durante un
intervalo equivalente a un total de al menos tres de los intervalos entre los
ciclos anteriores 1.
Es preciso individualizar cada caso, y estos criterios no han de ser estrictos
a la hora de hacer el estudio de amenorrea. Por ejemplo, no diferiremos la
evaluación de una niña que presenta estigmas evidentes del síndrome de
Turner hasta llegar a los 14 años, tendremos en cuenta que el hirsutismo y la
galactorrea son dos signos que precisan investigación inmediata, aunque la
ausencia menstrual sea de corta duración, y por supuesto, siempre
consideraremos la posibilidad de un embarazo.
Aunque la amenorrea es un síntoma que orienta principalmente a patología
ginecológica, en ocasiones puede ser indicativo de patología no ginecológica
grave, por lo que en ocasiones podríamos considerar la intervención de otros
especialistas (neurólogos, endocrinos,=) para llegar a un diagnóstico etiológico
y tratamiento adecuado.
NECESIDADES PARA UN CICLO MENSTRUAL NORMAL 2,3
El sistema hormonal reproductivo femenino, tiene el objetivo de
proporcionar la maduración de un ovocito cada mes, y permitir un ciclo
menstrual normal, para ello es necesaria la integridad anatómica y funcional
del eje reproductor hipotálamo-hipofisario-gonadal (HHG) con sus múltiples
conexiones con el sistema nervioso central (SNC) y periférico, un ambiente
endocrino metabólico adecuado y un aparato genital bien desarrollado.
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Opioides
Noradrenalina
_
Dopamina
+
_
Nucleo Arcuato
(hipotálamo)
GnRH
(GHRH, CRH, TRH)
_
Adenohipófisis
FSH, LH
PRL
(GH, ACTH, TSH)
Ovario
activinas, inhibinas
esteroides sexuales
Endometrio
Estradiol,
Progesterona
Menstruación
CLASIFICACIÓN DE LAS AMENORREAS
La alteración del ciclo menstrual y la amenorrea como su expresión
máxima, puede hacernos sospechar una disfunción del eje HHG o alteración de
la integridad anatómica de cualquier punto desde SNC hasta genitales. Para
simplificar la clasificación de las distintas etiologías que pueden ocasionar
amenorrea, se han creado compartimentos artificiales que nos permiten
establecer esquemas diagnósticos clarificadores y dependiendo del nivel que
se encuentre alterado, la paciente con amenorrea manifestará diferente clínica
y será susceptible a un tratamiento diferente, aunque no debemos olvidar que
el eje funciona como un todo íntimamente interrelacionado y la afectación a un
nivel, llegará a afectar en algún momento a los demás.
Con
este
objetivo,
distintas
organizaciones
han
establecido
clasificaciones que ayudasen al diagnóstico y tratamiento de las amenorreas.
Pero a día de hoy algunas quedan obsoletas haciéndose necesaria una
revisión del tema para plantear una nueva clasificación que mejore las
existentes.
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La Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció en la década
de 1970 una clasificación de las amenorreas basada en los trabajos de
Lunenfeld e Insler en 1974. Después de 30 años, es un esquema clásico que
continúa siendo referido en multitud de trabajos, pero no es fácil de recordar,
no contempla algunos de los consensos endocrinos de los últimos años y
confunde respecto a otras clasificaciones 4.
La OMS establece distintos grupos que van desde el nivel alto central, o
tipo I, al nivel bajo gonadal tipo III o genital tipo IV. Pero en el compartimento
central, diferencia entre fallo hipotálamo-hipofisario (tipo I) y disfunción
hipotálamo-hipofisaria (tipo II), así como hiperprolactinemias (tipo V y VI según
sea
tumoral
o
funcional)
y
tumores
hipotálamo-hipofisarios
no
hiperprolactinémicos (tipo VII), asignándoles numeración más elevada que las
amenorreas de compartimentos más bajos. (Tabla 1)
Grupo I
Fallo hipotálamo-hipofisario
Grupo II
Disfunción hipotálamo-hipofisaria
Grupo III
Fallo Gonadal
Grupo IV
Alteraciones del tracto genital
Grupo V
Prolactinoma
Grupo VI
Hiperprolactinemia funcional
Grupo VII
Tumores hipotálamo-hipofisarios
no hiperprolactinémicos
Tabla 1
Esta clasificación puede inducir a error si la comparamos con otro
clásico como es el esquema compartimental de Speroff, que invierte la
numeración de los compartimentos considerando el I para el útero y sus vías
de salida, el II para la gónada, el III para la adenohipófisis y el IV para el nivel
central hipotalámico 5. (Tabla 2)
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Compartimento I
Trastornos del canal genital o del útero
Compartimento II
Trastornos del ovario
Compartimento III
Trastornos de la hipófisis anterior
Compartimento IV
Trastornos del SNC (hipotálamo)
Tabla 2
6
La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)
propone en su protocolo de amenorreas hasta 4 tipos de clasificaciones,
incluyendo la referida de la OMS. Propone una clasificación clínica que
diferencia amenorrea primaria, secundaria y fisiológica, una clasificación
topográfica que diferencia entre amenorreas periféricas o genitales, gonadales,
hipofisarias,
hipotalámicas
y
disendrocrinas
(alteraciones
tiroideas
y
alteraciones adrenales) y una clasificación endocrina que divide las
amenorreas en función de su estatus gonadotropo (hipogonadotropas,
normogonadotropas, hipergonadotropas y disfunción gonadotropa: elevación
del
cociente
LH/FSH),
normoprolactinémicas)
estatus
y
prolactinémico
estatus
normoestrogénicas, hiperestrogénicas).
más
clínicas
que
consideran
la
(hiperprolactinémicas,
estrogénico
(hipoestrogénicas,
La disponibilidad de clasificaciones
posibilidad
del
efecto
de
distintas
endocrinopatías sobre el eje reproductor, hace interesante su propuesta
clarificadora, si bien, el no aconsejar el uso prioritario de ninguna de ellas
convierte la clasificación de las amenorreas en una tarea con múltiples
opciones. Se trata además de un protocolo no revisado desde 1999, por lo que
también se haría necesaria una actualización. (Tabla 3)
Clasificación clínica
Clasif. Topográfica
Clasif. Endocrina
Clasif. OMS
Fisiológica
Periférica
Gonadotropa
I
Primaria
Gonadal
Prolactinémica
II
Secundaria
Hipofisaria
Estrogénica
III
Hipotalámica
IV
Disendocrina
V
VI
VII
Tabla 3
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La Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología
(ESRHE) no dispone de ningún documento con relación a la clasificación de las
amenorreas.
La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) actualiza
la evaluación de las amenorreas con documentos revisados periódicamente en
los que, teniendo en cuenta la clasificación clásica de la OMS, reestructura
algunos de sus grupos y concede especial importancia a un esquema de
aspecto fundamentalmente clínico.
En la revisión de 2006, establece cuatro grupos endocrinológicos en
función de los niveles de gonadotropinas, estradiol y prolactina. Un primer
grupo con niveles bajos de estradiol y normales o bajos de FSH correspondería
a los grupos I y VII de la OMS; un segundo grupo con niveles altos de
prolactina correspondería al grupo V y VI de la OMS; un tercer grupo con
niveles normales de FSH, estradiol y prolactina correspondería al grupo II de la
OMS, grupo con perfil androgénico por anormal funcionamiento del ovario; y un
cuarto grupo con niveles bajos de estradiol y elevados de FSH correspondería
al grupo III de la OMS 7.
Posteriormente, en la última revisión (2008), sin hacer referencia al
estado endrocrinológico, la ASRM propone una amplia clasificación topográfica,
que no resulta un esquema fácil por incluir en un mismo grupo patologías de
índole muy heterogéneo; por ejemplo engloba en un mismo grupo llamado
“Otros trastornos endocrinos” cuadros tan dispares como son el síndrome de la
silla turca vacía, los tumores ováricos, el síndrome de Cushing o mutaciones de
la FSH; además establece otro grupo de “Causas multifactoriales” que incluye
exclusivamente el SOP 8. (Tabla 4)
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Defectos anatómicos Hipogonadismo
Causas hipotalámicas
Causas hipofisarias
primario
Otros desórdenes
Causas
endocrinos
multifactoriales
SOP
- Agenesia
- Disgenesia gonadal
- Causa disfuncional
- Tumores
- Enf. adrenal
mülleriana (síndr.
(síndr Turner 45X0,
(estrés, ejercicio,
(prolactinomas,
(hiperplasia adrenal , enf
Rokitansky)
mosaicismos,46XX y
nutricional,
productores ACTH,
Cushing)
- Feminización
síndr Swyer 46XY)
pseudociesis)
TSH, GH , FSH-LH)
- Enf. tiroidea
testicular
- Agenesia gonadal
- Déficit aislado
- Enfermedades
- Enf. ovárica (tumores
(síndr. Morris)
- Déficit enzimáticos (17 gonadotrofinas
- Sinequias
alfa OH, 17,20 liasa,
Kallmann)
intrauterinas
aromatasa)
- Infecciones
cistadenomas, tumor
(síndr. Asherman)
- Fallo ovárico precoz
(TBC, lues, meningitis,
Krukenberg, mtx)
- Imperforación de
(idiopático, yatrogénico, encefalitis, sarcoidosis)
- Lesiones ocupantes de
himen
resistencia ovárica)
- Enfermedades
espacio (silla turca
- Septo vaginal
crónicas debilitantes
vacía, aneurismas)
transverso
- Tumores
- Necrosis
- Agenesia cervical
(craneofaringioma,
(síndr. Sheehan,
- Estenosis cervical
germinoma,
panhipopituitarismo)
yatrógena
hamartoma, tumor de
- Enf. Inflamatorias
- Hipoplasia-aplasia
Langerhans, teratoma,
(sarcoidosis,
endometrial
mtx)
hemocromatosis,
(sindr. autoinmunes
- Galactosemia
de la granulosa-teca,
Brenner, teratomas,
hipofisitis linfocítica)
- Mutaciones de
gonadotrofinas
Tabla 4
Por todo ello, el Grupo de Interés de Endocrinología Reproductiva
(GIER) de la SEF, tras previo debate de la problemática existente y en una
reunión celebrada en nuestra ciudad, propone establecer una nueva
clasificación de las amenorreas, sencilla, útil y práctica a la hora de abordar su
estudio y plantear un tratamiento. El GIER asume la gran responsabilidad de
realizar una nueva propuesta que sustituya a otra con vigencia de 37 años y
que continúa siendo aceptada a pesar de todos sus inconvenientes, pero en los
capítulos introductorios de su último libro de Amenorreas Centrales, justifica el
por qué de su propuesta y las ventajas de su utilización 4.
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El GIER establece en primer lugar una diferencia entre amenorrea
primaria y secundaria, para después ubicar su etiología principal en un
compartimento central (hipotálamo, hipófisis), gonadal (ovárico) o genital (útero,
vagina), simplificando las clasificaciones existentes y eliminando la ordenación
numérica para evitar la confusión derivada de clasificaciones anteriores
contradictorias.
Las amenorreas centrales, con niveles bajos de estradiol y normales o
bajos de gonadotropinas, se subdividirían en hipotalámicas, hipofisarias y
secundarias a hiperprolactinemia, distinguiendo en los dos primeros grupos
entre causas orgánicas y funcionales. Así, los tumores hipotálamo-hipofisarios
no hiperprolactinémicos (tipo VII de la OMS) y las hiperprolactinemias tanto
tumorales como funcionales (tipo V y VI de la OMS) se incluirían en un mismo
grupo. El grupo de hiperprolactinemias se consideraría como un grupo
independiente, aunque conceptualmente se trate de una patología hipofisaria o
hipotalámica.
Las amenorreas gonadales, se dividirían en aquellas caracterizadas por
una disminución de la reserva folicular y fallo ovárico, con niveles bajos de
estradiol y elevados de gonadotropinas, y en amenorreas secundarias a una
alteración en la foliculogénesis por distintas endocrinopatías como el Síndrome
de
Ovarios
Poliquísticos
(SOP).
Sería
interesante
establecer
una
subclasificación entre amenorreas gonadales orgánicas (fallo ovárico) y
funcionales (alteración en foliculogénesis); sin embargo esta subclasificación
no fue aceptada por el GIER.
El mayor cambio supone dejar de considerar al SOP como una
disfunción del eje hipotálamo-hipofisario (amenorrea tipo II de la OMS), para
ser considerado, teniendo en cuenta los avances de los últimos años y el
consenso de Rótterdam (2003), una compleja endocrinopatía en la que el
ovario ocupa un lugar principal como sustrato que desarrolla finalmente una
anovulación de perfil predominantemente hiperandrogénico, por lo que debería
pasar a ser una patología gonadal 9. El resto de endocrinopatías con perfil
hiperadrogénico se podrían también incluir en este grupo de amenorreas, por
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ser el ovario el que finalmente manifiesta el trastorno que ocasiona la alteración
de la foliculogénesis y la anovulación productora de la amenorrea.
En el hipotiroidismo, la hormona liberadora de tirotropina (TRH) produce
hiperprolactinemia por lo que se incluiría dentro de las amenorreas centrales, a
pesar de que también disminuye la hormona transportadora de hormonas
sexuales y ello conlleve a un aumento de la testosterona.
Por último, en la amenorrea genital, se diferenciaría entre etiología
uterina y vaginal. En todo caso se trataría de una patología orgánica que
impediría la correcta respuesta del endometrio o el normal flujo de la
menstruación hacia genitales externos, con niveles de gonadotropinas y
estradiol normales.
CLASIFICACIÓN DE AMENORREAS. GIER 2010
Amenorrea central
Hipotalámica
Hipofisaria
Hiperprolactinemia
Amenorrea gonadal
Fallo ovárico
SOP-endocrinopatías
Amenorrea genital
Úterina
Vaginal
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Orgánica
Funcional
Orgánica
Funcional
FSH, LH ↓
E2 ↓
FSH, LH ↑
E2 ↓
FSH, LH N
E2 N
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1. AMENORREA CENTRAL 10
1.1 Amenorreas Hipotalámicas
1.1.1. Orgánicas
1.1.1.a) Déficit congénitos relacionados con la hormona liberadora de las
gonadotropinas (GnRH):
•
Síndrome de Kallmann (displasia olfatogenital o síndrome de
amenorrea y anosmia)
•
Alteraciones en la síntesis de GnRH o en la activación del
receptor.
1.1.1.b) Lesiones malformativas del área hipotalámica:
•
Síndrome de Prader-Willi
•
Síndrome de Lawrence-Moon-Bield
1.1.1.c) Lesiones destructivas del área hipotalámica secundarias a una
lesión que afecta a la zona del núcleo arcuato o sus vías eferentes y alteran
la secreción pulsatil de GnRH.
•
Procesos infecciosos: Tuberculosis, Meningitis, Sarcoidosis.
•
Traumatismos.
•
Tumores. Glioma, Craniofaringioma, Astrocitoma.
•
Postirradiación. SNC, cara, nasofaringe.
1.1.2. Funcionales
1.1.2.a) Pérdida de peso excesiva. La más frecuente dentro de las
amenorreas hipotalámicas funcionales 11.
a) Ejercicio físico intenso.
b) Psicógena (pseudociesis).
c) Iatrogénica
d) Idiopática
1.2. Amenorreas hipofisarias
1.2.1. Orgánicas
1.2.1.a) Defectos celulares y anatómicos de la hipófisis
•
Síndrome de la Silla turca vacía.
•
Adenomas hipofisarios. Secretores y no secretores.
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•
Enfermedades autoinmunes (hipofisitis linfocítica).
•
Postcirugía o Postirradiación.
1.2.1.b) Alteaciones vasculares hipotálamo-hipofisarias.
•
Síndrome de Sheehan.
•
Apoplejía hipofisaria.
1.2.2. Funcionales
1.2.2.a) Secundaria a patología hipotalámica.
1.2.2.b) Hiperprolactinemia no orgánica.
1.3. Hiperprolactinemias
• Fisiológica: Embarazo, sueño, ejercicio, estrés, estimulación mamaria.
• Iatrógena: fármacos con propiedades antidopaminérgicas (metoclopramida,
sulpiride), alfametildopa, verapamilo, estrógenos, opiáceos, ranitidina=
• Funcional: sin causa conocida. (≈50% existe tumor hipofisario no detectado)
• Secundaria a patología hipotalámica-hipofisaria.
• Secundaria a hipotiroidismo, insuficiencia renal crónica, cirrosis, SOP=
• Tumoral: prolactinoma.
• Refleja: hiperestimulación del arco reflejo mama-hipófisis (cirugía costal, VHZ)
2. AMENORREA GONADAL
2.1.
•
Fallo ovárico
Disgenesia gonadal. (46XX, 46XY - Síndrome de Swyer, 45XO Síndrome de Turner, mosaicismos).
El síndrome Turner es la primera causa de amenorrea primaria.
•
Ovarios refractarios.
•
Fallo ovárico precoz.
•
Tumores ováricos: De la granulosa, de la teca, de Brenner, teratomas,
cistoadenomas, tumor de krukemberg, metástasis.
•
2.2.
Iatrogénicas (RT, QT, CIA)
Síndrome
de
(Hiperplasia
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Ovarios
adrenal,
Poliquísticos
y
Enfermedad
otras
de
endocrinopatías
Cushing)
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3. AMENORREA GENITAL
3.1.
Uterina
•
Síndrome de Asherman.
•
Malformaciones uterinas: Agenesia uterina o cervical.
3.2.
•
Vaginal
Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (ausencia congénita
de vagina). Segunda causa más frecuente de amenorrea primaria.
•
Síndrome de Morris (feminización testicular completa). Tercera causa
de amenorrea primaria.
•
Malformaciones vaginales: tabiques vaginales transversos
•
Himeneal: himen imperforado.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA AMENORREA
El objetivo es realizar un diagnóstico de amenorrea de forma rápida, con
la mínima invasividad para la paciente y, si es posible, con el menor coste.
Para ello debemos conocer las posibles causas ginecológicas y no
ginecológicas de la amenorrea, con objeto de poder detectar la localización del
problema y saber si nos encontramos ante un problema estructural y/o
funcional.
Desde el punto de vista diagnóstico, los últimos protocolos de la SEGO,
hablan de la necesidad de establecer dos tipos de requerimientos 6:
-
Requerimientos mínimos: englobarían pruebas elementales que todo
estudio de amenorreas debería tener: anamnesis dirigida, exploración
física, estudios hormonales basales, ecografía ginecológica y tests de
orientación diagnóstica: el de gestágenos y el de estroprogestágenos.
-
Requerimientos opcionales: se incluyen pruebas complementarias
necesarias en segundo término en función de la primera valoración.
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Así, en la primera visita sería necesario realizar (requerimientos mínimos):
-
Anamnesis y exploración.
-
Test de embarazo, FSH, LH, E2, PRL, TSH
-
Test de gestágenos (opcional).
En la segunda visita:
-
Obtener, en función de pruebas anteriores, una orientación diagnóstica.
-
Solicitar estudios complementarios (requerimientos opcionales).
Para en la tercera visita:
-
Obtener un diagnóstico final.
-
Plantear un plan terapéutico, en función de si la paciente tiene o no
deseo genésico.
1. Requerimientos mínimos
En el 90% de los casos permiten llegar a un diagnóstico etiológico.
Anamnesis
La pubertad comprende un largo período durante el cual tiene lugar la
aparición de los caracteres sexuales secundarios: desarrollo mamario
(estrógenos ováricos), vello axilar y pubiano (andrógenos suprarrenales).
Posteriormente aparece la menarquia. La anamnesis dirigida ha de englobar
información acerca de la historia familiar, historia personal y momento actual:
o Historia familiar
-
Edad de la menarquia de la madre y las hermanas (orientarían hacia un
posible retraso constitucional).
-
Antecedentes de menopausia precoz.
-
Antecedentes de anomalías genéticas.
-
Enfermedades autoinmunes (diabetes, patología tiroidea, vitíligo,=)
-
Uso materno de fármacos durante su embarazo.
o Antecedentes personales
-
Peso al nacer, evolución del crecimento pondoestatural y secuencia del
desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
-
Edad de la menarquia.
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-
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Antecedentes gineco-obstétricos: intervenciones quirúrgicas, partos,
hemorragia postparto, abortos, legrados.
-
Enfermedades crónicas (diabetes, tiroiditis, enfermedad intestinal
inflamatoria crónica, hepatopatías)
-
Historia de traumatismos craneoencefálicos.
-
Infecciones, tumores del SNC.
-
Tratamientos con RT o QT.
o Historia actual
-
Edad.
-
Tipo e historia menstrual.
-
Historia sexual y métodos anticonceptivos.
-
Estilo de vida, ejercicio físico y hábitos alimentarios. Hábitos tóxicos.
-
Estrés emocional.
-
Pérdidas importantes de peso o fluctuaciones.
-
Galactorrea espontánea.
-
Cefalea, alteraciones visuales, disminución de la capacidad olfatoria,=
-
Hirsutismo, acné.
-
Patología actual: hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes, enfermedad
inflamatoria pélvica, trastornos del SNC,=
-
Tratamientos actuales: corticoides, psicofármacos, antihipertensivos=
Examen físico
Se valorará:
-
Fenotipo, índice de masa corporal, índice cintura/cadera.
-
Tensión arterial, pulso.
-
Caracteres sexuales secundarios, según los estadios de Tanner.
-
Exploración de la piel que descarte signos de androgenización:
hirsutismo (valorado por la escala de Ferriman), acné, hipertricosis,
alopecia, acantosis nigricans,=
-
Examen de mamas para descartar galactorrea.
-
Exploración de genitales externos para descartar: clitoromegalia, himen
imperforado, ausencia de vagina,=
Dra. Manrique / Dr. Fontes
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Clases de Residentes 2010
-
Exploración
de
genitales
internos
para
valorar
la
correcta
estrogenización y descartar patología uterina u ovárica, realizándose el
estudio con ecografía vaginal, y en su defecto abdominal.
-
Palpación abdominal e inguinal para descartar posibles hernias (que
pueden corresponder a testes inguinales en el síndrome de Morris).
-
Posible interrelación con otras glándulas, evaluando signos clínicos de
patología tiroidea, o suprarrenal (enfermedad de Cushing).
-
Examen neurológico si procede por interrogatorio (pares craneales,
campo visual).
Determinaciones hormonales basales
Lo primero a descartar tanto en la amenorrea primaria como secundaria es
un embarazo, realizando una determinación de beta-hCG. Se ha de realizar
además una analítica general que incluya: hemograma, pruebas de función
hepática y renal, glicemia, ionograma.
Las hormonas basales que nos aportan más información son:
-
FSH y LH, 17 beta estradiol
-
PRL, TSH
Lo ideal es realizar la determinación hormonal entre el primer y el quinto día
tras la deprivación con gestágenos. Se puede pautar medroxiprogesterona
10mg/24 horas, o progesterona natural micronizada 200-400mg/24 horas, 5-7
días. Algunos autores consideran que la determinación hormonal puede verse
afectada por la administración de gestágenos exógenos, resultando menos
alterada, si se emplea progesterona natural micronizada. Otra opción es
realizar las determinaciones hormonales en una paciente amenorreica, en cuyo
caso, deberán ser interpretadas en el contexto de los cambios que sufren
dichas hormonal durante el ciclo menstrual.
La ecografía nos puede ayudar a decidir si realizar una deprivación o no: si
la ecografía muestra un grosor endometrial > 5 mm se supone presencia de
estrógenos y deberemos realizar deprivación. Si el endometrio muestra una
escasa estrogenización, no será necesaria 12.
Dra. Manrique / Dr. Fontes
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Clasificación y diagnóstico de Amenorrea
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Clases de Residentes 2010
Ante una concentración elevada de PRL (>20ng/ml), conviene repetir la
determinación y descartar por anamnesis si existe una etiología sobre la que
podamos intervenir (yatrogénica, estrés, ejercicio, pérdida de peso, patologías
concomitantes=). Si no encontramos ninguna causa que pueda explicar la
hiperprolactinemia se realizarán estudios de imagen de la región selar para
diferenciar
una
hiperprolactinemia
funcional
de
otra
tumoral.
Una
hiperprolactinemia grave (>100ng/ml), obliga siempre a realizar un estudio de
imagen, ya que es muy sugestiva de la existencia de un prolactinoma 13.
Tanto el hipo como el hipertiroidismo pueden ocasionar trastornos
menstruales. Si se sospecha patología tiroidea, se hará una determinación de
T4 libre además de la determinación de TSH.
Ecografía
Nos aporta una información relevante con el mínimo intervensionismo.
Permite confirmar la presencia o ausencia de genitales internos (en casos de
amenorrea primaria) y valorar el grado de estrogenismo a través de las
características de la línea endometrial y la presencia o escasez de folículos
antrales, aportando datos no sólo para el diagnóstico, sino también para el
enfoque terapéutico (inducción de la ovulación).
Test de orientación diagnóstica
Actualmente se pone en duda la sistematización de estos tests diagnósticos.
Pueden ser de ayuda, pero no se consideran imprescindibles. Probablemente
deberían formar parte de los requerimientos opcionales, y no de los mínimos.
o Test de gestágenos
Valora si el nivel de estradiol endógeno es suficiente para proliferar el
endometrio y producir una hemorragia por deprivación si el tracto genital está
intacto. Se administra un ciclo de progestágeno carente de actividad
estrogénica (progesterona natural micronizada 200-400 mg/día o acetato de
medroxiprogesterona 10 mg/día, 5 días). En los 2-7 días siguientes a la
interrupción del progestágeno, la paciente sangra (test positivo) o no (test
negativo).
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Test positivo: Se establece con fiabilidad y seguridad un diagnóstico de
anovulación. Se confirma la presencia de una vía de salida funcional y
un endometrio reactivo suficientemente preparado por los estrógenos
endógenos. Con ello se establece una función mínima del ovario, la
hipófisis y el sistema nervioso central. Con determinaciones hormonales
normales, no sería necesario continuar con la evaluación.
Toda mujer con anovulación ha de ser tratada, ya que el estímulo
prolongado de estrógenos sin compensación de gestágenos aumenta el riesgo
de cáncer de endometrio, y podría ocasionar mayor susceptibilidad al cáncer
de mama como consecuencia de la esterilidad. El tratamiento mínimo debe
incluir un progestágeno mensual, que deberá mantenerse al menos durante 10
días para proporcionar una protección suficiente frente a los efectos de
crecimiento endometrial de la actuación constante de estrógenos. También es
adecuado el empleo de anticonceptivos hormonales (ACHO).
- Test negativo: Es necesario continuar con la evaluación. La causa
puede ser un canal genital alterado o una insuficiente proliferación
endometrial debido a una alteración central o gonadal severa.
o Test de estro-gestágenos:
Está indicado cuando el test de gestágenos es negativo. El objetivo es
determinar si la falta de menstruación es debida a alteración en el tracto de
salida o a falta de estrógenos por alteración gonadal o central. Se administran
preparados secuenciales que contengan estrógenos y progesterona (ACHO) o
estrógeno en cantidad y duración suficientes para estimular la proliferación del
endometrio (3 semanas) seguidos de progesterona que permita la hemorragia
por deprivación (5-10 días); por ejemplo 2,5 mg/día de estrógenos conjugados
+ 10 mg/día de medroxiprogesterona, o 2 mg/día de valerato de estradiol + 200
mg/día de progesterona natural micronizada.
- Test positivo: Confirma un tracto genital intacto, y explicaría la
existencia de un estado hipoestrogénico como consecuencia de
anomalías a nivel gonadal o a nivel hipotálamo-hipofisario. En función de
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los valores de gonadotropinas, se establecerá el diagnóstico de una
amenorrea gonadal (hipogonadismo hipergonadotropo) o amenorrea
central (hipogonadismo hipogonadotropo).
-
Test negativo: Se puede establecer con seguridad el diagnóstico de un
defecto de los sistemas de la vía de salida (amenorrea genital).
La realización de los tests clínicos no excluye la necesidad de solicitar
análisis basal de FSH, LH, PRL y E2 que son imprescindibles para el estudio
de las amenorreas, por lo que es recomendable efectuar en primer lugar estas
determinaciones para evitar interferencias en sus resultados 5.
2. Requerimientos opcionales
Test de estimulación de GnRH
Tiene como objetivo descartar una lesión hipofisaria como causa del
hipogonadismo hipogonadopo. Se administran 100µg de GnRH en bolus
endovenoso determinando la respuesta de FSH y LH a los 30 y 60 minutos.
-
Test positivo: Se doblan los niveles de gonadotropinas tras el estímulo.
Se confirma con ello la integridad hipofisaria.
-
Test negativo: Se confirma que la causa del hipogonadismo radica en la
hipófisis.
La utilidad del test es controvertida, ya que la alteración pura de la hipófisis
es poco frecuente y existe una tasa considerable de falsos negativos, debido a
que la hipófisis precisa para su correcto funcionamiento la impregnación previa
de GnRH y estrógenos. Por tanto un test positivo confirma la integridad
hipofisaria, pero un test negativo obliga a proseguir estudio de la hipófisis,
probablemente con neuroimagen 5.
Neuroimagen
La RM nos permitirá descartar patología orgánica en SNC, hipófisis e
hipotálamo.
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Otras pruebas complementarias: Campimetría (estudio de compresión del
quiasma óptico por prolactinoma), Olfatometria (ante la sospecha de Sdrm.
Kallmann), Histeroscopia, RM pélvica (valoración de tracto genital), Ecografía
renal (estudio de anomalías renales asociadas a malformaciones uterinas),
estudios Genéticos (en casos de amenorrea primaria, fallo ovárico prematuro),
Densitometría osea (en casos de amenorrea prolongada para valorar posible
osteoporosis
y
plantear
tratamiento),
Laparoscopia
(en
casos
muy
seleccionados).
Intervención de otros especialistas
Neurología, medicina interna, endocrinología, neurocirugía.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
Anamnesis y exploración
FSH,LH,E2,PRL,TSH
βhCG, Ecografía
Test de gestágenos
FSH N/baja
PRL elevada
Endometrio<5mm(*) y/o
test gestágenos Estudio
hiperprolactinemia
Endometrio>5mm y/o
Test de gestágenos+
Test de
estrógenos/progesterona
-
+
Estudio H-H
AMENORREA CENTRAL
FSH elevada
Estudio SOP
(anovulación)
Estudio
fallo ovárico
Estudio
tracto genital
AMENORREA GENITAL
AMENORREA GONADAL
(*) las amenorreas genitales pueden cursar con endometrio mayor de 5 mm.
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