manejo de las alteraciones menstruales - humn

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MANEJO DE LAS ALTERACIONES
MENSTRUALES
Prof. Dr. CARLOS LOPEZ
II
II CÁTEDRA
CÁTEDRA DE
DE GINECOLOGÍA
GINECOLOGÍA
UNIVERSIDAD
UNIVERSIDAD NACIONAL
NACIONAL de
de CÓRDOBA
CÓRDOBA
ALTERACIONES MENSTRUALES
BASES PARA SU ASISTENCIA
••
LAS
LAS AMs
AMs SON
SON SOLO
SOLO UN
UN SINTOMA
SINTOMA Y
Y LA
LA ASISTENCIA
ASISTENCIA MEDICA
MEDICA NO
NO DEBE
DEBE
LIMITARSE
LIMITARSE A
A SU
SU CORRECCION.
CORRECCION. SE
SE DEBE
DEBE ACTUAR
ACTUAR SOBRE
SOBRE LA
LA CAUSA
CAUSA
QUE
QUE LA
LA ORIGINA.
ORIGINA.
••
EL
EL EVENTO
EVENTO CENTRAL
CENTRAL DEL
DEL EJE
EJE OVARICO
OVARICO ES
ES LA
LA OVULACION.
OVULACION.
••
LOS
LOS MECANISMOS
MECANISMOS QUE
QUE REGULAN
REGULAN LA
LA OVULACION
OVULACION PUEDEN
PUEDEN
ESTABILIZARSE,
ESTABILIZARSE, EN
EN CONDICIONES
CONDICIONES FISIOLOGICAS,
FISIOLOGICAS, HASTA
HASTA 33 AÑOS
AÑOS POST
POST
MENARCA.
MENARCA.
••
SON
SON FRECUENTES,
FRECUENTES, A
A CUALQUIER
CUALQUIER EDAD,
EDAD, LAS
LAS AMs
AMs AISLADAS
AISLADAS POR
POR
DISFUNCION
DISFUNCION MOMENTANEA
MOMENTANEA DE
DE LA
LA REGULACION
REGULACION MENSTRUAL.
MENSTRUAL.
1
SANGRADO MENSTRUAL
CERTEZAS
• TRACTO GENITAL PERMEABLE
• ENDOMETRIO FUNCIONALMENTE INDEMNE
• NIVEL DE E2 SUFICIENTE
• NIVELES DE LH/FSH NORMALES
LA DEMOSTRACION DE
OVULACON INDICA
NIVELES DE ESTRADIOL, LH y FSH
NORMALES
NO SIEMPRE DE PROGESTERONA
NORMAL
2
ALTERACION MENSTRUAL
ETIOLOGIA
• DISFUNCION DEL EJE H-H-O
H
H-H-O
• DISFUNCION ENDOCRINA EXTRAGENITAL
• PATOLOGIA ORGANICA PELVIANA
• PATOLOGIA ORGANICA SISTEMICA
ALTERACIONES MENSTRUALES
EPIDEMIOLOGIA EN LA ADOLESCENCIA
POBLACION GENERAL DE ADOLESCENTES
•
•
•
75% CICLOS REGULARES POST MENARCA
25% ALTERACION MENSTRUAL
50% (12%) REGULARIZA EN LOS 3 AÑOS POSTMENARCA
MENDEZ
MENDEZ RIBAS,
RIBAS, JJ M
M –– 2005
2005
AM COMO m de c EN ADOLESCENTES
• n 1831: 22% de los M de C
IIª
IIª CATEDRA
CATEDRA DE
DE GINECOLOGIA
GINECOLOGIA –– UNC
UNC
DISTRIBUCION DE AM EN ADOLESCENTES
• OLIGOMENORREA
• POLIMENORREA
• MIXTAS
62%
21%
17%
MENDEZ
MENDEZ RIBAS,
RIBAS, JM
JM -- 2001
2001
3
ALTERACIONES MENSTRUALES
2--33-7 / 21 – 28 - 35
CANTIDAD
RITMO
• HIPOMENORREA
• POLIMENORREA
• HIPERMENORREA
• OLIGOMENORREA
• MENOMETRORRAGIA
• AMENORREA
ALTERACIONES MENSTRUALES
EN MAS
EN MENOS
• POLIMENORREA
• HIPOMENORREA
• HIPERMENORREA
• OLIGOMENORREA
• MENOMETRORRAGIA
• AMENORREA
4
SANGRADO EN MAS
PREGUNTAS
¿ES ORGANICA PELVIANA?
MIOMA - ADENOMIOSIS - POLIPO
SEMIOLOGIA - ECOGRAFIA-ENDOSCOPIA
¿ES FUNCIONAL OVARICA?
DISFUNCION LUTEA y FOLICULAR – ANOVULACION.
PROGESTERONA – LH OVULATORIA – CTB
¿ES ENDOCRINA EXTRAGENITAL?
DISFUNCION TIROIDEA
SEMIOLOGIA – TSH – T4l
¿ES SISTEMICA?
COAGULOPATIA – FARMACOS
SEMIOLOGIA - COAGULOGRAMA
5
SANGRADO EN MAS
TERAPEUTICA
• ETIOLOGICO
• SINTOMATICO
*ANTICOAGULANTES
*AINEs
*PROGESTAGENOS
NET 10 mg/d
DSG
*ESTROPROGESTAGENOS
ACO DE BAJA DOSIS
*INDUCTORES DE OVULACION
6
SE PODRA INDICAR TERAPIA CON ESTEROIDES
SEXUALES IGUAL QUE EN LA MUJER ADULTA
SI LA ADOLESCENTE CUMPLE CON 2 O MAS DE
LOS SIGUIENTES REQUISITOS
•
•
•
•
EDAD OSEA MAYOR DE 14 AÑOS
MAMA ESTADIO III DE TANNER
2 AÑOS POSTMENARCA
MENSTRUACION ESPONTANEA
PRESENTE, REGULAR O NO
• OVULACION ESPONTANEA O INDUCIDA
SOC. INT. GIN. INF. JUV
ALTERACIONES MENSTRUALES
EN MAS
EN MENOS
• POLIMENORREA
• HIPOMENORREA
• HIPERMENORREA
• OLIGOMENORREA
• MENOMETRORRAGIA
• AMENORREA
7
Evaluación del eje H.H.G
Anovulación crónica
Constituye aproximadamente el 25 %
de las causas de esterilidad.
Es responsable del 80 - 85 % de los
cuadros de amenorreas.
Amenorrea
Al hablar de
amenorrea, nos
referimos al cuadro
“sintomático”.
Al hablar de anovulación crónica, nos
referimos a su “etiopatogenia”.
Es por ello que ambas, anovulación crónica y
amenorrea, deben considerarse “simultáneamente”
AMENORREA
POR ANOVULACION
• NORMOHIPOGONADOTROFICA
• HIPERPROLACTINEMICA
• HIPERANDROGENICA
• HIPERGONADOTROFICA
• DISFUNCION ENDOCRINA EXTRAOVARICA
ANATOMICA
• CONGENITA
• ADQUIRIDA
8
Anovulación crónica
Origen central y periférico
Causas Centrales
Hipotalámicas
*Tumores
*Síndrome de Kallman (Olfatogenital)
*Síndrome de Babinski- Fröhlich
*Síndrome de Hand-Schüller-Christian (Histicitosis X)
*Sarcoidosis
*Síndrome de Laurence- Moon-Biedl
*Síndrome de Bardet-Biedl
*Hipogonadismo Hipogonadotrófico Idiopático
*Causas psicógenas, estrés
*Pérdida de peso
*Ejercicio intenso
*Trastornos de la alimentación (Anorexia nerviosa, Bulimia, Indigencia)
Hipofisarias
*Tumores
*Aracnoideocele (silla turca vacía)
*Síndrome de Sheehan
*Hiperprolactinemia (Funcional ,Tumoral ó inducida por drogas)
Causas Periféricas
Hiperandrogénicas
*Sindrome de Ovario Poliquístico (SOP)
*Hiperplasia Suprarrenal Congénita del Adulto (déficit de 21 hidroxilasa)
*Hiperinsulinemia-Insulinoresistencia
*Tumores funcionantes: ovario-adrenal
Otras
*Enfermedad de Cushing
*Hipotiroidismo/ Hipertiroidismo
*Síndrome del Ovario Resistente
9
TRASTORNOS ALIMENTARIOS,
ALTERACIONES MENSTRUALES Y LEPTINA
EFECTO
EFECTO CENTRAL
CENTRAL
Hipotálamo
Hipotálamo
•• Síntesis
Síntesis de
de peptidos
peptidos
estimulantes
estimulantes
del
del apetito
apetito
Tejido
Tejido adiposo
adiposo
(liberación
(liberación de
de leptina)
leptina)
EFECTO
EFECTO PERIFERICO
PERIFERICO
VN: 6.9/12ng./ml.
••
••
••
••
Actividad
Actividad física
física
Pérdida
Pérdida de
de calor
calor
Consumo
Consumo energético
energético
Depósitos
Depósitos de
de grasa
grasa
TRASTORNOS ALIMENTARIOS,
ALTERACIONES MENSTRUALES Y LEPTINA
Leptina (ng/ml)
(ng/ml)
Leptina
3. Concentración sérica de Leptina
44
44
42
42
40
40
38
38
36
36
34
34
32
32
30
30
28
28
26
26
24
24
22
22
20
20
18
18
16
16
14
14
12
12
10
10
88
66
44
22
00
N=
N=
(p=
(p= 0.01)
0.01)
(p=
(p= 0.01)
0.01)
Med
Med == 13,0
13,0
RIC
RIC == 9,25-21,3
9,25-21,3
Med
Med == 12,0
12,0
RIC
RIC == 9,5-29,0
9,5-29,0
(p=
(p= 1.00)
1.00)
Med
Med == 3,80
3,80
RIC
RIC == 2,65-7,15
2,65-7,15
15
15
10
Anorexia
Bulimia
Control
Grupos de Estudio
10
TRASTORNOS ALIMENTARIOS,
ALTERACIONES MENSTRUALES Y LEPTINA
6. Perfil hormonal: FSH y LH.
14
14
13
13
12
12
Niveles séricos
séricos (UI/L)
(UI/L)
Niveles
11
11
10
10
99
88
77
66
6,20
6,20
55
4,45
4,45
2,80
2,80
33
22
5,25
5,25
4,90
4,90
44
1,20
1,20
FSH
FSH
11
00
LH
LH
Anorexia
Anorexia
Bulimia
Bulimia
Control
Control
Grupos
Grupos
AMENORREA
SEMIOLOGIA BASICA
• TIPIFICAR AMENORREA
• EVALUAR
* DESARROLLO PUBERAL
* TALLA
* IMC
* SIGNOS DE HIPERANDROGENISMO
* ANATOMIA DE GENITALES EXTERNOS
E INTERNOS
• PALPAR TIROIDES
• PESQUISAR GALACTORREA
11
AMENORREAS POR ANOVULACION
¡PRECISAR!
ESTADO
GONADOTROFICO (LH-FSH)
ESTROGENICO (E2-P. PROG.)
PROLACTINICO (PROLACTINA)
ANDROGENICO (T – DHEAs - CORTISOL)
TIROIDEO (TSH-T4l)
INSULINICO (INSULINA)
¡VALORAR HALLASGOS SEMIOLOGICOS!
AMENORREAS ANATOMICAS
¡PRECISAR!
PRESENCIA DE UTERO Y VAGINA
ENDOMETRIO INDEMNE
HIMEN PERMEABLE
SEMIOLOGIA - IMAGENES
12
Amenorrea primaria
1.
2.
3.
4.
5.
¿La paciente tiene útero y un gonaducto permeable en toda
su extensión?
¿Ha desarrollado caracteres sexuales secundarios?
¿Ha recibido alguna vez terapia hormonal?
¿Presenta algún signo actual de presencia de estrógenos?
¿Tiene algún signo o hábito corporal de una hiperproducción
de andrógenos?
Amenorreas primarias
• GRUPO 1: Útero Presente y Desarrollo Mamario
(DM)
• GRUPO 2: Útero Ausente y Desarrollo Mamario
(DM)
• GRUPO 3: Útero Presente sin Desarrollo Mamario
(DM)
• GRUPO 4: Útero Presente y Mamas Poco
Desarrolladas o Desarrolladas (DM)
Mashchak CA, Kletzky OA, Dvajan V y cols. Clinical and laboratory evaluation of patient with
primary amenorrhea. Obstet Gynecol 1981; 57:715-721
13
DIAGNOSTICO DE AMENORREA
PRIMARIA
MAMAS +
UTERO +
PROLACTINA
NORMAL
ALTA
LESION HIPOFISARIA
( + ) LH
PRUEBA
PROGESTERONA
( - ) FSH
NORMAL
NORMAL
DISFUNCION
DISFUNCION HIPOTALAMICA
HIPOTALAMICA
ALTA
ALTA
SOP
SOP
NORMAL
INSUFICIENCIA
INSUFICIENCIA HIPOTALAMO
HIPOTALAMO
HIPOFISARIA
HIPOFISARIA
FALLA
FALLA OVARICA
OVARICA
ALTA
DIAGNOSTICO DE AMENORREA PRIMARIA II
MAMAS (+)
UTERO (+)
MAMAS (+)
UTERO ((-)
MAMAS ((-)
UTERO ((-)
FSH
TESTOSTERONA
CARIOTIPO XY
NORMAL
HIPOGONADISMO
ALTA
♂
♀
DISGENESIA AGENESIA FEMINIZACION
UTERINA TESTICULAR
HIPOGONADOTROFICO GONADAL
AGONADISMO
CON DEFICIENCIA
ENZIMATICA
14
DIAGNOSTICO DE AMENORREA SECUNDARIA
PRUEBA DE PROGESTERONA
+
-
LH
FSH
NORMAL
ALTA
DISFUNCION SOP
HIPOTALAMICA
NORMAL
INSUFICIENCIA
HIPOTALAMO
HIPOFISARIA
ALTA
FALLA
OVARICA
AMENORREAS - TERAPEUTICA
OBJETIVOS
• ETIOLOGIA
• EN LA ESFERA GENITAL
* INDUCIR CARACTERES SEXUALES
SECUNDARIOS
* PRESERVAR CAPACIDAD REPRODUCTIVA
* PRESERVAR CAPACIDAD SEXUAL
* CORREGIR SECUELAS
* PREVEER COMPLICACIONES
* INDUCCION DE MENSTRUACION
• EN EL NIVEL EXTRAGENITAL
* TRATAR EL DEFICIT ESTROGENICO
* PREVEER PATOLOGIA ASOCIADA
* APOYO PSICOLOGICO
15
INDUCIR CARACTERES SEXUALES
PRESERVAR CAPACIDAD SEXUAL
16
CORREGIR SECUELAS
PREVEER COMPLICACIONES
17
PREVEER COMPLICACIONES
PREVEER PATOLOGIA ASOCIADA
18
MUCHAS GRACIAS
19
20
DIAGNOSTICO DE AMENORREA SECUNDARIA
PRUEBA DE PROGESTERONA
+
-
LH
NORMAL
FSH
ALTA
DISFUNCION SOP
HIPOTALAMICA
NORMAL
INSUFICIENCIA
HIPOTALAMO
HIPOFISARIA
ALTA
FALLA
OVARICA
21
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