MODULO II Hipoacusia Infantil 15-16

AÑO ACADÉMICO 2016- 2017
Curso de Experto en
DIAGNÓSTICO Y REHABILITACIÓN EN
HIPOACUSIA INFANTIL.
Modalidad: Distancia On-line.
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PRESENTACIÓN DEL PROGRAMA
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CURSO DE EXPERTO EN
DIAGNÓSTICO Y REHABILITACIÓN EN HIPOACUSIA
INFANTIL
MÓDULO II
TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS AUDIOLÓGICAS
Autores: Ignacio Cobeta
Teresa Rivera
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ÍNDICE
OBJETIVOS
CONTENIDOS
BIBLIOGRAFÍA
ACTIVIDADES DE AUTOEVALUACIÓN
CASUÍSTICAS PRÁCTICAS
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OBJETIVOS
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OBJETIVOS
Conocimiento de las características técnicas de los equipos audiológicos
Aprendizaje de la audiometría conductual. Objetivos y limitaciones según
la edad
Aprendizaje de la técnica de la audiometría tonal. Enmascaramiento
Conocimiento de la técnica de audiometría verbal
Aprendizaje de las técnicas audiológicas objetivas: otoemisiones acústicas
y potenciales evocados auditivos
Aprendizaje de la indicación y realización de las técnicas audiológicas en
relación con la edad del niño
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CONTENIDOS
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ÍNDICE
1) CABINA AUDIOMÉTRICA.
a) Componentes necesarios para el estudio audiológico en niños
b) Campo libre
c) Condiciones ambientales
2) AUDIOMETRÍA
a) Audiometría conductual
I)
Audiometría de observación del comportamiento
II)
Test de distracción
III)
Audiometría de condicionamiento por refuerzo visual
IV)
Audiometría de juego
b) Audiometría tonal
c) Audiometría verbal
3) IMPEDANCIOMETRÍA. REFLEJO ESTAPEDIAL
4) OTOEMISIONES ACÚSTICAS
5) POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS
a) Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral
I)
PEATC por clic auditivo
II)
PEATC de estado estable
b) Potenciales evocados auditivos de latencia media
c) Potenciales evocados auditivos corticales
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1. CABINA AUDIOMÉTRICA.
La cabina de audiometría tiene como función proporcionar un lugar aceptablemente silencioso, de
forma que el ruido ambiente no interfiera con la realización de las pruebas audiométricas.
El objetivo principal de la cabina de audiometría es evitar el efecto enmascarante del ruido
ambiente durante la realización de la prueba. De esta manera el paciente queda dentro de una
cámara sonoaislada y el explorador fuera. Esta cámara sonoaislada además de evitar la
interferencia del ruido ambiente favorece la concentración del paciente durante la realización de
la prueba. Las cabinas audiométricas tienen que cumplir una serie de condiciones mínimas y
existen varios modelos según el tipo de exploraciones realizadas. La cabina debe permitir el
contacto visual del paciente con el explorador a través de una ventana de tal manera que el
paciente no pueda acceder visualmente al audiómetro ni a la manipulación que realiza del mismo
el explorador con objeto de no interferir en la prueba. Igualmente la cabina de audiometría debe
tener iluminación propia independiente de la iluminación exterior.
Audiómetro.Es un instrumento electrónico generador de tonos puros o complejos como el ruido blanco o el
ruido de banda estrecha. Para la audiometría del lenguaje llevan incorporados circuitos del habla y
se emiten diferentes listas de palabras, generalmente a través de dos canales, uno para cada oído.
El audiómetro es capaz de producir sonidos incluidos en el rango comprendido entre los 125 y los
16.000 Hz. No se utilizan frecuencias inferiores debido a la dificultad de generar tonos puros por
debajo de los 125 Hz y tampoco tonos superiores debido a los problemas que se plantean en las
frecuencias superiores a los 16.000 Hz para obtener una presión acústica constante sobre la
membrana timpánica. El nivel de intensidad emitido puede llegar a los 110-120 dB por vía aérea y
a los 40-70 dB por vía ósea, dependiendo de la frecuencia estudiada. El incremento de la
intensidad puede realizarse mediante aumentos de 1, 2 ó 5 dB. Los parámetros específicos para la
calibración de los audiómetros son estandarizados y revisados por la American National Standard
Institute (ANSI), la Acoustical Society of America (ASA) y para la Internacional Standard
Organization (ISO), entre otras. La intensidad del estímulo viene referida al cero relativo (ASA, ISO)
por lo cual la curva que se obtiene representa, directamente y sin necesidad de corrección, los
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decibelios de pérdida auditiva (dBHL). Es importante reseñar que la sensación sonora se extiende
desde el umbral mínimo auditivo hasta el umbral doloroso y que este intervalo engloba en
términos de presión acústica siete órdenes de magnitud.
Figura 1.- Cabina de audiometría
Figura 2.- Audiómetro
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A. COMPONENTES NECESARIOS PARA EL ESTUDIO AUDIOLÓGICO EN NIÑOS
Las técnicas de audiometría infantil precisan una serie de condiciones especiales para su
realización ya que la colaboración del paciente es distinta a la del adulto y va variando con la edad.
Hay una serie de técnicas de audiometría adaptadas a la edad neurológica y cronológica del
paciente. En las pruebas objetivas el estímulo y registro lo hace el mismo equipo, mientras que en
las pruebas subjetivas el estímulo se puede realizar por distintos medios como instrumentos
musicales calibrados, audiómetro manual pediátrico o audiómetro clínico como el utilizado en la
exploración del adulto. En este último caso el audiómetro deberá tener la posibilidad de estimular
por vía aérea tanto en campo libre (altavoces) como con auriculares y por vía ósea (vibrador).
Además deberá existir la posibilidad de realizar audiometría verbal, tanto hablada, como con listas
de palabras, de gran importancia en niños que han comenzado a desarrollar el lenguaje. En cuanto
a la cabina de audiometría debe ser más grande y puede ser sustituida por una habitación
sonoaislada que cumpla las condiciones que se describirán más adelante (apartado c). La cabina o
habitación debe tener el suficiente espacio para que haya 3 personas: el explorador, el niño y un
acompañante.
B. CAMPO LIBRE
La audiometría en campo libre es cuando el estímulo ya sea tonal o verbal se presenta mediante
altavoces. Los altavoces deben estar a la altura del pabellón auricular del paciente a una distancia
de 1 metro entre ambos y a 1 metro del paciente, formando un triángulo equilátero. La principal
utilidad de las pruebas en campo libre es la valoración de la adaptación de prótesis auditivas. Las
pruebas en campo libre se deben realizar igualmente en cabina o habitación insonorizada.
C. CONDICIONES AMBIENTALES
Es evidente que cualquier prueba auditiva precisa un ambiente silencioso para su realización, de
tal manera que el único sonido audible sea el de la prueba realizada. Las condiciones ambientales
vienen determinadas por la norma ANSI S3.1 1999 que proporciona los niveles máximos
permisibles en deciBel pressure level (dB SPL) según la frecuencia, medidos en banda de octava o
tercio de banda. Los datos corresponden a exploraciones con pabellón descubierto (vía ósea y
campo libre) y con pabellón cubierto con auriculares. En la exploración con auriculares el nivel
permitido es mayor ya que los propios auriculares producen atenuación del sonido.
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Figura 3.- Representación del máximo nivel de ruido a distintas frecuencias (ANSI S3.1 1999)
2. AUDIOMETRÍA
A.- AUDIOMETRÍA CONDUCTUAL.
Los distintos tipos de audiometría conductual o de comportamiento se realizan mediante
estímulos auditivos producidos por juguetes; los cuales se encuentran calibrados en frecuencia y
con la ayuda de un sonómetro que nos indica la intensidad. También se puede realizar mediante
un audiómetro pediátrico manual que ya está calibrado en intensidad y frecuencia. El
inconveniente que presentan ambos es que no se puede estimular cada oído de forma
independiente. También se pueden realizar las pruebas conductuales con un audiómetro
convencional, pero requiere mayor colaboración del niño, y por tanto dependerá de la edad del
niño, como veremos más adelante. Las pruebas conductuales dependen mucho de la habilidad y la
capacidad del personal que las lleva a cabo, y también de la edad, grado de colaboración y
estimulación del niño. Entre los 2-3 años colaboran el 43% de los niños; entre los 3-4 años
colaboran el 80%; y a partir de los 5 años colaboran más del 90%. Los “errores” en la valoración
audiométrica oscilan entre 10-15 dB a los 3 años y entre 5-10 dBs a los 4 años.
I. Audiometría de observación del comportamiento
La audiometría de observación del comportamiento se basa en observar los cambios que se
producen en el comportamiento del niño al recibir un estímulo sonoro (reflejos no
condicionados). Se emplea desde los 0 a los 6 meses de edad. Consisten en los cambios del
comportamiento normal del neonato como consecuencia a la estimulación acústica, que a esta
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edad debe ser un estímulo de una cierta intensidad (50-80 dB en un entorno de silencio) y por
lo general se debe presentar en una fase del sueño no profunda (entre media y una hora antes
de la toma de la toma del alimento). El estímulo acústico puede ser a través de un audiómetro y
un altavoz, un audiómetro pediátrico manual o mediante juguetes musicales calibrados en
frecuencia y un sonómetro para conocer la intensidad de estimulación. A esta edad el niño
reaccionará de dos formas básicas:
-
Respuesta positiva en la que por ejemplo parpadeará, sonreirá, fruncirá la frente,
llorará o se despertará; también puede reaccionar mediante el reflejo de Moro, que es
un reflejo defensivo y que consiste en una extensión sobresaltada de los brazos seguido
de un movimiento un poco más lento de plegamiento de los brazos sobre el tórax,
generalmente acompañado de un llanto.
-
Respuesta negativa, en donde por ejemplo, el niño dejará de hacer lo que estaba
haciendo: sonreír, mover las piernas, chuparse el dedo. Naturalmente, esta
interrupción de la actividad significa capacidad auditiva conservada.
Figura 4.- Audiometría de observación del comportamiento
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Figura 5.- Estimulación acústica: juguetes sonoros y audiómetro pediátrico manual
II. Test de distracción
El test de distracción se emplea generalmente en niños de 6 a 12 meses de edad, cuando tienen
capacidad de controlar los movimientos cefálicos. Se envía el estímulo acústico de igual manera
que en la audiometría de observación del comportamiento. Se coloca al niño sentado de
rodillas sobre la madre y el explorador detrás. Si el niño oye el estímulo auditivo, intentará
localizarlo girando la cabeza hacia la fuente sonora para satisfacer su curiosidad.
A esta edad es posible conseguir la atención del niño no solo para detectar un estímulo sonoro
sino también para localizarlo dirigiendo los ojos o girando la cabeza hacia la fuente del sonido.
Otro hallazgo típico en esta etapa del desarrollo es el aumento de la movilidad del niño; ahora
es capaz de permanecer sentado; de esta manera se pueden obtener respuestas a una fuente
de sonido porque el niño centre su atención en la fuente dirigiendo su mirada y su cuerpo hacia
ella: estos reflejos de orientación son la base para explorar la audición en esta edad.
Una forma de hacer la prueba es sentando al niño en las rodillas del padre o la madre, mientras
una persona llama su atención delante de él, y otra persona, por detrás, y fuera de su campo
visual hace sonar durante unos segundos, y a cada lado sucesivamente, algún objetos que
produzcan sonidos diferentes (sonajeros, cascabeles...); la respuesta será positiva cuando el
niño deje de fijarse en la persona que tiene delante y se gire buscando la fuente de sonido
posterior. En esta prueba es muy creativa por parte del personal explorador que deberá sacar
consecuencias según su propia experiencia.
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Figura 6.- Test de distracción
Otra prueba para esta edad (7-10 meses) consiste en cambiar la atención del niño de un estímulo
visual a otro auditivo, pero haciéndole la prueba un solo explorador. Para ello se requiere un
pequeño palo o un tubo de color rojo que el niño pueda agarrar y también cascabeles agrupados
en dos bloques: unos con sonidos agudos y otros más graves; los cascabeles deberán estar atados
de forma que el explorador se los sujete en un dedo y los pueda ocultar en la mano cerrada. La
prueba se hace presentando el tubo rojo al niño delante de su campo visual y dejando que lo
agarre en un lado; cuando lo sujete, el explorador abrirá la otra mano y hará sonar los cascabeles
al liberarlos de la palma; en caso de que el niño lo oiga girará la cabeza hacia la otra mano del
explorador perdiendo el interés en el tubo rojo.
III. Audiometría de condicionamiento por refuerzo visual
La audiometría por reforzamiento visual es una modificación de la prueba de orientación
condicionada descrita por Suzuki y Ogiba (1961). Se utiliza en niños desde los 6 meses hasta los 3
años de edad. Dependiendo del nivel de desarrollo del niño se pueden obtener umbrales de
comportamiento mediante la audiometría de refuerzo visual (ARV). La ARV es una técnica en la
que la respuesta conductual del niño hacia un sonido, generalmente el giro de la cabeza hacia la
fuente del sonido, está condicionada por el refuerzo con algún tipo de estímulo visual. Consiste en
la presentación de un estímulo sonoro y a continuación un refuerzo visual, de manera que una vez
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que se consigue condicionar al niño, cuando oiga el estímulo irá a buscar el refuerzo visual antes
de que este se haya presentado. El estímulo se presenta a través de un audiómetro y a
continuación se ilumina un muñeco que comienza a moverse cuando el niño gira la cabeza
buscando el refuerzo visual. La ventaja sobre las anteriores es que se puede estudiar la vía aérea y
la vía ósea, mediante auriculares, también se puede hacer en campo libre, y se puede estudiar
cada oído por separado.
Otra forma de realizar una audiometría de condicionamiento por refuerzo visual es mediante la
prueba de Peep-Show. Esta fue introducida por Dix y Hallpike en 1947, se aplica en niños de 2 a 4
años de edad y está basada en los mismos principios. El estímulo auditivo se puede presentar de la
misma forma que en la prueba de Suzuki, pero para el condicionamiento se necesita que el niño
realice un acto motor sencillo como apretar un botón y se pone en funcionamiento un tren. Por
ello, requiere mayor colaboración y que el niño sea más mayor que en el primer caso.
Figura 7.-Audiometría por refuerzo visual (Suzuki)
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Figura 8 – Peep-show
IV. Audiometría de juego, mediante técnicas condicionadas
La audiometría de juego se puede realizar en niños a partir de los 3 años hasta los 4 ó 5 años en
que ya podemos hacer la audiometría tonal y verbal. Se basa en el condicionamiento del niño a
realizar un acto motor voluntario al oír el estímulo sonoro. El estímulo sonoro se envía a través de
un audiómetro (vía aérea, vía ósea o campo libre), que al percibirlo el niño debe realizar un juego
como colocar piezas de un rompecabezas, colocar arandelas en un palo. Las técnicas de
condicionamiento tienen la ventaja de poder establecerse los umbrales de las vías aérea y ósea
separadamente y para cada oído, ya que el estímulo no se presenta ya en campo libre. El
explorador debe tener la habilidad de interesar al niño en jugar con los auriculares puestos.
En una primera prueba el niño se sienta frente al explorador y le enseña a hacer algún tipo de
acción como sacar un cubo de un cesto e ir haciendo una pequeña torre al oír un sonido por el
auricular de un lado; se empieza por un sonido alto y se va bajando la intensidad. Al niño no se le
deja jugar si no hay estímulo sonoro activo, por lo que aprende que sólo recibe el premio del juego
cuando hace lo que el examinador le pide.
Figura 9.- Audiometría de juego
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B.- AUDIOMETRÍA TONAL
La audiometría es una prueba subjetiva que explora la audición de dos formas, mediante tonos
puros. Para su realización se requiere un audiómetro que consiste en un aparato electrónico que
genera tonos puros a distintas intensidades y frecuencias, y también se pueden hacer llegar al
paciente palabras a diferentes intensidades. El audiómetro, esencialmente, está constituido por
un oscilador de frecuencia fija que emite un tono puro que puede seleccionarse; el nivel de
intensidad de la señal puede variar mediante un atenuador. La señal está calibrada en decibel de
nivel auditivo (dB hearing level, dBHL). Los audiómetros clínicos necesitan ruidos enmascarantes
para anular el oído no explorado, así como posibilidad para explorar la vía aérea, la vía ósea y de
hacer pruebas verbales.
La audiometría tonal se puede realizar en niños a partir de los 3-4 años aproximadamente, esta
edad se refiere a la edad neurológica y no a la cronológica, que es la que determina el grado de
colaboración.
La audiometría tonal es la prueba de exploración básica con la que se inician los estudios
audiológicos. Se realiza con tonos puros: se explora la vía aérea con auriculares y la vía ósea con
un vibrador de pastilla. Hay dos tipos: liminar y supraliminar.
El objetivo de la audiometría tonal liminar es obtener el umbral de audición que consiste en el
nivel mínimo de intensidad que la persona explorada necesita para percibir el sonido el 50% de las
veces en una determinada frecuencia. El paciente se introduce en una cabina insonorizada y se
explora la vía aérea, a través de unos auriculares o en campo libre a través de unos altavoces, y la
vía ósea, que se explora mediante un vibrador que se coloca en la mastoides.
Para realizar la audiometría tonal liminar por vía aérea se colocan los auriculares al paciente y se
comprueba su perfecto acoplamiento. La prueba comienza realizándose en el mejor oído y por la
frecuencia 1000 Hz, continuando con 2000, 4000, 8000, 500, 250 y 125 Hz. La intensidad empleada
es 20-30 dB por encima del umbral esperado, se aumenta 20 dB si no responde, hasta que lo haga
adecuadamente, luego disminuimos de 10 en 10 dB hasta que deje de responder y posteriormente
aumentamos de 5 en 5 dB hasta que vuelva a responder. Se considera que se ha hallado el umbral
cuando al menos ha respondido al menos el 50% de las veces que se ha enviado el estímulo. El
gráfico en el que se anotan los resultados de la audiometría tonal se denomina audiograma, para
el que se utilizan unos símbolos estandarizados que se unen por una línea continua. Los colores
utilizados son el rojo para el oído derecho y el azul para el oído izquierdo.
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El umbral por vía ósea se obtiene utilizando el método anteriormente descrito en las frecuencias
1000, 2000, 4000, 500 y 250 Hz. Se coloca el vibrador en la mastoides evitando ponerlo encima del
pelo porque amortiguará el sonido, así como evitar el contacto con patillas de gafas o diademas.
Los resultados se unen mediante una línea discontinua.
Figura 10.- Representación de los símbolo utilizados en el audiograma
Existe un código internacional de símbolos para anotar los resultados de las audiometrías, según el
lado y si ha habido o no enmascaramiento.
En algunas ocasiones es necesario utilizar el enmascaramiento para realizar la audiometría por vía
aérea y por vía ósea. El enmascaramiento consiste en la “anulación” del oído sano durante la
exploración. En determinadas situaciones el estímulo que utilizamos para explorar un oído
estimula la cóclea contralateral obteniendo de esta manera falsos audiogramas. Cuando
exploramos la vía aérea es preciso repetir la prueba con enmascaramiento cuando observemos
que la diferencia entre el umbral de un oído y de otro sea mayor de 40 dB. La razón es que la
diferencia interaural del sonido por vía aérea es 40 dB, y si no realizamos un enmascaramiento
podemos obtener un umbral incorrecto por estar lateralizándose el sonido. Por vía ósea se debe
enmascarar siempre, ya que la atenuación interaural del sonido al estimular por vía ósea es 0.
Al enmascarar por vía aérea colocamos los auriculares de la misma forma que para hallar el
umbral, y por vía ósea colocamos el vibrador sobre la mastoides del oído a explorar, y el auricular
de vía aérea en el oído contrario sobre el que aplicaremos el sonido de enmascaramiento.
El método de enmascaramiento que se describe a continuación es el método en meseta que
consiste en utilizar un ruido de banda estrecha que está compuesto de una banda frecuencial
centrada en la frecuencia a estudiar de la siguiente manera: en primer lugar se calcula el umbral
del sonido de enmascaramiento al que denominamos M, y después calculamos el umbral del oído
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explorado sin enmascarar. Seguidamente se aplica la señal de enmascaramiento M y decimos al
paciente que nos indique cuando oye el tono en el oído explorado (para que lo diferencie mejor se
utiliza un tono discontinuo), en caso de no oírlo se va subiendo de 5 en 5 dB hasta que lo oiga.
Después se eleva la señal de enmascaramiento 10 dB, y se presenta el tono discontinuo a la
intensidad a la que la oía anteriormente, si la oye se sube el nivel de enmascaramiento otros 10
dB, y se repite la presentación de la señal; si se percibe el tono por tercera vez a la misma
intensidad, se ha obtenido la meseta y el valor obtenido corresponde al umbral real en la
frecuencia estudiada. El método en meseta es un método fiable ya que conseguiremos un
resultado eficaz sin riesgo de sobreenmascarar. (Ver la nota técnica de la parte final del tema)
125
-10
dB HL
0
250
500
1000
2000
4000
10
20
30
40
50
A
60
70
80
O.D.
O
<
Vía aérea
Vía ósea
90
O.I.
X
>
100
110
120125
-10
dB HL
0
250
10
<
20
30
40
C
50
60
70
80
90
100
500
1000
2000
4000
8000 Hz
A -10
U dB HL
D 10
20
30
I
40
O 50
60
M B70
80
E
90
T 100
R 110
120
8000 Hz
125
-10
Í dB HL
0
A
10
<
20
<
<
<
T
OD
N
A
L
30
125
250
50
0
1000
<
<
2000
4000
8000
Hz
0
<
250
500
1000
<
2000
<
4000
8000 Hz
<
<
<
40
50
60
<
<
70
80
90
100
110
110
120
120
Figura 11.- Los 4 patrones básicos de audiometría: audiometría normal (A), hipoacusia de transmisión derecha (B),
hipoacusia neurosensorial derecha (C) e hipoacusia mixta derecha (D)
Interpretación de los resultados: se considera que hay una normoacusia cuando el umbral
obtenido por vía aérea y por vía ósea es menor de 20 dB, y por encima de ese nivel se considera
que hay una hipoacusia. Los niveles por vía aérea y por vía ósea nos orientan hacia el tipo de
hipoacusia. Si el umbral por vía aérea está aumentado y el nivel por vía ósea se mantiene dentro
de la normalidad, se trata de una hipoacusia de transmisión. La diferencia entre el umbral por vía
aérea y por vía ósea se denomina gap o umbral diferencial. En el caso de que los umbrales por vía
aérea y por vía ósea están aumentados, es una hipoacusia neurosensorial. Puede existir el caso de
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una hipoacusia mixta, en el que los umbrales por ambas vías están aumentados pero hay un gap
entre ambos. A veces nos referimos al umbral medio en vía aérea o en vía ósea que se denomina
PTA (pure tone average), que consiste en la media de la intensidad en dB obtenida en las
frecuencias 500, 1000 y 2000 Hz.
Según criterios del BIAP (1997) las hipoacusias se pueden clasificar según su severidad en base a
la pérdida tonal media en las frecuencias de 500, 1000, 2000 y 4000 Hz. De esta forma se
establece la siguiente clasificación:
Hipoacusia leve; pérdida entre 21 y 40 dB, hipoacusia moderada; pérdida entre 41 y 70 dB,
hipoacusia severa; entre 71 y 90 dB, hipoacusia profunda; entre 91 y 119 dB, e hipoacusia total o
cofosis la pérdida supera los 120 dB.
La audiometría tonal supraliminar incluye un conjunto de pruebas que utilizan estímulos por
encima del umbral con el objetivo de detectar los fenómenos de reclutamiento o de fatiga
auditiva, propios de las hipoacusias neurosensoriales. Estas pruebas son difíciles de aplicar en
niños, solo serían factibles en niños mayores con buena colaboración.
El reclutamiento es una distorsión de la sensación sonora típica de las hipoacusias
neurosensoriales de origen coclear, en el que el paciente tiene una sensación sonora mayor que la
de un oído sano para la misma intensidad. Las pruebas de más frecuente utilización que ponen de
manifiesto el reclutamiento son la prueba de Fowler y de SISI. La prueba de Fowler o de
equiparación de volumen precisa como requisitos previos una diferencia igual o mayor de 30 dB
entre las vías aéreas de ambos oídos y un umbral en el oído menos hipoacúsico mejor de 25 dB en
la frecuencia utilizada para el estudio. Precisa un audiómetro de dos canales (poder emitir la
misma frecuencia en los dos auriculares y a distintas intensidades) y su objetivo es comparar la
sensación de intensidad entre el oído sordo y el sano o menos hipoacúsico.
Presentamos un tono generalmente en las frecuencias 1000 y 2000 Hz a una intensidad de 20 dB
superior al umbral de forma que la sensación de sonoridad o volumen sea mayor en ese oído.
Posteriormente vamos incrementando la intensidad en el oído sano de 5 en 5 dB hasta alcanzar la
misma sensación de sonoridad que en el oído hipoacúsico. Ahora realizamos incrementos
sucesivos de 20 dB en el oído enfermo, y obtenemos la intensidad necesaria para la equiparación
de la sonoridad en el oído sano. Cuanto más se acerque la sensación de volumen del oído
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hipoacúsico a la del oído sano más susceptible será de presentar reclutamiento. Esta prueba es de
una gran fiabilidad, pero no es posible realizarla en los siguientes casos: 1.- Audición en un solo
oído. 2.- Perfiles audiométricos similares en ambos oídos. 3.- Excesiva diferencia en ambos oídos.
4.- Pérdidas demasiado importantes.
La prueba de SISI (short increment sensitivity index) es la más utilizada. Se basa en la detección de
pequeños incrementos de intensidad de 1 dB. Se utiliza un tono a 20 dB por encima del umbral y
cada 3 ó 5 segundos (intervalos irregulares para evitar el acostumbramiento) se aplican
incrementos de 1 dB. El paciente debe captar estos incrementos anotándose el porcentaje de
aciertos para cada frecuencia testada. Si los aciertos son mayores del 60%, hay un reclutamiento.
Es negativo cuando es menos del 30%, y dudoso si está entre el 30 y el 60%. Los porcentajes son
altos en las lesiones cocleares, síndrome de Menière…Son bajos en oídos normales e hipoacusias
de transmisión y variables en las presbiacusias.
Otro de las características de las hipoacusias neurosensoriales es la adaptación auditiva patológica
o fatiga auditiva, que es característica de las hipoacusias retrococleares. Se trata de una distorsión
en la temporalidad de la sensación sonora consistente en una disminución de la sensibilidad
auditiva cuando se estimula el oído con un sonido continuo. La prueba más utilizada es el tone
decay test de Carhart. Se le estimula al paciente con un sonido en el nivel del umbral durante 1
minuto y nos debe indicar cuando lo deja de oír, entonces se le suben 5 dB y nos dice cuando lo
deja de oír. Se trata de anotar el número de veces que ha habido que subirle la intensidad en 1
minuto. Si ha sido necesario aumentar más de 25 dB, el resultado es positivo y hay una fatiga
auditiva o adaptación patológica. Si es menor de 5 dB se considera normal, y dudoso entre 5 y 25
dB.
Como resumen de estas dos pruebas podemos decir que en una lesión coclear hay reclutamiento
positivo y fatiga negativa; mientras que en una lesión retrococlear hay reclutamiento negativo y
fatiga positiva.
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C.- AUDIOMETRÍA VERBAL
La audiometría verbal tiene como objetivo evaluar el grado de inteligibilidad de la palabra. En esta
prueba el estímulo no lo constituyen los tonos puros, sino la palabra emitida a distintas
intensidades. La audiometría verbal, al ser funcional, es la prueba audiológica indicada para
cuantificar el aspecto social de la audición. Se debe considerar la capacidad de una persona para
entender el habla como el parámetro mensurable más importante para el estudio de la función
auditiva. Se denomina también a esta prueba audiometría vocal o logoaudiometría. El estudio de
la audiometría verbal es muy importante ya que nos indica la capacidad de comprensión del
lenguaje hablado. Para la realización de la prueba se utilizan listas de palabras fonéticamente
balanceadas, como las de Marrero y Cárdenas, las cuales es mejor utilizarlas grabadas en un disco
compacto, ya que es una exploración más fiable. El paciente se introduce en una cabina
insonorizada y le vamos enviando listas de palabras a diferentes intensidades a través de los
auriculares, y anotamos el número de palabras que el paciente repite correctamente para cada
intensidad.
3. IMPEDANCIOMETRÍA. REFLEJO ESTAPEDIAL
Se denomina impedancia acústica a la fuerza o resistencia que ofrece el sistema tímpano-osicular
al paso de la onda sonora. El conjunto de exploraciones que miden la impedancia del oído medio
se denomina impedanciometría, aunque en realidad estas pruebas lo que miden no es la
impedancia o resistencia, sino la facilidad o distensibilidad con la que progresa la onda sonora a
través del sistema tímpano-osicular, lo cual se denomina admitancia o complianza.
El estudio de la impedanciometría se basa en las variaciones de la admitancia del sistema tímpanoosicular en dos situaciones:
·
Por la presión ejercida en el conducto auditivo externo y se obtiene la curva de
timpanometría
·
Y por una estimulación acústica de intensidad elevada para obtener el reflejo estapedial.
Para realizar estas pruebas es necesario colocar en el oído a explorar una sonda que tiene tres
orificios: por uno de ellos emitimos un sonido con una frecuencia determinada (220 ó 275
ciclos/s), con intensidad que podemos variar dentro de ciertos límites; por otro orificio variamos la
presión (bomba entre -200 a +200 mmH2O) que aplicamos al tímpano; y por el tercero
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(micrófono) recogemos el sonido reflejado, que no ha atravesado la membrana timpánica, con las
variaciones de presión en el CAE introducidas con la bomba. Esto nos da una medida directa, e
inversa, del sonido reflejado. En realidad, es la medida del sonido que ha atravesado el sistema.
El objetivo de la obtención de la curva de timpanometría es la medición de la movilidad
(complianza) de la membrana timpánica en función de la aplicación de una presión sonora en el
conducto auditivo externo a través de una sonda. Como la presión (decapascal, daPa) cambia
(+200 hasta –200 ó –400 daPa), el punto de máxima complianza de la membrana timpánica se
identifica como pico del timpanograma. El punto de máxima complianza indica la presión a la cual
el sistema tímpano-osicular tiene mayor movilidad y ocurre cuando la presión en el conducto
auditivo externo iguala la presión en el oído medio. Las curvas de timpanometría obtenidas
pueden ser de varios tipos:
Figura 13.- Curvas de impedanciometría
·
·
·
·
Tipo A – Hay una presión en el oído medio normal y una complianza normal. El punto de
máxima complianza es 0 daPa, aunque se considera normal de –100 a +100 daPa.
Tipo B – Es una curva aplanada aunque la presión dentro del conducto auditivo externo es
normal. Sugiere una disminución de la movilidad del sistema tímpano-osicular, que puede
ser por acúmulo de líquido en el oído medio.
Tipo C – Indica presión negativa en el oído medio. El punto de máxima complianza está
presente a >-150 daPa. Es concordante con una membrana timpánica retraída y una mala
función tubárica.
Tipo As – El pico de la curva está a 0 daPa pero la complianza está disminuida, lo que es
compatible con procesos como otosclerosis, tímpano cicatricial o fijación maleolar.
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·
Tipo Ad – El pico está en 0 pero tiene una alta complianza, incluso a veces no llega a verse
el pico porque no entra en el gráfico. Cuando aparece está curva es porque hay una
membrana timpánica muy flácida o hay una desarticulación de la cadena osicular.
Se denomina reflejo estapedial a la contracción refleja del músculo del estribo en respuesta a un
estímulo acústico elevado. El arco del reflejo estapedial es polisináptico y bilateral, es decir que
tras un estímulo acústico unilateral se contrae el músculo estapedial de forma bilateral. Incluye:
nervio
acústico,
ipsilateral,
oliva
núcleo
coclear
ventral
superior
medial
(ipsi
y
contralateral), núcleo motor facial ipsilateral
(cada núcleo recibe inervación del complejo
olivar del mismo lado) y músculo del estribo.
El registro del reflejo estapedial se debe
obtener en situación de igualdad de presión a
ambos lados del tímpano, por lo que primero se
debe realizar una timpanometría.
Figura 14.- Reflejo estapedial a diferentes intensidades y
frecuencias
Se puede determinar el reflejo estapedial ipsilateral por estimulación acústica del mismo lado, o
contralateral al estimular el oído contrario donde se recoge la respuesta.
El umbral del reflejo estapedial es la intensidad mínima a la que podemos obtener el reflejo, y se
sitúa entre 70 a 90 dB por encima del umbral auditivo en la frecuencia explorada. En el caso de
una hipoacusia de transmisión superior a 30 dB no habrá reflejo estapedial. Existe un caso
particular en las otosclerosis incipientes que es el fenómeno on-off, que consiste en una caída de
la impedanciometría al final de la estimulación sonora, posiblemente en relación con artefactos
producidos por altos niveles de señal acústica que se utilizan en el estudio.
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El estudio del reflejo estapedial es importante en el estudio de las hipoacusias neurosensoriales
para determinar si existe reclutamiento. Cuando el reflejo se produce a menos de 65 dB decimos
que hay reclutamiento o que el test de Metz es positivo. Por tanto sería una medición objetiva del
reclutamiento, pero no hay que olvidar que la medición del umbral en la audiometría tonal es
subjetivo. También podemos determinar si hay fatiga auditiva en las hipoacusias retrococleares
por un deterioro del reflejo estapedial mediante el reflex decay test. Para ello estimulamos 10 dB
por encima del umbral del reflejo estapedial durante 10 segundos, y se considera que el test es
positivo cuando la amplitud del reflejo disminuye un 50% en los primeros 5 segundos.
Además también el estudio del reflejo estapedial es útil en el diagnóstico topográfico de la
parálisis facial.
4. OTOEMISIONES ACÚSTICAS
La evidencia de que la cóclea, además de recibir y analizar los sonidos, es capaz de producir energía
acústica de una forma activa fue demostrada por Kemp en 1978 quien comprobó la existencia de
estas emisiones en humanos con un micrófono implantado en el CAE, tras la estimulación de la cóclea
con un estímulo tipo clic y un periodo de latencia entre 5-15 msg. Esto fue aceptado por la
comunidad científica internacional, definiéndose la Otoemisión Acústica (OEA) como la fracción de
sonido generada por la actividad fisiológica de la cóclea que puede ser registrada en el CAE (Kemp,
Ryan y Bray, 1990). Las OEA están presentes en 96-100 % de sujetos con audición normal,
desapareciendo en todos aquellos casos de patología coclear que provocan pérdidas auditivas
superiores a 35 db HL. Así:
·
·
·
El empleo de fármacos ototóxicos (aminoglucósidos, furosemida), provoca la desaparición
de las OEA (Bonfils, 1989).
La ingesta de altas dosis de ácido acetilsalicílico produce aboliciones reversibles de las OEA
(Mc Fadden, 1984), siendo las OEA Espontáneas más sensibles a estos fármacos al
desaparecer con menores dosis de ácido acetil-salicílico y tardar más tiempo en reaparecer
(Long, 1989).
En aquellos casos en los que existe una alteración de la transmisión de los sonidos a través
del oído medio no se registran otoemisiones. Este efecto es reversible cuando se subsana
la alteración que dificultaba la transmisión directa de la onda del estímulo y la inversa de la
emisión (Collet, 1989).
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En animales de experimentación la presencia o ausencia de OEA está en función de la existencia de
Células Ciliadas Externas (CCE). Las cepas de ratones mutantes w/w, que solo poseen CCI, no generan
OEA; en cambio, en las cepas homocigóticas "Bronx Waltzer", que solo poseen CCE, sí que se
registran. Como resultados de todas estas experiencias, en la actualidad se considera que las OEA
tienen su origen en la actividad contráctil de las CCE, expresando su existencia la integridad de la
función mecánica de la membrana basilar y de las propias células.
Figura 15.- Órgano de Corti. Se observan las células ciliadas externas e internas
Las OEA serían por lo tanto, un reflejo de la existencia de los mecanismos activos derivados de la
contracción de las CCE que amplifican la vibración de la membrana basilar y modulan la excitación de
las CCI, siendo el resultado de este fenómeno la propiedad de la discriminación frecuencial fina que
posee la cóclea humana (audición de sonidos de intensidad débil, selectividad frecuencial). En esta
contracción activa de las CCE se originarían las OEA como un epifenómeno en forma de una onda
sonora que se propagaría a lo largo de la membrana basilar en sentido inverso a la onda de Békéssy, y
posteriormente a través de la cadena de huesecillos y la membrana timpánica hasta alcanzar el CAE
donde puede ser registrado.
Podemos clasificar la OEA según el tipo de estímulo empleado para evocar su aparición,
distinguiéndose 4 tipos:
1. Otoemisiones Acústicas Espontáneas (OEAE)
2. Otoemisiones Acústicas Provocadas (OEAP)
3. Otoemisiones Acústicas Sincronizadas (OEAS)
4. Productos de Distorsión Acústica (PD).
·
Otoemisiones Acústicas Espontáneas (OEAE): sonidos de frecuencia pura emitidos por la
cóclea en ausencia de estimulación acústica externa, y suelen corresponder a oídos
normoyentes.
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·
·
·
Otoemisiones Acústicas Provocada (OEAP): emisiones cocleares generadas por un estímulo
transitorio tipo clic o tone burst.
Otoemisiones sincronizadas: señal acústica con una frecuencia similar a un tono puro
continuo que se emplea como estímulo.
Productos de Distorsión (PD): como consecuencia de la no linealidad coclear, cuando la
cóclea se estimula con 2 tonos puros continuos, de frecuencias f1 y f2, se genera un tercer
tono con una frecuencia resultante de la aplicación de la función matemática 2F1-F2.
Las más interesantes desde el punto de vista clínico son las OEAP y PD en los que nos centraremos en
este texto
Las Otoemisiones Acústicas Provocadas (OEAP) son el tipo de otoemisión que inicialmente se
desarrolló y que en la actualidad presenta la aplicación clínica más importante. Cuando registramos
este tipo de OEA lo que realmente nos importa es determinar su presencia o ausencia, es decir,
determinar si dicho oído es capaz de generarlas, ya que la presencia de una verdadera OEAP nos
permite afirmar que en dicho oído la audición se encuentra dentro de los límites de la normalidad.
Para provocar la aparición de la otoemisión generalmente se emplea un estímulo transitorio en
forma de clic no lineal de 80 microsegundos de duración, una intensidad alrededor de 80 dB SPL y
una frecuencia de presentación de 21 clics/sg.
Las OEA es la prueba de mayor utilización en el diagnóstico auditivo del recién nacido por la
capacidad de obtención de resultado sin “colaboración” por parte del paciente, por tanto está
incluido en el proceso de cribado de hipoacusia neonatal. Se realiza en la mayoría de los casos en las
primeras semanas de vida, aprovechando algún periodo de sueño fisiológico (tras una toma),
colocamos al niño en decúbito prono con la cabeza vuelta hacia un lado, de forma que el oído a
explorar quede en posición superior y podamos ajustar la sonda de estimulación en el conducto
auditivo externo del niño sin ningún tipo de presión. En esta edad utilizamos la Sonda Tipo E en la que
se ha reducido 10 veces el voltaje del estimulador para adecuar la señal de entrada a las menores
dimensiones del CAE. En adultos el registro es aún más simple pues se coloca al paciente sentado en
una cabina insonorizada, se le indica que permanezca en silencio y reduzca al máximo el ruido
biológico (respiración, deglución...) y se le ajusta en el CAE la sonda tipo B.
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Se ha demostrado que las OEA están presentes en el 96-100% de sujetos con audición normal.
Aceptado en la actualidad el origen coclear de éstas, Kemp en 1978 ya indica que estarán ausentes en
todos los casos en los que se produzca una injuria coclear, cualquiera que sea su etiología (ototóxicos,
ruidos, anoxia...). Pero antes de considerar que la ausencia de OEA está ligada a existencia de
patología coclear hay que tener en cuenta un detalle, para la detección de las OEAP en el CAE se
necesita la integridad del oído medio no detectándose otoemisiones siempre que el umbral
audiométrico supere los 30-35 dB, por lo tanto, es conveniente realizar una otoscopia y un
timpanograma en todos los pacientes a los que realicemos una OEAP.
El sistema de registro de las OEA han ido evolucionando y facilitando la recogida de resultados a raíz
del desarrollo de nuevos sistemas de software. El primer sistema utilizado fue el ILO 88 de mayor
complejidad de recogida de datos.
Sistema de Registro: Ilo88 Software
Figura 16.-Representación de las otoemisiones acústicas con el equipo ILO88
Debemos comprobar si el registro ha sido obtenido en condiciones óptimas, y para ello verificamos si
se cumplen los siguientes requisitos (Morant, 1995):
·
·
·
·
·
Correcta morfología del estímulo en su ventana de análisis temporal y frecuencial
Intensidad del estímulo lo más cercana posible a 80 dB SPL, y siempre entre 75-85 dB SPL
Nivel de ruido siempre inferior a 39 dB SPL
Estabilidad del estímulo en el tiempo superior al 70 %.
Diferencia A-B lo más cercana posible a 0 dB SPL y siempre inferior a 5 dB SP
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CRITERIOS DE PASO DE LA PRUEBA:
Reproductibilidad> 75 %
Reproductibilidad >50 % en 1600 Hz y > 70 % en 2400/3200/4000 Hz
> 3dB SNR en 3 de 4 bandas frecuenciales (1500/2000/3000/4000)
3 dB SNR en bandas centradas en 2000/3000/4000
(Hurley y Musiek, 1991)
(NCNHS, 1995)
(Rodes el al, 1999)
(Spivak et al, 2000)
Actualmente tenemos sistemas como el Echoport Ilo que realiza todo el estudio de forma
automatizada y aparece una respuesta de pasa o no pasa tras analizar las respuestas obtenidas.
Figura 17.- Representación de las otoemisiones acústicas con el equipo Echoport Ilo
Las OEA nos permite disponer de un método rápido, objetivo y atraumático de cribado de la audición,
con posible aplicación en toda la población de recién nacidos. Las OEAP están siempre presentes en
los recién nacidos que presentan respuestas comportamentales normales o con umbrales de
aparición de la onda V en los PEATC (potenciales evocados auditivos de tronco cerebral) < 30 dB HL,
mientras que su ausencia estaría relacionada con la elevación de los umbrales en los PEATC. Como
consecuencia de estas afirmaciones podemos establecer que la presencia de OEAP permite confirmar
la ausencia de patología coclear en las frecuencias medias, mientras que su ausencia nos haría
sospecha la existencia de hipoacusia sin aportarnos datos sobre su etiología o gravedad. OEAP posee
una sensibilidad del 76 % y una especificidad del 86 % cuando se compara con el cribado con PEATC
en el nacimiento, cifras que se elevan hasta alcanzar una sensibilidad del 93 % y una especificidad del
84 % a los 3 meses de vida.
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El registro de OAE constituye, por lo tanto, un buen método de cribado inicial de las hipoacusias en el
recién nacido, siendo sus características esenciales (Bonfils, 1990):
·
·
·
·
·
Test simple, objetivo y atraumático
Alta sensibilidad y especificidad
Evalúa las frecuencias medias (1-2 kHz)
Menor tiempo de realización que los ABR
Bajo coste
Productos de Distorsión:
Son una otoemisión acústica provocada por dos estímulos continuos y presentados
simultáneamente, que reúnen las siguientes características básicas:
·
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·
Los PD son una otoemisión acústica provocada.
Para evocar su aparición se emplea un estímulo continuo, constituido por dos tonos puros
(f1 y f2) de distinta frecuencia y en el que f2 es mayor que f1 (f2 > f1).
El PD de mayor amplitud y de registro más fácil es el que su frecuencia viene determinada
por la aplicación de la fórmula 2f1-f2.
La relación f2/f1=1.2-1.3 es la óptima para generar 2f1-f2 de máxima amplitud.
Puede ser provocada su aparición en todos los sujetos con audición normal
1/3 de oídos no patológicos son incapaces de generar PD en algunas frecuencias.
Buena reproductibilidad test-retest
Aportan información de la función coclear con especificidad frecuencial → se pueden
testar diferentes áreas de la partición coclear variando las frecuencias de los tonos
primarios de estimulación.
Se presentan con una latencia menor que el resto de OEA provocadas, lo cual se relaciona
con un origen distinto dentro de la CCE.
Al ser registrados como sonidos, la amplitud del PD viene determinada en dB SPL.
La amplitud del PD es inferior a la del estímulo que lo provoca
La amplitud del PD es variable en función de la intensidad de los tonos primarios de
estimulación.
Se pueden obtener PD en un rango frecuencial de 500-8000 Hz.
En la siguiente tabla se resumen algunas características diferenciales entre las OEA provocadas por
clics (OEAP) y los PD 2f1-f2:
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OEAP
PD (2f1-f2)
Provocadas por estímulos transitorios (Clics)
Provocadas por estímulos contínuos (2 tonos
puros)
Se presentan con latencia
Corta latencia
Origen posible en membrana lateral de las Origen probable en los estereocilios de las
CCE
CCE
Origen en discontinuidades de impedancia Origen en la incapacidad coclear para
coclear ("place fixed")
responder a dos estímulos simultáneos
Un único modelo de emisión en cada cóclea
Al estar la propiedad distribuida a lo largo de
toda la cóclea se pueden generar emisiones
de distintas frecuencias
Ausentes en caso elevación Umbrales VA Presentes en caso de H. neurosensoriales
>30-35 dB HL
que provocan la desaparición de las OEA.
En aquellas situaciones en las que se altera la función de CCE, se producirán las mayores afectaciones
en el registro de los PD, que serán concordantes con las elevaciones de umbrales que se producen en
el audiograma tonal. Según el grado de contribución de otras estructuras a la hipoacusia (CCI,
dendritas del Sistema Aferente), existirá una mayor o menor alteración del registro de PD, y por tanto
una mayor o menor discordancia con el audiograma tonal. En caso de hipoacusias retrococleares
puras, teóricamente, se debe esperar una normalidad en el registro de PD. Hay que tener en cuenta
que en casos de patología del oído medio se produce una alteración en la amplitud y umbrales de
detección de los PD.
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5. POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS
A.- POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL
I.
PEATC por clic auditivo
Los más utilizados en la clínica son los Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral
(PEATC o BERA) que realmente no miden la audición de forma estricta sino que establecen la
competencia e integridad del sistema auditivo periférico hasta un determinado nivel. Su
realización requiere cierta instrumentación para ampliar la magnitud eléctrica de estos
potenciales que es muy pequeña y poderlos diferenciar de otra actividad eléctrica de fondo
(cerebral, muscular, artefactos…).
Se requiere:
· Generador de Estímulos: que desencadenas clics, impulsos tonales u otros estímulos
más complejos.
· Sistema de Tratamiento de la Señal: formado por
o Amplificador: que aumenta la amplitud de la actividad eléctrica cerebral que
registramos en unas 100000 veces.
o Filtros: que nos permiten limitar el registro en un rango de frecuencias
predeterminado y mejorando la relación señal-ruido.
o Promediador: que hace la suma algebraica de la actividad registrada de forma
sincrónica tras el estímulo.
· Electrodos: es el conductor de la corriente eléctrica desde la fuente al sistema de
registro. Tienen forma de disco, están recubiertos de una capa de cloruro de plata, son
de baja impedancia y se colocan en la superficie craneal interponiendo una pasta que
facilita la conducción con una configuración específica que llamamos montaje, con
varios pares de electrodos y otro que actúa como tierra o masa reduciendo las
interferencias y/o artefactos.
Así podemos obtener los PEATC, descritos por primera vez por Sohmer y Feinmesser y Jewett y
Williston, que representan la actividad generada por el sistema nervioso auditivo central en el tronco
cerebral tras la presentación de un estímulo acústico. Son desencadenados por estímulos
instantáneos en el tiempo e independientes del estado de vigilia o sueño y no son influenciables por
la sedación y/o la anestesia.
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El estímulo más utilizado en el clic (PEATC por clic auditivo), es de comienzo abrupto y corta duración
(100µs) que generan respuestas neuronales sincrónicas. Después de aplicado el estímulo auditivo,
se obtienen 5 ondas que corresponden cada una de ellas al estímulo de distintas partes de la vía
auditiva. Cada onda tiene una latencia e intensidad propias, siendo la onda V la más importante.
· Onda I y II reflejan la activación distal y proximal del nervio auditivo.
· Onda III y IV reflejan la activación de los núcleos cocleares y el complejo olivar superior.
· Onda V es la onda más importante y clara del registro y se le atribuye a los potenciales
de reacción. Su latencia es aproximadamente de 5,8 seg., es 5 veces más grande que la
onda I.
Figura 18.- Ondas de los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral
El incremento del número de presentaciones del estímulo por unidad de tiempo (se denomina tasa)
incrementa la latencia y disminuye la amplitud de los componentes del PEATC. El incremento de la
intensidad del estímulo varía también la latencia de los componentes, el promedio de los intervalos
de las latencias entre las ondas I, III y V se conocen como tiempo de transmisión central y son estables
y establecidos.
También el incremento de la intensidad del estímulo aumenta la amplitud de los componentes.
ESTIMULO (nHL)
I-III
III-V
I-V
85 a 90
2,14
1,85
4
75 a 80
2,11
1,85
4
65 a 70
2,12
1,88
4,01
55 a 60
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1,87
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Figura 19.- Registro normal de potenciales evocados auditivos con umbral a 20 dBHL
Los PEATC también se ven modificados en latencia y morfología de sus componentes al variar la
posición de los electrodos, así como de forma más llamativa con los efectos contaminantes del ruido
durante la realización de la prueba. El ruido suele ser de frecuencia grave, secundario a los
componentes musculares lentos, la amplitud de estos ruidos es significativamente superior a la
amplitud de las respuestas que debemos registrar y en ocasiones la técnica de promediación para su
eliminación es insuficiente.
Otros parámetros que influyen en el registro de los PEATC son los dependientes del sujeto
examinado, interviniendo factores como:
·
Edad: Se pueden registra PEATC desde el momento del nacimiento, pero estos difieren en
morfología con respecto a los del adulto. Fundamentalmente varía la amplitud de la onda I
que es mayor y algo más prolongada su latencia y que se interpreta como maduración
incompleta en la región de las frecuencias agudas de la cóclea. La latencia I-V también es algo
mayor (5-5.3, en condiciones normales es de 4. Ver tabla previa) lo que puede indicar la
progresiva mielinización de los axones y su necesidad para la transmisión rápida del impulso.
·
Sexo: se ha determinado que las latencias son más prolongadas, en general, en los varones,
mientras que las amplitudes son un 30% menor en las mujeres, en especial ondas I y V.
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·
Dimensión Cefálica: las latencias de las ondas se incrementan a medida que aumenta el
diámetro cefálico y las amplitudes disminuyen. Se explicaría el primer fenómeno con que al
aumentar el perímetro cefálico aumenta la distancia entre los electrodos y el segundo se
explica porque sujetos con mayor volumen cefálico tiene generalmente mayor grosor de la
estructura ósea que atenúa la señal eléctrica.
·
Fármacos: los sedantes no sólo no afectan el registro del PEATC sino que además disminuye
los artefactos musculares facilitando la recogida de la respuesta.
En cuanto a la utilización clínica de los PEATC son principalmente:
·
Detección del Umbral Auditivo: fundamentalmente en la población pediátrica. Se establece la
presencia de los PEATC desencadenándolos mediante clics de intensidades progresivamente
más bajas. Debemos tener en cuenta que los PEATC están presentes en el recién nacido
siempre que supere las 30 semanas gestacionales, las latencias de los componentes I, III y V
disminuyen entre la semana gestacional 32 y 36, y el proceso madurativo se completa a los 2
años de edad. Por tanto en prematuros se hace difícil establecer intervalos de normalidad
estadísticos y es en este grupo donde la incidencia de hipoacusia es mayor.
·
Diagnóstico de la Hipoacusia Neurosensorial Retrococlear: Las lesiones retrococleares (ej.
Neurinoma del acústico) presentan:
o Aumento de la diferencia interaural de la latencia de la onda V o del intervalo I-V.
o Prolongación del intervalo I-III.
o Cambios morfológicos de la respuesta con ausencia de componentes.
Figura 20.- Intervalo I-V aumentado en los potenciales evocados auditivos de tronco
cerebral en un neurinoma del acústico
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·
Diagnóstico de Patología de Tronco Cerebral: principalmente de lesiones desmielinizantes
siendo la Esclerosis Múltiple (EM) la que podemos identificar con PEATC incluso antes de que
la patología comience a manifestarse clínicamente. Aparecen aumento del intervalo I-V y
especialmente III-V que reflejan la anomalía en la conducción del impulso nervioso secundario
a las lesiones desmielinizantes.
Como hemos dicho previamente los PEATC son las pruebas fisiológicas que empleamos en el
diagnóstico de la integridad de la vía auditiva y lo usamos en los programas de detección universal
de la hipoacusia neonatal, pero los PEATC obtenidos con clics permiten la evaluación general de la
audición pero no nos permite determinar el umbral auditivo de forma selectiva en frecuencia.
II.
Potenciales auditivos de estado estable
El fundamento de los potenciales de estado estable es que un estímulo repetitivo genera
respuestas repetitivas que se superponen y son estables en el tiempo mientras persiste el
estímulo. El potencial de estado estable es una respuesta periódica cuasisinusoidal con una
frecuencia constante en el tiempo en amplitud y fase.
Permiten determinar el umbral auditivo de forma selectiva por frecuencia, a diferencia de los
potenciales con estímulo por clic.
El estímulo es un tono modulado en amplitud que tiene una frecuencia de modulación entre
70 y 100 Hz y una frecuencia portadora que son 500, 1000, 2000 y 4000 Hz.
El estímulo es altamente específico en frecuencia por lo que nos permite obtener respuestas
selectivas de la partición coclear y la forma en la que se presenta el estímulo nos permite
valorar varias frecuencias del audiograma de forma simultánea y en ambos oídos a la vez
reduciendo así el tiempo de la prueba.
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Estímulos/segundo
PEATC
TIEMPO
Estímulos/segundo
P. ESTADO ESTABLE
La respuesta es una onda cuasisinusoidal constituida probablemente por ondas V
superpuestas y que tiene la misma frecuencia que la frecuencia de modulación del estímulo.
Con los resultados podemos reconstruir el audiograma que nos simplifica la interpretación de
los resultados.
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Figura 21.- Representación esquemática de los potenciales de estado estable
y su equivalencia en el audiograma tonal
En el análisis de la respuesta se superponen el potencial de estado estable la actividad
eléctrica y los artefactos musculares, la transformada rápida de Fourier (FFT) descompone la
señal en el dominio de la frecuencia de manera que el pico de máxima amplitud aparece a la
frecuencia de modulación. La respuesta presenta diferencia de amplitud respecto al ruido de
fondo.
El estímulo acústico induce una despolarización de las células ciliadas internas que causan un
potencial de acción en las fibras del nervio auditivo y lo transmiten al córtex cerebral. La
actividad cerebral la recogemos en la superficie craneal. En el PEAee se presenta un estímulo
complejo con una frecuencia que tiene su máximo efecto en un grupo determinado de CCI, las
frecuencias (frecuencias portadoras) de los estímulos complejos están separadas una octava
con lo que no hay superposición de las áreas de activación de las CCI.
Las respuestas se analizan mediante una transformación rápida de Fourier que transforma la
relación amplitud-tiempo en amplitud-frecuencia.
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Figura 22.- Análisis de la respuesta auditiva en los potenciales de estado estable
Las ventajas aportadas por los PEAee frente otras técnicas electroaudiométricas son las
siguientes:
·
·
·
·
Posibilidad de determinar umbrales específicos por frecuencias.
Posibilidad de estimular de forma binaural
Es una técnica doblemente objetiva, pues no depende de la subjetividad del individuo a
explorar ni del explorador al interpretar la respuesta, por disponer de un aparato
estadístico que establece la existencia de respuesta.
La respuesta no se pierde por la sedación, como ocurre en otros registros como los
Potenciales de Latencia Media.
Estas exploraciones se realizan con el sujeto acostado, a oscuras e incitándolo al sueño natural
o a la relajación en una sala donde el ruido ambiental sea de 55 dB. Se puede realizar con
sueño fisiológico o bien inducido farmacológicamente.
Se utilizan electrodos de superficie autoadhesivos de un solo uso dispuestos según un
montaje horizontal, de manera que el electrodo positivo se sitúa en la línea media de la
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frente, justo en la línea de inserción del cabello, el negativo en una mastoides y el electrodo
tierra en mastoides contralateral. Previamente se limpia meticulosamente la piel utilizando
pasta abrasiva para minimizar las impedancias.
B.- POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE LATENCIA MEDIA
La pruebas electrofisiológicas para la detección de las alteraciones del procesamiento auditivo
central más utilizadas son los potenciales auditivos de latencia media y los potenciales auditivos
corticales.
Los potenciales evocados de latencia media se originan a partir del mesencéfalo hasta la corteza
cerebral, en tanto que los de latencia larga se originan a nivel cortical y sus áreas de asociación
auditiva. Esta técnica permite evaluar el proceso sensorial auditivo mediante estímulos exógenos
o endógenos. La sensación y la percepción son dos etapas consecutivas del proceso sensorial, por
medio de las cuales se analizan y perciben los estímulos ambientales. La atención selectiva es un
filtro funcional que facilita la percepción de los estímulos importantes y bloquea los que carecen
de importancia. La sensación se valora mediante potenciales evocados de latencia corta (PEATC)
que revelan la activación del receptor, de las vías específicas y de las cortezas primarias; en tanto
que la percepción se valora por los potenciales de latencia larga que revelan un sistema
reticulotalámico inespecífico, que media de manera parcial la modulación de los impulsos
sensoriales por una asa corticorreticulotalamocortical permitiendo al cerebro humano estar
informado de manera continua de los acontecimientos periféricos y afrontarlos con patrones
sensoriales y motores organizados en tiempo y espacio, mediante vías, receptores y centros
corticales específicos .
·
Potenciales Evocados Auditivos de Latencia Media: Aportan información desde el tronco
del encéfalo hasta las vías auditivas tálamo-corticales. Tienen dos componentes, uno
biogénico secundario a la actividad del músculo postauricular que aparece 12-20 msg
después de la aplicación del estímulo auditivo y otro neurógeno formada por diferentes
ondas: Po, Na, Pa y Nb, la más prominente es Pa con un valor medio de entre 25 y 35 msg.
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Figura 23.-Registro de potenciales de latencia media
El origen de esta respuesta parece estar en la corteza auditiva temporal porque se ha
comprobado que en las alteraciones del córtex temporal se objetiva una alteración de los
potenciales de latencia media y mejoran cuando mejora la lesión subyacente.
C.- POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS CORTICALES
Tienen dos componentes, uno endógeno determinado por las características físicas del estímulo y
otro exógeno que depende del estado psicológico del sujeto y del contexto del estímulo.
El estímulo son tonos del 1000 Hz con tonos periódicos de 2000. El paciente avisa cuando detecta
el cambio de estímulo. La respuesta aparece como una deflexión negativa (N100) seguida de otra
positiva (P200), con el estímulo de 2000 Hz aparece una onda negativa (N200) y a continuación un
componente positivo (P300).
Figura 24.-Registro de potenciales corticales auditivos
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En niños con alteración del lenguaje hay una disminución de la amplitud de todos los
componentes por lo que P300 es un buen marcador de la maduración cortical en relación con las
áreas auditivas superiores. En los adultos las latencias aumentan y las amplitudes disminuyen con
la edad reflejando el déficit cortical que se desarrolla con la edad.
CUADRO SINÓPTICO DE LAS PRUEBAS AUDIOLÓGICAS
En el siguiente cuadro se especifican las pruebas audiológicas que se pueden realizar según la
edad. El diagnóstico audiológico se realizará realizando un conjunto de pruebas, nunca se debe
basar en una única prueba.
IMPEDANCIOMETRÍA / R. ESTAP
A. OBSERVACIÓN
TEST DE
COMPORTAMIENTO
PEEP - SHOW
AUDIOMETRÍA
A.TONAL
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1.- RECOMENDACIONES PARA EL ENMASCARAMIENTO EN LA AUDIOMETRIA TONAL LIMINAR
British Society of Audiology. - Nota técnica.
l. Introducción
En 1981, la British Society of Audiology y la British Association of Otolaryngologists publicaron de
forma conjunta unas recomendaciones sobre las técnicas de audiometría tonal por vía aérea (v.a.)
con audiómetro manual (British Society of Audiology, 1981). Recientemente, se ha publicado un
suplemento que trata aspectos de las pruebas para la vía ósea (v.o.) (British Society of Audiology,
1985). El presente texto amplía el campo de aplicación de estas recomendaciones a la técnica del
enmascaramiento en la audiometría tonal.
El objetivo de estas recomendaciones es promover la uniformidad de los métodos de audiometría
manual en todo el ámbito británico. Las técnicas no se han elegido sólo por su precisión y su
eficiencia en la práctica clínica diaria, sino también porque son fáciles de aprender y entender.
Para describir las pruebas realizadas sin enmascaramiento se utilizará la expresión "sin
enmascarar" (not-masked) en lugar del más común "no enmascarado" (unmasked). Es mejor
reservar este último término para designar un fenómeno muy distinto: cuando no se produce
enmascaramiento debido a la supresión.
2. Campo de aplicación
En ente documento se describe una técnica de enmascaramiento adecuada para las audiometrías
tonales de adultos y niños mayores que se realizan en la práctica clínica habitual, pero puede
resultar inapropiada para ciertos grupos de población como, por ejemplo, niños pequeños.
3. La audición cruzada y su prevención mediante el enmascaramiento
No es el propósito de este documento el tratar con detalle el mecanismo de la audición cruzada y
del efecto de enmascaramiento. El lector interesado puede consultar los numerosos textos
publicados sobre esta y otras cuestiones afines. Esta sección es, por lo tanto, forzosamente breve
y sirve simplemente como introducción al tema en lo que se refiere a estas recomendaciones.
3.1. El problema de la audición cruzada
Aunque los auriculares permiten presentar el sonido a un solo oído, no siempre se tiene la certeza
de que es el oído en prueba el que realmente lo percibe. Cuando la calidad auditiva de un oído
difiere en gran medida de la del otro es posible que, al examinar el peor, sea el mejor el que
detecte con más facilidad los estímulos, a pesar de que le llegan atenuados.
Esta atenuación, llamada "atenuación interaural", varía considerablemente de unas personas a
otras. Normalmente es de 60 dB cuando se utilizan auriculares de cobertura convencionales, pero
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puede llegar a ser de tan sólo 40 dB. En la conducción por vía ósea la situación es mucho peor, ya
que la atenuación interaural a través de la cabeza es muy escasa o nula.
Cuando la diferencia entre los umbrales de los dos oídos es superior a la atenuación interaural,
puede producirse audición cruzada; en este caso, el umbral aparente del oído peor será, en
realidad, una "sombra" del oído mejor.
No es buen método confiar en el testimonio de los pacientes para saber con exactitud qué oído ha
percibido los estímulos, ya que muchos de ellos no pueden juzgarlo con suficiente fiabilidad.
3.2. Principios del enmascaramiento
Por lo general, estos problemas se resuelven elevando temporalmente el umbral de audición del
oído contrario hasta un nivel conocido, de manera que pueda evaluarse con precisión el umbral
del oído en prueba. Para lograrlo, se presenta al otro oído un ruido enmascarante de la intensidad
adecuada que impide que este oído detecte los estímulos con los que, al mismo tiempo, se está
determinando el umbral tonal aparente del oído en prueba.
Obsérvese que el nivel de enmascaramiento es de gran importancia ya que, si es insuficiente,
empeorará ligeramente el umbral del oído contrario, pero no impedirá la audición cruzada del
estímulo, mientras que, si es excesivo, también elevará el umbral del oído en prueba.
Para encontrar el nivel adecuado, se presentarán al oído contrario una sucesión de ruidos
enmascarantes de intensidad creciente hasta llegar a un punto en el que el estímulo tenga justo la
intensidad necesaria para percibirse en el oído en prueba, pero no en el otro. El objetivo del
enmascaramiento es identificar ese punto y deducir así el umbral verdadero del oído en prueba.
La relación existente entre la intensidad del ruido enmascarante en el oído contrario y el umbral
tonal del oido en prueba se conoce como "función de enmascaramiento".
4. Consideraciones sobre el equipo
4.1. Tipo de mido enmascarante
Debe utilizarse un ruido enmascarante de banda estrecha del tipo especificado en la norma BS
5966 (1980), en el cual frecuencia central coincide con la del estímulo y el ancho de banda se
encuentra entre un tercio y un medio de octava.
4.2. Comprobaciones subjetivas de la calibración
Se aconseja encarecidamente comprobar diariamente la salida del audiómetro siguiendo los
métodos recomendados por el Department of Health and Social Security (1978,1979), que
consisten en comprobar subjetivamente la calidad del ruido enmascarante en términos de nivel
sonoro, de la banda de frecuencia y de la selección correcta del dispositivo de salida (auricular
externo o de inserción para el oído a enmascarar).
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4.3. Auriculares de inserción
Se utilizan en ocasiones para presentar el ruido enmascarante por vía aérea. Hay que cuidar de
que los tapones estén siempre limpios y que estén colocados de forma correcta y fiable.
5. Reglas para determinar cuándo debe utilizarse el enmascaramiento
5.1. Consideraciones generales
Por lo general, no es necesario enmascarar a todas las frecuencias para obtener una
representación precisa de la configuración audiométrica de una persona.
Es mucho más importante enmascarar adecuadamente a dos o tres frecuencias que hacerlo de
forma incorrecta o precipitada a todas las frecuencias que abarca un audiograma.
Al aplicar las reglas siguientes, deberán tenerse en cuenta todos los factores de corrección de la
calibración concernientes al audiómetro que se esté utilizando.
5.2. Reglas para el enmascaramiento
Regla 1 Vía aérea. Se enmascara a todas las frecuencias cuyos umbrales izquierdo y derecho de vía
aérea sin enmascarar difieran entre sí al menos 40 dB. Se toma el oído peor como oído en prueba
y se enmascara el mejor.
Regla 2 Vía ósea. Se enmascara a todas las frecuencias cuyo umbral de vía ósea sin enmascarar
tenga mejor audición que el peor umbral de vía aérea por un mínimo de 10 dB. Se toma el oído
peor (por vía aérea) como oído en prueba y se enmascara el mejor.
Observación importante: Si el umbral de vía ósea con enmascaramiento sigue siendo el mismo o
sólo aumenta 10 dB como máximo, es posible que el resultado obtenido para la vía ósea sin
enmascaramiento se originara en el oído con el peor umbral de vía aérea. En este caso, se examina
el oído mejor mientras se aplica enmascaramiento al peor para determinar cuál es el verdadero
umbral por vía ósea del oído que muestra la mejor vía aérea.
Regla 3 Vía aérea. También se enmascara en los casos en los que no se ha aplicado la regla 1, pero
en los que el umbral de vía ósea sin enmascaramiento supera al menos en 40 dB al umbral de vía
aérea sin enmascaramiento atribuido al oído peor. Se toma el oído peor como oído en prueba y se
enmascara el mejor.
Estas tres reglas se han dispuesto siguiendo el orden de la práctica habitual, esto es, primero la vía
aérea, luego la vía ósea y, finalmente, la vía aérea de nuevo, pero conociendo ya los resultados de
la vía ósea.
Observaciones: en las reglas 2 y 3, la calificación de oído mejor y peor se refiere a la vía aérea. Si
no existe una diferencia sustancial entre los umbrales de ambos oídos a una frecuencia
determinada, es preciso tener en cuenta las consecuencias de considerar uno de los dos oídos
como el "peor" al aplicar estas reglas.
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Aunque la regla 2 indica a menudo que es preciso enmascarar en pruebas de vía ósea, en muchas
ocasiones, y dependiendo del objetivo del examen, no será necesario hacerlo.
La regla 3 es necesaria porque, en una prueba de vía aérea, una frecuencia que no requiere
enmascaramiento según la regla 1 (porque los umbrales de la vía aérea difieren entre sí menos de
40 dB) sí lo necesita en caso de que los resultados de la conducción por vía ósea demuestren que
el otro oído tiene un componente conductivo. Obsérvese que es el umbral de la cóclea del oído
contrario (según indica la vía ósea) el factor importante en la audición cruzada y que, en muchos
casos, la regla 1 es sólo una forma práctica de prever la necesidad de enmascarar.
Si hay frecuencias en las que no se han obtenido umbrales de vía ósea, se puede dudar acerca de
la vigencia de la regla 3. Si existe la posibilidad de que los umbrales de vía aérea a estas
frecuencias no sean los verdaderos, deberán señalarse adecuadamente en el audiograma
6. Umbra1 de audición para ruidos enmascarantes (M)
El símbolo "M" se utiliza aquí para indicar la intensidad a la que percibe un ruido enmascarante un
oído dado. A partir de este dato, los niveles de enmascaramiento se expresan como M + 10, M +
20, esto es, niveles de audición del ruido de 10 dB, 20 dB, etc.
6.1. Razones para hallar el valor de M
Aunque se conozcan los umbrales tonales de ambos oídos, es posible que no coincidan con los
umbrales de audición de los correspondientes ruidos enmascarantes de banda estrecha (véase la
Sección 11). Salvo que el técnico sepa qué relación existe entre las intensidades tonales y las de
ruido enmascarante en el audiómetro que está utilizando, no es prudente basarse en los umbrales
tonales para seleccionar la intensidad del enmascaramiento, sobre todo cuando vayan a
emplearse auriculares de inserción.
Para ahorrar tiempo, es aconsejable tomar nota de las frecuencias que necesitan
enmascaramiento según una regla determinada y, antes de aplicarlo, hallar el valor de M en esas
frecuencias.
Los técnicos que utilicen auriculares de cobertura para presentar el ruido enmascarante y
prefieran suponer el valor de M según del umbral tonal, deben consultar la sección 11 y luego
aplicar el valor supuesto. Sin embargo, para simplificar, el método básico parte de la base de que
M se ha medido como se describe a continuación.
6.2. Método para hallar el valor de M
Para calcular con precisión el valor de M, se dan al paciente las instrucciones pertinentes
siguiendo el modelo de las utilizadas para la audiometría tonal liminar. Estas instrucciones se han
de adaptar a la edad del paciente y a sus aptitudes. Si se desea, las instrucciones pueden incluir la
indicación de que el ruido se oirá probablemente en el oído mejor.
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Algunos audiómetros no permiten presentar el ruido enmascarante en solitario y otros sólo
pueden interrumpir lo, por lo que la técnica empleada para calcular M debe adaptarse a las
características del aparato. Con todo, la exactitud en el cálculo de M no es tan importante como
en el de los umbrales tonales, por lo que puede utilizarse una técnica de medición más breve.
Aunque en general no es necesario aplicar a M un criterio estricto de umbral, es conveniente que
los estudiantes en un principio se guíen por criterios estrictos similares a los utilizados para
determinar los umbrales tonales.
Debe hallarse M para todos los ruidos de banda estrecha correspondientes a las frecuencias de
tonos puros que hayan de enmascararse.
7. Diseño de gráficas de enmascaramiento y símbolos
7.1. Gráficas de enmascaramiento
Permiten ir representando la función de enmascaramiento a medida que van obteniéndose los
resultados. Son especialmente útiles para los estudiantes que están aprendiendo las técnicas de
enmascaramiento y para interpretar con mayor precisión los resultados equívocos o inesperados.
También facilitan el uso de la información sobre el enmascaramiento en pruebas ulteriores como
las de "tone decay”. Algunos técnicos experimentados prefieren conservar los detalles de la
función de enmascaramiento en la memoria, pero, con objeto de simplificar, esta recomendación
parte de la base de que se está utilizando una gráfica de enmascaramiento.
Se recomienda emplear el modelo de gráfica de las figuras 1 y 2, en el cual ambos ejes están
graduados en decibeles, abarcan un intervalo comprendido entre - 10 y + 130 dB y muestran una
relación entre ambos de 1:1. Para mayor comodidad, se pueden imprimir varias gráficas en una
hoja y señalar en cada una de ellas la frecuencia enmascarada, el tipo de examen (de vía aérea o
de vía ósea), el oído en prueba y el umbral tonal con enmascaramiento resultante.
7.2. Símbolos para las gráficas de enmascaramiento
Como se ilustra en las figuras 1 y 2, se indica el valor del umbral tonal sin enmascaramiento
dibujando el símbolo y una flecha horizontal en el punto correspondiente del eje vertical. El
umbral de audición del ruido enmascarante de banda estrecha para el oído contrario se indica
colocando el símbolo M y una flecha vertical en el punto correspondiente del eje horizontal. Los
resultados que se van obteniendo se señalan con puntos gruesos sobre la gráfica.
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8. Técnicas de enmascaramiento
8.1 Instrucciones al paciente
Tras aplicar las reglas para decidir si es necesario enmascarar y seleccionar las frecuencias que van
a enmascararse, se calcula (o se supone) el valor de M y, a continuación, se instruye al paciente
sobre la técnica.
Serían adecuadas unas instrucciones como las siguientes:
"En la siguiente prueba, el aparato volverá a emitir de nuevo los pitidos. En cuanto empiece a oír
un sonido, pulse el botón (o levante la mano) y deje de pulsarlo (o bájela) en cuanto ya no lo oiga.
Responda aunque el pitido suene muy débilmente y sea cual sea el oído por el que lo oiga".
"En algunos momentos, oirá también un ruido continuo. No le preste atención y responda sólo
cuando oiga el pitido. Avíseme si le resulta difícil distinguir entre los dos sonidos"
"Avíseme si alguno de los sonidos es demasiado fuerte y le molesta, o si quiere que le explique de
nuevo la prueba. ¿Desea hacerme alguna pregunta?"
Aunque el paciente oirá el ruido enmascarante en el oído contrario, a menudo es más sencillo
decirle que no importa por qué oído percibe el ruido y el estímulo.
Observación importante: no se le debe decir al paciente que espere oír los tonos puros en el oído
en prueba. De hecho, si se necesita enmascarar es porque no se sabe por qué oído está
percibiendo los estímulos.
8.2. Técnica del enmascaramiento
Paso 1. Si se ha determinado el valor de M, habrá transcurrido cierto tiempo desde que el paciente
oyó el último estímulo. Por tanto, el primer paso consiste en determinar de nuevo con rapidez el
umbral tonal en ausencia de ruido enmascarador y, con ello, ayudar al paciente a recordar cómo
es el sonido al que debe responder. Si, en esta medición, el umbral difiere del anterior, se utiliza el
último valor (si es muy distinto, será necesario realizar nuevas pruebas, pero consúltese la nota de
la sección 8.3). Se señalan el umbral tonal sin enmascaramiento y el umbral de audición del ruido
enmascarante en los ejes de la gráfica como se describe en la Sección 7.2.
Paso 2 Se introduce el ruido enmascarante a un nivel de M + 10dB y se espera unos segundos por
si se produce alguna respuesta errónea (de producirse alguna en esta fase, se repetirán las
instrucciones). Se determina de nuevo el umbral tonal en presencia del ruido enmascarante y sé
representan las coordenadas en la gráfica.
Paso 3 Se eleva el nivel del ruido enmascarante hasta M + 20dB, se determina de nuevo el umbral
tonal y se representa en la gráfica.
Paso 4 Se eleva la intensidad del ruido enmascarante de 10 en 10 dB al menos hasta M + 40dB y
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(I) hasta obtener el mismo umbral (o un valor que no difiera más de 5 dE) con tres niveles
consecutivos de ruido enmascarante separados entre sí 10 dB
o hasta alcanzar
(II) el nivel de incomodidad del paciente (para detectarlo, es importante observar su expresión
facial)
o
(III) la salida máxima del audiómetro (ya sea para tonos puros o para ruido enmascarante).
Se repiten las mediciones o se aumenta el nivel de enmascaramiento de 5 en 5 dB en los dos casos
siguientes: si los resultados parecen dudosos o si es probable que vaya a utilizarse la intensidad
mínima de enmascaramiento necesaria para determinar el umbral verdadero en pruebas
ulteriores como, por ejemplo, las de fatiga auditiva (tone decay).
Paso 5. A partir de los resultados obtenidos, se va marcando en la gráfica la función de
enmascaramiento más probable. Se siguen las directrices contenidas en la Sección 9 para deducir
la función de enmascaramiento y el umbral verdadero del oído en prueba. A continuación, se
señala este valor en la gráfica de enmascaramiento y en el audiograma utilizando el símbolo
apropiado (véase la Sección 10).
8.3. Otras observaciones sobre la técnica de enmascaramiento
En el método descrito, el técnico mantiene el ruido enmascarante mientras apunta los resultados
en la gráfica. Sin embargo, posiblemente tenga que suspenderlo si es relativamente intenso y,
sobre todo, si nota que va acercándose al nivel de incomodidad. En este caso, es aconsejable
modificar paulatinamente la intensidad y tener cuidado de no presentar bruscamente un ruido
muy intenso tras un intervalo de silencio.
Cuando se utiliza el enmascaramiento para hallar la vía ósea y se ha determinado el valor de M, el
Paso 1 de la técnica de enmascaramiento (en el que se determina de nuevo el umbral tonal sin
enmascaramiento, pero con el oído contrario ocluido por el auricular de enmascaramiento) puede
dar como resultado un umbral mejor. Esto se debe al efecto oclusión, que es más pronunciado a
frecuencias bajas. Si el umbral obtenido es mejor, no debe modificarse el umbral original sin
enmascaramiento que se había representado en el audiograma; simplemente se marca el nuevo
valor en la gráfica de enmascaramiento.
9. Interpretación de la función de enmascaramiento
Al interpretar los resultados del enmascaramiento, es útil recordar que todas las mediciones están
sujetas a cierto grado de variabilidad. Por consiguiente, es posible que la función obtenida no
coincida exactamente con la curva ideal y sea preciso adoptar una aproximación al "mejor ajuste".
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Las Secciones 9.1 a 9.4 describen y explican las funciones de enmascaramiento ideales:
9.1. Cuando no existe audición cruzada
El valor original del umbral sin enmascaramiento representa el umbral verdadero del oído en
prueba, aunque haya existido riesgo de audición cruzada. La mayoría de las veces se muestra de la
forma siguiente: los umbrales tonales obtenidos con las tres últimas intensidades de ruido
enmascarante difieren 5 dB como máximo del umbral tonal sin enmascaramiento. Un ejemplo de
ello se ilustra en la figura 1.
9.2 .Cuando existe audición cruzada
Se produce audición cruzada cuando el umbral original sin enmascaramiento es una "sombra" del
oído contrario y el umbral verdadero del oído en prueba se encuentra a un nivel superior.
En la figura 2 se muestra una función típica de esta situación, la cual suele adoptar inicialmente la
forma de una corta línea horizontal (a) (puede estar ausente) que parte del umbral sin
enmascaramiento para ascender (b) y, luego, hacerse de nuevo horizontal (c). También pueden
aparecer curvas adicionales como (d) y (e).
En la figura 2:
(a) representa una situación inicial en la que el ruido enmascarante, aunque audible, no tiene
efecto de máscara. Las intensidades típicas de esta situación son inferiores o iguales a M + 20 dB.
El oído enmascarado percibe tanto el tono como el ruido enmascarante.
(b) representa un enmascaramiento periférico directo, en el cual el ruido eleva el umbral del oído
enmascarado, pero no lo suficiente como para impedir que detecte los tonos con más facilidad
que el oído en prueba. También en este caso, el oído enmascarado percibe el tono y el ruido
enmascarante. Obsérvese que la pendiente de esta parte de la función es siempre de 1 dB por dE,
esto es, de 45 grados, suponiendo que se utilice la gráfica recomendada (Sección 7.1).
Cuando esta pendiente de 45 grados se prolonga hasta el límite máximo de salida del audiómetro
para el tono o para el ruido enmascarante, significa que no se ha encontrado el umbral verdadero
del oído en prueba; este hecho debe señalarse en el audiograma con el símbolo apropiado y una
flecha apuntando hacia abajo (véase la Sección 10) en el punto de la escala correspondiente a la
intensidad del último tono puro (la más elevada). Estos símbolos indican que el umbral verdadero
se encuentra en este punto o más allá del mismo, y no deben conectarse a la curva de vía ósea
que se busca.
(c) representa el umbral verdadero del oído en prueba. A estos niveles de intensidad, el ruido
enmascarante ha elevado el umbral del oído contrario hasta el punto en que el tono del estímulo
tiene la intensidad suficiente para que lo perciba sólo el oído en prueba. Obsérvese que la función
es horizontal en este punto: es la denominada "meseta".
Al principio de la meseta, es probable que el paciente oiga por vez primera los estímulos en el oído
en prueba, aunque quizás los perciba en el centro y se lo comunique al técnico para que le
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confirme que todo va bien. Con enmascaramientos de mayor intensidad, el paciente oye el tono y
el ruido enmascarante en los oídos respectivo en los que se presentan.
9.3. Efecto de enmascaramiento central
Además de los efectos del enmascaramiento periférico descritos en la Sección 9.2., también puede
existir un efecto de "enmascaramiento central" que se refleja en una pendiente ascendente de la
función de enmascaramiento menor de 1 dB por dB, esto es, comprendida entre 5 y 35 grados en
la gráfica (Sección 7.1). La línea (d) de la figura 2 es un ejemplo de enmascaramiento central.
- Puede atribuirse a la incapacidad del cerebro para distinguir entre sonidos de intensidad muy
dispar, incluso aunque se oiga cada uno en un oído. El efecto suele ser mucho más manifiesto con
las intensidades más elevadas. Si se observa un incremento del umbral de 5 dB en el tercer punto
de lo J que p~ecía ser una meseta, es aconsejable seguir enmascarando a intensidades más
elevadas para evaluar la pendiente y, de este modo, ayudar a la interpretación de la función de
enmascaramiento.
9.4. Efecto de enmascaramiento cruzado
En una función de enmascaramiento, una vez que se ha alcanzado la intensidad correspondiente
al inicio de la meseta, intensidades mayores elevan aún más el umbral del oído enmascarado. Al
principio, este hecho no resulta manifiesto, ya que se ha alcanzado el umbral tonal del oído en
prueba y el oído no lo empeora (salvo en caso de efectos de enmascaramiento central, descrito en
la Sección 9.3.). Sin embargo sí, en cierto momento, el nivel de ruido enmascarante se eleva en
exceso, puede llegar a enmascarar la propia cóclea del oído en prueba, incluso a pesar de la
atenuación interaural. Este fenómeno se conoce como enmascaramiento cruzado.
Dado que el enmascaramiento cruzado es de origen periférico, aparecerá una segunda pendiente
de 45 grados en la gráfica de enmascaramiento, como muestra la línea (e) de la figura 2. Incluso en
caso de que el ruido enmascarante llegue hasta el oído en prueba, el paciente sólo oye el tono en
éste, ya que el ruido es mucho más intenso en el oído contrario.
El enmascaramiento cruzado puede convertirse en un problema importante cuando el oído al que
se presenta el ruido enmascarante padece hipoacusia de conducción. En efecto, hay que elevar el
nivel de ruido en la medida de dicha hipoacusia para que empiece a afectar a la cóclea de este
oído y es probable que esta intensidad más elevada genere un efecto de enmascaramiento
cruzado en una fase de la función más temprana que si no hubiera existido hipoacusia; por
ejemplo, antes del tercer punto de la meseta. En algunos "casos de hipoacusia de conducción
moderada o profunda, no puede discernirse ninguna meseta en la función de enmascaramiento, lo
que impide medir el umbral verdadero del oído en prueba.
En términos generales, cuanto mayor es el componente conductivo en el oído a enmascarar,
mayor es el riesgo de enmascaramiento cruzado. Hay que tener cuidado al aplicar ruido
enmascarante a un oído cuyo componente conductivo supere los 30 dB aproximadamente. Más
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aún, puede darse enmascaramiento cruzado incluso cuando el oído contrario no tiene hipoacusia
de conducción; por ejemplo, cuando el oído en prueba tiene un componente conductivo
importante (conducción por vía ósea normal) y el oído contrario padece una hipoacusia
neurosensorial moderada.
10. Símbolos de los audiogramas
En el audiograma de tonos puros deben utilizarse los siguientes símbolos para indicar los
umbrales:
Vía aérea, oído derecho: O
Vía ósea, oído derecho: [
Vía aérea, oído izquierdo: X
Vía ósea, oído izquierdo: ]
Vía ósea, sin enmascaramiento: Δ (pero especifique dónde estaba colocado el vibrador de vía
ósea).
Estos símbolos son los mismos que los descritos originalmente en las técnicas recomendadas por
la BSA/BAOL para la audiometría de tonos puros. Obsérvese que no existen símbolos distintos
para los umbrales de vía aérea "con enmascaramiento" y "sin enmascaramiento". Cuando se
coloca un símbolo de vía aérea en el audiograma 'final', debe indicar el umbral "verdadero",
independientemente de que fuera necesario o no enmascarar.
Los símbolos de vía aérea que representan los umbrales sin enmascaramiento deben rellenarse
cuando los resultados obtenidos al enmascarar sugieran que las mediciones originales eran
"sombras", así pues:
Vía aérea, sombra del oído "derecho": ●
Vía aérea, sombra del oído "izquierdo": X
Si procede, pueden añadirse explicaciones complementarias al pie del audiograma para aclarar la
interpretación de los resultados.
Las figuras 3 y 4 ilustran el uso correcto de los símbolos en el audiograma. En la figura 3, la
aplicación de enmascaramiento a los umbrales de vía aérea del lado derecho reveló la existencia
de sombras a 250 y a 500 Hz, pero no así a 1000 y a 2000 Hz. En el ejemplo de la figura 4, se
enmascaró a 500 y 2000 Hz al evaluar los umbrales de vía aérea del lado derecho. A juzgar por los
resultados, es probable que todos los umbrales de vía aérea del lado derecho obtenidos sin
enmascaramiento fueran sombras, por lo que se han rellenado los símbolos.
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11. Modificaciones del método de enmascaramiento
11.1. Suposición de M a partir del umbral tonal
Este método evita tener que hallar M cuando el ruido enmascarante se presenta a través de un
auricular de cobertura y, por ello, agiliza algo la prueba. Sin embargo, para que resulte válido, es
preciso conocer la relación entre M y el umbral tonal a cada frecuencia para el audiómetro que se
está utilizando. Esta relación depende del ancho de banda del ruido de banda estrecha y, además,
de que tanto la salida del tono como la del ruido enmascarante estén calibrados con precisión;
para determinarla, puede ser necesario realizar una calibración experimental subjetiva,
Si se realiza una calibración subjetiva, puede suponerse el valor de M tomando el umbral tonal del
oído contrario para una determinada frecuencia y añadiendo el factor de corrección obtenido a
partir de dicha calibración.
Obsérvese que siempre debe medirse (no suponerse) el valor de M cuando vaya a utilizarse un
auricular de inserción.
En las pruebas para la vía aérea, el técnico puede optar además por saltarse el paso 1 de la técnica
de enmascaramiento (es decir, determinar de nuevo el umbral sin enmascaramiento) siempre y
cuando no haya transcurrido demasiado tiempo desde que el paciente oyó el último estímulo. Sin
embargo, es preciso incluir el paso 1 en las pruebas de vía ósea porque, por lo general, el umbral
original se obtiene en el oído sin ocluir, y es necesario medirlo de nuevo en el oído ocluido para
tomar este valor como punto de partida.
Observación: una norma ISO de próxima publicación permitirá calibrar de forma objetiva el ruido
enmascarante según el Nivel Efectivo de Enmascaramiento (Effective Masking Level). Un ruido de
banda estrecha cuyo nivel efectivo de enmascaramiento sea x dB llega justo a enmascarar un tono
puro de su frecuencia central a un nivel de x dB HL. En un oído cuyo umbral tonal de vía aérea es
de y dB, M corresponde a un nivel efectivo de enmascaramiento de (y-5) dB.
11.2 Omisión de ciertos niveles de enmascaramiento
Algunos técnicos prefieren omitir el nivel de enmascaramiento de M + 10 dB (esto es, el paso 2) y
empezar por el nivel M + 20 dB. En este caso, si el umbral se desvía más de 10 dB, es conveniente
regresar al nivel de M + 10 dB para que, en lo sucesivo, resulte más fácil interpretar la función de
enmascaramiento.
De la misma forma, pueden omitirse otros niveles de enmascaramiento para obtener una imagen
aproximada de la función y luego "rellenar" los niveles restantes más destacados. Esta práctica
sólo es aceptable si los resultados se representan en una gráfica de enmascaramiento.
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11.3. Adición de ciertos niveles de enmascaramiento
El empleo de pasos intermedios de 5 dB en el enmascaramiento puede ayudar a interpretar una
función equívoca. Un buen ejemplo de ello es el caso en el que existen claras sospechas de
enmascaramiento cruzado y se obtiene una meseta corta. En estas ocasiones es particularmente
uti1 una gráfica de enmascaramiento.
Figura 1.- Diseño recomendado para la gráfica de enmascaramiento cruzado y ejemplo de función en un caso en el
que no se produce enmascaramiento cruzado.
1.- Umbral tonal aparente (dB)
2.- Nivel relativo de enmascaramiento (dB)
3.- Frecuencia:
Oído en prueba OD/OI
Vía auditiva: v.a./v.o.
4.- Umbral tonal.
Figura 2.- Diseño recomendado para la
gráfica de enmascaramiento y ejemplo de
función en caso de audición cruzada y de
enmascaramiento central y cruzado
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Figura 3.- Empleo de los símbolos
audiométricos
recomendados
en
un
audiograma tonal liminar. Al enmascarar a los
umbrales de vía aérea del oído derecho se
descubrieron sombras a 250 y 500 Hz, pero no
a 1000 y 2000 Hz.
Figura 4.- Empleo de los símbolos
audiométricos recomendados en un
audiograma tonal liminar. Para evaluar la
audición del oído derecho, se enmascaró a
500 y 2000 Hz. A juzgar por los resultados,
es probable que todos los resultados de la
vía aérea obtenidos sin enmascarar en
este mismo oído fueran sombras, por lo
que se han rellenado los símbolos.
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BIBLIOGRAFÍA
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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA.
·
T. Rivera, I Cobeta. Exploración auditiva. Otorrinolaringología y patología cérvico-facial. I
Cobeta. Ars Médica. Madrid 2003.
·
Rivera T. Exploración Audiológica infantil. En Rivera T: Monografía “Audiología. Técnicas de
exploración. Hipoacusias neurosesoriales”. STM Editores. Barcelona 2003
·
E Salesa, E Perelló, A Bonavida. Audiología. Masson. Barcelona 2005
·
D Ballantyne. Handbook of audiological techniques. Butterworth. Londres 1990.
·
C. Suárez, L.M. Gil-Carcedo, J. Marco, J. E. Medina, P. Ortega, J. Trinidad. Tratado de
otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. 2ª Edición, 2007. Editorial Médica
Panamericana.
·
M. Tomás Barbera, M. Bernal Sprekelsen. Tratado de otorrinolaringología pediátrica.
Ponencia oficial de la SEORL 2000.
·
Aplicaciones clínicas de las otoemisiones acústicas. Congreso extraordinario del 50º
aniversario de la SEORL. Drs. A. Morant, M. Orts, J. Marco. Hospital Clínico Universitario y
Universidad de Valencia. 1999.
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ACTIVIDADES DE AUTOEVALUACIÓN
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1.- Señale la afirmación correcta:
a) La cabina audiométrica tiene como objetivo evitar el contacto visual entre el paciente y
el explorador.
b) Existe un único formato de cabina audiométrica útil para la exploración en adultos y
niños
c) El principal objetivo de la cabina audiométrica es evitar el efecto enmascarante del ruido
ambiente
d) En la exploración audiológica infantil no es necesaria la cabina audiométrica
e) La audiometría en campo libre no precisa condiciones de sonoaislamiento
2.- Señale la afirmación falsa:
a) El audiómetro es capaz de generar tonos puros comprendidos entre las frecuencias de
125 y 16000Hz
b) El audiómetro genera tonos puros de hasta 120 dB SPL de intensidad
c) En la audiometría en campo libre el estímulo se presenta mediante altavoces
d) La cabina audiométrica para la exploración infantil se puede sustituir por una habitación
sonoaislada
e) El nivel de intensidad sonora máximo permitido en la exploración con auriculares es
mayor que para la audiometría en campo libre.
3.- Cuál es la principal utilidad de las audiometrías conductuales
a) El hallazgo del umbral auditivo en el conjunto de una batería de pruebas diagnósticas
b) El cribado auditivo universal
c) El diagnóstico de las hipoacusias severas
d) Actualmente carece de utilidad
e) El diagnóstico de las hipoacusias unilaterales
4.- Señale la afirmación falsa
a) la audiometría por observación de comportamiento se realiza entre los 0 y los 6 meses
de edad
b) La audiometría por observación de comportamiento se basa en la observación de la
conducta del niño tras un estímulo sonoro
c) En la audiometría por observación del comportamiento el estímulo debe ser de 30 dB.
d) La audiometría por observación de comportamiento se realiza en fases de sueño no
profundo
e) El estímulo en la audiometría por observación de comportamiento se puede realizar
mediante un audiómetro pediátrico
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5.-Respecto al Test de distracción señale la respuesta verdadera
a) No es necesario que el niño sujete la cabeza
b) La fuente sonora debe estar en el campo visual del niño
c) El objetivo es que el niño busque la fuente sonora tras el estímulo
d) Se realiza antes de los 6 meses de vida
e) El niño debe estar dormido
6.- ¿Cuál es la principal ventaja de la audiometría de condicionamiento por refuerzo visual
respecto al Test de distracción?
a) Que se puede realizar a cualquier edad
b) Que no requiere la colaboración del paciente
c) Que se puede elaborar un audiograma por vía aérea y vía ósea
d) Que se puede estudiar cada oído de forma independiente
e) c + d
7.- ¿Cuál de las siguientes no es una característica de un audiómetro clínico?
a) Posibilidad de explorar vía aérea y vía ósea
b) Genera ruido enmascarante
c) Genera tonos puros a diversas frecuencias
d) Posibilidad de realizar pruebas verbales
e) Calibración de la señal en dB SPL
8.- ¿Cómo se define el umbral audiométrico de audición para una determinada frecuencia?
a) Es la intensidad máxima a la que un paciente puede oír a determinada frecuencia.
b) Es la intensidad a la que el paciente responde al menos al 50% de estímulos presentados
en una frecuencia
c) Es la mínima intensidad a la que el paciente puede oír en la frecuencia de 1000Hz
d) Es la frecuencia en la que el paciente es capaz de oír con la mínima intensidad
e) Es la intensidad media en decibelios en las frecuencias de 500, 1000 y 2000 Hz
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9.- Señale la respuesta correcta
a) En la realización de la audiometría tonal se comienza con la exploración de las
frecuencias graves
b) En la realización de la audiometría se debe comenzar estimulando con la intensidad
mínima a la que suponemos que oye el paciente
c) En la realización de la vía ósea en la audiometría siempre hay que enmascarar el oído
contrario
d) La obtención de la vía aérea durante la realización de la audiometría no requiere nunca
enmascaramiento
e) El enmascaramiento en la audiometría tonal se realiza con tonos puros
10.- ¿Cómo es el audiograma de una hipoacusia de transmisión?
a) La vía aérea y la vía ósea coinciden
b) La vía ósea presenta un umbral mayor que la vía aérea
c) La vía ósea está conservada y el umbral de la vía aérea está aumentado existiendo un
gap o umbral diferencial
d) La vía aérea ósea y aérea coinciden y ambas presentan un umbral por encima de 30 dB
e) No se puede hallar la vía aérea
11.- Señale la afirmación correcta
a) Las pruebas supraliminares tienen como objetivo determinar el umbral de audición
b) El reclutamiento es propio de las lesiones retrococleares
c) El umbral de recepción verbal es la intensidad a la que el paciente comprende el 50% de
las palabras presentadas
d) En la audiometría verbal no es preciso enmascarar nunca
e) En las hipoacusias transmisivas la discriminación suele ser peor que en las hipoacusias
neurosensoriales
12.- Respecto a las otoemisiones señale la afirmación correcta
a) El tipo de otoemisiones más útiles en la práctica clínica son las otoemisiones acústicas
espontáneas
b) Las otoemisiones acústicas son el reflejo de la actividad de las células ciliadas externas
c) La hipoacusia de transmisión no afecta a la detección ni al registro de las otoemisiones
d) Los productos de distorsión son el tipo de otoemisiones más utilizadas para el cribado
neonatal de la audición
e) La detección de otoemisiones acústicas descarta la existencia de patología retrococlear
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13.-¿Cuál es la onda más importante en la determinación del umbral auditivo en el registro de
los potenciales evocados auditivos?
a) I
b) II
c) III
d) IV
e) V
14.- Señale la afirmación falsa respecto a los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral
a) El estímulo más utilizado es el clic
b) El aumento en la intensidad del estímulo acorta la latencia de las ondas
c) No es adecuado realizarlos con sueño fisiológico ya que el registro se suele artefactar
d) Los potenciales son útiles para el diagnóstico del umbral auditivo en la infancia
e) Los potenciales son útiles para el diagnóstico topográfico de la hipoacusia neurosensorial
15.- ¿Cuál es la principal ventaja de los potenciales auditivos de estado estable?
a) Que aportan información frecuencial
b) Que sirven para el diagnóstico topográfico de la hipoacusia
c) Que no requieren sedación ni relajación para su registro
d) Que no precisan electrodos para su registro
e) Que no se ven afectados por el ruido de fondo
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CASUÍSTICAS PRÁCTICAS RESUELTAS.
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CASO PRÁCTICO.-1.
Un niño de 5 meses acude a la consulta. Sus padres refieren que no responde a sonidos de
intensidad media-alta. En el momento del nacimiento fue incorporado al programa de cribado de
hipoacusia neonatal realizándose a las 24h de vida unas OEA que resultaron normales. Su actitud
en este caso será:
a. Tranquilizar a los padres porque una OEA en el nacimiento descarta cualquier
problema audiológico en el niño.
b. Recomendar la realización de PEATC puesto que conoce la posibilidad diagnóstica
de la neuropatía auditiva que se caracteriza por OEA normales y PEAT alteados.
c. Recomendar la repetición de las OEA al año de vida que es cuando estas se
normalizan.
CASO PRÁCTICO.-2.
Un niño de 8 años acude a consulta por sospecha de hipoacusia. Presenta retraso del lenguaje y no
tiene ningún factor de riesgo de hipoacusia. ¿Cuál sería la secuencia diagnóstica de las pruebas a
emplear?
1º.
Otoscopia y examen otorrinolaringológico
2º.
Audiometría tonal y verbal en la medida en la que colabore
3º.
Si las pruebas anteriores no son fiables, realizaremos unos
potenciales evocados auditivos
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