Epidemiología del Carcinoma Hepatocelular en Brasil: ¿la literatura actual permite un análisis de la prevalencia e incidencia del CHC en Brasil? E duardo F assio 1 10 El hepatocarcinoma (HCC) permanece como un problema de gran importancia en todo el mundo. Según datos del programa GLOBOCAN, de la Organización Mundial de la Salud, durante el año 2008 se han registrado 750.000 casos nuevos y 695.000 muertes por HCC, lo que demuestra que la sobrevida global sigue siendo muy pobre (relación casos nuevos/muertes: 0.9). El HCC es el quinto tumor sólido más frecuente en la población general pero, entre los hombres, asciende al tercer lugar como causa de muerte por cáncer. Sin embargo, la incidencia del HCC no es uniforme a través del mundo sino que es muy variable, dependiendo de la prevalencia de los principales factores etiológicos en cada región1,2. En particular, la incidencia de HCC tiene una relación directa con la prevalencia de portadores crónicos del HBV en los diferentes países. Por esta razón es que aproximadamente 75% de los casos nuevos se presentan en los países del sudeste asiático y del Africa subsahariana, que tienen alta endemicidad de hepatitis B. En estas 2 regiones, se considera que la incidencia de HCC es alta (>10 casos nuevos/100.000 habitantes/año); mientras que es clasificada como intermedia (5-10 casos nuevos/100.000 habitantes/año) en países de la Europa mediterránea, como Italia, Grecia y España. La incidencia de HCC es baja (<5 casos nuevos/100.000 habitantes/ año) en los países de Europa del norte, en Oceanía y en las Américas3. En algunos países de Oriente, donde la mayoría de casos de HCC responden a hepatitis crónica B, la incidencia ha estado disminuyendo en forma significativa, debido a la instauración de programas de vacunación universal anti-HBV en los recién nacidos4,5. En contraste, en los países occidentales de baja incidencia de HCC, donde las principales causas son la cirrosis por hepatitis C y la alcohólica, se ha registrado en años recientes un aumento significativo en la incidencia del mismo6-9. En Estados Unidos de Norteamérica, un estudio reciente mostró que la incidencia de HCC se triplicó entre los años 1975 y 200510; y análisis previos han mostrado que la mayor parte de dicho aumento está dado por casos asociados a hepatitis C11, reflejando lo que se ha dado en llamar un fenómeno de cohortes. Aunque las infecciones agudas por HCV han disminuido en años recientes como consecuencia de la mejoría en la bioseguridad de las transfusiones de sangre y de los procedimientos médicos en general, estamos en presencia de un aumento en la incidencia de cirrosis por HCV y de sus complicaciones, debido al gran número de infecciones que ocurrieron entre los años ’60 y ’80 y al curso natural de esta enfermedad, que progresa en forma lenta y silente a lo largo de décadas. Al tratar de analizar si la literatura actual permite conocer la prevalencia e incidencia del HCC en Brasil, el primer punto que deberíamos aclarar es cuál es la prevalencia de portadores crónicos del HBV. Estimaciones históricas situaban a Brasil como un país de prevalencia intermedia, aunque es reconocido que existe un área de alta endemicidad, en la cuenca del río Amazonas12. Sin embargo, dada la importante extensión del país, es esperable que haya diferencias entre las diversas regiones. En un estudio publicado en el año 2000, se observó una prevalencia de anti-HBc de 7.9% en una muestra de 3.879 individuos, pero con significativas diferencias regionales (1.2% en Fortaleza, 5.5% en Rio de Janeiro, 7.5% en Porto Alegre, 21% en Manaos)13. En esta publicación no están explicitados los rasgos demográficos (género, edad) de los sujetos estudiados ni los criterios de inclusión utilizados13. Más recientemente, una encuesta basada en la población general, analizó la presencia de marcadores de HBV en 7.881 personas de 13 a 69 años de edad, en 3 regiones: Noreste (en 9 ciudades capitales), Centro-Oeste (en 3 ciudades capitales) y el Distrito Federal14. La prevalencia de anti-HBc fue de 5.5%, 5.3% y 3.8% en las regiones Noreste, CentroOeste y Distrito Federal, respectivamente; y la de HBsAg en la población no vacunada de 13-69 años fue de 0.19%, 0.47% y 0.60% en las mismas regiones14. Este estudio más reciente y efectuado con una mejor metodología nos permite clasificar a estas poblaciones urbanas de las regiones Noreste, CentroOeste y del Distrito Federal de Brasil como de baja prevalencia de portadores crónicos del HBV y esto puede tener influencia en la incidencia de HCC. 1. Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas, El Palomar, Buenos Aires, Argentina GED gastroenterol. endosc.dig. 2011: 30(Supl.3):10-72 E. F assio En Brasil, la incidencia del cáncer hepático primario en el año 2008 fue de 4.9/100.000 habitantes (ambos sexos), siendo mayor en hombres (5.9/100.000 habitantes) que en mujeres (4.0/100.000 habitantes)15, de acuerdo a datos del programa GLOBOCAN 2008, de la International Agency for the Research on Cancer, de la Organización Mundial de la Salud. No se han publicado estudios que permitan analizar si se han producido cambios en la incidencia del HCC en Brasil. Tampoco es posible extraer conclusiones sobre este aspecto consultando la página web del Instituto Nacional de Câncer, ya que el número de Estados que reportaron sus casos ha sido muy variable entre los años 1997 y 2004 (oscilando entre 6 a 16 Estados por año). La figura 1 muestra el número de casos de HCC reportados por el Estado de Sao Paulo desde 1997 a 2004. Esta información parcial no permitiría hacer afirmaciones sobre cambios en la incidencia del HCC. crónico en el mismo porcentaje y hepatitis C en 28%, con importantes diferencias entre los Estados (como ejemplo, en Minas Gerais, HBV estaba presente en 38% y HCV en sólo 8%, mientras que en Rio de Janeiro, HCV presente en 34% y HBV en 25%)16. En la encuesta más reciente, de Carrilho et al, pacientes de las diversas regiones de Brasil fueron incluídos pero 77% de ellos pertenecían a la región Sudeste, 12% a la región Sur, 6% a la Noreste, 4% a la Norte y sólo 1% a la Medio-Oriente17. En 98% de los casos, los pacientes presentaban una cirrosis subyacente. El factor etiológico más frecuente fue HCV, presente en 746 pacientes (53.1%), en 200 de ellos (14.2%) asociado a alcoholismo crónico y en 30 a HBV. La hepatitis B fue demostrada en 253 pacientes (18%), en 47 de ellos asociada a alcohol, en 30 a HCV y en 17 a virus Delta. El alcoholismo crónico fue el único factor presente en 184 pacientes (13.1%)17. La prevalencia relativa de las diferentes etiologías de HCC en Brasil ha sido analizada en 2 estudios retrospectivos16,17. En el más antigüo de ellos, publicado en 1997, Gonçalves et al incluyeron a 287 pacientes con HCC de 19 centros, distribuidos en 8 Estados16. En el más reciente, publicado en 2010, Carrilho et al analizaron los datos de 1405 pacientes con HCC tratados en 29 diferentes centros17. Pese al tiempo transcurrido entre ambos estudios, los datos demográficos fueron similares, con edad mediana de 59 años en el momento del diagnóstico y 78% de los pacientes siendo de género masculino16,17. En el estudio de Gonçalves, por tratarse de una encuesta retrospectiva, los 3 principales factores etiológicos (HBV, HCV, alcoholismo crónico) no habían sido evaluados en todos los pacientes. Nuevamente, se observaron diferencias significativas entre las diversas regiones. En las regiones Sudeste y Sur, el predominio de la hepatitis C como causa de HCC fue mayor, representando más de 55% de los casos mientras que el HBV estaba presente en sólo 13-15%; en las regiones Noreste y Norte, la hepatitis C explicó 42% de los casos y la hepatitis B ascendió a 23-25% (p<0.0001)17. Entre aquellos pacientes que tenían estos 3 factores analizados, la hepatitis B estaba presente en 42%, alcoholismo En conclusión, la incidencia de HCC en Brasil es de aproximadamente 5 casos nuevos/100.000 habitantes/año y no se puede afirmar que se estén produciendo cambios en la misma, de acuerdo a la literatura disponible. La gran mayoría de los casos se presenta en pacientes con cirrosis, siendo la hepatitis C la causa más frecuente en la mayoría de las regiones. Sin embargo, persiste aún una insuficiencia de datos significativos de las regiones Centro-Oeste y Norte, donde podría haber una mayor prevalencia de la hepatitis B. Figura 1 - Incidencia de carcinoma hepatocelular de acuerdo los reportes al INCA desde el Estado de Sao Paulo Incidencia de carcinoma hepatocelular 200 n 150 100 50 0 1997 1998 1999 2000 2001 Año GED gastroenterol. endosc.dig. 2011: 30(Supl.3):10-72 2002 2003 2004 11 E pidemiología del C arcinoma H epatocelular en B rasil : ¿ la literatura actual permite un análisis de la prevalencia e incidencia del CHC en B rasil ? Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 12 9. Sherman M. Hepatocellular carcinoma: epidemiology, risk factors, and screening. Semin Liver Dis 2005;25:143-54. Bosch FX, Ribes J, Díaz M, Cléries R. Primary liver cancer: worldwide incidence and trends. Gastroenterology 2004;127:S5-S16. Sherman M. Hepatocellular carcinoma: epidemiology, surveillance, and diagnosis. Semin Liver Dis 2010;30:3-16. Chang MH, Chen CJ, Lai MS, et al. Universal hepatitis B vaccination in Taiwan and the incidence of hepatocellular carcinoma in children. Taiwan Childhood Hepatoma Study Group. 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