formulario de solicitud de re-certificación

Solicitud de Re-certificación para
 IPMA® nivel B®: Director de Proyectos
I.- Documentación a presentar.
Se deberá aportar la documentación siguiente:
I.1.- Aplicación solicitando su re-certificación
I.2.- Curriculum vitae actualizado (máximo 3 páginas)
I.3.- Listado de proyectos actualizado
I.4.- Autoevaluación actualizada
I 5.- Informe de funciones, responsabilidades y tareas desempeñadas durante el actual
período de validez de la certificación
I.6.- Informe de formación realizada
I.7.- Listado de referencias
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I.1 APLICACIÓN PARA RE-CERTIFICACIÓN
Nombre del Candidato:______________________________________________________
Por medio de la presente declaro que conozco las condiciones que conllevan este proceso
de Re-Certificación en Dirección de Proyectos de IPMA/ADIPRO y la situación de una
persona que está certificada en Dirección de Proyectos, por lo que deseo participar en la
actual convocatoria para la Re-certificación correspondientes al nivel solicitado (marcar el
que proceda).
Nivel A
Nivel B
Nivel C
Nivel D
En consecuencia les adjunto la siguiente documentación (marcar la que se envía para el
nivel solicitado).
Nivel A
Nivel B
Nivel C
Nivel D
Curriculum vitae actualizado
Lista de Proyectos en que he participado
Autoevaluación actualizada
Informe actualizado de proyectos que he
dirigido
Informe de funciones, responsabilidades y
tareas
Informe de formación realizada
Listado de referencias
Documentación complementaria (reseñar)
Quedo por tanto a la espera de sus noticias.
Atentamente
Nombre y firma
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I.2.- CURRICULUM VITAE DEL CANDIDATO
Datos Personales
Apellidos:
Nombre:
Sexo:
DNI/pasaporte:
Fecha nacimiento:
a) Dirección particular:
Dirección:
Ciudad/Provincia:
C.P.:
Email:
Cuenta bancaria (caso de transferir fondos a la misma):
b) Dirección laboral:
Empresa :
Dirección:
Ciudad/Provincia:
Email:
C.P.:
Dirección a efectos de contacto:
a)

b)
Teléfono:
Teléfono:

Cursos de Especialización
Designación del curso
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Fecha
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Idiomas
(R = Regular; B = Bien; C= Correctamente)
R
Habla
B C
R
Lee
B C
Escribe
R B C
Desempeño en empresas en las que ha trabajado
(empezando por el puesto actual)
Período
Empresa
Puesto
Naturaleza de su actividad
 Construcción e Ing. Civil
 Informática
 Servicios de Ingeniería
 Organización de Empresas
 Telecomunicaciones
 Administración Pública
 Formación de Directivos
 I+D
 Aeronáutica
 Química
 Electrónica
 Mecánica
 Construcción Naval
 Fabricación
 Distribución
 Agronomía
 Recursos Naturales
 Medio Ambiente
 Desarrollo Local
 Otros__________________
Asociaciones profesionales de las que es miembro
Referencia
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Fecha de incorporación
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Reuniones profesionales/ congresos en los que ha participado
en los últimos cinco años
(P = ponente; A = asistente; O = organizador)
Referencia
Temática
Participación
Fecha
Otros aspectos profesionales del candidato que se cree oportuno mencionar
Los datos que se suministran lo son con el exclusivo fin de la Re-Certificación en el Programa
Español de Certificación en Dirección de Proyectos de IPMA - ADIPRO
__________________ a ____ de ____________________ de 2.01__
Firma
PROTECCIÓN DE DATOS
ADIPRO se compromete al cumplimiento de su obligación de secreto de los datos de carácter personal y de su deber de tratarlos con confidencialidad, y adoptará,
a estos efectos, las medidas necesarias para evitar su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado, habida cuenta en todo momento del estado de la
tecnología.
Si lo desea puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos enviando un mensaje de correo electrónico a
(ocipma@adipro.cr), indicando en el asunto qué derecho desea ejercitar.
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I.3.- LISTADO DE PROYECTOS ACTUALIZADO
A continuación remito a Uds. el listado de los proyectos en los que he trabajado en
los últimos 5 años que he estado certificado como Director de Proyectos Nivel B IPMA.
Año inicio
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Designación del proyecto
Realizado para
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I.4. AUTOEVALUACIÓN DE CONOCIMIENTOS Y EXPERIENCIAS EN
DIRECCIÓN DE PROYECTOS
A continuación se incluye copia del registro Excel correspondiente.
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I 5.- INFORME DE FUNCIONES, RESPONSABILIDADES Y TAREAS
DESEMPEÑADAS DURANTE EL ACTUAL PERÍODO DE VALIDEZ DE LA
CERTIFICACIÓN
A continuación remito a Uds. el informe de las funciones, responsabilidades y
tareas de las actividades desempeñadas durante el actual período de validez de mi
certificado, este informe incluye la complejidad de los proyectos y el tiempo en que he
estado involucrado en ellos.
Funciones, responsabilidades y tareas
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Complejidad
Duración
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I.6.- INFORME DE LA FORMACIÓN REALIZADA
A continuación remito a Uds. el informe de toda la formación que he recibido, la
experiencia obtenida y las contribuciones hechas a mi propio desarrollo continuo durante el
actual período de validez de mi certificado.
Formaciones realizadas
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Fecha
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I.7.- LISTADO DE REFERENCIAS
A continuación remito a Uds. un listado de personas que pueden facilitar
referencias sobre mi competencia en dirección de proyectos, y con las cuales pueden
ponerse en contacto en caso necesario.
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