FORMA EOI-1 CARTA DE EXPRESION DE INTERES Fecha: ____________________ A: Ing. Melvín Martínez Director General de Carreteras Secretaría de Obras Públicas Transporte y Vivienda (SOPTRAVI) Bo. La Bolsa, Comayaguela, M.D.C., Honduras, C.A. Nosotros, los suscritos, por este medio manifestamos nuestro interés en proveer servicios de consultoría para la ejecución de la Consultoría “XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXXX” y solicitamos ser tomados en cuenta en el proceso que se llevará a cabo para la selección de la Firma que se contratará con tal propósito, para lo cual sometemos a su consideración los documentos de acuerdo a su requerimiento de expresiones de interés y declaramos que: (a) Hemos examinado y no tenemos reservas a los formatos facilitados, incluyendo las adendas No._________. (b) Los suscritos, incluidos subcontratistas y proveedores de cualquier parte del contrato resultante de este proceso de expresión de interés, poseemos o poseeremos nacionalidad de países elegibles y no tenemos ningún conflicto de interés y específicamente no participamos como Solicitantes en más de una solicitud de este proceso de expresión de interés; (c) Los suscritos, incluidos subcontratistas y proveedores de cualquier parte del contrato resultante de esta expresión de interés, no hemos sido declarados inelegibles por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID); (d) Entendemos que ustedes están facultados para cancelar el proceso de expresión de interés en cualquier momento y que no están obligados a aceptar ninguna solicitud que reciban ni a invitar a los Solicitantes seleccionados que conforman la lista corta a formular ofertas para el contrato sujeto a la expresión de interés. (e) Al presentar esta solicitud, estamos de acuerdo con el contenido, alcance, criterios de evaluación y procedimientos que establezca el ente contratante para el proceso de expresión de interés, incluyendo cualquier adenda, los cuales estamos aceptando plenamente. (f) Toda la información incluida en esta Carta de Expresión de Interés y en los documentos que se acompañan, es verdadera y de no ser así es motivo de descalificación. Firma Autorizada _______________________________ Nombre _______________________________ En calidad de _________________________ Debidamente autorizado para firmar la solicitud por y en nombre de: Nombre legal del Solicitante ________________________________________________________________ Formulario EOI - 2 Información sobre el Interesado (Entidad Única o APCA) Fecha: _____________________ Página _________ de _______ En caso de una APCA, llenar este formulario para cada miembro de la APCA. Nombre legal del Solicitante Interesado: En el caso de ser una APCA, nombre legal de cada miembro: País de constitución actual o previsto del Solicitante: Año de constitución efectivo o previsto del Solicitante: Domicilio legal del Solicitante en el país de constitución: Dirección: Teléfono: Fax: E-mail: Información sobre el representante autorizado del Solicitante Nombre: Dirección: Números de teléfono y de fax: Dirección de correo electrónico: Documentos que se deben adjuntar: 1. En caso de tratarse de una entidad única, copia autenticada del Convenio Constitutivo o Documentos de Constitución de la persona jurídica arriba mencionada. 2. Carta de autorización para representar a la persona jurídica o APCA arriba indicadas. 3. En caso de APCA, convenio o documento donde conste la intención de formar la asociación en participación, consorcio o asociación. APCA significa: “Asociación en participación, consorcio o asociación” Formulario EOI - 3 Resumen Situación Financiera de los Últimos Tres Años Nombre legal del Solicitante: ____________________ Nombre legal del miembro de la APCA:______________ Fecha: ____________________ Página _______ de _______ A completar por el Solicitante y, en el caso de una APCA, por cada uno de los miembros integrantes. Información financiera en equivalente de US$ Información histórica correspondiente a los años 2006, 2007 y 2008 (equivalente en miles de US$) Año 1 Año 2 Año 3 Promedio Coeficiente medio Información del Balance Total del Activo (TA) Total del Pasivo (TP) Activo Corriente (AC) Pasivo Corriente (PC) [Coeficiente TP/TA] [Coeficiente AC/PC] Información tomada del Estado de Resultados Utilidades antes de Impuestos (UAI) APCA significa: “Asociación en participación, consorcio o asociación” Se adjuntan copias autenticadas de estados financieros (balances, incluidas todas las notas relacionadas con éstos, y estados de resultados) correspondientes a los ejercicios arriba requeridos, los cuales cumplen con las siguientes condiciones: a) Deben reflejar la situación financiera del Solicitante Interesado o del miembro integrante de una APCA, y no de una sociedad matriz u otra perteneciente al mismo grupo; b) Los estados financieros históricos deben estar auditados por un contador certificado; c) Los estados financieros históricos deben estar completos, incluidas todas las notas a los estados financieros; d) Los estados financieros históricos deben corresponder a períodos contables ya completados y auditados (no se solicitarán ni aceptarán estados financieros de períodos parciales). Formulario EOI - 4 Facturación Anual Media Nombre legal del Solicitante:_______________________ Nombre legal del miembro de una APCA:_____________ Fecha: _________________ Página _______ de _______ A completar por el Solicitante y, en el caso de una APCA, por cada uno de los miembros integrantes. Año Datos de facturaciones anuales (sólo servicios de consultoría) Monto y Moneda Equivalente en US$ * Facturación anual media * Facturación anual media de ingresos calculado como el total de los pagos certificados recibidos por servicios de consultoría en progreso o completados, dividido por el número de años. APCA significa: “Asociación en participación, consorcio o asociación” Formulario EOI - 5 Experiencia General en los Últimos 10 Años Nombre legal del Solicitante:____________________ Nombre legal del miembro de la APCA: _____________ Fecha: _____________________ Página _______ de _______ A completar por el Solicitante y, en el caso de una APCA, por cada uno de los miembros integrantes. Inicio Mes/año Fin Mes/año Identificación del contrato Nombre del contrato: Nombre del Contratante: Dirección, Teléfono, e-mail: Breve descripción de los servicios: Nombre del contrato: Nombre del Contratante: Dirección, Teléfono y e-mail: Breve descripción de los servicios: Nombre del contrato: Nombre del Contratante: Dirección, Teléfono y e-mail Breve descripción de los servicios: APCA significa: “Asociación en participación, consorcio o asociación” Función del Solicitante Formulario EOI - 6 Experiencia Específica Últimos 5 Años (Incluir solamente los proyectos similares) Nombre legal del Solicitante:____________________ Nombre legal del miembro de una APCA:_____________ Fecha: _________________ Página _______ de _______ A completar por el Solicitante y, en el caso de una APCA, por cada uno de los miembros integrantes. Número de contrato similar: ____ de ___ Información Identificación del contrato: Duración: Inicio: Fin: Función en el contrato: Contratista Subcontratista Monto total del contrato: Monto: Monto US$: Monto: Monto US$: Si es miembro de una APCA o ___% subcontratista, especificar la participación en el monto total del contrato. Nombre del Contratante: Dirección, Teléfono, E-mail: Números de teléfono/fax: Correo electrónico: Descripción del Proyecto (incluir tipo de carretera, longitud, tipo de estructura de pavimento, obras estructurales especiales, obras de drenaje, aspectos ambientales, etc.): Descripción de la similitud conforme a los servicios solicitados: 1. _____________________ 2. _____________________ 3. _____________________ 4. _____________________ 5. _____________________ 6. _____________________ APCA significa: “Asociación en participación, consorcio o asociación” Formulario EOI - 7 Disponibilidad de Personal Profesional (Incluir solo profesionales relacionados con el área de la Consultoría que se Licita) Nombre legal del Solicitante:____________________ Nombre legal del miembro de una APCA:_____________ Fecha: _________________ Página _______ de _______ A completar por el Solicitante y, en el caso de una APCA, por cada uno de los miembros integrantes. Profesional Nombre: Profesión: Año de Graduación: Nombre: Profesión: Año de Graduación: Nombre: Profesión: Año de Graduación: Nombre: Profesión: Año de Graduación: Nombre: Profesión: Año de Graduación: Nombre: Profesión: Año de Graduación: Nombre: Profesión: Año de Graduación: Breve descripción del perfil profesional, incluyendo años de experiencia Años de Experiencia: Perfil Profesional: Años de Experiencia: Perfil Profesional: Años de Experiencia: Perfil Profesional: Años de Experiencia: Perfil Profesional: Años de Experiencia: Perfil Profesional: Años de Experiencia: Perfil Profesional: Años de Experiencia: Perfil Profesional: (No se requieren curriculums). APCA significa: “Asociación en participación, consorcio o asociación” Actividades que realiza para el Consultor, similares a las de la Consultoría que se Licita Dominio del Idioma Español (SI/NO)