NOTA CLÍNICA Ingesta de esteroides anabolizantes e ictus isquémico. Presentación de un caso clínico y revisión de la bibliografía Carlos García-Esperón, José Vicente Hervás-García, Marta Jiménez-González, Natalia Pérez de la Ossa-Herrero, Meritxell Gomis-Cortina, Laura Dorado-Bouix, Elena López-Cancio Martínez, Carlos H. Castaño-Duque, Mónica Millán-Torné, Antonio Dávalos Introducción. Los esteroides androgénicos anabólicos son sustancias sintéticas derivadas de la testosterona, utilizados, entre otros usos, por su efecto trófico sobre el tejido muscular. Su consumo puede producir una serie de efectos adversos sobre el organismo, entre los que destacan la supresión del eje hipotálamo-pituitario-gonadal, alteraciones hepáticas, psiquiátricas y cardiovasculares, y los efectos más frecuentes al respecto son la alteración del perfil lipídico y de las cifras tensionales, la remodelación cardíaca, la producción de arritmias o el infarto de miocardio. Caso clínico. Varón joven, con antecedentes de abuso de esteroides androgénicos anabólicos, que consulta por focalidad neurológica hemisférica derecha aguda en relación con un ictus isquémico. El estudio etiológico, incluyendo monitorización cardíaca, estudio ecocardiográfico, de imagen (resonancia magnética y arteriografía) y analítico (trombofilia, serologías, autoinmunidad, marcadores tumorales), no mostró alteraciones. Conclusiones. La asociación entre consumo de esteroides androgénicos anabólicos y patología cardiovascular es conocida, pero no se ha estudiado tanto su relación con la patología cerebrovascular. Palabras clave. Anabolizantes. Cardiovascular. Esteroides. Ictus. Joven. Revisión. Introducción Los esteroides son biomoléculas lipídicas formadas por un núcleo de cuatro anillos saturados llamado ciclopentanoperhidrofenantreno. Los tres grupos más importantes de esteroides son los esteroles, los ácidos biliares y las hormonas esteroideas, y de estas últimas existen seis clases en el ser humano: la progesterona, el cortisol, la aldosterona, la testosterona, el estradiol y el calcitriol [1]. Los esteroides andrógenicos anabólicos (EAA) son sustancias sintéticas derivadas de la testosterona, desarrolladas para disminuir químicamente los efectos androgénicos y virilizantes e incrementar las acciones anabólicas de los esteroides. Desde el punto de vista médico, los EAA se han usado, sobre todo, para la disfunción testicular y del eje hipotálamo-pituitario-gonadal; no obstante, también se han utilizado en el deporte de competición, con el objetivo de aumentar la masa muscular y la capacidad física [1], y actualmente tienen la clasificación de sustancia dopante en nuestro país. Se ha estimado que el 1% de la población estadounidense usa andrógenos, y el 3,9% de sus adolescentes ha tomado alguna vez esteroides sin prescripción [2]. Actualmente, carecemos de datos reales www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (6): 327-331 de consumo en la población española, ya que el uso clandestino de los EAA dificulta su cálculo real. Los efectos adversos de los EAA sobre el sistema cardiovascular se han descrito ampliamente [3-5] y se pueden producir en distintos niveles. De una forma indirecta, el consumo de EAA se ha asociado a una mayor prevalencia de factores de riesgo vascular, como la hipertensión arterial [6], la alteración del perfil lipídico (destaca la elevación de lipoproteí­ nas de baja densidad y la reducción de lipoproteínas de alta densidad [7,8]) o el aumento de la resistencia insulínica. Estos factores pueden favorecer el de­ sarrollo de ateroesclerosis y cardiopatía isquémica [9]. Los fenómenos isquémicos también se han descrito en relación con un aumento del hematocrito o con alteraciones en la agregación plaquetaria y disminución de la producción de prostaciclinas [5]. Además, en estos sujetos se ha descubierto una elevación de la proteína C reactiva [10] y del amino­ ácido homocisteína [11], ambos relacionados con el daño sobre el endotelio. Por otro lado, se han observado posibles efectos directos del consumo de estos fármacos en el remodelado cardíaco [12], la hipertrofia ventricular, la aparición de trastornos del ritmo, sobre todo en forma de fibrilación auricular [13], e incluso la muerte súbita [14]. Servicio de Neurología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona, Barcelona, España. Correspondencia: Dr. Carlos García Esperón. Servicio de Neurología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Ctra. Canyet, s/n. E-08916 Badalona (Barcelona). E-mail: carlosgesperon@yahoo.es Aceptado tras revisión externa: 03.01.13. Cómo citar este artículo: García-Esperón C, Hervás-García JV, Jiménez-González M, Pérez de la Ossa-Herrero N, Gomis-Cortina M, Dorado-Bouix L, et al. Ingesta de esteroides anabolizantes e ictus isquémico. Presentación de un caso clínico y revisión de la bibliografía. Rev Neurol 2013; 56: 327-31. © 2013 Revista de Neurología 327 C. García-Esperón, et al Figura 1. Arteriografía cerebral y trombectomía mecánica: a) Arteriografía cerebral desde la arteria carótida interna derecha en proyección posteroanterior que muestra oclusión proximal de la arteria cerebral media; b) Despliegue de stentriever Solitaire en la oclusión arterial; c) Arteriografía cerebral desde la arteria carótida interna derecha en proyección posteroanterior que muestra repermeabilidad de todo el territorio vascular (TICI 3); d) Trombo de fibrina extraído con stentriever. a b c d La relación entre la ingesta de EAA e ictus isquémico se ha comunicado menos. A continuación, presentamos el caso clínico de un varón joven con un ictus isquémico en relación con el consumo de EAA y realizamos una revisión de la bibliografía. Caso clínico Varón de 31 años que ingresó por un cuadro de inicio súbito de debilidad del hemicuerpo izquierdo y dificultad de articulación del habla de una hora de evolución. Como antecedentes, únicamente destacaba ser exconsumidor de tóxicos (cocaína, éxtasis y alcohol) desde hacía tres años, por lo que mantenía tratamiento con naltrexona (25 mg/24 h), y consumidor de diversos esteroides desde los 16 años, como decanoato de nandrolona (50 mg/semana), estanozolol (100 mg/semana), testosterona propionato (250 mg/semana) y clembuterol (20-24 mg/24 h), en relación con una intensa actividad de musculación en el gimnasio y kick-boxing. 328 A su llegada al servicio de urgencias, el paciente estaba normotenso y normoglucémico, y el electrocardiograma realizado objetivaba ritmo sinusal. La exploración neurológica inicial mostró un paciente vigil pero desorientado en el espacio, disartria leve sin elementos afásicos, preferencia oculocefálica a la derecha, hemianopsia homónima izquierda, paresia facial central izquierda, plejía braquial izquierda, paresia crural izquierda (3/5), anestesia hemicorporal izquierda y asomatoagnosia, con una puntuación de 16 en la National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS). El resto de exploración física fue normal. La tomografía computarizada craneal inicial no evidenció alteraciones ni signos incipientes de isquemia aguda (ASPECTS 10). Con la orientación diagnóstica de ictus isquémico agudo del territorio de la arteria cerebral media derecha de menos de 4,5 horas de evolución, y ante la ausencia de criterios de exclusión, se inició fibrinólisis sistémica con activador del plasminógeno tisular endovenoso 1 hora y 50 minutos después del inicio de los síntomas. Durante la infusión del activador del plasminógeno tisular se realizó un estudio neurosonológico transcraneal y de troncos supraaórticos, que mostró oclusión proximal de la arteria cerebral media derecha sin hallazgos relevantes en la arteria carótida extracraneal ipsilateral. Tras 20 minutos de infusión, y ante la persistencia de la oclusión arterial sin cambios en la exploración neurológica, se indicó un tratamiento endovascular de rescate. La arteriografía cerebral confirmó la persistencia de oclusión de la arteria cerebral media proximal. Se realizó trombectomía mecánica con el stentriever Solitaire y se consiguió una recanalización completa 4 horas y 40 minutos después del inicio de los síntomas (Fig. 1). No se produjeron complicaciones periprocedimiento. La evolución neurológica fue favorable. A las 24 horas, el paciente presentó mejoría neurológica, persistiendo disartria leve, hemianopsia homónima izquierda, paresia facial central izquierda, hemiparesia y hemihipoestesia izquierda de predominio braquial, sin extinciones o agnosias (NIHSS: 9 puntos). En la tomografía computarizada craneal de control a las 24 horas, se observó un infarto hemorrágico de tipo 2 en los núcleos caudado y lenticular derechos, con probable componente de extravasación de contraste asociado, leve efecto masa sobre el ventrículo lateral derecho y mínimo desplazamiento de estructuras de la línea media (Fig. 2), sin asociarse a deterioro neurológico. El estudio etiológico incluyó las siguientes pruebas complementarias: monitorización cardíaca continua durante seis días, que no evidenció alteracio- www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (6): 327-331 Ingesta de esteroides anabolizantes e ictus isquémico nes del ritmo cardíaco; ecocardiogramas transesofágico y transtorácico, que no objetivaron cardiopatía estructural embolígena, foramen oval permeable ni patología en el cayado aórtico; estudio neurosonológico y angiorresonancia magnética, que no evidenciaron ateroesclerosis ni alteraciones de grandes vasos extra o intracraneales; arteriografía ce­ rebral, que no mostró signos de vasculitis; estudio analítico completo, que únicamente mostró el perfil lipídico alterado con colesterol total y lipoproteínas de baja densidad elevadas (236 y 186 mg/dL, respectivamente), con hemograma, bioquímica, estudio de trombofilias (anticoagulante lúpico, factor V de Leiden y gen de la protrombina G20210A), serologías, autoinmunidad, perfil tiroideo, proteinograma y marcadores tumorales sin alteraciones. Dada la ausencia de hallazgos relevantes en las pruebas complementarias realizadas, se orientó como ictus isquémico en paciente joven de etiología criptogénica. El paciente mejoró progresivamente durante el ingreso hospitalario y presentaba al alta paresia facial central izquierda y paresia braquial izquierda (3/5) como única focalidad (NIHSS: 3; Rankin: 4). Trasladado a un centro de rehabilitación, a los tres meses presentó una puntuación de 1 en la NIHSS a expensas de una paresia facial central izquierda, con debilidad distal braquial y signo de Miller-Fi­sher izquierdo (Rankin: 2). Discusión El caso clínico descrito corresponde a un paciente joven consumidor de grandes dosis de EAA y que presentó un infarto cerebral por oclusión de la arteria cerebral media de etiología desconocida. Se han descrito más de 100 causas de ictus en pacientes jóvenes, entre las que se incluye el consumo de determinadas sustancias, como los EAA. Desde los primeros casos publicados por Mochizuki y Richter [15] en 1988, se han recogido en la bibliografía 11 eventos cerebrovasculares en relación con el consumo de EAA con fines deportivos, de los cuales 10 son isquémicos (dos de ellos, trombosis venosa cerebral) y uno hemorrágico. Estos casos clínicos se resumen en la tabla, incluyendo los principales hallazgos clínicos, radiológicos y en las pruebas complementarias realizadas [7,16-25]. Es destacable que la totalidad de los pacientes son varones, con edades entre 17 y 34 años (media: 24,3 años), como el caso de nuestro paciente, sin factores conocidos de riesgo vascular, aunque dos pacientes habían presentado un infarto agudo de miocardio y un evento isquémico cerebral unos meses www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (6): 327-331 Figura 2. Tomografía computarizada craneal de control a las 24 horas que muestra infarto hemorrágico de tipo 2 en los núcleos caudado y lenticular derechos, con leve efecto masa sobre los ventrículos y mínimo desplazamiento de las estructuras de la línea media. antes. El tipo de sustancia utilizada y el tiempo de consumo previo muestran una gran heterogeneidad, y se han empleado múltiples sustancias en mono o politerapia, y distintos tiempos de consumo, desde meses hasta más de 15 años. Respecto a la localización de la lesión vascular, destaca la preferencia por la oclusión proximal de grandes vasos, siendo el pronóstico funcional posterior similar al de otros ictus de misma topografía con mismo tratamiento recibido. Pocos pacientes muestran alteraciones en las exploraciones complementarias, y la más frecuente es la alteración del perfil lipídico, al igual que en el caso presentado. A pesar de la asociación de los EAA con la remodelación cardíaca y las alteraciones del ritmo cardíaco, únicamente en dos pacientes se detectaron anomalías estructurales en el estudio ecocardiográfico (aneurisma septal con foramen oval permeable asociado y cardiomegalia con región acinética asociada), y en ninguno se evidenciaron alteraciones del ritmo cardíaco. Por tanto, parece razonable pensar que los efectos sistémicos de estas sustancias (agregación plaquetaria, daño endotelial, efecto protrombótico, alteración del perfil lipídico y resistencia insulínica) también desempeñan un importante papel en la aparición de un ictus isquémico. Debido al carácter ilegal de este consumo, creemos que es importante la realización de una anamnesis dirigida hacia un posible consumo encubierto de EAA ante un ictus de etiología indeterminada, sobre todo si se trata de un paciente joven con hábi- 329 C. García-Esperón, et al Tabla. Revisión de la bibliografía de pacientes con ictus isquémico asociado al consumo de esteroides androgénicos anabólicos. Edad, sexo y antecedentes Sustancia y tiempo de consumo Localización de la lesión (TC/RM) Oclusión vascular Mochizuki et al [7] 32 años. Varón. Ictus isquémico indeterminado izquierdo cuatro meses antes Metandrostenolona, oxandrolona, estanozolol, decanoato de nandrolona, fenpropionato de nandrolona, GCH, tamoxifeno. Tiempo: 16 años TC: hipodensidad capsulolenticular derecha No evaluada Transtorácico: cardiomegalia, acinesia de la pared anterior y el septo, moderada-grave, hipocinesia inferior Normal Frankle et al [16] 34 años. Varón Esteroides (sustancia no especificada). Tiempo: 4 años TC: hipodensidad frontoparietal izquierda No evaluada No realizado Aumento de enzimas hepáticas; HDL bajas Laroche [17] 28 años. Varón. Fumador Estanozolol, oxandrolona, decanoato de nandrolona, acetato de trembolona, GCH, metiltestosterona. Tiempo: 3 años TC: infarto isquémico temporoparietal izquierdo Trombo en la arteria carótida interna y émbolos distales en la arteria cerebral media izquierda No realizado Normal Kennedy et al [18] 28 años. Varón. IAM 10 meses antes Esteroides (sustancia no especificada). Tiempo: 6 años TC: hematoma hemisférico No evaluado derecho con drenaje ventricular y componente subaracnoideo No realizado Normal Lisiewicz et al [19] 31 años. Varón No disponible No disponible No disponible No disponible No disponible Jaillard et al [20] 31 años. Varón. Fumador Testosterona, metolonona y trembolona. Tiempo: 5 años TC sin contraste: signo del triángulo denso en el seno sagital superior e hiperdensidad en el seno recto y en el seno transverso izquierdo Senos lateral derecho, Sin enfermedad sagital superior, recto cardíaca (no y transverso izquierdo especificada la técnica) Normal Akhter et al [21] 21 años. Varón. Migraña, enolismo leve Etilestrenol. Tiempo: 6 semanas RM: lesión isquémica en los ganglios basales y la cápsula derecha Arterias cerebral anterior y cerebral media derecha Transtorácico y transesofágico: normal Normal Pálfi et al [22] 17 años. Varón. Enfermedad de Gilbert Metandienona. Tiempo: < 1 año RM: lesión isquémica pontina Arteria basilar Transtorácico y transesofágico: normal Normal Sahraian et al [23] 22 años. Varón Decanoato de nandrolona. Tiempo: 5 meses RM: trombosis del seno sagital y transverso Seno sagital y transverso No realizado Normal Santamarina et al [24] 26 años. Varón Estanozolol. Tiempo: 3 meses RM: lesión isquémica en el vermis, lóbulos occipitales, tálamos, pedúnculo izquierdo y mesencéfalo No Transtorácico y transesofágico: normal Aumento de HDL, colesterol total, apolipoproteína B y proteína S Shimada et al [25] 27 años. Varón Metasterona y prostanozol. Tiempo: 6 meses RM: lesión isquémica en el cerebelo, lóbulo occipital derecho y tálamo izquierdo No Transesofágico: aneurisma septal atrial y foramen oval permeable Normal García-Esperón et al (2013) 31 años. Varón. Exconsumidor de cocaína, éxtasis y alcohol Decanoato de nandrolona, estanozolol, testosterona, clembuterol. Tiempo: 15 años TC: infarto hemorrágico (IH 2) en los núcleos caudado y lenticular derechos Arteria cerebral media derecha Transtorácico y transesofágico: normal Elevación del colesterol total y LDL Ecocardiograma Resto de pruebas complementarias GHC: gonadotropina coriónica humana; HDL: lipoproteínas de alta densidad; IAM: infarto agudo de miocardio; LDL: lipoproteínas de baja densidad; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada. 330 www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (6): 327-331 Ingesta de esteroides anabolizantes e ictus isquémico to deportivo, y destacamos la importancia de realizar un exhaustivo estudio cardíaco (monitorización cardíaca, ecocardiograma), debido al mayor riesgo de sufrir alteraciones de esas características en los consumidores de estas sustancias. Bibliografía 1. Snyder PJ. Use of androgens and other hormones to enhance athletic performance. http://www.uptodate.com/contents/ use-of-androgens-and-other-hormones-to-enhance-athleticperformance. 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The aetiological study, including cardiac monitoring, echocardiograph and imaging studies (magnetic resonance and arteriography) and lab findings (thrombophilia, serology, autoimmunity, tumour markers) showed no alterations. Conclusions. The association between consumption of anabolic-androgenic steroids and cardiovascular pathologies is known, but its relation with cerebrovascular disease has not received so much attention from researchers. Key words. Anabolics. Cardiovascular. Review. Steroids. Stroke. Young. www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (6): 327-331 331