Fisioterapia tras primera intervención de osteoplastia

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Fisioterapia 2010;32(6):291–295
www.elsevier.es/ft
ESTUDIO DE CASOS
Fisioterapia tras primera intervención de osteoplastia miniinvasiva
en atrapamiento femoroacetabular en un hospital universitario
C.L. Dı́az Sáncheza, M.C. Revert Gironésa,b,, F.J. Cabrera Santamarı́aa,b,
M.C. González Hernándezb y H. Álvarez Alcoverc
a
Servicio de Rehabilitación, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria (HUNSC), Santa Cruz de Tenerife,
Canarias, España
b
Área de Fisioterapia, Departamento de Medicina Fı́sica y Farmacologı́a, Universidad de La Laguna,
Santa Cruz de Tenerife, Canarias, España
c
Servicio de Traumatologı́a, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria (HUNSC), Santa Cruz de Tenerife, Canarias,
España
Recibido el 1 de marzo de 2010; aceptado el 21 de julio de 2010
Disponible en Internet el 23 de octubre de 2010
PALABRAS CLAVE
Pinzamiento
femoroacetabular;
Fisioterapia;
Prevención de artrosis
de cadera
KEYWORDS
Femoroacetabular
impingement;
Physiotherapy;
Prevention of
osteoarthritis of the
hip
Resumen
La evolución de las técnicas quirúrgicas en ortopedia repercute en el tratamiento de
fisioterapia que debe completar la buena recuperación funcional de los pacientes. El
sı́ndrome de atrapamiento o impingement femoroacetabular (AFA) en la articulación de la
cadera es tratado con cirugı́a relativamente conservadora y rehabilitación posterior. Aquı́
presentamos el primer paciente tratado en nuestro servicio. A propósito de este hacemos
una revisión de medidas de valoración y pautas de tratamiento en fisioterapia con el fin de
divulgar la importancia del seguimiento escrupuloso de la cronologı́a en la aplicación de
técnicas analgésicas, antiinflamatorias, masoterapia y cinesiterapia.
& 2010 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos
los derechos reservados.
Physiotherapy after the first treatment with mini-invasive osteoplasty
for femoroacetabular impingement in a university hospital
Abstract
The evolution of the surgical techniques in orthopaedics reverberates in the physical
therapy treatments that must complete the good functional recovery of the patients. The
femoroacetabular impingement (FAI) or impingement syndrome of the hip joint is treated
by relatively conservative surgery and later rehabilitation. Herein, we present the first
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: conrev2@gmail.com (M.C. Revert Gironés).
0211-5638/$ - see front matter & 2010 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos
reservados.
doi:10.1016/j.ft.2010.07.002
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
292
C.L. Dı́az Sánchez et al
patient treated in our service. Furthermore, speaking of this case, we make a review of the
evaluation measurements and treatment guidelines in physiotherapy in order to spread the
importance of meticulous monitoring of the chronology in the application of analgesics,
anti-inflammatory drugs, massage therapy and kinesiotherapy.
& 2010 Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L. All rights
reserved.
Introducción
A comienzos de la década de los 90 se reconoce el sı́ndrome
de atrapamiento o )impingement* femoroacetabular (AFA)
como causa de artrosis de cadera en adultos jóvenes entre
20 y 40 años1. Posteriormente se ha relacionado el origen de
algunas artrosis de cadera con la presencia de alteraciones
estructurales en la transición cabeza-cuello femoral o en el
reborde acetabular antero-superior2,3. Se reconoce una
prevalencia del 10–15%4.
En el examen fı́sico los pacientes con AFA tienen un rango
de movimiento restringido, particularmente la flexión y
rotación interna3. Según la localización del atrapamiento:
en el caso del atrapamiento anterior, la exploración es
positiva si, en 90o de flexión de cadera, la rotación interna
con aducción forzada es dolorosa. En cambio, en el
atrapamiento posterior, la exploración es positiva si el dolor
se produce con la rotación externa en extensión completa
de la cadera3. El signo de Drehmann es positivo cuando al
flexionar la cadera no se puede evitar su rotación externa5.
Dependiendo de los hallazgos clı́nicos y radiográficos, se
distinguen dos tipos de atrapamiento: El tipo )pincer*: de
causa acetabular, se caracteriza por una cobertura excesiva,
focal o difusa, de la cabeza femoral. El tipo )cam*: de causa
femoral, se debe a la existencia de una prominencia ósea en
la unión del cuello con la cabeza femoral.
La mayorı́a de los pacientes (86%) presenta una combinación de ambas formas de atrapamiento, denominada
)atrapamiento mixto tipo pincer y cam*1. Es importante el
diagnóstico y tratamiento precoz de esta alteración pues el
pinzamiento se encuentra dentro de las causas más
importantes de rotura de labrum y este a su vez, es un
factor reconocido de artrosis precoz de cadera (daño en el
cartı́lago articular). El tratamiento es quirúrgico y se le
conoce como )osteoplastia femoroacetabular* u )osteocondroplastia femoroacetabular*6. Existe un protocolo de
tratamiento de fisioterapia presentado que favorece la
recuperación funcional.
90o y en esta posición se realiza, en suave aducción,
rotación interna de cadera; si existe algún grado de
pinzamiento femoroacetabular se produce dolor, siendo
entonces positivo el test7. Maniobra de descompresión de
Ribas: en la posición de flexión-aducción-rotación interna
que provoca dolor en el paciente colocamos una mano en el
hueco poplı́teo y efectuamos una tracción sobre la cadera. Si
el paciente refiere alivio inmediato, la maniobra es
positiva6. Ribas (þ) þþ/þþþ. Maniobra de forced abduction and external rotation (FABER): paciente en decúbito
supino. Se coloca la pierna a explorar en posición de cuatro
(flexión, abducción y rotación externa). Se sujeta la pelvis
contralateral. Se aplica una leve presión sobre la rodilla y se
mide la distancia vertical desde la rodilla hasta el borde de
la camilla. Se considera positivo si esta distancia es menor
en la extremidad afectada frente a la contralateral. En
nuestro paciente posición )4* (rotación externa/abducción/
flexión) þþþ.
La radiografı́a como se expone en la figura 1, muestra una
coxa valga estadio de Tönnis 0: deformidad tipo )cam* en
cuello femoral. Ausencia de disminución de la interlı́nea
articular, ligera esclerosis subcondral. Resonancia magnética
nuclear: impingement tipo )cam* y cambios quı́sticos
subcondrales en acetábulo. Sin signos de rotura del
labrum. Para la confirmación de lesión del labrum es
necesario realizar artro-resonancia magnética de la que no
se dispone por el momento.
El dı́a 31-07-09 con el diagnóstico de choque femoroacetabular mixto en la cadera derecha, se le practicó
osteoplastia femoroacetabular, por técnica miniinvasiva
anterior de Ribas et al6. Bajo anestesia general y tras
administrar antibióticos con objeto profiláctico, se realiza:
1) desinserción del labrum; 2) resección ósea del acetábulo
tipo pincer, y 3) reinserción mediante 4 arpones. Osteoplastia de cuello-cabeza tipo )cam*. Aporte de fibrina
autóloga, para sellar el hueso expuesto tras la resección con
Caso clı́nico
Paciente varón de 41 años de edad con diagnóstico de
atrapamiento femoroacetabular en miembro inferior derecho, que firmó el consentimiento informado para permitirnos este estudio. La valoración clı́nica en la fecha 18-04-09
fue la siguiente: coxalgia derecha, postura antiálgica en
bipedestación —rotación externa— abducción, dolor en
sedestación (), al cruzar las piernas presenta dolor
inguinal. En la exploración se aprecia: maniobra de
impingement (þ), se realiza con el paciente en decúbito
supino, llevando la extremidad hacia la flexión de cadera de
Figura 1 Radiografı́a bilateral de cadera con coxa valga y
deformidad tipo )cam* derecha.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Fisioterapia tras cirugı́a de cadera por atrapamiento femoroacetabular
fresa de la giba del cuello femoral y evitar sangrado y la
formación de hematoma secundario que llevarı́a a adherencias capsulares y rigidez patológica. Se le somete a catéter
epidural intraarticular para administrar analgesia. A las
24 h tolera sedestación. Las primeras 48 h está en reposo
relativo y se aplica crioterapia 30 min cada 2 h como medida
analgésica. Retirada de sutura a partir de 12 dı́as tras
intervención quirúrgica. Presentó como complicación de la
vı́a de abordaje anterior una meralgia parestésica del nervio
fémoro-cutáneo lateral.
Comienzo de la rehabilitación el 7-08-2009. El paciente
llega a tratamiento con dos bastones y sin dolor. Se sigue
el tratamiento presentado en la tabla 1. La 4.a semana
interrumpe el tratamiento para realizar un viaje y podemos
considerar que no se cumplió la cronologı́a del tratamiento
Tabla 1
de la tabla 1. En este periodo realizó actividades de
propiocepción y otras que corresponden a las semanas
posteriores.
La quinta semana refiere dolor en ingle a la palpación ası́
como a la flexión y rotación externa de cadera. Se le realiza
una ecografı́a articular que manifiesta una pequeña colección lı́quida profunda al tendón del psoas de 13 5 mm
(hematoma/serosa). Se le pauta antiinflamatorios y una
semana de reposo. Después se redujo el hematoma y habı́a
cedido el dolor a la flexión y rotación externa. En cambio se
palpaba tensión en los adductores, que se resolvió la sexta
semana. Continuamos el tratamiento tal como corresponde
al esquema de la tabla 1 en la cuarta y quinta semanas. Al
finalizar el estudio el paciente tenı́a el psoas recuperado. No
presenta rigidez articular ni dolor. El balance articular
Protocolo de fisioterapia seguido en este caso
Primera semana
Segunda semana
Cura de la herida Ultrasonoterapia
Colocación de
calzones
elásticos
compresión
media
Cinesiterapia
Cinesiterapia suave,
suave, gradual, gradual, de tipo
de tipo pendular pendular hasta:
hasta:
293
80o flexión
80o abducción
80o Rot ext
50o Rot int
30o aducción
Extensión
completa
Isométricos:
80o flexión
80o abducción
80o Rot ext
50o Rot int
30o adducción
Extensión
completa
Tercera semana
Ultrasonoterapia aductores y
anterior de cadera
Cinesiterapia pasiva
Cinesiterapia activaresistida. Potenciación
muscular selectiva progresiva
de:
Cuádriceps
Glúteo medio
Glúteo mayor
Elecroestimulación: Tratamiento de la cadera
Cuádriceps
anterior como si de una
Glúteos
lesión de la inserción en EIAI
del recto anterior se tratara
de acuerdo con evolución
clı́nico-funcional
Bicicleta con sillı́n alto para
Deambulación con Estiramientos
alcanzar una flexión máxima
carga parcial
de cadera de 80o
asistida usando
dos bastones
ingleses durante
10 dı́as
Deambulación libre Natación braza y crawl como
al retirar los puntos. actividad paralela
Si dolor, bastón
contralateral
durante una semana
Cuádriceps
Glúteo mayor
Glúteo medio
Cuarta semana
Quinta semana
Reprise gradual del
ejercicio en cadena
cerrada normal
Cinesiterapia pasiva
Cinesiterapia activaresistida. Potenciación
muscular selectiva
progresiva de:
Cuádriceps
Glúteo medio
Glúteo mayor
Tratamiento de la cadera
anterior como si de una
lesión de la inserción en EIAI
del recto anterior se tratara
de acuerdo con evolución
clı́nico-funcional
Bicicleta con sillı́n alto para
alcanzar una flexión máxima
de cadera de 80o
Deambulación sin bastón
inglés
Cadena cerrada
bipedestada
Potenciación muscular
isocinética
Ejercicios de
propiocepción
balanceados en los que
intervienen el apoyo
monopodal en:
Flexión 20o
Aducción 30–40o
Rotación interna
Bicicleta con sillı́n alto
para alcanzar una flexión
máxima de cadera de 80o
y de acuerdo con la
evolución clı́nico
funcional
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
294
estaba libre, el balance muscular a 4þ/5. Realiza una
marcha normal, sube y baja escaleras con normalidad y se
pone de cuclillas. En definitiva, el paciente está funcionalmente en condiciones de continuar con su vida normal.
Discusión
En el tratamiento de AFA hemos encontrado diversas
alternativas y vamos a comentar sus indicaciones. Ciertos
artı́culos consideran la opción de tratamiento conservador
con antiinflamatorios no esteroideos y/o infiltraciones,
evitando la flexión de cadera a más de 90o, optimizando la
postura y movimiento pélvico y fortaleciendo la musculatura. Pero coinciden en que estas medidas no evitan la
progresión de la lesión y pueden ser )contraproducentes*
porque teóricamente aumenta el riesgo de cambio degenerativo. Se sospecha que la compresión subyacente puede
evolucionar a artrosis progresiva. Por tanto, es probable que
hoy no exista tratamiento conservador que pueda mejorar
una situación tan clara de conflicto mecánico. El tratamiento es quirúrgico y debe ser lo más precoz posible9–11.
Sin embargo, harı́an falta más estudios de seguimiento a
largo plazo de la evolución tras intervención quirúrgica o
conservadora y de prevalencia de AFA en pacientes
asintomáticos10.
El procedimiento quirúrgico consiste en una resección de
los elementos causantes del conflicto femoroacetabular.
Esto proporciona un efecto de remodelado anatómico de la
articulación, lo que elimina por completo el bloqueo o
impacto al que se encuentra sometida la cadera. La finalidad
es conseguir la reparación de lesiones del labrum y cartı́lago
acetabular adyacentes. La Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) reconoce tres formas básicas de
osteoplastia6. Técnica de Ganz o luxación segura de la
cabeza femoral (Escuela Bernesa). Fueron los descubridores
de esta patologı́a y los que describieron la primera técnica
de osteoplastia4,6.
La técnica miniinvasiva anterior (Escuela Barcelonesa), es
una modificación realizada por el Doctor Manel Ribas, ideal para
deportistas por su corto periodo de hospitalización (aproximadamente 2,6 dı́as), rápido comienzo de la rehabilitación
evitando ası́ la formación de adherencias capsulolabrales y
tiempos medios de recuperación funcional de aproximadamente
5 semanas. En comparación con la técnica de Ganz que incluı́a
una recuperación de aproximadamente 11,7 semanas6. La
tecnica
miniinvasiva permite un rápido restablecimiento de la
flexión-rotación interna-aducción, a diferencia de la osteotomı́a
del trocánter mayor y sus riesgos inherentes6. Los pacientes
mejoran de una manera significativa su capacidad funcional y en
consecuencia su calidad de vida. Tal es el caso del deportista
Jesús Ángel Garcı́a Bragado que tras ser intervenido en ambas
caderas por padecer AFA consiguió la medalla de bronce en el
Mundial de atletismo de Berlı́n, en 50 km marcha convirtiéndose
en el primer atleta de elite en el mundo que no solo retorna al
deporte de alta competición, sino que también sube al podio de
un campeonato del mundo12.
La técnica artroscópica es cada vez más frecuente porque
evita la incisión quirúrgica, si bien es especialmente
exigente con la planificación de la técnica y precisa amplia
experiencia en cirugı́a artroscópica8. Según Philippoon y
Schenker, el abordaje por cirugı́a artroscópica parece
C.L. Dı́az Sánchez et al
reducir la morbilidad postoperatoria respecto a la cirugı́a
abierta y proporciona una rehabilitación con tiempos más
cortos y un retorno más rápido al juego para los atletas13. La
rehabilitación tras la técnica artroscópica permite incorporar cinesiterapia resistida y ejercicios propioceptivos en un
periodo más precoz (aproximadamente una semana antes
que en la técnica miniinvasiva anterior de Ribas). La marcha
rápida y carrera, tras la artroscopia, están permitidas a
partir de las 8 semanas, mientras que en la técnica
miniinvasiva se aconseja esperar tres meses9. En un trabajo
con deportistas de hockey12 intervenidos por artroscopia,
plantearon la rehabilitación en 5 fases:
1. Fase de protección de 0 a 8 semanas, permitı́an la flexión
pasiva hasta 70o. En contraste con otro estudio que
considera esta fase en 2 semanas permitiendo un
rango de movimiento inicial de 80o, un recorrido articular
total en 2 a 4 semanas, carga parcial con muletas
en 2–6 semanas (dependiendo de la cantidad de hueso
desbridado, tratamiento del labrum y masa corporal
del paciente) y utilizan en algunos casos un sistema
inmovilizador nocturno para evitar la rotación externa y
limitar la tensión en la cápsula anterior14.
2. Fase de deambulación controlada, de 8 a 12 semanas,
realizan recorrido articular activo sin forzar, ejercicios
propioceptivos y estiramiento de abductores. Según
Enseki et al, en el proceso de carga es útil la hidroterapia
y calculan que el tiempo necesario para la cicatrización y
la práctica de actividad fı́sica importante se realizará a
partir de 12 semanas14.
3. Fase de progresión controlada de 13 a 18 semanas.
Continuando con ejercicios de propiocepción y estiramientos especı́ficos para su deporte.
4. Fase intensiva de 19 a 24 semanas con ejercicios de
flexibilidad, coordinación, agilidad, estiramientos y
fortalecimiento.
5. Vuelta al deporte a los 6 meses aproximadamente.
Durante las fases de II a IV no se ajustaban estrictamente al
tiempo sino a la evolución individual. La vuelta al deporte
(fase V) solo se realiza si ha conseguido suficiente recorrido
articular, estiramiento y control neuromuscular especı́ficos
para su deporte.
La pauta de rehabilitación en nuestro caso siguió una
propuesta especı́fica para la técnica miniinvasiva anterior de
Ribas et al, que nos llegó del propio equipo de cirugı́a al
servicio de rehabilitación. Durante los 2 primeros meses solo
se permitió la flexión hasta 80o con el fin de asegurar una
correcta cicatrización de la sutura labral y la corticalización
de la interfase cabeza-cuello femoral. Se prohibió hacer
hiperextensión en suspensión o carga, para evitar un efecto
palanca de la cabeza femoral hacia delante, ya que podrı́a
dañar la sutura y el cartı́lago retrolabral. En esta pauta no se
recomienda en ningún caso realizar actividades fı́sicas de
carrera-impacto hasta que transcurran 3 meses desde la
intervención quirúrgica. Con esta medida se evitará el riesgo
de fractura por estrés subcapital11,15.
Como hemos descrito, existen protocolos de rehabilitación para los distintos procedimientos quirúrgicos tras
AFA. Para optimizar los resultados del tratamiento, la
rehabilitación postoperatoria debe evolucionar en paralelo
con los actuales avances quirúrgicos. Ante todo lo anterior,
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Fisioterapia tras cirugı́a de cadera por atrapamiento femoroacetabular
hemos de plantearnos el reto de una recuperación digna de
confianza, teniendo como meta el retorno a niveles
relativamente altos de funcionamiento y actividad del
paciente. El concepto de la rehabilitación actual deberı́a
estar basado en la evidencia, el conocimiento de la
recuperación de los tejidos y la experiencia clı́nica14.
Conclusiones
1. El tratamiento rehabilitador posquirúrgico en el AFA debe
ser precoz. En fisioterapia es conveniente conocer los
distintos protocolos establecidos ası́ como valorar la
necesidad de su modificación.
2. Teniendo en cuenta el tipo de intervención, los protocolos de fisioterapia varı́an su cronologı́a y la introducción
de las diferentes técnicas. Además, los procedimientos
deberán seguir una secuencia lógica de progresión en
función de las caracterı́sticas propias de cada paciente.
Destacamos la importancia en la suavidad de esta
progresión por el riesgo de provocar sobrecarga y dolor.
3. La técnica quirúrgica miniinvasiva es poco agresiva con la
musculatura y tendones periarticulares y permite un
tratamiento de fisioterapia perfectamente reglado que
facilita al paciente la adaptación rápida a su vida activa.
4. Después de seguir este caso concreto, creemos que es
importante registrar la evolución en el tratamiento de
fisioterapia de otros pacientes intervenidos por impingement, para demostrar estadı́sticamente si el retraso en la
recuperación se debe realmente a la interrupción del
protocolo establecido o si es independiente de esto.
Pensamos también que la experiencia clı́nica, y el avance
en nuestros conocimientos es una herramienta importante
de la que valernos para ir evolucionando en la mejora de
estos protocolos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografı́a
1. Tannast M, Siebenrock KA, Anderson SE. El atrapamiento
femoroacetabular: diagnóstico radiográfico. Lo que el radiólogo
deberı́a saber. Radiologia. 2008;50:183–95.
295
2. Beck M, Kalhor M, Leunig M, Ganz R. Hip morphology influences
the pattern of damage to the acetabular cartilage: femoroacetabular impingement as a cause of early osteoarthritis of the
hip. J Bone Joint Surg. 2005; 87: 1012–18.
3. Ganz R, Parvizi J, Beck M, Leunig M, Nötzli H, Siebenrock KA.
Femoroacetabular impingement : a cause for osteoarthritis of
the hip. Clin Orthop Relat Res. 2003;417:112–20.
4. Leunig M, Werlen S, Ungersböck A, Ito K, Ganz R. Evaluation of
the acetabular labrum by MR arthrography. J Bone Joint Surg Br.
1997;79:230–4.
5. Drehmann F. Drehmann0 s sign: A clinical examination method in
epiphysiolysis (slipping of the upper femoral epiphysis).Description of signs, aethiopathogenetic considerations, clinical
experience (author’s transl) 333–44.
6. Ribas M, Ledesma R, Cáceres E. Sı́ndrome de atrapamiento o
choque femoroacetabular. Departamento. USP—Instituto Universitario Dexeus Barcelona. [consultado 18/8/2010]. Disponible en: www.jmebages.cat/pdf/01/06.pdf.
7. Dante S. Coxalgia en el adulto joven. Enfoque actual. Rev Chil.
2009;25:42–8.
8. Khanduja V, Villar RN. The arthroscopic management of
femoroacetabular impingement. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc. 2007;15:1035–40.
9. Cutillas R, Fernández-Bravo A, De Lucas JC, Fontoira E,
Pérez YE. Abordaje rehabilitador en el pinzamiento femoroacetabular. A propósito de un caso. Rehabilitacion (Madr).
2010;44:86–90.
10. Standaert ChJ, Manner PA, Herring SA. Expert Opinion and
Controversies in Musculoskeletal and Sports Medicine: Femoroacetabular Impingement. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89:
890–3.
11. Zebala LP, Schoenecker PL, Clohisy JC. Anterior femoroacetabular impingement: a diverse disease with evolving treatment
options. Iowa Orthop J. 2007;27:71–81.
12. 50 kilómetros marcha, Bragado fue bronce en la puerta de
Brandenburgo. As Madrid. 22 Ago 2009;Secc. otros deportes:30.
Disponible en: http://www.dexeus.es/c/document_library/get_fi
le?folderId=186885&name=DLFE-254069.pdf&p_l_id=282002.
13. Bizzini M, Notzli HP, Maffiuletti NA. Femoroacetabular Impingement in Professional Ice Hockey Players: A Case Series of 5
Athletes AfterOpen Surgical Decompression of the Hip. Am J
Sports Med. 2007;35:1954–9.
14. Enseki KR, Martin R, Kelly BT. Rehabilitation after arthroscopic
decompression for femoroacetabular impingement. Clin Sports
Med. 2010;29:247–55viii.
15. Treviño-Garza O, Rivas-Fernández M, Marı́n-Peña O, EstebanLedezma R, Vilarubias-Guillament JM. Tratamiento del pinzamiento femoroacetabular mediante abordaje mı́nimo invasivo.
Resultados con 2 años de seguimiento. Acta Ortop Mex.
2009;23:57–69.