Internamientos no voluntarios en el hospital general.

Internamientos no voluntarios en el hospital general.
(Compulsory admissions in general hospital.)
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2002; 6(2)
Mª José Andrés*, Luis Donaire*, Carmen Juárez*, Mercedes Hernández*, Jose Luis de Miguel* y Juan
A. Guisado**.
*Servicio de Psiquiatría. Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid.
**Departamento de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad de Extremadura. Badajoz.
Correspondencia:
Juan Antonio Guisado Macías
C/ Rafael Lucenqui 10 6º F
06004 Badajoz, España.
E-mail: jguisadom@medynet.com
PALABRAS CLAVE: Ingreso involuntario. Tratamiento involuntario. Psiquiatría. Hospital. Legislación.
KEYWORDS: Compulsory admission. Involuntary treatment. Psychiatry. Hospital. Legislation.)
Resumen
Introducción: Actualmente, en los servicios de psiquiatría de los hospitales generales, se realizan ingresos en
contra de la voluntad de los pacientes. Nuestro objetivo es determinar las características de estos enfermos y
aclarar cuáles son las condiciones que nos permiten, de acuerdo con las leyes establecidas, realizar este tipo de
internamientos. Material y Métodos: Se realiza un estudio retrospectivo de seis meses de duración (203 casos),
donde se recogen datos de todos los ingresos involuntarios que se produjeron en el Servicio de Psiquiatría del
Hospital Clínico de Madrid. Se analizaron los datos sociodemográficos, clínicos, estancia media y las diferencias en
el perfil psicopatológico según el sexo. Resultados: Destaca el predominio de varones, solteros con antecedentes
psiquiátricos, siendo el motivo de consulta más frecuente las alteraciones de conducta. El trastorno psicótico es el
diagnóstico más habitual y el tratamiento más frecuente que recibieron fue con neurolépticos seguido de
ansiolíticos. Los hombres tenían más antecedentes personales psiquiátricos, fueron más agresivos al ingreso,
recibieron con mayor frecuencia tratamiento con neurolépticos y fueron diagnósticados más de trastornos de la
personalidad en relación al sexo femenino. Las mujeres presentaron una edad media mayor, con más
sintomatología delirante, mejor conciencia de enfermedad, recibieron en mayor número tratamiento con
estabilizadores del ánimo y fueron diagnosticadas más de trastornos afectivos que los hombres. Con el ingreso
involuntario se observa que la psicopatología del paciente mejora considerablemente aunque persiste al alta cierto
grado de clínica característica de cuadros psiquiátricos crónicos. Conclusiones: En el momento de decidir el
ingreso de un paciente sin su consentimiento es necesario un análisis detallado del caso y determinar si se adapta
a la normativa establecida en nuestro país. El ingreso involuntario es un procedimiento que está justificado en la
mayoría de los cuadros en los que se solicita. El ingreso psiquiátrico provoca una sustancial mejoría del cuadro
psicopatológico (a nivel de agresividad, síntomas psicóticos, ideación autolítica y conciencia de enfermedad).
Abstract
Introduction: Nowadays, in the psychiatric of general hospitals, sometimes admissions are made against one´s
will. The aim of this study is to determine the characters of this patients and to clarify which are the conditions
that let us to make involuntary admissions. Method: We´ve carried out a six months retrsopective study in San
the Carlos Clinic Hospital, getting information of all the involuntary admissions during that period. The analysis
was made by the statistic programme SPSS. Results: It points out that there are more bachelor men with
psychiatric history, the most often reason to go to the hospital is the behavor alteration. Psicotic disease was the
most common diagnosis and the treatment they recieved were neuroleptics, ansiolitics and electroconvulsive
therapy. The age of the patients was between 16 and 87 years old and the average is 41. The stay in the hospital
oscillates from 1 to 175 days. Conclusions: At the moment of deciding an involuntary admission a detailed
analysis of the case is necessary in order to determine if it respects the law of our country, communicating it to
the judge before 24 hours.
INTRODUCCIÓN
Hoy día es práctica habitual en las unidades de psiquiatría de los hospitales generales la realización de ingresos de
pacientes de forma involuntaria. El médico psiquiatra debe considerar detenidamente el derecho a la libertad de
cada individuo y a la vez la necesidad de un tratamiento y mantener la seguridad del propio paciente. En Estados
Unidos los criterios legales para realizar un internamiento en contra de la voluntad del paciente incluyen la
presencia de una enfermedad mental junto a otras tres condiciones: peligrosidad para sí mismo, peligrosidad para
otros y grave incapacidad (1). Es evidente que en ciertos momentos puede ser complicado determinar si el
paciente es peligroso o no; en estos casos la familia puede ser de gran ayuda para el clínico. June y cols. (2) en
un estudio publicado en 1995 concluyeron que los familiares de los pacientes son tan capaces como los
profesionales para identificar de forma correcta la psicopatología que puede necesitar un tratamiento involuntario.
Otros estudios han analizado si aquellos pacientes que se consideraron peligrosos en la sala de urgencias
posteriormente, durante las primeras 72 horas de estancia hospitalaria, intervinieron en algún tipo de acto
violento, obteniendo una diferencia estadísticamente significativa durante las primeras 24 horas entre aquellos
pacientes considerados como peligrosos y el resto de personas retenidas de forma involuntaria, que se reducía a
las 72 horas del ingreso (3). El aspecto más relevante para el clínico a la hora de determinar el ingreso
involuntario fue la impulsividad (4).
Como primer paso para el internamiento se recomienda acudir al especialista que conoce y trata de forma regular
al paciente y exponerle la situación para que, si éste lo considera adecuado, elabore un escrito donde se explique
el diagnóstico del paciente y cuáles son las causas que hacen recomendable el internamiento; este certificado se
llevará al Juzgado de Guardia para que el Juez autorice el traslado e ingreso. En España el internamiento
psiquiátrico está regulado por el Código Penal, el Código Civil y la Ley General de Sanidad. Según el artículo 17.1
de la Constitución española (5) "toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser
privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en este artículo y en los casos y en la forma
previstos por la ley" y en el artículo 211 del Código Civil (6) se afirma: "El internamiento de un presunto incapaz
requerirá la previa autorización judicial, salvo que por razones de urgencia hiciesen necesaria la inmediata
adopción de tal medida, de la que se dará cuenta al Juez y en todo caso dentro del plazo de 24 horas".
Recientemente la Ley de enjuiciamiento civil 1/2000 de 7 de Enero ha derogado el artículo 211 del Código Civil,
que es sustituido por el 763 de la ley 1/2000 que dice: "el internamiento por razón de trastorno psíquico de una
persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí misma , aunque esté sometida a patria potestad o tutela,
requerirá autorización judicial, que será recabada del Tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el
internamiento. La autorización será previa a dicho internamiento salvo por razones de urgencia" . El Juez deberá
examinar al paciente y en el plazo de 72 horas ratificar o no la medida del internamiento involuntario; sin
embargo, la decisión última acerca de la indicación de ingreso corresponde al médico, el Juez no puede imponer el
internamiento de un paciente contraindicado clínicamente. Posteriormente el Juez revisará la continuidad o no del
ingreso.
El objetivo del presente trabajo es analizar una muestra de pacientes que ingresaron de forma involuntaria en una
unidad de hospitalización psiquiátrica. Realizamos un estudio descriptivo de los aspectos clínicos de la muestra,
mostramos las diferencias encontradas según el sexo y los cambios psicopatológicos observados con el
tratamiento.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se recogieron durante 6 meses consecutivos (Julio-Diciembre de 1999) los datos de 203 pacientes hospitalizados
en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Clínico Universitario San Carlos de Madrid. En todos los casos se
completó un protocolo de elaboración propia donde fueron recopilados datos sociodemográficos (edad, sexo,
estado civil), clínicos (antecedentes personales psiquiátricos, motivo de ingreso, sintomatología delirante,
agresividad, conciencia de enfermedad, sintomatología afectiva, alucinaciones, ideación autolítica, alteraciones del
sueño, diagnóstico psiquiátrico y tratamiento), así como la estancia media hospitalaria de los ingresos.
El programa estadístico empleado para el análisis de los datos fue el SPSS v. 9.0 para Windows 98. Se ha aplicado
la prueba Chi-cuadrado para el análisis de las variables cualitativas y la prueba t de Student para las variables
cuantitativas.
Las categorías diagnósticas utilizadas se ajustan a la clasificación CIE-10.
RESULTADOS
La muestra constaba de un predominio de varones, solteros, con antecedentes personales psiquiátricos, cuyo
motivo de ingreso más frecuente fueron las alteraciones de conducta en su entorno, el diagnóstico más frecuente
fue el de trastorno psicótico, siendo el tratamiento con neurolépticos el más utilizado (ver Tabla 1).
Tabla 1. Características generales de la muestra.
La edad media de los varones fue de 38.30+12.45 años y de 46.34+14.33 años para las mujeres, encontrándose
diferencias significativas entre los grupos (t= -4.179, p<0.0001).
La estancia media de la muestra ha sido de 27.40+22.12 días, sin encontrar diferencias significativas según el
sexo.
Los varones tenían más antecedentes personales psiquiátricos, más agresividad al ingreso, recibiendo más
tratamiento con neurolépticos depot siendo diagnósticados con más frecuencia de trastornos de la personalidad
que las mujeres. Éstas presentaron más sintomatología delirante al ingreso y alta, con mejor conciencia de
enfermedad, recibiendo más tratamiento con estabilizadores, siendo diagnosticadas de trastornos afectivos con
más frecuencia que los hombres (Ver Tabla 2).
Tabla 2. Diferencias según el sexo.
El ingreso hospitalario psiquiátrico consigue una mejoría de la psicopatología que hace necesario el internamiento
(Ver Tabla 3).
Tabla 3. Mejoría psicopatológica con el ingreso psiquiátrico.
DISCUSIÓN
En nuestro estudio nos hemos encontrado un predominio de pacientes varones con antecedentes psiquiátricos
previos, cuyo motivo de ingreso más frecuente fueron las alteraciones de conducta en su entorno sociofamiliar,
coincidiendo con otros estudios publicados (7, 8, 9) donde el agravamiento de la psicopatología precipitaba el
ingreso en la mayoría de la ocasiones. La justificación del ingreso está aprobada como podemos observar, ya que
existe una mejoría del estado psicopatológico, en general, con disminución de los síntomas psicóticos y afectivos,
así como el estado de agresividad e irritabilidad del paciente. El único síntoma que suele variar poco durante la
hospitalización es la conciencia de enfermedad del paciente, condicionada fundamentalmente por los cuadros
crónicos que presentan estos enfermos y que será la piedra angular en próximos ingresos (7). Los trastornos
psicóticos has sido el diagnóstico más frecuente y los neurolépticos los fármacos más utilizados para su
tratamiento. Para el sexo, vemos que los varones presentan un estado psicopatológico más deteriorado y que en
las mujeres predominó la patología afectiva, coincidiendo con otros autores (1, 7, 11). Si valoramos la eficacia del
ingreso en estos pacientes podemos observar que la psicopatología mejora generalmente, siendo la nula
conciencia de enfermedad el síntoma que menos cambia a pesar de la hospitalización, confirmándose la utilidad
del ingreso de estos enfermos (1, 2).
En un momento de crisis es posible que el enfermo no dé su consentimiento para su ingreso en un centro
hospitalario, en estos casos es necesario realizar un ingreso involuntario que debe cumplir los siguientes
requisitos (10): existir un diagnóstico seguro de trastorno mental severo, pronóstico inmediato para el paciente
negativo si no se efectúa un tratamiento, debe existir disponibilidad para efectuar un tratamiento eficaz en el
lugar donde se realiza el internamiento, el rechazo al internamiento por parte del paciente debe ser incompetente,
es decir, la enfermedad diagnosticada altera la capacidad del sujeto de oponerse al tratamiento ofertado y el
tratamiento propuesto debe ser razonable. Hasta dos terceras partes de los ingresos hospitalarios en primeros
episodios psicóticos pueden requerir la solicitud de una autorización al juez (11).
La mayoría de las veces, el paciente y su familia, mantienen en la de las veces, una postura favorable al
internamiento involuntario (12), aunque en otras ocasiones el enfermo puede encontrar injusta su hospitalización
planteando problemas al personal sanitario (8).
Una situación particular en la que también se debe comunicar al juez que se ha realizado un ingreso hospitalario
es el caso de un paciente menor de edad, en este caso no será suficiente la autorización de la persona que ejerce
la patria potestad, precisando la autorización judicial y de un informe de los servicios de asistencia al menor. De la
misma manera, debemos diferenciar el internamiento por orden judicial, que será aquel que se produzca sin
consentimiento del paciente cuando éste haya cometido algún delito y sea declarado exento de responsabilidad o
se haye implicado en un procedimiento penal, no pudiendo salir del establecimiento el enajenado sin la previa
autorización judicial (13, 14, 15).
Con la legislación actual se respeta la libertad del paciente, que sólo puede ser limitada por las instituciones
judiciales, presentando como mayor inconveniente la saturación de la justicia, ya que toda tramitación de ingreso
se realiza a través de un Juez (8, 15).
El interés de nuestro estudio radica en el análisis de los pacientes que son sometidos a un ingreso involuntario en
el hospital general. Desde el punto de vista psicopatológico hemos observado que el ingreso psiquiátrico mejora el
estado mental de estos pacientes, así como que existen diferencias entre el diagnóstico y tratamiento recibido
según el sexo. Futuros estudios deberán analizar el estado mental de los enfermos que ingresan en unidades de
psiquiatría con protocolos específicos y entrevistas estructuradas para valorar la evolución clínica de estos
pacientes durante el ingreso y analizar factores clícicos predictores de cara la alta de estos enfermos.
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