Acuerdo y Consentimiento de Compensación para Trabajadores

Acuerdo y Consentimiento de
Compensación para Trabajadores
Acuerdo del cliente
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A partir de enero de 2008, su trabajador de cuidado en el hogar reúne los
requisitos para cobertura de seguro de compensación para trabajadores.
Normalmente el empleador brinda dicha cobertura de seguro. Usted es el
empleador de su trabajador de cuidado en el hogar. Sin embargo, la
Comisión de Cuidado en el Hogar (Home Care Commission: HCC) ha
hecho arreglos para obtener y pagar el seguro de compensación para
trabajadores para su trabajador de cuidado en el hogar por usted. Para
brindar esta prestación a su trabajador de cuidado en el hogar, el HCC y
otros necesitan de la autorización y consentimiento de usted.
Usted da su autorización y consentimiento al firmar a continuación. Al
proporcionar su consentimiento, usted acuerda dejar que la Comisión de
Cuidado en el Hogar (HCC) complete el proceso de reclamaciones por
usted. Esto puede incluir que la HCC complete formas y cualquier otra
cosa necesaria para tramitar una reclamación de compensación para
trabajadores presentada por su trabajador de cuidado en el hogar.
También significa que usted acuerda cooperar con la HCC o la
compañía de seguros cuando tramiten reclamaciones por lesiones.
Si su trabajador de cuidado en el hogar sufre lesiones mientras presta
servicios para usted, comuníquese con la HCC o con el administrador de
su caso para informarles sobre la lesión, lo antes posible. Puede
comunicarse con la HCC al 1-888-365-0001.
Sin su consentimiento para obtener esta prestación de seguro por usted,
Personas de la Tercera Edad y Personas con Discapacidades (Seniors
and People with Disabilities) no puede pagar los servicios de su
trabajador de cuidado en el hogar. Si usted no desea dar su
consentimiento a la HCC para brindar dicho servicio, el administrador
de su caso platicará sobre diferentes opciones de servicio con usted.
Por favor lea el acuerdo a continuación cuidadosamente. Si está de
acuerdo en recibir o seguir recibiendo servicios brindados por un
trabajador de cuidado en el hogar que recibe pago del Estado, sírvase
firmar la forma a continuación. Si tiene cualquier pregunta respecto al
presente aviso, sírvase hablar con el administrador de su caso.
Workers' Compensation Agreement and Consent
SENIORS AND
PEOPLE WITH
DISABILITIES
SDS 0354
CLIENT
DATE COMPLETED
CASE NUMBER
PRIME NUMBER
DATE OF BIRTH
PROGRAM
BRANCH CODE
WORKER
PHONE #
Spanish SDS 0354 (07/08)
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Entiendo y acuerdo que:
1. La Comisión de Cuidado en el Hogar (Home Care Commission) ha acordado obtener
cobertura de seguro de compensación para trabajadores para mi trabajador de cuidado
en el hogar. Dicho seguro es una prestación brindada a mi trabajador de cuidado en el
hogar.
2. Doy mi consentimiento para que la HCC obtenga dicha cobertura de seguro por mi.
3. La Comisión de Cuidado en el Hogar (Home Care Commission) tiene mi permiso para
tratar con todas las partes de cualquier reclamación a mi nombre si el trabajador de
cuidado en el hogar sufre lesiones mientras me brinda servicios.
4. Acuerdo cooperar y ser entrevistado acerca de la lesión de mi trabajador de cuidado
en el hogar si se lastima mientras trabaja para mí.
5. Si no estoy de acuerdo, o si cambio de parecer, para que la HCC obtenga seguro de
compensación para trabajadores y/o tramite cualquier reclamación de compensación
para trabajadores a mi nombre, el Estado no podrá pagarle a mi(s) trabajador(es) de
cuidado en el hogar para que me brinde(n) servicios en el hogar.
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Firma del cliente
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Workers' Compensation Agreement and Consent
Fecha
RESET FORM
Spanish SDS 0354 (07/08)
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