Número de expediente: ______ / _____ Instancia de Mediación

Número de expediente: _________ / _____
Instancia de Mediación
Datos personales del instante
Nombre y apellidos
DNI
Domicilio a efectos de notificaciones
Ciudad y código postal
Teléfono
E-mail
Telefax
En caso de persona jurídica, representante legal (acompañando fotocopia del título o poder en virtud del cual
se actúa)
Abogado / Abogada con el cual comparece
Nombre y apellidos
Núm. de colegiado
Dirección
Ciudad y código postal
Teléfono
Fax
E-mail
Datos personales del instado
Nombre y apellidos
DNI
Dirección
Ciudad y código postal
Teléfono.
Fax
E-mail:
En caso de persona jurídica, representante legal (acompañando fotocopia del título o poder en virtud del cual
se actúa)
Abogado / Abogada con el cual comparece
Nombre y apellidos
Núm. de colegiado
Dirección
Ciudad y código postal
Teléfono
Fax
E-mail
Solicitud
 Conjunta
 Unilateral
CEMICAB - Roger de Llúria, 113, bajos – 08037 Barcelona – Teléfono: 93 496 18 80 – Fax: 93 215 10 62 – E-mail: cemicab@icab.cat
Tipos de mediación que se propone
 Familia
 Asociaciones,




Fundaciones
y
otras
Entidades
Sucesiones
Propiedad Horizontal
División de cosa común
Comunitario






Medio Ambiente
Educativo
Mercantil
Consumo
Honorarios profesionales
Otro ámbito (especificarlo)
………………………………..
Propuesta de designación de la persona mediadora
 la hacen la parte o partes
 la hace el Centro a petición expresa de los interesados
Nombre del mediador que se propone para el caso.
Idioma de la mediación.
 Catalán
 Castellano
Objeto de la mediación. (Brevemente: cuestión y pretensión).
Otras cuestiones de interés que se quieran hacer constar.
Firma del instante
Firma del instado
Barcelona ___________________ de __________________ de _______________
CEMICAB - Roger de Llúria, 113, bajos – 08037 Barcelona – Teléfono: 93 496 18 80 – Fax: 93 215 10 62 – E-mail: cemicab@icab.cat
Realización de la tramitación de solicitud ……………………………...........20,00€. (Incluido el IVA).
FORMAS DE PAGO:

Ingreso o transferencia bancaria a la cuenta: ES9531910500054579155021, indicando nombre
y apellidos y referencia CEMICAB. (entregar copia acreditativa al CEMICAB).
Información estadística: Indicar como no ha conocido
Otras Instituciones (Juzgados, ICD, OAC)
Recomendación de personas
Recomendación de profesionales (abogados)
Medios de comunicación
Otros
........................................................................................................................................
A efectos de lo que se prevé en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), se informa que los datos personales introducidos
voluntariamente en el presente formulario serán almacenados en el fichero titularidad del Colegio de Abogados de Barcelona (de ahora en adelante ICAB), inscrito en el Registro
General de Datos Personales dependiente de la Agencia Española de Protección de Datos.
PROTECCIÓN DE LOS DATOS DE CARÁCTER PERSONAL DE LOS USUARIOS POR PARTE DEL ICAB
El ICAB es plenamente consciente del uso y tratamiento que se le tienen que dar a los datos de carácter personal, y en virtud de la normativa legal existente en lo referente a esto (en
particular la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal - en adelante LOPD- y su normativa de desarrollo) tiene implantado un sistema para
preservar la seguridad, integridad y confidencialidad de los datos de carácter personal.
INCORPORACIÓN DE DATOS PERSONALES A FICHEROS Y SU RESPONSABLE El ICAB, informa a los USUARIOS que los datos que nos facilite en relación al CEMICAB:
A) Podrán ser a su tiempo remitidos y facilitados a los abogados desde que se haya designado por parte de CEMICAB, si se trata de intrajudicial también se puede remitir al Juzgados que
lo ha enviado.
B) Podrán ser utilizados para que el ICAB realice envíos de comunicaciones comerciales, publicitarias y promocionales por correo electrónico, postal o fax o por otros medios de
comunicación electrónica equivalentes, de publicidad específica de los productos, servicios u ofertas que la ICAB estime que pudiera ser de su interés, de acuerdo con el servicio
utilizado/pedido, de forma que los datos referentes al USUARIO serán utilizados para llevar a cabo estas comunicaciones y esto al amparo de lo que establece la Ley 34/2002, de 11 de
julio, de Servicios de la Sociedad de la Información y de Comercio Electrónico y a la Ley 32/2003, de 3 de noviembre, general de telecomunicaciones, de forma que el USUARIO acepta
igualmente y autoriza al ICAB para que utilice su información personal con el fin de remitirle la información comercial a que se refiere este párrafo. En el caso de comunicaciones
comerciales a través de correo electrónico o medio telemático equivalente, el hecho de facilitar sus datos al ICAB equivale a su autorización expresa para el envío de publicidad a través
de este medio. No obstante, se informa al usuario de que el consentimiento, que ahora nos otorga, para recibir por correo electrónico o medio telemático equivalente, la mencionada
información, podrá ser revocado en cada comunicado comercial o publicitario que se le haga llegar y, en cualquier momento, mediante notificación dirigida a la siguiente dirección:
lopd@icab.cat)
DERECHOS QUE ASISTEN AL USUARIO Y FORMA DE EJERCICIO
El ICAB informa a los USUARIOS que, en virtud de lo que dispone la legislación aprobada al respeto, podrá hacer valer sus derechos de: Acceso, Cancelación, Rectificación y, si se tercia,
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artículos de 15 a 17 LOPD. Estos derechos se pueden ejercer de forma gratuita remitiendo solicitud expresa, junto con una copia de su DNI, mediante los siguientes medios:
· Correo electrónico: lopd@icab.cat
· Fax dirigido a: ILUSTRE COLEGIO DE ABOGADOS DE BARCELONA, ref. LOPD 93.487 65 03
· Escrito dirigido a: ILUSTRE COLEGIO De ABOGADOS DE BARCELONA, ref. LOPD, C / Mallorca, 283, 08037-BARCELONA, entregado personalmente en el Registro General del Colegio, o
por correo postal.
CEMICAB - Roger de Llúria, 113, bajos – 08037 Barcelona – Teléfono: 93 496 18 80 – Fax: 93 215 10 62 – E-mail: cemicab@icab.cat