Maquetación 1

Monografía
Reflujo Gastrointestinal
en Embarazadas
Coordinador:
Dr. Aguarón de la Cruz
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá
ser reproducida, almacenada o transmitida en cualquier forma ni por
cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia de registro
o de otro tipo, sin la autorización por escrito del titular del Copyright.
© S.E.G.O
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (S.E.G.O.)
Paseo de la Habana, 190 - Bajo
28036 Madrid
Tel. 91 350 98 16; Fax. 91 350 98 18
e-mail: sego@sego.es
www.sego.es
Noviembre 2014
Publicación Gratuita
ISBN: xxx-xx-xxx-xxxx-x
Depósito Legal: M-xxxxx-2014
Coordinador
Dr. Ángel Aguarón de la Cruz
Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecologia.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
Profesor Asociado de la Universidad Complutense de Madrid
Autores
Dr. Ángel Aguarón de la Cruz
Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecologia.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Profesor Asociado de la Universidad Complutense de Madrid
Dra. Guadalupe Aguarón Benítez
Médico Adjunto de Obstetricia y Ginecología
Hospital LA MORALEJA. Madrid.
Dra. Raquel Oliva Sánchez
Médico Adjunto de Obstetricia y Ginecología
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Índice
Capítulo 1
Reflujo gastrointestinal en la Mujer Embarazada
Capítulo 2
Cambios en el Sistema Digestivo Durante el Embarazo
7
23
Capítulo 3
Factores y Patología que
Predisponen al Reflujo Gastroesofágico
Capítulo 4
33
Dieta para Evitar el Reflujo y Tratamiento Médico
53
Protocolo
77
Bibliografía
xx
Capítulo 1
Reflujo Gastrointestinal
en la Mujer Embarazada
Fisiopatología del Reflujo Gastroesofágico
Allison describe por primera vez el término de esofagitis por reflujo (ER)
en 1946 y reconoce el papel de los contenidos gástricos refluidos hacia
el esófago.
El reflujo gastroesofágico se define como el paso del contenido gástrico
desde el estómago al esófago debido a la alteración en los mecanismos
de barrera a ese nivel. Esto no siempre se considera patológico, ya que
también el reflujo gastroesofágico se produce también en sujetos sanos.
La diferencia se encuentra en que, en circunstancias normales, los episodios de reflujo tienen un carácter esporádico, el tiempo de contacto
del ácido gástrico con la mucosa esofágica es breve, y la resistencia del
esófago a los agentes agresivos está conservada. Cuando alguno de
estos factores se alteran, se produce la enfermedad por reflujo, que se
define como aquel reflujo que es capaz de producir síntomas o inflamación del esófago.
Reflujo Gastroesofágico
7
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
Estudios epidemiológicos muestran que el 15% de la población española
y el 10-20% de la población de Estados Unidos y de Europa Occidental
padecen RGE (Reflujo gastroesofágico) y que la mayoría de estos pacientes (70-90%) no tienen esofagitis erosiva.
Es importante tener claro que la existencia de RGE no implica que exista
una enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Como hemos comentado anteriormente, en la población general existe RGE “fisiológico”
que cursa de forma asintomática o con síntomas leves bien tolerados,
fundamentalmente tras ingestas copiosas y sin ninguna complicación.
Por el contrario, en la ERGE el RGE ocasiona síntomas molestos o complicaciones.
La ERGE se produce cuando se desequilibra el balance entre los factores
agresores y los factores defensivos de la mucosa esofágica. Por ello, las
causas que favorecen el desarrollo de la enfermedad son múltiples.
Los pacientes pueden tener síntomas más o menos molestos y presentar
o no complicaciones. Esta variabilidad depende de factores como la
duración de los episodios de RGE, el volumen y agresividad (mayor o
menor acidez) del material refluido, el tiempo de contacto de este material con la mucosa esofágica, la sensibilidad de cada persona frente
al estímulo del ácido, etc.
Una de las causas más importantes y conocidas es la alteración a nivel
del esfínter esofágico inferior (anillo de Schatzki). Este anillo muscular
que rodea al esófago en su unión con el estómago, permanece cerrado
en condiciones normales, impidiendo que el contenido del estómago
vuelva de nuevo al esófago.
Cuando el esfínter se altera y se produce una disminución de su presión
en reposo, se relaja permitiendo que el contenido estomacal refluya.
Como acabamos de comentar, el EEI se encuentra en condiciones normales en estado de reposo tónicamente cerrado. Se trata de una estructura de dudosa realidad anatómica y en la manometría se detecta
como una zona de alta presión. Su tono está regulado por diversos factores humorales, como la Gastrina, Motilina, Serotonina o Histamina; y
de estimulaciónnerviosa.
8
Reflujo Gastrointestinal en la Mujer Embarazada
En los pacientes con ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico), el
tono del músculo del esfínter esofágico inferior puede ser débil (esfínter
hipotónico) y permanecer abierto permanentemente o durante periodos
de tiempo variables.
Los pacientes con ERGE presentan frecuentemente una hernia de hiato,
de tal forma que se considera la causa primaria si no se encuentra otra
causa que lo justifique. Como consecuencia de estas hernias, se produce
una elevación del cardias y la unión esofagogástrica se sitúa a nivel torácico. Aunque la asociación de ERGE y hernia de hiato es frecuente,
existen hernias de hiato sin ERGE y ERGE sin hernia de hiato.
Podemos definir como trastornos motores esofágicos primarios a un
grupo de enfermedades que afectan única y exclusivamente al esófago,
y que se caracterizan por la existencia de anomalías en el control de la
peristalsis del cuerpo esofágico y/o función del esfínter esofágicoinferior,
siendo su etiología actualmente de origen desconocido. Existen otros
trastornos motores esofágicos, a veces indistinguibles de los primarios
en sus manifestaciones clínicas, radiológicas y manométricas, que aparecen en el contexto de una enfermedad conocida de origen neoplásico,
neuromuscular, infeccioso o sistémico, y que se denominan trastornos
motores esofágicos secundarios.
Clasificación de los trastornos motores esofágicos primarios
Clasificación clásica:
Esfínter esofágico inferior hipertónico (EEIH).
Peristalsis esofágica sintomática (PES).
Espasmo difuso esofágico (EDE).
Acalasia.
Formas intermedias.
Trastornos motores inespecíficos.
9
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
Clasificación práctica o terapéutica:
Acalasia.
Otros trastornos motores primarios que cursan con hiperactividad
contráctil.
Otros trastornos motores primarios sin hiperactividad contráctil (1).
Determinados fármacos y sustancias como el alcohol, el chocolate o el
tabaco como veremos más adelante favorecen la relajación del esfínter
y, por lo tanto, el reflujo.
Otro de los factores que determinan la aparición de la enfermedad por
reflujo es la alteración del “aclaramiento esofágico”, es decir, la capacidad del esófago para vaciar de forma rápida y completa el contenido
gástrico refluido, impidiendo así que se produzcan lesiones en el
esófago. En este aclaramiento participan tres factores: la acción de la
gravedad, la saliva y las contracciones del esófago.
Por último, la alteración de la resistencia de la mucosa para soportar
los factores agresivos puede favorecer también la aparición de la enfermedad y de lesiones en el esófago. La mucosa gástrica posee una
barrera protectora que ayuda a contener una solución ácida y así evitar
la retrodifusión de los hidrogeniones a su través. La barrera mucosa así
definida no es sólo una entidad anatómica, delimitada por la propia
estructura del epitelio mucoso superficial de la mucosa gástrica, sino
que también es una entidad funcional en la que se integran una serie
de mecanismos, que tienden a proteger a la mucosa frente a agentes
externos y al ácido secretado por el estómago. La ruptura de esta
barrera permite el paso de hidrogeniones, lo que unido a la acción
dela pepsina producida por activación del pepsinógeno, induce una
serie de alteraciones de los mecanismos defensivos, que conduce a la
aparición de la necrosis del epitelio, dando lugar a erosiones o úlceras.
El reflujo gastroesofágico es uno de los trastornos digestivos más frecuentes. Como se ha mencionado anteriormente los estudios demuestran
que hasta el 15% de la población presenta síntomas de reflujo al menos
una vez a la semana, pero solo alrededor del 7% los sufren a diario.
10
Reflujo Gastrointestinal en la Mujer Embarazada
Los síntomas más frecuentes de la RGE son la pirosis, la regurgitación
alimenticia y el dolor torácico, y entre las complicaciones destacamos
la esofagitis erosiva, la estenosis esofágica, el esófago de Barrett y la
laringitis (2).
La pirosis es el síntoma más típico y más frecuente de la RGE. Es consecuencia del reflujo de jugo gástrico hacia el esófago, siendo referido
por los pacientes como una sensación de ardor, quemazón o incluso de
fuego que se inicia en el epigastrio o en la “boca del estómago” y
asciende por el centro del tórax, pudiendo alcanzar la garganta (faringe)
y percibirse como un líquido ácido en boca. Puede presentarse en
cualquier momento del día, siendo más frecuente tras la ingesta de alimentos, al agacharse y al estar acostado, especialmente cuando la ingesta ha sido reciente. Además, puede presentarse casi todos los días,
por temporadas o de forma ocasional, tener una intensidad y duración
variable, siendo en ocasiones insoportable, pudiendo interferir en el
descanso nocturno y en la actividad social, laboral o incluso sexual de
los pacientes. Suele remitir con alcalinos y prevenirse con fármacos que
disminuyan la secreción gástrica ácida (antisecretores).
No se conocen los mecanismos fisiológicos de la pirosis. Aunque el reflujo de ácido gástrico a menudo se asocia a la pirosis, esta también se
desencadena por la presencia de un balón, el reflujo de sales biliares y
las alteraciones de la motilidad. Es posible que se deba a la estimulación
de quimioreceptores de la pared esofágica que no han sido identificados
y que desde luego no se encuentran en la mucosa, ya que la administración local de un anestésico no alivia los síntomas.
Muchos individuos sanos presentan reflujo esofágicopostprandial sin
síntomas, mientras que muchos casos de esofagitis por reflujo de ácido
excesivo, demostrado mediante técnicas endoscópicas, cursan sin pirosis.
El esófagode Barrettse define como la sustitución del epitelio esofágico
distal escamoso normal por un epitelio columnar. Se trata de una condición adquirida donde la presencia de síntomas de ERGE son frecuentes.
Sin embargo, también puede aparecer esófago de Barrett en ausencia
de dichos síntomas. Por todo ello, llegamos a la conclusión de que
para que se produzca pirosisse requiere algo más que el contacto esofágico con el ácido.
11
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
Para agravar más aún el problema, muchos pacientes con pirosis muestran endoscópicamente una mucosa normal, tanto desde el punto de
vista de su aspecto macroscópico como en las biopsias. Algunas hipótesis
para explicar la pirosis son el pH del reflujo (a mayor ácidez mayor pirosis), la concentración de bicarbonato en la saliva y la interacción del
ácido con la pepsina.
La regurgitación es un síntoma menos frecuente, que suele asociarse a
la pirosis, aunque no obligatoriamente, y que se percibe como la sensación de que el alimento asciende del estómago al esófago. Es frecuente
que se perciba al agacharse o al acostarse tras una ingesta reciente,
con la sensación de que la comida viene a la boca. En casos más
graves el alimento, en forma de partículas, es detectado en la boca o
faringe. Hay que distinguir la regurgitación del vómito. La regurgitación
se produce de una forma espontánea y, al contrario que el vómito, no
se precede de náuseas ni de arcadas.
El dolor centro torácico de aparición aguda o brusca es otro síntoma
que pueden presentar los pacientes con RGE, por espasmos esofágicos.
Es un dolor similar al de la cardiopatía isquémica (angina de pecho).
Se debe sospechar que su origen es el RGE cuando se relaciona con
laingesta y no con el esfuerzo, y cuando mejora con fármacos alcalinos
oantisecretores. En ocasiones puede ser muy difícil distinguir el dolor
torácicoprovocado por la el reflujo del dolor torácico de la cardiopatía
isquémica (angina o infarto de miocardio). El dolor torácico es un síntoma frecuente y un 50% de pacientes con dolor torácico no padecen
enfermedad cardiaca. Por todo ello llegamos a la conclusión de que el
RGE es la causa más frecuente de dolor torácico con aproximadamente
el 60% de los casos. El resto de causas de dolor torácico lo ocupan los
trastornos motores de esófago,la hipersensibilidad en esófago, las alteraciones neuromusculares y las causas psicológicas.
El dolor torácico se manifiesta como una opresión o quemazón en la
parte anterior del tórax que puede extenderse hacia la mandíbula, el
brazo o la espalda y tener una duración e intensidad variables. Puede
aparecer al realizar una ingesta rápida de comida, al masticar mal o
con bebidas gaseosas, frías o calientes. Es más frecuente que aparezca
tras acostarse pudiendo incluso llegar a despertar de noche. Rara vez
se produce con el ejercicio. Mejora con nitroglicerina sublingual como
el dolor de origen cardiaco, pero también con antiácidos.
12
Reflujo Gastrointestinal en la Mujer Embarazada
En ocasiones se acompaña de ardor detrás del esternón, dolor o dificultad para tragar los alimentos o retorno de la comida a la boca.
La ERGE puede ocasionar síntomas o complicaciones por afectación de
órganos ajenos al tubo digestivo, como la laringe o los bronquios. Seconsidera que el RGE puede ser causa de inflamación de la laringe
dando lugar a la llamada laringitis, y produciendo como consecuencia
ronquera o disfonía. Al realizar una laringoscopia suele observarse irritación posterior en la laringe o laringitis posterior. La laringitis por
reflujo se sospecha por síntomas acompañantes de pirosis y/o regurgitación, o cuando se visualiza una “laringitis posterior” por laringoscopia.
El tratamiento suele ser eficaz en la mayoría de los casos y consiste en
la utilización de IBP antes de desayuno y cena durante al menos 3
meses. En aquellas personas en las que el tratamiento no es efectivo y
continúan con síntomas, se recomienda realizar una pH-metría de
24 horas sin dejar el tratamiento con los IBP. Si la pH-metría demuestra
que el tratamiento controla el ácido, existen métodos para evaluar otras
posibles causas de laringitis como el reflujo alcalino.
La tos crónica es causa frecuente de consulta. En pacientes no fumadores, no tratados con inhibidores de angiotensina, que no tienen goteo
nasal posterior, ni asma y con radiografía de tórax normal, la causa
más frecuente de tos crónica es la ERGE. Esto supone el 20% del total
de pacientes con tos crónica. Los pacientes pueden tener síntomas de
reflujo como pirosis y regurgitación, pero aproximadamente la mitad
no presentan síntomas típicos de ERGE, por lo que el diagnóstico es
más complicado. En cuanto a las técnicas diagnósticas, la endoscopia
suele ser normal mientras que la pH-metría es frecuentemente patológica. Una prueba diagnóstica muy útil es realizar un tratamiento con
IBP durante 3 meses y en función de los resultados del paciente, determinar el diagnóstico. Si desaparece la tos, o mejora significativamente,
se trata de una prueba positiva, siendo un buen indicador de que el
paciente responderá al tratamiento con IBP a dosis dobles (antes del
desayuno y cena) durante unos 6 meses. Posteriormente, puede suspenderse la medicación y mantener medidas dietéticas para disminuir
el reflujo como las comidas en pequeña cantidad y frecuentes, acostarse
al menos unas dos horas después de la cena y evitar alimentos y
bebidas que favorecen el reflujo como chocolate, grasas de cerdo, bebidas alcohólicas, etc.) (3).
13
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
Estudios en la población general demuestran una clara asociación entre
ERGE y asma, aunque no es tan evidente que el reflujo sea causa de
asma. Más de la mitad de pacientes asmáticos tienen pirosis. El tratamiento con IBP mejora este síntoma típico de la ERGE, además de mejorar los síntomas respiratorios de algunos pacientes asmáticos.
Por tanto, ante posibles manifestaciones extradigestivas, es conveniente
realizar tratamiento antirreflujo, generalmente con dosis dobles (antes
de desayuno y cena) de IBP durante 3-6 meses, y si se consigue una
mejoría significativa de los síntomas (tos, asma, ronquera, etc.), plantearse la posibilidad de realizar un tratamiento de mantenimiento con
IBP a dosis habituales o bien intervención quirúrgica antirreflujo por laparoscopia. Si se opta por la opción quirúrgica, es muy recomendable
demostrar objetivamente la existencia de reflujo mediante pH-metría
de 24 horas.
La ERGE produce un deterioro de la calidad de vida de los pacientes,
pero no debe considerarse una enfermedad grave con el concepto habitual de este término. En la gran mayoría de los casos se trata de una
enfermedad leve o moderada, sin complicaciones preocupantes, controlable con hábitos de vida saludables y/o con tratamiento farmacológico, siendo imprescindible el tratamiento quirúrgico en una minoría
de pacientes.
Complicaciones
• Esofagitis Erosiva
• Estenosis Esofágica
• Esófago de Barrett
14
Reflujo Gastrointestinal en la Mujer Embarazada
Esofagitis Erosiva
La incidencia de la esofagitis por reflujo está aumentando de manera
rápidamente.
La esofagitis por ácido puede inducir una contracción del músculo liso
longitudinal con híper respuesta y una alteración de la contractilidad del
músculo liso circular, lo que puede producir complicaciones crónicas.
Los estudios diagnósticos como el esofagograma con bario y la endoscopia poseen tasas buenas para el diagnostico, sin embargo, la toma
de biopsia por medio del endoscopio es la forma más adecuada y precisa de diagnosticar esofagitis.
La endoscopia muestra en el esófago congestión, eritema y edema de
la mucosa, además de hemorragia puntiforme.
Los objetivos terapéuticos de la esofagitis erosiva son curar las lesiones,
aliviar los síntomas y prevenir las recaídas. Si no se ha iniciado un tratamiento de mantenimiento, la mayoría de los pacientes experimentan
recaídas en el plazo de un año, lo que aumenta la gravedad de la esofagitis y el riesgo de complicaciones como el esófago de Barret y el
adenocarcinoma.
Las complicaciones de la esofagitis incluyen las ulceraciones superficiales
pequeñas múltiples, las ulceraciones planas más grandes, y la formación
de tejido fibroso que origina estenosis.
La esofagitis y las ulceraciones esofágicas pueden producir hemorragia
digestiva macroscópica, con hematemesis y melena, o bien microscópica
(hemorragia oculta) (4) (5) (6).
15
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
Clasificación Endoscopica
Clasificacion de Savary – Miller
16
Grado I: Edema y eritema de la mucosa
con alguna erosión lineal
Grado II: Erosiones lineales confluentes
que no cubren la totalidad
de la circunferencia esofágica
Grado III: Erosiones que cubren
toda la circunferencia
Grado IV: Úlceras esofágicas,
estenosis o esófago de Barrett
Reflujo Gastrointestinal en la Mujer Embarazada
Clasificación Endoscopica de los Angeles
Grado A: Una o más lesiones de la mucosa,
inferiores a 5 mm, que no se extiende
entre dos extremos superiores de
dos pliegues de la mucosa
Grado B: Una o más lesiones de la mucosa,
superiores a 5 mm, que no se extiende
entre dos extremos superiores de
dos pliegues de la mucosa
Grado C: Una o más lesiones de la mucosa
que se continúan entre dos extremos
superiores de dos pliegues de la mucosa,
pero los cuales se limitan a menos del 75%
de la circunferencia
Grado D: Una o más lesiones de la mucosa,
que se limitan al menos al 75%
de la circunferencia
17
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
Estenosis Esofágica
Aparecen en el 10% a 15% de los pacientes con ERGE y en el 13% de
los pacientes con ulceras esofágicas. El ERGE representa casi el 70% de
las estenosis esofágicas. Entre las causas menos comunes se engloban
la ingestión de sustancias causticas, el esófago de Barret, la irradiación
del mediastino, la ingestión de fármacos, el cáncer, las anastomosis
quirúrgicas, la estenosis esofágica congénita, las enfermedades cutáneas
y la pseudodiverticulosis.
Las secreciones de ácido y pepsina, erosionan a la larga la mucosa del
esófago, lo que genera una sustitución por tejido fibroso, que se contrae
dejando una luz de tan solo 2 a 3 mm de diámetro.
Los pacientes refieren síntomas variables de disfagia, odinofagia, regurgitación y dolor torácico.
Primero se produce una disfagia para los alimentos sólidos y posteriormente para los líquidos. Aparece una deglución dolorosa, u odinofagia,
cuando la mucosa que recubre el área estenosada se erosiona.
La incapacidad del paciente para ingerir cantidades apropiadas de alimento produce como consecuencia una disminución del peso y un estado nutricional deficiente.
18
Reflujo Gastrointestinal en la Mujer Embarazada
La dilatación endoscópica del esófago se ha convertido en una técnica
simple, segura y efectiva para mantener un lumen adecuado del órgano
(8). Esto, junto a la aparición de potentes fármacos antirreflujo, sugiere
que la asociación de ambas terapias puede constituir, en algunos casos,
una alternativa útil en el manejo de la estenosis péptica del esófago
(9)(10).
Esófago de Barrett
Podemos considerar a las modificaciones que se producen en el Barrett
como mecanismos adaptativos o de defensa que se establecen como
consecuencia del reflujo persistente del contenido agresivo que sube
desde el estómago hacia el esófago.
El esófago de Barrett es una condición precancerosa del esófago que
se caracteriza por la presencia anormal de epitelio columnar en el recubrimiento del esófago inferior. Por lo general, el recubrimiento del
esófago inferior debe contener sólo células escamosas; sin embargo, el
reflujo de los contenidos del estómago, sobre todo de los ácidos, causa
que estas células escamosas dentro del esófago sean reemplazadas
por más células epiteliales columnares, similares a las que se encuentran
en el estómago e intestinos. Este epitelio anormal es propenso a manifestar cambios displásicos. En una evidencia reciente, se sugiere que el
adenocarcinoma del esófago puede surgir del esófago de Barrett (11).
19
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
El tratamiento de los pacientes con esófago de Barrett depende de los
hallazgos encontrados en el examen microscopico de la muestra del
tejido obtenido en la biopsia endoscópica. En aquellos pacientes con
esófago de Barrett sin displasia, se realizan intentos para prevenir el reflujo y/ o para erradicar las células epiteliales columnares con el fin de
fomentar el crecimiento del epitelio escamoso.
En los pacientes con un grado bajo de displasia, estos intentos se
enfocan en detener la progresión hacia el grado alto.
En aquellos que presentan un grado alto de displasia, el tratamiento
usual es la esofagectomía. La elección de este tratamiento es debido a
la alta incidencia de cáncer invasivo, frecuentemente ausente en la
biopsia endoscópica, y la alta tasa de curación de la cirugía.
El esófago de Barrett se suele observar en alrededor del 5% de las personas que tienen reflujo gastroesofágico persistente. Por este motivo,
no hay que pensar que todos los sujetos con reflujo tienen un esófago
de Barrett. Además de existir un reflujo importante, debe coexistir una
predisposición genética en esa persona para que se produzcan las modificaciones en los tejidos de la mucosa esofágica.
Existen una serie de factores de riesgo como la edad mayor de 50
años, el sexo masculino, la raza blanca y los síntomas de reflujo por
más de 5 años de duración. El tabaquismo, la ingesta importante de
bebidas alcohólicas y la obesidad son también factores de riesgo. En
contraposición, las frutas y verduras, la ingesta moderada de alcohol y
la presencia del Helicobacter Pylori parecen reducir la presencia de
esófago de Barrett.
La mayoría de los pacientes con esófago de Barrett tienen 60 años o
más en el momento del diagnóstico. Se piensa que la mayor parte de
estos pacientes ya tenían el esófago de Barrett entre 10 y 20 años antes
de su diagnóstico (12).
El riesgo de transformación maligna es mayor en los pacientes con
esófago de Barrett largo (mayores de 5 cm). En cambio, en el paciente
con esófago de Barrett corto o en la metaplasia de la unión gastro-esofágica el riesgo de malignización es mucho menor.
20
Reflujo Gastrointestinal en la Mujer Embarazada
La endoscopia es el estudio de elección para el esófago de Barrett. Durante su realización se toman muestras para el examen en el microscopio
que permiten confirmar el diagnóstico. Se debe observar en el microscopio un tejido llamado metaplasia intestinal para diagnosticar el esófago de Barrett.
Grados de displasia:
• Sin displasia. El control endoscópico del esófago de Barrett sin displasia se recomienda, según los expertos, cada 3 a 5 años.
• En la displasia de bajo grado, el primer control endoscópico del
esófago de Barrett se recomienda a los 6 meses. Si a los 6 meses la
endoscopia con múltiples biopsias muestran que permanece la displasia de bajo grado, los expertos recomiendan control endoscópico
anualmente mientras persista la displasia de bajo grado.
• Displasia de alto grado. Es un estadio previo al desarrollo del cáncer.
Sin embargo, en algunos casos la displasia de alto grado puede retornar a displasia de bajo grado (13).
21
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
Bibliografía
1. J. F. Suárez Crespo, T. Jordán Madrid, J. Esteban Carretero. Trastornos motores esofágicos primarios. Revis Gastroenterol 2002;1:1-28.
2. Italo Braghetto M, Beatriz Brunetto M, Juan Cristóbal Maass, Ana
Henríquez D Gastroesophageal reflux disease as cause of laryngeal
damage Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2003; 63: 173180.
3. V. F. Moreira y A. López San Román enfermedad por reflujo gastroesofagico REV ESP ENFERM DIG (Madrid) Vol. 96. N °5, pp. 353, 2004.
4. Cappell M. Clinical presentation, diagnosis and management of
gastroesophageal reflux disease. Med Clin N Am 2005; (89):243291.
5. De Vault K, D. Castell. Updated guidelines for the diagnosis and
treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol
2005;(100):190-200.
6. Moraes-Filho JPP. Gastroesophageal reflux disease: Prevalence and
management in Brazil. Best practiceand research clinical Gastroenterology 2004;18(S):23-26.
7. Malfertheiner P, Hallerback B. Clinical manifestations and complications of gastroesophageal reflux disease GERD). J ClinPract 2005;
59(3):346-355.
8. Anselmi M. Estenosis benigna del esófago: Dilatación mediante el
método de Celestin. Rev Chil Cir 1993;45:326-31.
9. Silvis S, Farahmand M, Johnson J, Ansel H, Ho S. A randomized
blinded comparison of omeprazole and ranitidine in the treatment
of chronic esophageal stricture secondary to acid peptic esophagitis.
Gastrointest Endosc 1996;43:216-21.
10. Lan LC, Wong KK, Lin SC, Sprigg A, Clarke S, Johnson PR, et al. Endoscopic balloon dilatation of esophageal strictures in infants and
children: 17 years experience and a literature review. J Pediatr Surg.
2003;38:1712-5.
22
Reflujo Gastrointestinal en la Mujer Embarazada
11. Bird-Liberman EL, Fitzgerald RC. Barrett´s esophagus. Gastroenterol
Clin North Am 2008;37:921-42.
12. Wang KK, Sampliner RE. Updated guidelines 2008 for the diagnosis,
surveillance and theraphy of Barrett´s esophagus. Am J Gastroenterol 2008;103:788-97.
13. Spechler SJ. Dysplasia in Barrett´s esophagus: Limitations of current
management strategies Am J Gastroenterol 2005;100:927-35.
23
Capítulo 2
Cambios en el
Sistema Digestivo
Durante el Embarazo
Uno de los sistemas que se ve más afectado durante el embarazo, es el
aparato digestivo. Esto es debido al crecimiento del útero a lo largo de
la gestación, dando lugar a la aparición de una serie de molestias particulares como el aumento de la saliva (sialorrea) en la boca, o el enlentecimiento del tránsito intestinal.
La sialorrea puede ser causada por el reflujo gastroesofágico, las náuseas y vómitos propios del embarazo, así como algunos medicamentos
o irritantes como el tabaco.
No está clara la causa por la que la secreción ácida gástrica está alterada durante la gestación.
Reflujo Gastroesofágico
25
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
El vaciado gástrico no se encuentra alterado en las mujeres gestantes
(1,2). Sin embargo, la administración de determinados fármacos y opiáceos durante el período de dilatación, producen un enlentecimiento de
este vaciado. La combinación de los factores relacionados al embarazo,
la posición decúbito supino, así como la administración de anestésicos
durante el trabajo de parto, dan lugar a una situación de alto riesgo de
aspiración en la gestante.
El RGE es muy común durante la gestación. Numerosos estudios muestran un aumento en la prevalencia de los síntomas producidos por
dicho reflujo desde el primer trimestre hasta el tercero, disminuyendo
notablemente en el postparto (3). El RGE tiende a repetirse en posteriores
gestaciones, y afecta por igual tanto a nulíparas como a multíparas (4).
Durante la gestación, existen una serie de cambios mecánicos y hormonales que influyen en la movilidad y tono esofágico e intestinal.
Existe un desplazamiento del estómago por crecimiento uterino, lo cual
condiciona una disminución del peristaltismo con disminución del vaciamiento gástrico lo que produce con mayor frecuencia la aparición
de estreñimiento. Al aumentar de tamaño el útero, aplica una presión
mayor al estómago e intestino, pudiendo producir hernia hiatal al
abrirse paso el estómago hacia el tórax a través del diafragma. Como
consecuencia de esta disminución de tono, es frecuente la aparición de
pirosis o sensación de regurgitación ácida.
Las alteraciones de la motilidad intestinal se dan en aproximadamente
un tercio de las embarazadas, siendo el estreñimiento el síntoma más
frecuente aunque algunas gestantes presentan diarrea, siendo necesario
realizar un diagnóstico diferencial (5).
Diversos estudios realizados en humanos y animales, nos han ayudado
a entender el efecto de las hormonas sexuales femeninas sobre el
esfínter esofágico inferior. La administración tanto de estradiol como de
progesterona en modelos vivos, han demostrado una significativa disminución del tono del esfínter esofágico (6,7).
26
Cambios en el Sistema Digestivo Durante el Embarazo
Además, las hormonas sexuales femeninas producen una disminución
del vaciamiento gástrico dando lugar por tanto a un mayor riesgo de
esofagitis, pirosis y náuseas. Se relacionan también con la disminución
de la secreción gástrica del ácido clorhídrico y pepsina (por lo general
después del primer trimestre) retrasando la digestión. Al disminuir la
reacción secretoria a la histamina las pacientes con antecedentes de úlcera péptica mejoraran.
Boca
Es frecuente encontrar tumefacción e hiperemia gingival secundario a
avitaminosis C, siendo las encías de las embarazadas más susceptibles
a irritantes locales lo que ocasionan un fácil sangrado. Las áreas de
gingivitis previas al embarazo pueden empeorar durante este, haciéndose más edematosas, eritematosas y aumentan de tamaño, siendo
más frágiles y ocasionando sangrados importantes con el menor estímulo. La prevalencia de la gingivitis es de 35 a 100%. Además, el aumento de algunos microorganismos así como los altos niveles de estrógenos y progesterona, favorecen la gingivitis (8).
Las odontalgias y las caries dentales son más frecuentes ya que se
altera el metabolismo del calcio. Los dientes sufren un aumento de la
movilidad dental, acarreando aflojamiento de piezas dentales. Es característica la aparición de tumefacciones focales muy vascularizadas
denominadas EPULIS a nivel de las encías fundamentalmente, aunque
también aparecen en la mucosa oral, labios y lengua. Los épulis son
unos pequeños, lisos o lobulados crecimientos exofíticos con base pediculada o sésil cuya causa se relaciona con factores hormonales, con la
irritación local y el trauma. Suelen regresar una vez se desencadena el
parto (9).
Es característica también la existencia de tialismo que consiste en un
aumento de la producción de saliva durante el embarazo, con volúmenes
de 1-2 litros/día, de manifestación muy temprana. En ocasiones estas
manifestaciones son tan severas, que dan lugar a una pérdida de peso
y depleción de volumen. Aún se desconoce la etiología de dicho trastorno, aunque se cree que es favorecido por un trastorno psicosomático.
27
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
Estómago
El embarazo suele producir una mejoría de los síntomas ulcerosos de
las gestantes. Esta explicación se encuentra en los altos niveles de estrógenos y progesterona durante este período, lo que ocasiona una
disminución en la secreción ácida y un aumento en la producción de
moco. A su vez, la producción de histaminasa por parte de la placenta
disminuye la secreción de pepsinógeno por la disminución de la respuesta de las células parietales a la acción de la histamina (10).
En las pacientes gestantes, el vaciamiento gástrico se encuentra prolongado. El cardias y el píloro pueden sufrir atonía lo que favorece el
reflujo alcalino.
El hábito alimentario sufre modificaciones cualitativas. Frecuentemente
aparecen deseos imperiosos de comer ciertos alimentos; el apetito
puede aumentar y en algunos casos decrecer en particular al inicio del
embarazo, época de las náuseas y vómitos. También suele disminuir el
apetito al final de la gestación por miedo y ansiedad frente al parto.
Las nauseas y vómitos son frecuentes durante el primer trimestre del
embarazo en aproximadamente el 50% de las mujeres. Aparece sobre
todo en pacientes jóvenes, primigestas y con un mayor peso materno.
Es también más frecuente en gestantes que lo han padecido en anteriores
gestaciones. Las náuseas y los vómitos suelen aparecer entre las semanas
4 y 6 de gestación, teniendo su máxima incidencia entre las semanas 8
y 12, y suelen desaparecer antes de la semana 20 de gestación.
Típicamente son matutinas, pero en muchas ocasiones aparecen a lo
largo de todo el día. Muchas veces se desencadenan por determinados
estímulos como olores específicos. La causa de esto es desconocida,
aunque se han relacionado con niveles elevados de coriogonadotropina
en sangre materna y progesterona.
Es importante mencionar que las nauseas y los vómitos que se presentan
después del primer trimestre han de ser estudiadas y descartar etiologías
genitourinarias, hepáticas y de estados hipertensivos.
La hiperémesis gravídica es un trastorno severo caracterizado por vómitos incoercibles, en ausencia de causa orgánica, que produce alteraciones metabólicas y pérdida de peso en la mujer gestante. Puede producir además deshidratación, hipotensión, oliguria, taquicardia y aliento
28
Cambios en el Sistema Digestivo Durante el Embarazo
con olor a acetona. Ocurre en un 1-2% de los embarazos y se acompaña
de pérdida de peso, cetonemia, cetonuria y una marcada pérdida de
volumen y desnutrición. Se cree que dicho trastornos está ocasionado
por los altos niveles de gonodotropina coriónica (10).
Intestino Delgado y Colon
El embarazo está asociado a una variedad de malestares gastrointestinales que en general son autolimitados.
El intestino es rechazado hacía el diafragma lo cual suscita modificaciones topográficas que ocasionan modificaciones diagnósticas en especial con el apéndice y el ciego razón por la cual el apéndice debe
buscarse más ascendido de su sitio habitual. Por este motivo, es importante tener en cuenta esta variación anatómica a la hora de pensar en
una apendicitis aguda en gestante como posible diagnóstico. La apendicitis aguda tiene una frecuencia de 1x1500 y 1x2000 embarazos. Si
se presenta en las fases iniciales del embarazo, suele ser muy similar al
de una mujer no gestante, mientras que por el contrario, si se presenta
en el tercer trimestre, el apéndice ya se encontrará desplazado con respecto a su posición original hacia arriba, siendo necesario el diagnostico
diferencial con otras patologías.
El estreñimiento es frecuente en mujeres embarazada, estando presente
en el 11 al 21% de las pacientes. Las causas del estreñimiento son multifactoriales y en gran parte obedece al efecto que ejercen los progestágenos sobre la motilidad cólica, la compresión del útero sobre el colon
(en particular sobre el sigmoide), el aumento en la absorción de agua
en los periodos de éstasis intestinal, la ingesta de suplementos de hierro
y una pobre ingesta de fibra.
El desplazamiento del colon sigmoides por el aumento del tamaño uterino, está relacionado con el aumento del estreñimiento y pseudoobstrucción intestinal.
En cuanto a la diarrea, se ha observado un incremento en las evacuaciones intestinales en un 34% de los casos, siendo más frecuente en
multíparas que lo han desarrollado en anteriores gestaciones. El tratamiento de la diarrea se orienta a mantener una buena hidratación y un
equilibrio de líquidos y electrolitos.
29
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
En general, la absorción intestinal no va a variar durante el embarazo.
La excepción la constituyen aquellos componentes de los que el organismo gravídico podría ser deficiente en un momento determinado y
que aumentan su absorción durante la gestación tales como el hierro y
el calcio en el intestino delgado o el agua y el sodio en el colon (11).
El dolor abdominal puede presentarse de diversas maneras, siendo importante no olvidar las causas obstétricas como causa de dolor abdominal, por lo que una anamnesis y exploración física son fundamentales.
El Síndrome de intestino irritable es la causa más frecuente del dolor
abdominal recurrente del embarazo, ya que suele empeorar durante la
gestación.
En cuanto a la mucosa rectal, se vuelve de color más enrojecido, aumentando también el número de pliegues. Es frecuente la aparición de
venas varicosas en los plexos hemorroidales debido a la distensibilidad
de la pared venosa, el aumento de la volemia y la compresión directa
del útero grávido sobre la vena cava inferior lo que condiciona un aumento de la presión venosa local (10). La aparición de hemorroides
son muy frecuentes sobre todo en el tercer trimestre, mientras que en el
postparto inmediato, aproximadamente el 30-40% de las mujeres presentan síntomas hemorroidales como prurito, disconfor o sangrado.
Higado
Los cambios fundamentales que se producen en el hígado gestante son
aquellos relacionados con su función metabólica afectando sobre todo
al metabolismo energético de hidratos de carbono y lípidos en su mayoría, y al metabolismo proteico en menor medida (11).
En el tercer trimestre de gestación, la exploración del hígado es dificultosa
debido al crecimiento uterino. Este crecimiento produce un desplazamiento del diafragma de hasta 4 cm, produciendo como consecuencia,
un desplazamiento del hígado hacia atrás y arriba. En condiciones normales, el hígado no se palpa. Un hígado palpable debe ponernos en
alerta ya que se trata de un signo de anormalidad.
La función hepática permanece normal durante toda la gestación. Sin
embargo, la aparición de algunos cambios fisiológicos pueden inducir
a error. Debido a la hemodilución producida durante la gestación, los
30
Cambios en el Sistema Digestivo Durante el Embarazo
niveles de albúmina sérica disminuyen durante el primer trimestre, con
una disminución aún más notable a medida que avanza la gestación.
Esta disminución puede ser de hasta el 25% sin que esto implique un
signo de enfermedad hepática. Hoy en día se plantea la posibilidad de
que esta hipoalbuminemia sea debido a una alteración en la síntesis
de albúmina o una distribución compartimental de esta (11).
Durante el embarazo hay una amplia gama de trastornos que pueden
ocasionar ictericia.
Los angiomas y el eritema palmar que se presenta en un 60-70% de los
casos se presentan por un mayor nivel de estrógenos circulantes.
Las pruebas estándar de la función hepática permanecen sin cambios.
Es el caso de las transaminasas séricas (GOT/GPT) y la deshidrogenasa
del ácido láctico. Sin embargo, la gama-glutamil-transpeptidasa y bilirrubina suelen disminuir hasta un 25% (aunque la bilirrubina también
puede estar aumentada en determinadas ocasiones), mientras que la 5
alfa nucleotidasa aumenta también levemente. Los niveles de isoenzima
hepática permanecen inalterados.
Durante los primeros días del puerperio, las transaminasas pueden
estar aumentadas, sobre todo tras una cesárea. Esto se relaciona con
la destrucción de músculo esquelético secundario al estrés y el trauma
del parto, y a la aparición de la lactancia.
La fosfatasa alcalina sérica puede estar incrementada hasta cuatro
veces su valor sobre todo en el tercer trimestre debido fundamentalmente
a la producción de esta por parte de la placenta. Esto hace que sea un
índice impreciso de colelitiasis durante el embarazo.
En cuanto a la coagulación, el tiempo de protrombina es normal, siendo
un índice de la capacidad sintética del hígado. Sin embargo, la síntesis
de algunas proteínas como el fibrinógeno y otros factores de coagulación, ceruloplasmina y globulinas transportadoras de corticosteroides,
hormonas sexuales y hormonas tiroideas, van a experimentar un aumento en su síntesis.
Hay una menor capacidad excretora con un flujo independiente de las
sales biliares y mayor retención de sulfobromosulftaleina.
31
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
Los niveles de triglicéridos y colesterol se encuentran aumentados durante
la gestación. Los rangos de “normalidad” varían de un estudio a otro.
Así, Piechota et al. Recogen una larga serie de casos donde el rango de
variación durante el segundo y tercer trimestre oscila entre 254 y
415 mgr/dl si nos referimos a los triglicérido y 319 y 380 mgr/dl en
cuanto al colesterol total, siendo de 217 a 251 el LDL y entre 40 y 42
mgr/dl de colesterol HDL (12). El aumento de la función de la colesterina
incrementa el colesterol en sangre.
Los niveles de transferrina y numerosos cationes bivalentes se encuentran
aumentados. Se presenta una mayor liberación de hierro para sopesar
las nuevas exigencias maternas, la función hemolítica se aumenta.
Vesícula Biliar
La bilis durante la gestación es más litogénica y la motilidad del árbol
biliar es más deficitaria contribuyendo ambas a una mayor facilidad
para la formación de los cálculos biliares. Además, a esto hay que
añadir que los estrógenos se asocian con una mayor incidencia de colelitiasis secundarios a un aumento de volumen biliar en ayunas y aumento residual de la vesícula después del vaciamiento. Se produce además una disminución de la acción de la CCK bajo la influencia de la
progesterona. Hay una saturación mayor de colesterol en la bilis y disminución del pool de bilis circulante pudiendo favorecer esto también a
la formación o aumento de los cálculos biliares.
Es frecuente el hallazgo en una ecografía de una vesícula distendida
producida por la disminución de la motilidad, la hipotonía vesical y la
acción de los estrógenos y sobre todo la progesterona. Son frecuentes
los espasmos del esfínter de Oddi que dificultan la expulsión de la bilis
por parte de la vesícula.
La concentración de ac. biliares no está alterada durante la gestación.
En el caso de un aumento de los mismos, debemos sospechar una
colestasis intrahepática del embarazo.
32
Cambios en el Sistema Digestivo Durante el Embarazo
Páncreas
Existe poca información sobre los efectos del embarazo y las hormonas
femeninas sobre el páncreas.
La gestación predispone a pancreatitis aguda inducida por altos niveles
de triglicéridos. Además, existe un mayor desarrollo de los islotes de
lanhergans, lo que favorece la hiperinsulinemia. El embarazo causa
además una elevación de la amilasa sérica.
33
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
Bibliografía
1. J. Chiloiro M, Darconza G, Piccioli E, et al. Gastricemptying and
orocecaltransit time in pregnancy. J Gastroenterol 2001;36:538.
2. Whitehead EM, Smith M, Dean Y, O’Sullivan G. Anevaluation of
gastricemptying times in pregnancy and thepuerperium. Anaesthesia
1993;48:53.
3. Wong CA, Loffredi M, Ganchiff JN, et al. Gastricemptying of water
in termpregnancy. Anesthesiology 2002:96:1395.
4. Rey E, Rodríguez-Artalejo F, Herraiz MA, et al. Gastroesophageal
reflux symptoms during and after pregnancy: a longitudinal study.
Am J Gastroenterol 2007;102:2395.
5. Bonapace E, Fisher R. Constipation and diarrea in pregnancy. Gastroenterol Cin Norht Am 1998;27:197-211.
6. Schulze K, Christensen J. Lower sphincter of the oposum esophagus
in pseudopregnancy. Gastroenterology 1977;73:1082.
7. Castro L de P. Refluxesophagitis as the cause of heartburn in pregnancy. Am J ObstetGynecol 1967;98:1.
8. Harrison, Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson. Principios de Medicina Interna; Mc Graw Hill.17 Ed. 2008.
9. Angela Bianco, MD. Maternal gastrointestinal tract adaptation to
pregnancy. Upto Date. Aug. 2014.
10. Farreras, Rozman. Tratado de Medicina Interna. Elsevier. 16º Ed. 2008.
11. Cabero L, Saldívar D, Cabrillo E. Obstetricia y Medicina MaternoFetal. Editorial Médica Panamericana 2010.
12. Piechota W, Staszewski A. Reference ranges of lipids and apolipoproteins in pregnancy. Eur J Obstet Ginecol Reprod Biol 1992;45:27.
34
Capítulo 3
Factores y Patología
que Predisponen al
Reflujo Gastroesofágico
Existen factores de riesgo para el desarrollo del reflujo gastroesofágico,
como algunos alimentos, patologías y situaciones específicas:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Alcohol.
Tabaquismo.
Bebidas gaseosas.
Zumos y frutas cítricas.
Alimentos condimentados o grasos; productos lácteos ricos en grasa.
Tomates y salsas de tomate.
Hernia de hiato.
Obesidad.
Embarazo.
Esclerodermia.
Alcohol
Las bebidas alcohólicas, como el vino, la cerveza o los alcoholes fuertes
participan en el relajamiento del esfínter esofágico, agravando así el
riesgo del reflujo.
Cuando estas bebidas alcohólicas son consumidas en ayunas, los riesgos
del reflujo esofágico se agravan.
El alcohol es una de las principales causas de
reflujo ácido ya que tambien aumenta la formación de ácido en el estómago. El consumo
de una comida pesada junto con el alcohol da
lugar a síntomas más graves.
35
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
Beber alcohol en exceso aumenta la posibilidad de desarrollar una
gastritis, lo que produce en más del 80% de casos erosiones, eritemas
y hemorragias. El consumo de una dosis única de 200 ml de un licor ya
produce un cierto grado de inflamación de la mucosa gástrica que
dependerá del exceso del consumo y la recuperación duraría entre 7 y
20 días. Dosis elevadas sobre el tubo digestivo dan lugar a gastritis,
trastornos del vaciado gástrico, diarreas, alteraciones en la motilidad
esofágica, aparición de refljo gastroesofágico con todas sus posibles
consecuencias.
A dosis bajas (30 g de etanol), el consumo de alcohol no parece tener
ningún efecto sobre la motilidad esofágica. En cambio, estudios realizados tanto en sujetos sanos como en alcohólicos crónicos a los que se
administró etanol a dosis elevadas (0,8 g/kg de peso) por vía oral e intravenosa han demostrado que el alcohol reduce de forma transitoria
la presión basal del EEI la amplitud de las contracciones de este esfínter
y la frecuencia de relajación después de una deglución (1). Estos efectos
resultan ser más intensos en los sujetos sanos (no alcohólicos) que en
los pacientes alcohólicos crónicos, también reduce la función motora
del cuerpo medio del esófago con reducción tanto de la frecuencia
como de la amplitud de las ondas peristálsicas, pero sin afectar a la velocidad de propagación de estas ondas (2).
La administración aguda de alcohol por vía oral e intravenosa a voluntarios sanos produce una reducción de la presión del esfínter, junto a
una disminución significativa de la amplitud media de contracción tras
la deglución. Este trastorno podría explicar, al menos en parte, la
elevada incidencia de neumonía por aspiración y de abscesos
pulmonares en los pacientes alcohólicos crónicos. Por otra parte, el
consumo de alcohol facilita el desarrollo de esofagitis. Desde hace
años se conocen los efectos deletéreos del consumo de etanol sobre la
mucosa gástrica. El paradigma de estos efectos por reflujo es la gastritis
aguda inducida por la ingestión de alcohol.
36
Factores y Patología que Predisponen al
Reflujo Gastroesofágico
Un porcentaje relativamente elevado de sujetos presenta diarrea más o
menos intensa tras una intoxicación alcohólica aguda. Esta diarrea es
de causa multifactorial. Por un lado, la elevada concentración de alcohol
en el intestino delgado produce un aumento de la motilidad intestinal.
Varios estudios han comprobado que la ingestión aguda de alcohol
causa un aumento de la motilidad intestnal, medida, por ejemplo, mediante el tiempo de tránsito oro-cecal. Este efecto se ha atribuido a una
acción sobre el sistema nervioso autónomo y/o un efecto inflamatorio
sobre la mucosa intestinal, pero lo más probable es que se trate de un
efecto directo del etanol sobre las fibras musculareslisas del intestino
delgado (3). Junto a una reducción de la actividad de las enzimas disacaridasas de la mucosa intestinal y una alteración en el transporte de
fluidos y nutrientes a través de la pared intestinal, con la posibilidad de
desarrollo de mala absorción intestinal.
Café
En sujetos sanos, además de disminuir el pH del esófago, puede condicionar la aparición de reflujos gatroesofágicos. No solo produce un número mayor de episodios de reflujo, sino que también se observa una
exposición más prolongada al ácido en la mucosa esofágica, con el
consiguiente daño tisular; por lo que se evidencia lo dañino del café
para la mucosa del esófago.
La cafeína y otros compuestos en el café -como
catecoles y N-alkanoly 5-hydroxytriptamidespueden promover la producción de ácido en
el estómago, empeorando la acidez. El café
también puede reducir la presión del esfínter
esofágico menor, el esfínter no se cierra completamente, permitiendo que los ácidos digestivos fluyan hacia el esófago, sin embargo los estudios actuales no muestran ninguna correlación entre el café y el
contenido ácido del esófago o de la presión del esfínter esofágico, se
necesitan más estudios clínicos para determinar si la eliminación del
café alivia la acidez estomacal del reflujo gastroesofágico.
37
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
Tabaco
Se sabe con certeza que los componentes presentes en el tabaco empeoran la función del esfinter esofágico inferior, haciendo que se relaje y
se devuelva más contenido hacia el esófago.
El tabaco favorece la formación de úlceras, puesto que disminuye las
defensas del estómago y duodeno, permitiendo que se dañen las mucosas por el ácido. Seis formas en que el tabaco afecta directamente a
reflujo ácido:
1. Disminución de la producción de saliva. El hábito de fumar inhibe la
producción de saliva, neutraliza la mayoría de los bicarbonatos en
la producción de saliva. Los bicarbonatos ayudan a neutralizar el
ácido del estómago. La saliva también ayuda a lavar el ácido en el
esófago para volver el estómago.
2. Aumento de la acidez. La nicotina estimula la
producción de ácido del estómago.
3. Sales biliares. Fumar parece alentar el movimiento de las sales biliares al estómago de
los intestinos. Los ácidos del estómago son
aún más perjudiciales cuando las sales biliares
están presentes.
4. Daño directo al esófago. Fumar puede ser causa de daños directos
al esófago que lo hacen vulnerable al reflujo ácido.
5. La nicotina puede disminuir la presión en la parte inferior del esófago,
que puede causar su debilitación y relajación.
6. Disminución de la motilidad gástrica. Se ha descubierto en estudios
que las personas que fuman se ha reducido la motilidad gástrica,
mientras que son fumadores.
En definitiva el tabaco disminuye la fuerza de contracción de los músculos
del esófago, permitiendo el paso del ácido gástrico hacia el esófago.
38
Factores y Patología que Predisponen al
Reflujo Gastroesofágico
Por último, el tabaco puede provocar estreñimiento, ya que, si bien al
principio incrementa el peristaltismo intestinal, cuando esto se produce
de forma reiterada, da lugar a una dependencia del organismo para
llevar a cabo dicho peristaltismo. Y finalmente termina produciendo
una debilidad de dicha funcionalidad, ocasionando un serio estreñimiento. Secundariamente, el estreñimiento es causa de una sobrecarga
de toxinas para el hígado, toxinas que normalmente se excretan con
las heces. Al permanecer más tiempo del habitual, a través de la circulación enterohepática regresan las toxinas al mismo, con lo que se empeora la toxicidad general y se acrecienta el estreñimiento.
Chocolate
El chocolate es una de las sustancias que relajan el esfínter esofágico
inferior, provocando una incompetencia del cardias y una tendencia a
que los alimentos regurgiten desde el estómago hacia el esófago.
No depende de que tenga más o menos leche, es el propio cacao el que ocasiona esa
relajación. Cada 100 gr de chocolate contiene 36.5% de grasas o lípidos dentro de
estas grasas esta el ácido esteárico en un 32
a 37% este seria el responsable del reflujo
gástrico.
El chocolate además puede provocar reflujo gastroesofágico por contener dos sustancias que disparan la acidez, la teobromina y la cafeína.
Limones y limas así como el tomate tienen las concentraciones más
altas de ácido cítrico. Disminuyen el pH del estómago y aumentan las
del reflujo.
Consumo de grasas (ingesta de >3 veces/semana de alimentos o productos que contengan grasas). Se ha encontrado una débil fuerza de
asociación estadística entre el consumo de grasas y el desarrollo de la
enfermedad (OR = 1,43).
39
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
Obesidad
La obesidad es una compleja enfermedad metabólica crónica que en
España al igual que en otros países ha aumentado en forma alarmante.
En efecto, ya en 1992 la prevalencia era 20,5% en hombres y 39,9%
en mujeres.
La graduación de la obesidad se define por el índice de masa corporal
(IMC), es severa si el IMC está entre 35-39,9 kg/m2 y mórbida si es
igual o superior a 40 kg/m2.
El marcado incremento de la prevalencia de la enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE), y obesidad en los últimos 40 años en países
industrializados ha sugerido la existencia de una correlación entre estos
dos trastornos. La Organización Mundial de la Salud define a la obesidad cuando el índice de masa corporal (IMC)(peso en kg/talla en m2)
es mayor de 30.
Los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Examen Nutricional (ENSEN) en adultos estadounidenses muestran que 61% de la población
padece sobrepeso u obesidad. La obesidad ha aumentado de 15% en
1980 (ENSEN II) a casi 30% en 1999 (ENSEN1999-2000) en Estados
Unidos Por otro lado, cerca de 40% de la población adulta de Estados
Unidos de Norteamérica admite experimentar pirosis, el síntoma principal de la ERGE.
Los mecanismos propuestos para que la obesidad pueda favorecer el
desarrollo de ERGE incluyen:
a) Un incremento en la presión intraabdominal.
b) Un vaciamiento gástrico alterado.
c) Un incremento en la sensibilidad al ácido en sujetos obesos.
d) Una disminución en la presión del EEI, y un aumento en la frecuencia
de las relajaciones transitorias del EEI.
Produciéndose:
1. Una prevalencia mayor de síntomas de ERGE ensujetos obesos.
2. Una prevalencia mayor de esofagitis erosiva en sujetos obesos.
3. La resolución de los síntomas y las erosiones una vez que los sujetos
han disminuido de peso.
40
Factores y Patología que Predisponen al
Reflujo Gastroesofágico
Bajar de peso es una de las primeras medidas que se recomiendan
para el tratamiento médico de pacientes con síntomas de reflujo gastroesofágico crónico patológico (RGCP). Esto se basa en el hecho que
tanto el aumento agudo como crónico de la presión intraabdominal
aumenta el reflujo de contenido gástrico hacia el esófago (4) (5).
Esta recomendación no está basado en evidencias claras. Hay algunas
publicaciones que no han mostrado claramente un aumento significativo
del RGCP en pacientes obesos (6) (7). Mientras que otros estudios sugieren que el aumento de peso sobre un índice de masa corporal (IMC) de
30 kg/m2 es un factor importante para la aparición de hernia hiatal y
esofagitis, en especial por producir una hernia hiato (8), o un vaciamiento
gástrico más retardado (9). Sin embargo, en varios de estos estudios se
definen obesos de manera diferente, ya sea sobre un IMC >23 o >30,
lo que implica pacientes con diferentes grados de obesidad.
En un estudio publicado en el año 2001 (10), los autores relacionaron
la obesidad con hallazgos patológicos en la endoscopia.
En la Tabla 1 se señalaron los hallazgos endoscópicos según género en
este grupo de pacientes.
Normal
Mujeres
n=51
n
%
8
15,7
10
19,6
Esofagitis Erosiva
29
Esófago de Barrett con MI
4
Epitelio Columnar Corto
(<3 cm) con Carditis
56,9
7,8
Hombres
n=16
n
%
p
8
50
<0,004
2
12,5
> 0,4
4
2
25
12,5
< 0,02
> 0,5
MI = Metaplasia Intestinal
Tabla 1. Hallazgos endoscópicos según genero en obesidad severa, mórbida e hiper obesidad
(n=67)
41
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
Hubo 16 casos (33,9%) que presentaron una endoscopia normal. La
mitad de los hombres tenía una endoscopia normal, mientras que sólo
15,7% de las mujeres tuvieron este examen normal (p<0,004).
El hallazgo más frecuente fue la presencia de esofagitis erosiva en 49,2%,
siendo significativamente más frecuente en mujeres (p<0,02). Epitelio
columnar corto tapizando del esófago distal con mucosa cardial y la presencia de esófago de Barrett no mostraron diferencias significativas.
El esófago de Barrett con metaplasia intestinal (MI) se encontró en 8,9%
de los casos. Hernia hiatal endoscópica fue un hallazgo frecuente, encontrándola en 14 casos con esofagitis erosiva (42%), en 7 de los casos
con epitelio columnar corto sin MI (58%) y en 4 (66%) de los casos con
esófago de Barrett, sin diferencias significativas.
También relacionaron los hallazgos endoscópicos según el índice de
masa corporal.
En la Tabla 2 se señalan los hallazgos endoscópicos según el IMC, separados en obesos severos, mórbidos e hiperobesos.
Hallazgos Endoscópicos
IMC (Kg/m2)
< 39,9 40-49,9 > 50
Total
n=25
n=30 n=12
n=67
p
(A)
(B)
(C)
n
%
Normal
5
7
4
16 23,9 AvB > 0,7
BvC > 0,3
AvC > 0,3
Esofagitis Erosiva
12
16
5
33 49,2 AvB > 0,6
BvC > 0,4
AvC > 0,7
4
5
3
12 17,9 AvB > 0,6
Epitelio Columnar Corto
BvC > 0,4
(<3 cm) con Carditis
AvC > 0,5
4
2
0
6
18,9
AvB > 0,2
Esófago de Barrett
BvC>0,5
AvC>0,1
9
12
6
27 40,3 AvB>0,7
Hernia Hiatal Agregada
BvC>0,5
AvC>0,4
Tabla 2. Hallazgos endoscópicos según índice de masas corporal (n=67)
42
Factores y Patología que Predisponen al
Reflujo Gastroesofágico
Se aprecia una proporción similar de los hallazgos endoscópicos en todos los grupos, por lo tanto, no existió una correlación directa entre un
mayor IMC y una mayor injuria endoscópica en el esófago distal.
Existen evidencias que indican que la ingesta alimentaria excesiva, traducida en distensión gástrica repetida, frecuente y prolongada en el
tiempo puede llegar a dañar los mecanismos de la barrera antirreflujo
a nivel cardial (11).
Por lo tanto, existen al menos dos hechos que se vinculan con el RGCP
en el adulto: la excesiva ingesta alimentaria y su lógica consecuencia,
el sobrepeso u obesidad. Los resultados del presente estudio sugieren
que pacientes con obesidad severa y mórbida presentan reflujo gastroesofágico de grado variable, pero que no hay una asociación directa
entre un mayor sobrepeso y una mayor presencia de reflujo ácido patológico.
Se ha señalado que el aumento de la incidencia del adenocarcinoma
en esófago de Barrett entre caucásicos en USA, podría deberse en parte
al aumento de la obesidad y, por lo tanto, de RGCP (12).
En pacientes con obesidad mórbida, el bypass gástrico es el procedimiento gold standard para el tratamiento quirúrgico de esta afección
(13). Esta operación es una técnica antirreflujo muy completa, con una
significativa mejoría subjetiva y clínica de los pacientes (14).
El tipo de cirugía bariátrica que se emplea corresponde a un bypass
gástrico reseccional (15), que consiste en crear una bolsa gástrica proximal, con una capacidad total menor a 20 ml y un asa en Y-de-Roux
de 125 a 150 cm por vía abierta.
43
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
Hernia de Hiato
La hernia hiatal es la anormalidad más frecuente del tracto digestivo
alto. En una revisión de 2000 pacientes, enviados por síntomas relacionados con posible enfermedad esofágica o dolor torácico, el 75% tenía
hernia hiatal. En adultos por encima de los 50 años, sin síntomas, se
estima una frecuencia del 10% (16).
Un 50% de la población adulta presenta una hernia hiatal y un 11%
presentará reflujo y acidez retro-esternal.
Los factores predisponentes a padecer HH, además de los genéticos,
son aquellos que pueden generar un debilitamiento progresivo de los
pilares (o muros de contención) diafragmáticos del hiato, como la obesidad, el envejecimiento, las tos crónica, el estreñimiento, el estrés, el
tabaquismo y el realizar esfuerzos.
Uno de los aspectos más importantes para que este esfínter funcione
correctamente, es su posición anatómica correcta. En los casos de
hernia hiatal con deslizamiento del cardias hacia el tórax, la función
del esfínter inferior puede verse comprometida y aparecer un reflujo
gastroesofágico anormal. Por ello, resulta frecuente la asociación de la
hernia hiatal por deslizamiento y el reflujo.
44
Factores y Patología que Predisponen al
Reflujo Gastroesofágico
Aunque la hernia de hiato puede cursar asintomática, frecuentemente
se acompaña de RGE.
Existen tres tipos de hernia de hiato:
• Por Deslizamiento (la más frecuente).
• Paraesofágica.
• Mixta.
Diagnóstico
Estudio radiológico con contraste
El esofagograma es el método de elección para el diagnóstico de
hernias hiatales. En este estudio se le indica al paciente que ingiera
medio de contraste baritado simple en posición prono, con distensión
máxima del esófago con el fin de poner en evidencia un anillo esofágico
inferior suprahiatal. En la examinación con doble medio de contraste la
mucosa gástrica podría reconocerse en la región torácica.
La obesidad, la hiperpresión abdominal y el envejecimiento favorecen
la aparición de una hernia de hiato y su sintomatología.
La membrana frenicoesofágica rodea la parte distal del esófago y lo
fija al diafragma, de esta manera se previene la herniación gástrica sobre el hiato esofágico hacia el tórax, si esta membrana se encuentra
deficiente se produce una protrusión gástrica a la cavidad torácica (17).
45
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
En las hernias por deslizamiento se produce un defecto en el tendón
central del diafragma encontrándose el estómago en su mayor parte
en la cavidad torácica. El estómago se coloca detrás del corazón como
resultado del deslizamiento, la porción del cardias normalmente se
encuentra dentro del tórax pero en ocasiones podría estar bajo el diafragma, la curvatura gástrica puede estar a la derecha o a la izquierda
(18). En la hernia paraesofágicas parte del estómago herniado se encuentra en el tórax por el defecto que sucede a nivel de la membrana
frenicoesofágica, mientras que el cardias se encuentra en su posición
normal en la cavidad intraabdominal. La porción herniada normalmente
se encuentra anterior al esófago y la hernia normalmente no es reducible. En algunos casos las personas podrían presentar síntomas como
por ejemplo malestar en la región epigástrica, disfagia, sin embargo
no es evidente la sintomatología normal de reflujo ya que la porción
del cardias no se encuentra alterada. Ocasionalmente la úlcera gástrica
en la curvatura menor podría estar relacionada de una manera leve a
hernia hiatal (19). En algunas ocasiones podemos encontrar hernias
paraesofágicas en gente joven las cuales aparecen secundarias a un
defecto congénito. Estas están situadas a la derecha, donde se observa
el fondo gástricoherniado. Podemos hablar de hernia hiatal por deslizamiento cuando encontramos más de 1-2 cm de anillos mucosos por
encima del diafragma o por medio de la identificación de 5 ó más pliegues mucosos que representan más de 12 cm por encima del diafragma
y que sea demostrado en un estudio con medio de contraste simple.
Tomografía Computarizada
La hernia hiatal es vista en tomografía computarizada (TC) de manera
incidental al ser practicado por alguna otra indicación. Aparece como
una masa retrocardiaca con o sin nivel hidroaéreo, cuyo origen puede
ser localizado por medio de cortes seriados en el hiato esofágico.
Resonancia Magnética
La resonancia magnética ayuda al diagnostico de hernia para esofágica
en casos donde una masa retrocardíaca podría corresponder a un
tumor de grasa con extensión a los vasos sanguíneos abdominales dentro de la porción torácica.
46
Factores y Patología que Predisponen al
Reflujo Gastroesofágico
Ultrasonido
En ausencia de hernia hiatal la unión gastroesofágica en corte transversal
tiene un diámetro de 7.1- 10.0 mm a nivel del hiato diafragmático.
En casos de hernia hiatal la unión gastroesofágica no puede ser demarcada, el diámetro identificado es de aproximadamente entre
16.021.1 mm; corresponde al diámetro de la víscera herniada a nivel
del hiato diafragmático.
Endoscopia digestiva alta (o esofago-gastroscopia): La más utilizada,
ya que permite no sólo confirmar la presencia de una hernia de hiato
sino que en caso de que exista reflujo gastroesofágico, evidencia la
presencia de esofagitis si la hubiera. Permite tomar biopsias para descartar lesiones premalignas en el esófago de Barret.
Embarazo
El reflujo es muy común en el embarazo y se presenta con una frecuencia
de 45 al 80% en las mujeres embarazadas.
Estos síntomas tienen diferente frecuencia en cada uno de los trimestres
del embarazo:
• Primer trimestre 52%.
• Segundo trimestre 24 a 40%.
• Tercer trimestre 9%.
Las modificaciones anatómicas y funcionales abarcan en mayor o menor
grado, y casi sin excepción, a todos los órganos y sistemas. Estos
cambios se relacionan tempranamente
con las demandas metabólicas del feto,
placenta y útero, por un lado, y por
otro, con los niveles en aumento de las
hormonas del embarazo, especialmente la progesterona y los estrógenos.
Luego, a partir de la mitad del embarazo, los cambios anatómicos son provocados por la acción mecánica del
útero en crecimiento.
47
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
Como resultado del embarazo, existe una mayor presión en el estómago
y una mayor producción de la hormona progesterona. Esta hormona
relaja sustancialmente los músculos, incluyendo el esfínter esofágico inferior.
El agrandamiento uterino incrementa la presión intragástrica y disminuye
el ángulo gastro-esofágico, facilitatando el reflujo del contenido gástrico
hacia el esófago.
Concentraciones aumentadas de progesterona disminuyen la motilidad
gastrointestinal y la absorción de los alimentos, decreciendo también la
presión del esfínter esofágico inferior.
El aumento de la concentración de gastrina de origen placentario es
causa de un incremento de la acidez del contenido gástrico.
La disminución de la motilidad de la vesícula pone a la embarazada en
riesgo de colestasis.
El reflujo gástrico es común durante la gestación.
Debido al aumento del volumen y la acidez del contenido gástrico durante el embarazo, y al enlentecimiento del vaciado gástrico durante el
trabajo de parto (inhibido por el dolor y/o la administración de opioides),
las parturientas deben ser siempre consideradas como con estómago
lleno y con riesgo de aspiración ácida, sin que se tenga en cuenta las
horas transcurridas desde la última comida.
• Los tests diagnósticos generalmente no son necesarios si hay signos
y síntomas, pero si se requieren en los casos dudosos o con complicaciones:
- La endoscopía es el procedimiento de elección y puede realizarse
en forma segura con el control de la presión y la oxigenación y la
utilización juiciosa de la sedación. Si se realiza al final del embarazo
es conveniente efectuar el registro cardiotocogràfico fetal. Es preferible retrasar la endoscopía hasta pasado el primer trimestre.
- Los procedimientos invasivos como el control ambulatorio del pH y
la manometría esofágica no suelen requerirse (aunque pueden realizarse en forma segura durante el embarazo).
48
Factores y Patología que Predisponen al
Reflujo Gastroesofágico
Durante el embarazo, el tratamiento médico para el reflujo debe ser
empleado para aliviar los síntomas de pirosis de la madre y a la vez
brindarle protección al feto en desarrollo.
Paso 1: Modificación de la dieta y el estilo de vida.
Paso 2: Los antiácidos son probablemente seguros. El bicarbonato de
sodio puede causar acidosis metabólica y deberá evitarse durante el embarazo. Los antiácidos con magnesio pueden interferir con las contracciones uterinas durante el parto y deben
evitarse durante el último trimestre del embarazo.
Paso 3: Se pueden administrar bloqueadores de ácido de forma segura,
pero bajo la supervisión médica.
Paso 4: Otras terapias médicas deberán ser usadas cuando el beneficio
de la medicina para la madre embarazada es mayor que el
riesgo de la misma sobre el feto (20).
A continuación se resume la seguridad de las drogas utilizadas en el
tratamiento del RGE durante el embarazo:
Antiácidos
Los antiácidos que contienen aluminio, magnesio y calcio en dosis terapéuticas son aceptables. Es recomendable evitar el bicarbonato de
sodio y las dosis altas de trisilicato de magnesio.
Protectores de la Mucosa
Sucralfato: Es una droga de clase B (los estudios en animales no
muestran riesgo pero los estudios en humanos son inadecuados o los
estudios en animales muestran algún riesgo que no se evidenció en humanos). No es teratogénica en animales y es sugerida como aceptable
en humanos debido a una absorción sistémica mínima.
Antagonistas H2: La cimetidina y la ranitidina son los antagonistas
H2 más utilizados y son drogas de clase B. Los estudio prospectivos
controlados sugieren que estos agentes son aceptables para el uso durante el embarazo y son efectivos durante el mismo.
49
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
Agentes que Promueven la Motilidad
Cisapride: Incrementa la velocidad evacuación del contenido gástrico
al intestino y fortalece el esfínter esofágico inferior. Es una droga de
clase C. Se observó embriotoxicidad y fetotoxicidad en animales, pero
un trabajo reciente prospectivo controlado en humanos (n= 88) sugirió
que es aceptable para su uso (Bailey y col 1997). Sin embargo, es una
droga que se sacó del mercado en Estados Unidos por su incidencia en
la producción de arritmias cardíacas y muerte.
Metoclopramida: Es una droga de clase B. No se encontraron efectos
teratogénicos ni en animales ni en humanos.
Inhibidores de la Bomba de Protones
Lansoprazol: Es una droga de clase B. No es teratogénica en animales
y no hay estudios en humanos. Se puede utilizar en la profilaxis de la
aspiración en el trabajo de parto.
Omeprazol: Es una droga de clase C. Es embriotóxica y fetotóxica
en animales. Hay pocos datos en humanos, pero los casos reportados
sugieren el mismo efecto. Se puede utilizar en la profilaxis de la aspiración en el trabajo de parto.
El pantoprazol es una droga de clase B.
Uso de ropa abdominal ajustada
El uso frecuente de prendas de vestir ceñidas a la cintura o el abdomen
(p.e. cinturones apretados, fajas, licras, etc ). Pueden favorecer el reflujo
gastroesofágico.
Consumo de fármacos
Bloqueadores de canales de calcio.
Los fármacos que relajan la musculatura lisa como los antagonistas del
calcio y las teofilinas pueden agravar un cuadro de pirosis.
50
Factores y Patología que Predisponen al
Reflujo Gastroesofágico
Benzodiacepinas
No se define una fuerza de asociación importante entre un mayor riesgo
de reflujo gastroesofágico y el consumo periódico de benzodiacepinas,
con un OR de 5,13 pero un “p” estadísticamente inconveniente (p>0,05).
Xantinas
La asociación estadística entre el riesgo de reflujo y el consumo de xantinas es poco significativa, y no parece representar un factor de riesgo
en la población para RGE.
AINES
Existe una gran fuerza de asociación entre el riesgo de reflujo y el consumo periódico de AINES. Así pues, se constituye en un factor de riesgo
importante para el desarrollo de la enfermedad. Además junto con la
aspirina, los AINES producen una irritación directa sobre la mucosa.
Nitratos: Parece existir un grado de asociación poco significativa
para establecer el consumo de nitratos como factor de riesgo.
Otros medicamentos que pueden influir en el aumento de reflujo gastroesofágico. Los anticolinérgicos (por ejemplo, para el mareo):
• Los beta-bloqueantes para la presión arterial alta o enfermedades
cardiacas.
• Los broncodilatadores para el asma.
• Fármacos dopaminérgicos para la enfermedad de Parkinson.
• La progesterona para el sangrado o control de menstrual anormal.
• Sedantes para el insomnio o la ansiedad.
• Los antidepresivos tricíclicos.
51
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
Bibliografía
1. Keshavarzian A, Polepalle C, Iber FL, Durkin M. Esophageal motor
disorder in alcoholics: resultof alcoholism or withdrawal? Alcohol
Clin Exp Res 1990;14:561-567.
2. Estruch R, Lacima G, Urbano-Márquez A, Pera C. High amplitude
contractions in the middle third of the oesophagus: A manometric
marker of chronic alcoholism. Gut 1996;38:655-662.
3. Pfeiffer A, Hoge B, Kaess H. Effect of ethanol and commonly ingested
alcoholic beverages on gastric emptying and gastrointestinal transit.
Clin Investig 1992;70:487-491.
4. Tacchi P, Mearin F, Humbert P, Forniquera X, Malagelada JR. Effect
of obesity on gastroesophageal resistance to flow in man. Dig Dis
Sci 1991;36:1473-80.
5. Fraser-Moocha CA, Norton B, Gornall C, Megrano S, Weale AR,
Holmes GK. Weight low has an independent beneficial effect on
symptoms of gastroesophageal reflux in patients who are over
weight. Scand J Gastroent 1999;34:337-40.
6. Jaffin BW, Knoepflmacher P, Greenstein R. High prevalence of asymptomatic esophago estomatitis disorder among morbidity obese
patients. ObesSurg 1999;9:390-5.
7. Lundell L, Duth M, Sandberg N, Bove-Nielsen M. Does massive
obesity promote abnormal gastroesophageal reflux? Dig Dis Sci
1995;40:1632-5.
8. Wilson LJ, Ma W, Hirschowitg BF. Association of obesity hiatal hernia
and esophagitis. Am J Gastroenterol1999;94:2840-4.
9. Rigard U, Merrouche M, Le Moel G, Vatila J, Paydna F, Cadil G, et
al. Factors of gastroesophageal acid reflux in severe obesity. Gastroenterol Clin Biol 1995;19:818-25.
10. Attila Csendes J, Patricio Burdiles P, Jorge Rojas C, Ana Burgos L,
Ana Henríquez D. Pathological gastroesophageal reflux in patients
with severe obesity Rev. méd. Chile v.129 n.9 Santiago set. 2001.
11. Peters JH, De Meester TR. Gastroesophageal reflux. Surg Clin N Am
1993;73:1119-44.
52
Factores y Patología que Predisponen al
Reflujo Gastroesofágico
12. Devesa SS, Blot WJ, Franmein JF. Changing patterns in the incidence
of esophageal and gastric carcinoma in the United States. Cancer
1998;15:83:2049-53.
13. Brolin RE. Gastric bypass. Surg Clin N Am 2001;81:1077-91.
14. Frezza EE, Ikramuddin S, Gourash W, Rakite T, Kingston A, Luketich
J, Schauer PR. Symptomatic improvement in gastroesophageal reflux
disease following laparoscopic Roux en Y gastric bypass. Surg Endosc
2002;16:1027-31.
15. Csendes A, Burdiles P, Papapietro K, Díaz JC, Maluenda F, Burgos A
et al. Results of gastric bypass plus resection of the distal excluded
gastric segment in patients with morbid obesity. J Gastroent Surg
2005;9:121-31.
16. Cesar S, Casanova, Rafael. Diagnóstico por imagen, McGraw-Hill
Interamericana (2001).
17. Ouatu-Lascar R, OS Lin, et al.“Upright versus supine reflux in gastroesophageal reflux disease.” J Gastroenterol Hepatol (2001) 16
(11):1184-90.
18. Scheidler MG, RJ Keenan, et al. “True” parahiatal hernia: a rare
entity radiologic presentation and clinical management. ”Ann. Thorac. Surg. (2002)73(2):416-419.
19. Ellis FH, Jr RE Crozier, et al. “Paraesophageal hiatus hernia.”Arch
Surg (1986)121(4):416-420
20. American College of Gastroenterology 4900 B South 31st Street
Arlington, VA 22206.
53
Capítulo 4
Dieta para Evitar el Reflujo
y Tratamiento Médico
Los objetivos del tratamiento son aliviar los síntomas, curar la esofagitis,
evitar la recidiva de la clínica o de la esofagitis y prevenir y tratar las
complicaciones (estenosis, úlcera, Barrett, hemorragia digestiva alta,...)
(1).
Consideraciones Generales
• Los siguientes alimentos irritan el esófago inflamado por lo que
deben ser restringidos o limitados: Frutas y jugos cítricos (naranja,
piña, tomate), café (regular o descafeinado), gaseosas, té, alimentos
picantes o condimentados.
• También se debe evitar los siguientes alimentos ya que agravan el
reflujo: Grasas, frituras, pimienta o menta, leche completa, aceites
vegetales o animales, chocolates, alimentos o sopas cremosas realizadas con pollo o leche, comidas rápidas, jamón, carnes grasosas,
vegetales fritos y tomates.
El músculo esofágico inferior puede estar debilitado por factores diferentes a los alimentos, las siguientes recomendaciones son útiles para
reducir los síntomas de reflujo:
• No fumar debido a que la nicotina disminuye el tono del esfínter
esofágico inferior.
• Evitar chicle y caramelos duros ya que incrementan la cantidad de
aire digerido, lo cual aumenta el reflujo.
• No acostarse inmediatamente después de comer, evitar comidas
tarde en la noche.
• Evitar ropa muy ajustada.
• Comer en poca cantidad, varias veces al día (merendar).
55
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
• Disminuir de peso si hay sobrepeso. La obesidad incrementa el
reflujo gastroesofágico.
• Elevar la cabecera de la cama 12 cms. Aproximadamente para evitar
el reflujo mientras se duerme, utilizar almohadas muy altas no ayuda
mucho.
Alimentos Aconsejados
Leche y lácteos
Preferir los menos grasos; leche semidesnatada o desnatada, yogures
no enriquecidos con nata, queso fresco, quesos cremosos (poco grasos,
tipo de nata), requesón, cuajada, petitsuisse, mousse de yogur.
Carnes, pescado, huevos y sus derivados
Carnes con poca grasa, pescado blanco, huevos revueltos o en tortilla
o escalfados o pasados por agua, fiambre de pollo o pavo.
Cereales, patatas y legumbres
Todos salvo los indicados en "alimentos limitados".
En relación con las legumbres cocidas enteras, se aconseja cocinarlas
sólo con arroz o patata y verduras, y si aún así no sientan bien.
Verduras y hortalizas
Evitar las flatulentas (col, coliflor, repollo, coles de Bruselas, alcachofas,
cebolla y pimiento en crudo, etc.).
Frutas
Frescas muy maduras, no ácidas, batidas o asadas, en compota o en
puré.
Bebidas
Agua, caldos, infusiones suaves (salvo de menta o con extractos de
menta), zumos no ácidos, bebidas sin gas.
56
Dieta para Evitar el Reflujo y Tratamiento Médico
Grasas
Aceite de oliva y semillas (girasol, maíz, soja...), mantequilla o margarina
(se toleran mejor en crudo) y mayonesa light (menos grasa que las convencionales).
Otros
Mermeladas en desayunos, con moderación.
Alimentos Permitidos
(Consumo moderado y ocasional)
Leche y lácteos
Leche entera (según tolerancia), batidos lácteos (excepto de chocolate),
natillas y flan, arroz con leche.
Carnes
Semigrasas, pescado azul, jamón serrano y jamón york magros.
Cereales
Cereales de desayuno azucarados (sencillos, con miel, integrales), según
tolerancia.
Bebidas
Zumos comerciales no ácidos, fruta en almíbar sin el jugo.
Otros productos
Miel (puede dar acidez), bollería y repostería sencillas (las que en composición más se parecen al pan: bollo suizo, bizcochos), gelatina de
frutas, helados y sorbetes, frutos secos y mayonesa convencional.
57
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
Alimentos Limitados
(Consumir de forma esporádica o en pequeñas cantidades)
Leche y lácteos
Leche condensada, quesos fuertes (grasos, muy maduros o fermentados),
postres lácteos con nata.
Carnes grasas
Fibrosas como el conejo, carne cocida dos veces o muy condimentada,
embutidos grasos y vísceras, huevos duros, pescados en escabeche o
en salazón (bacalao, arenques…).
Cereales
Pan fresco recién horneado tipo baguette (fermenta en el estómago y
crea molestias), cereales chocolateados, galletas rellenas, chocolateadas
o bañadas con soluciones azucaradas, etc.
Frutas
Fruta no madura y cruda, frutas ácidas, fruta en almíbar, frutas desecadas y confitadas.
Bebidas
Café, descafeinado y té fuertes, bebidas con extractos de café o de
guaraná, bebidas con chocolate, bebidas con gas y todas las bebidas
alcohólicas (irritan la mucosa gástrica y aumentan la acidez).
Grasas
Nata, manteca, tocino y sebos.
58
Dieta para Evitar el Reflujo y Tratamiento Médico
Tratamiento Médico
El tratamiento en la fase aguda y crónica de la ERGE dependerá de la
presencia o no de daño mucoso, puesto que la historia natural de la
enfermedad será diferente.
En la fase aguda de la ERGE sin esofagitis, un 35% de los casos tendrá
alivio sintomático duradero tras tratamiento y el 65% permanecerá
sintomático o presentará una recidiva precoz (empeorando los síntomas
en un 5-15% de los casos). Tras periodos de seguimiento de 20 años,
menos del 20% de los casos desarrollaron esofagitis, siendo sus necesidades terapéuticas a largo plazo menores, puesto que menos del
25% de los casos requieren tratamiento antisecretor crónico (2).
En la Tabla 1 se recogen los factores que predicen la necesidad de
terapia antisecretora.
• Duración de los síntomas (>10 años).
• Frecuencia de los síntomas (>3 veces/día).
• Tratamiento previo con antisecretores.
• Reflujo radiológico.
• Hernia de hiato (aparece en el 50% de los pacientes con ERGE).
• Fumadores.
• Reflujo en posición supina en la pHmetría.
• Presión EEI menor o igual de 10 mmHg en la manometría.
Tabla 1. Factores predictivos de necesidad de antisecrecion en la erge “sin” esofagitis
59
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
En la ERGE con esofagitis, la curación de la enfermedad es excepcional
tras el tratamiento inicial.
En el 80-90% de los casos recidivará la enfermedad y el daño mucoso
tras la suspensión del tratamiento. Estos pacientes necesitan terapia
antisecretora crónica o cirugía en la mayoría de los casos. Los principales
factores predictivos de recidiva de la esofagitis (Tabla 2) son el grado
de esofagitis y el estres durante la terapia de mantenimiento (el 15% de
las esofagitis grado I y el 41% de las esofagitis grado III recidivan a los
6 meses de la suspensión del tratamiento) (3).
• Presencia de síntomas durante el día.
• Presencia de reflujo durante el día en la pHmetría.
• Grado de esofagitis.
• Tabaquismo.
• Estrés.
• Otros factores:
* Reflujo radiológico.
* Curación lenta con el tratamiento.
* Hernia de hiato.
* Obesidad.
* Presión EEI menor o igual de 7 mmHg.
Tabla 2. Factores predictivos de recidiva de la esofagitis en erge “con” esofagitis
60
Dieta para Evitar el Reflujo y Tratamiento Médico
* Tratamiento en la Fase Aguda
La dieta y los cambios de habito de vida (Tabla 3) mejoran los síntomas,
son inocuos y actúan sobre los mecanismos fisiopatológicos del RGE.
Estas medidas no permiten reducir la dosis de antisecretores y/o el
paso de IBP a antagonistas H2, o mantener sin terapia antisecretora a
pacientes con ERGE sin esofagitiso con esofagitis leve. Aunque estas
medidas, como única terapia, no han demostrado la curación de la
esofagitis, siempre deben ser parte del tratamiento de la ERGE (4).
1. Dieta (mejorar la presión del EEI y el vaciamiento gástrico):
• Comidas frecuentes y de poco volumen.
• Evitar grasas, cítricos, café y menta.
• No acostarse hasta pasadas 2-3 horas de la ingesta.
2. Evitar fármacos que:
• Disminuyan la presión del EEI.
• Disminuyan el aclaramiento esofágico.
• Retrasen el vaciamiento gástrico.
• Lesionen la mucosa esofágica.
3. Disminuir la presión intraabdominal:
• Evitar sobrepeso.
• Evitar determinada ropa.
• Evitar determinados esfuerzos físicos.
• Evitar estreñimiento.
4. Elevar el cabecero de la cama 15-25 cm ó 22 grados
(sólo debe indicarse en presencia de síntomas en decúbito).
5. Suprimir el tabaco (disminuye la presión del EEI, el aclaramiento
esofágico y la eficacia de los antisecretores).
Tabla 3. Dieta y cambio de habitos de vida en la ERGE
61
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
Los antagonistas H2 siguen siendo la medicación más utilizada en los
trabajos recogidos en la literatura, de los cuales se pueden obtener las
siguientes conclusiones:
1. EI porcentaje de curación con antagonistas H2 es inversamente proporcional al grado de esofagitis (grados I-II curan en el 75-90% de
los casos y grados III-IV en el 40-50%).
2. La mejoría de los síntomas ocurre solo en el 85% de los casos.
3. No existe correlación entre la ausencia o presencia de síntomas y la
existencia o no de lesión mucosa esofágica.
4. A mayor supresión ácida y mayor duración del tratamiento, mayor
curación de las lesiones mucosas.
La introducción de los IBP ha mejorado los resultados terapéuticos obtenidos por los antagonistas H2 (Tabla 4).
Supresión
Ácida
Curación
Esofagitis
Curación
Esofagitis Gástrica
(4 SEMANAS)
>90%
67-85%
85-96%
(8 SEMANAS)
70%
26-45%
40-60%
Tabla 4. Eficacia de la terapia antisecretora en la ERGE
Qmeprazol 200/600mg/Dia y Ranitidina 300mg/Dia Respectiva
62
Dieta para Evitar el Reflujo y Tratamiento Médico
A pesar de que en el desarrollo de la ERGE interactúan múltiples factores,
la mayoría de los autores encuentran una correlación entre la mayor
exposición al ácido (duración, pH<4) y la severidad de la lesión esofágica. Así, si se consigue mayor inhibición de la secreción ácida gástrica,
mayor será la frecuencia de curación, y a mayor severidad de la lesión
esofágica será necesaria una inhibición ácida más potente (5).
¿Cuál es el papel que juegan otros medicamentos no antisecretores,
tales como procinéticos, protectores de mucosa y alcalinos, en el
tratamiento de la ERGE?
Los procineticos (Betanecol, Metoclopramida, Domperidona, Cisaprida)
mejoran la peristalsis esofágica, el vaciamiento gástrico y aumentan la
presión del EEI. EI más empleado es la Cisaprida, que puede curar la
esofagitis grado I-II en el 63% de los casos (frente a un 12% del placebo),
que son resultados similares a la ranitidina en este grupo de pacientes
(6).
Los protectores de mucosa, como el sucralfato, presentan resultados terapéuticos similares a los antagonistas H2, con la ventaja de inhibir la
acción de la pepsina y actuar como quelantes de las sales biliares (7).
Los alcalinos deben ser utilizados a demanda, puesto que mejoran los
síntomas, aunque no mejoran la lesión esofágica, obteniendo en este
aspecto una respuesta similar a la del placebo.
Se esquematiza el tratamiento en la fase aguda de la ERGE. En la ERGE
con esofagitis, el tratamiento antisecretor debe tener una duración de
12 semanas y debe confirmarse endoscópicamente la curación de la
lesión mucosa.
63
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
ERGE
Dieta
Cambio de hábitos de vida
Alcalinos a demanda
ERGE SIN
ESOFAGITIS
Alivio
sintomático
ERGE CON
ESOFAGITIS
No alivio
sintomático
Procinéticos
Anti-H2
Procinéticos
y/o Anti-H2
Esofagitis
Grado III-IV
Esofagitis
Grado I-II
Procinéticos
y/o Anti-H2
IBP
IBP
IBP
IBP
ERGE: Tratamiento en Fase Aguda
ERGE con esofagitis:
• Seria conveniente confirmación endoscópica de la curación de la
esofagitis previo al tratamiento de mantenimiento.
• Duración del tratamiento de 8-12 semanas.
• Clasificación de Savary-Milles para la esofagitis (utilizada por la mayoría de autores).
64
Dieta para Evitar el Reflujo y Tratamiento Médico
Tratamiento de Mantenimiento
La mayoría de los autores consideran que el tratamiento (medicamento
y dosis) a utilizar debe ser el mismo que se utilizó en la fase aguda.
Los antagonistas H2 podrian utilizarse en esofagitis I-II, pero el paciente
debe ser seguido endoscópicamente, ya que no existe correlación entre
los síntomas y el daño mucoso. En algunos estudios se ha observado
progresión de la esofagitis (grado) y desarrollo de complicaciones en
pacientes en tratamiento de mantenimiento con antagonistas H2 (8).
En pacientes con esofagitis severa grado III-IV y/o con complicaciones
(estenosis, úlcera, Barrett) deben ser siempre utilizados los IBP (9). Se
ha intentado utilizar Omeprazol a dosis de 20 mg/día a días alternos,
dosis de fin de semana o a dosis de 10 mg/día, que no se han mostrado
eficaces en reducir la recidivade esofagitis y/o el desarrollo de complicaciones.
En la actualidad los estudios de terapia de mantenimiento con Lansoprazol a mitad de dosis (15 mg/día) muestran una eficacia similar a
Omeprazol (20 mg/día) y a Lansoprazol (30 mg/día) en la terapia de
mantenimiento.
El objetivo terapéutico en esta fase es evitar que persista el daño esofágico y que se desarrollen complicaciones. Se recomienda seguimiento
endoscópico en pacientes con esofagitis grado I-II, si son tratados con
antagonistas H2, y en pacientes con esofagitis severas (grado III-IV)
aunque estén en tratamiento con IBP.
65
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
ERGE CON
ESOFAGITIS
Grado III-IV
Grado I-II
Anti-H2
IBP
IBP
Control
Endoscopico
No Endoscopia
(Salvo síntomas
de alarma)
Control
Endoscopico
(1-2 años)
ERGE: Tratamiento en Fase de Mantenimiento
¿Es segura la terapia antisecretora?
Los niveles de gastrina pueden elevarse hasta 2-4 veces sus valores
normales durante los primeros meses de tratamiento, pero posteriormente se estabilizan, y es excepcional detectar niveles muy elevados de
gastrina (más de 6-7 veces su valor normal). La mayoría de los autores,
por tanto, no recomiendan controles de gastrinemia durante la terapia
con IBP.
En pacientes tratados durante periodos superiores a 12 años no se han
detectado tumores neuroendocrinos, aunque si se ha descrito hiperplasia
de células enterocromafines, cuya presencia está en relación con el desarrollo de atrofia gástrica. Tampoco se ha descrito mayor incidencia de
cáncer gástrico o de colón en pacientes en tratamiento crónico con IBP.
En los pacientes tratados con IBP se produce atrofia gástrica, con una
incidencia anual aproximadamente del 5%. En la actualidad se discute
el papel de la infección por Helicobacter pylori (HP) en el posterior desarrollo de atrofia gástrica en estos pacientes.
66
Dieta para Evitar el Reflujo y Tratamiento Médico
En tratamientos crónicos con IBP, los pacientes HP positivos tienen una
incidencia anual de atrofia gástrica del 7.2%, frente al 0.8% en pacientes
HP negativos (18,20). Probablemente en un futuro próximo, en los pacientes en tratamiento crónico con IBP se establezca la indicación de terapia erradicadora de HP. Aunque otros autores han observado que los
pacientes con infección por HP presentan esofagitis menos severas (10).
La tolerancia a los IBP es buena, siendo excepcional la aparición de reacciones adversas severas que obliguen a suspender la medicación, y
las interacciones medicamentosas con Omeprazol son escasas, no habiéndose descrito con Pantoprazol y presentando interacción sólo con
las teofilinas el Lansoprazol.
En la actualidad, la terapia crónica con IBP es segura y el periodo de
seguimiento de estos pacientes es superior ya a los 10 años.
¿Hasta cuándo mantendremos el tratamiento médico?
El tratamiento médico debe mantenerse hasta que el paciente precise
otra terapia que le mantenga asintomático y que evite el daño mucoso
y el desarrollo de complicaciones. Esa terapia es la cirugía (11).
Fármacos Durante el Embarazo y la Lactancia
Durante décadas se ha pensado que la placenta constituía una barrera
protectora para el feto frente a los efectos adversos de los fármacos administrados a mujeres durante el periodo de gestación. La demostración
de los terribles efectos teratógenos de la talidomida, cambió este concepto de forma dramática.
En general, el uso de la mayor parte de los fármacos durante el embarazo no es recomendable, salvo que los beneficios potenciales justifiquen
los riesgos que suponen para el feto. Sin embargo, la valoración de los
riesgos sólo ha podido establecerse para un reducido número de fármacos debido, fundamentalmente, a que no se realizan ensayos terapéuticos en grupos de mujeres gestantes por razones obvias, por lo que
la información disponible para las decisiones en cuanto a prescripciones
farmacológicas en mujeres embarazadas es muy escasa.
67
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
La incidencia de malformaciones congénitas está en torno al cinco por
ciento de todos los recién nacidos y constituye la principal causa de
mortalidad perinatal en el mundo civilizado. La etiología de la mayor
parte de estos defectos se desconoce y, en la mayoría, no puede identificarse un claro factor causal asociado.
La exposición a factores ambientales y a fármacos durante el embarazo
está claramente implicada en un pequeño porcentaje de los casos de
malformaciones congénitas; sin embargo, el hecho de que cualquier
nuevo fármaco pueda ser teratógeno hace necesario el desarrollo de
métodos y actitudes eficaces para prevenir la exposición fetal. Además
de los riesgos asociados con la exposición fetal a fármacos potencialmente teratógenos, existe un riesgo asociado a la falta de información
sobre los posibles efectos adversos de los fármacos utilizados, que
puede llevar tanto a la realización de abortos innecesarios como a la
supresión de determinados tratamientos que son imprescindibles durante
el embarazo.
Con el fin de proporcionar información a los médicos para la interpretación de los riesgos asociados a la prescripción de determinados fármacos durante el embarazo y la lactancia, la FDA estableció un sistema
de clasificación de los fármacos basándose en los datos obtenidos en
estudios humanos y animales, creando grupos que iban desde los de
clase A (designados como fármacos de uso seguro durante el embarazo),
hasta los de clase X, contraindicados durante el periodo de gestación
debido a su comprobada teratogenicidad. No obstante, el resultado ha
sido un sistema de estratificación ambiguo y de difícil interpretación
que ha sido objeto de gran controversia.
Aproximadamente el 3 al 5% de los niños que nacen en Estados Unidos
presentan alteraciones del desarrollo; de estos, el 2 al 3% pueden clasificarse como malformaciones inducidas por agentes teratógenos, que
son el resultado de exposiciones ambientales o y atrogénicas durante el
embarazo. Las manifestaciones finales de las alteraciones inducidas
por fármacos pueden ser la muerte fetal, malformaciones, retrasos del
crecimiento o trastornos funcionales. Considerando los potenciales efectos teratógenos de los fármacos, es importante recordar que la susceptibilidad frente a las malformaciones inducidas por fármacos depende
de:
68
Dieta para Evitar el Reflujo y Tratamiento Médico
1. El genotipo.
2. El estadio del desarrollo en el que se produce la exposición.
3. El mecanismo de acción del fármaco.
4. El acceso del fármaco a los tejidos en desarrollo.
5. La dosis del fármaco.
Casi todos los defectos inducidos por teratógenos pueden ser prevenidos
si la relación dosis-respuesta para la exposición al teratógeno y la actividad teratogénica del fármaco pueden ser definidas con claridad.
Existe una elevada proporción de mujeres que reciben diferentes fármacos durante el embarazo.
El patrón de fármacos administrados varía en relación con otros grupos;
por ejemplo, en la mujer embarazada, disminuye la cantidad de antibióticos de amplio espectro administrados, aumentándolas prescripciones de administración local, existe además una proporción de mujeres,
aunque pequeña, que recibe más de tres fármacos diferentes durante
el embarazo (12).
En general existe escasa información acerca de los efectos en mujeres
embarazadas de los fármacos comercializados, en gran parte, debido
a que no se realizan estudios previos en este grupo de población, a
menos que el agente sea de uso específico durante el embarazo. La información actual sobre el uso de los medicamentos disponibles durante
el embarazo incluye tres tipos de datos:
1. Casos únicos comunicados.
2. Estudios de casos y controles.
3. Estudios de cohortes.
La valoración de los riesgos en el embarazo relacionados con la medicación se basa más frecuentemente en los casos comunicados; la FDA
registra cada año aproximadamente 1000 efectos adversos a fármacos
durante el embarazo. Ésta organización ha desarrollado una base de
datos que incluye varios cientos de miles de casos de embarazos. Sin
embargo, la interpretación de los resultados es complicada, siendo necesarios más datos, sobre todo según van surgiendo nuevos fármacos
(14).
69
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
En el año 1998, se realizó un estudio en nuestro país que me parece
importante describir (15). El objetivo de este estudio fue determinar el
empleo de fármacos por parte de las mujeres españolas antes del
embarazo y en el periodo que va desde la concepción hasta que se
diagnostica el embarazo (periodo precoz de embarazo, PPE), así como
analizar cambios de actitud si el embarazo es o no planeado. Para ello,
ginecólogos expertos utilizaron un cuestionario estructurado para recoger
características demográficas y obstétricas, historia de ingesta regular
de fármacos antes del embarazo, actitud frente a la toma de fármacos
durante el embarazo y el uso actual de fármacos durante el PPE.
Las mujeres fueron entrevistadas en su primera consulta durante el primer trimestre. Se incluyeron 272 mujeres en el estudio (edad media de
29.3 años, y 66.3 días de gestación).
El 24%, tomaba algún fármaco regularmente antes del embarazo, con
una frecuencia superior a dos veces por semana.
En el 70% de los casos; la frecuencia fue significativamente superior en
aquellas que recibían atención antenatal en el sistema sanitario público
y en las pertenecientes a niveles culturales inferiores.
En el 39% de las mujeres el conocimiento del embarazo no cambió su
actitud frente a la ingesta regular de fármacos.
Entre las que decidieron suprimir la toma de fármacos, el 58% lo hizo
cuando se confirmó el embarazo y el 42% cuando comenzó a planificarlo. Sin embargo, el 62% del total tomó algún tipo de fármaco durante
el PPE, siendo los más utilizados: Analgésicos, principalmente paracetamol y ácido acetilsalicílico (40%), y fármacos metabólicos y digestivos,
fundamentalmente antiácidos y laxantes (25%).
La frecuencia de administración fue superior a dos veces por semana.
Como conclusión, los autores afirman que el uso de fármacos es frecuente entre las mujeres españolas en edad fértil y gran parte de ellas
deciden no suspender la administración durante el embarazo; son muy
pocas las que evitan tomar medicaciones cuando planifican el embarazo.
Por lo tanto, los ginecólogos deben recomendar evitar la ingesta de
fármacos a mujeres que desean quedarse embarazadas y prescindir de
los no necesarios cuando el embarazo ya ha sido confirmado.
70
Dieta para Evitar el Reflujo y Tratamiento Médico
El empleo de fármacos durante el embarazo plantea dos tipos de problemas fundamentalmente: por una parte, los medicamentos pueden
alcanzar al feto y originar en él efectos indeseables. Cuando el fármaco
es administrado durante el periodo inicial del embarazo pueden producirse malformaciones, mientras que en el último trimestre, o poco
antes del parto, pueden ocasionar alteraciones que comprometan al
neonato.
Por otro lado, la farmacocinética de algunas sustancias (tales como la
teofilina, difenilhidantoína, ácido valproico, etc.) puede modificarse
durante el embarazo y en consecuencia, las dosis necesarias para un
correcto tratamiento cambian según evoluciona la gestación. En general,
los nuevos fármacos pueden ser más específicos o tener menos efectos
adversos en adultos, pero su perfil de seguridad sobre el feto cuando
se utilizan durante el embarazo es desconocido, por lo que es preferible
el empleo de fármacos conocidos durante largo tiempo. Además, con
el fin de minimizar los riesgos para el feto, deben utilizarse a las dosis
más inferiores dentro del rango terapéutico, siempre que sea posible.
Algunas pacientes que requieren tratamientos farmacológicos específicos
durante el periodo postparto dudan acerca de si deben dar lactancia
materna a sus hijos incluso cuando, de acuerdo a las evidencias disponibles, se les informa de que esos fármacos son seguros. Respecto a
este tema, estudios recientes indican que las mujeres sometidas a tratamientos crónicos tienden a iniciar la lactancia de sus hijos con mucha
menor frecuencia que el resto de las madres de la población general y,
en el caso de que la inicien, la interrumpen mucho más precozmente.
Mientras las recomendaciones generales apoyan la continuación de la
lactancia, las mujeres que reciben medicación crónica continúan suspendiendo la lactancia mucho antes que el resto. La actitud de resaltar
los claros beneficios de la lactancia y la ausencia de aparentes riesgos
de los fármacos que han demostrado ser seguros debería unirse a las
repetidas recomendaciones a las madres durante un seguimiento estrecho (16).
El 45-85% de las mujeres embarazadas presentan síntomas de pirosis
y reflujo gastroesofágico. Típicamente la pirosis del embarazo es de
nuevo inicio y está precipitada por los efectos de los estrógenos y la
progesterona sobre la función del esfínter esofágico inferior. Estos sín-
71
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
tomas son transitorios y la mayoría se resuelven después del parto,
pero tienen un impacto negativo en la calidad de vida. En los casos
leves, tan solo son necesarios cambios en los hábitos dietéticos o en el
estilo de vida. En mujeres embarazadas con síntomas de reflujo moderado-severo, el médico debe valorar con la paciente los beneficios
frente a los riesgos del empleo de tratamiento farmacológico. Los
fármacos utilizados habitualmente en el tratamiento del reflujo gastroesofágico no han sido estudiados de forma exhaustiva en ensayos
randomizados realizados en mujeres embarazadas debido a consideraciones médico-legales. Los datos acerca de su seguridad se basan en
estudios animales, casos comunicados y estudios de cohortes realizados
por médicos, compañías farmacéuticas y autoridades sanitarias.
Si es necesario administrar fármacos, el tratamiento de primera línea
debería consistir en medicaciones no absorbibles por vía sistémica, incluyendo antiácidos y sucralfato, que suponen un mínimo riesgo para
el feto.
El tratamiento sistémico con antagonistas de los receptores H2 de la
histamina (evitando nizatidina) o fármacos procinéticos (metoclopramida,
cisaprida) deberían reservarse para pacientes con síntomas severos.
Los inhibidores de la bomba de protones no son recomendables durante
el embarazo excepto en casos severos, intratables o previamente a la
anestesia durante el parto. En estas infrecuentes situaciones los estudios
de teratogenicidad en modelos animales sugieren que el lansoprazol
podría ser la mejor opción.
El empleo de la menor cantidad posible de fármacos sistémicos para
reducir los síntomas de la paciente es claramente el mejor tratamiento.
Si los síntomas son intratables o atípicos, puede realizarse endoscopia
oral con sedación y monitorización cuidadosa de la madre y el feto (17).
Desde el año 2010 (18), existen numerosas publicaciones sobre un
producto formado por tres componentes, el alginato de sodio, el bicarbonato de sodio y el carbonato de calcio. Los tres productos, al llegar
al estómago, reaccionan con el ácido y forman un gel viscoso actuando
como un tapón que impide el reflujo.
72
Dieta para Evitar el Reflujo y Tratamiento Médico
El bicarbona de sodio, reacciona con el ácido, liberando CO2, haciendo
que el gel flote y el carbonato de calcio libera Ca2, aumentando la consistencia del gel.
Ésta medicación alivia los síntomas en un corto espacio de tiempo,
aproximadamente 3 minutos (19), proporcionando alivio de los síntomas
durante 4 horas y evitando el reflujo en decúbito supino (20).
Debido a sus efectos no sistémicos, puede ser junto a los antiácidos,
medicamentos de primera elección en la embarazada con pirosis o regurgitación teniendo además licencia y demostrándose seguros durante
la gestación.
Dado que los síntomas nocturnos son particularmente importantes para
la calidad de vida de las mujeres embarazadas, éstos mejoran positivamente con el tratamiento con alginato.
No se han demostrado alteraciones en los niveles de sodio en suero
como resultado de la carga de sodio del producto. Esto es importante
para evitar complicaciones como hipertensión y preeclampsia (21).
Los pacientes pueden tomar medicamentos según sea necesario (hasta
un máximo de 80 ml por día.
En éste mismo trabajo, publicado por Strugala V y cols (21) en el año
2012, en las que se trató con algininas a pacientes embarazadas que
tuvieron sintomatología de pirosis o reflujo.
El estudio se llevó a cabo en el Reino Unido y Sudáfrica. Hubo 18
eventos adversos (predominantemente sufrimiento fetal) en 17 fetos y
aunque 7 eventos (6 fetos) se consideraron graves, ninguno de los
acontecimientos vividos por los fetos fueron consideradas como posible
o probablemente relacionadas con el estudio medicación.
Hubo 14 eventos adversos graves de 13 fetos y hubo 3 muertes intrauterinas (2 episodios de desprendimiento de la placenta y por un cuadro
de asfixia durante el parto), pero ninguno de estos graves hechos se
consideraron relacionados con la medicación del estudio.
73
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
Body system disorder
Mother
n=142
Reproductive, female
47 (68)
Body as a whole-general
20 (22)
Gastrointestinal system
Resistance mechanism
Cardiovascular-general
25 (37)
Red blood cell
13 (13)
Skin and appendages
Psychiatric
Metabolic and nutritional
Musculoskeletal system
Hearing and vestibular
Vascular (extracardiac)
Vision
Platelet, bleeding, and clotting
Foetal
12 (13)
Reproductive, male
Total
4 (5)
6 (7)
2 (2)
6 (7)
3 (4)
2 (2)
1 (1)
2 (2)
2 (2)
1 (1)
Neonatal and infancy
86 (237)
7 (7)
1 (1)
9 (11)
1 (1)
Bady
n=130
2 (2)
11(14)
12 (14)
Respiratory system
3 (3)
15 (19)
Urinary system
Central/peripheral nervous
Fetus
n=133
1 (1)
12 (12)
2 (2)
7 (8)
17 (18)
19 (27)
1 (1)
Tabla 5. Breakdown of all emergent adverse events by body system.
Data are number of subjects reporting event (number of events).
74
Dieta para Evitar el Reflujo y Tratamiento Médico
Rey et al. (22) encontró que en España el 4,7% de las mujeres manifestaron síntomas de RGE frecuentes 1 año después del parto en comparación con el 1,3% del grupo control. Por otro lado, Bor et al (23) publicaron que en Turquía la pirosis durante el embarazo aumenta el riesgo
de tenerla posteriormente 1 año después del parto y el riesgo aumenta
en función del número de hijos (1 nacimiento 17.7%, 2 nacimientos
36.1%).
75
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
Bibliografía
1. Miño Fungarolas G, Naranjo Rodríguez A. Enfermedad por reflujo
gastroesofágico. En Aparato Digestivo: revisión e imágenes. Publicación de la Sociedad Española de Patología Digestiva. Madrid. Litofinter, S.A. 1994:1-124.
2. Isolauri J, Loustarinen M, Isolauri E, Reinikainen P, VilijakkaM, Keyrilinen O. Natural course of gastroesophageal reflux disease: 17-22
years follow-up of 60 patients. Am J Gastroenterol 1997;92:37-41.
3. Kahrilas PJ. Gastroesophageal reflux disease and its complications.
En: Sleisenger MH and Fordtran JS, eds. Gastrointestinal Disease,
Sixth Edithion. Philadelphia. W.B. Saunders, CO. 1998:498-517.
4. De Vault KR, Castell DO. Guidelines for the diagnosis and treatment
of gastroesophageal reflux disease. Practice Parameters Committee
of the American College of Gastroenterology. Arch Intern Med 2005;
155:2165-2173.
5. Fiorucci S, Santucci L, Chiucchiú S, Morelli A. Gastricacidity and
gastroesophageal reflux patterns in patients with esophagitis. Gastroenterol 1992;103:855-861.
6. Vignieri S, Termini R, Leandro G et al. A comparison offive maintenance therapies for reflux esophagitis. N Engl J Med 1995;333:
1106-1110.
7. Tytgat GNJ, Koelz HR, Voesmaer GDC. The sucralfate investigational
working team. Sucralfate maintenance therapy in reflux esophagitis.
Am J Gastroenterol1995;90:1233-1237.
8. Marks RD, Richter JE, Rizzo J, Koehler RE, Spenney JG, Mills TP,
Champion G. Omeprazole versusH2-receptor antagonists in treating
patients with peptic stricture and esophagitis. Gastroenterol 1994;
106:907-915.
9. Klinkenberg E, Festen H, Jansen JB et al. Long-termtreatment with
omeprazole for refractary reflux esophagitis: efficacy and safety.
Ann Intern Med 1994;121: 16l-167.
76
Dieta para Evitar el Reflujo y Tratamiento Médico
10. Vicari JJ, Peek RM, Falk GW et al. The seroprevalence of cagA-positive Helicobacter pylori strains in the spectrum of gastroesophageal
reflux disease. Gastroenterol 1998;115:50-57.
11. Suárez Parga JM, Erdozaín Sosa JC, Comas Redondo C, Villanueva
Pavón R. Enfermedad por reflujo gastroesofágico: tratamiento del
Sistema Nacional de Inf Ter Sist Nac Salud 1999;23:97-103.
Vol.231999. http://www.msc.es/farmacia/infmedic
12. Finnell RH. Teratology: general considerations and principles. J
Allergy ClinImmunol 1999 Feb; 103 (2 Pt 2): S337-42.
13. Olesen C, Steffensen FH, Nielsen GL, de Jong-van den Berg L,
Olsen J, Sorensen HT. The EUROMAP group. Drug use in first pregnancy and lactation: a population-based survey among Danish women. Eur J Clin Pharmacol 1999 Apr; 55 (2):139-44.
14. Rosa F. Databases in the assessment of the effects of drugs during
pregnancy. J Allergy Clin Immunol 1999 Feb; 103 (2 Pt 2): S360-1.
15. Jiménez E; Bosch F; Lopez A; Costa J; Cos R; Banos JE. Eur Patterns
of regular drug use in Spanish childbearing women: changes elicited
by pregnancy. J Clin Pharmacol. 1998 Oct; 54 (8):645-51.
16. Ito S, Lieu M, Chan W, Koren G. Continuing drug therapy while breastfeeding. Part 1.Common misconceptions of patients. Can Fam
Physician 1999 Apr; 45:897-9.
17. Richter JE. Treating gastro-oesophageal reflux disease during pregnancy and lactation: what are the safest therapy options? Broussard
CN; DrugSaf. 1998 Oct; 19 (4):325-37.
18. Strugala V, Dettmar PW, Sarratt K, Sykes J, Berry P, Thomas E. Randomized, controlled, crossover trial to investigate times to onset of
the perception of soothing and cooling by over-the-counter heartburn
treatments. J Int Med Res 2010;38:449-57.
19. Fox MR, Kant R, Kaufman F, Schwizer W, Fried M, Pal A. The Mechanism of Reflux Suppression by Alginates Assessed by Magnetic Resonance Imaging and Manometry. Gastroenterology. 2011 May;
140(5):S576-S7.
77
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
20. Kahrilas PJ, McColl K, Fox M, et al. The acid pocket: a target for treatment in reflux disease? Am J Gastroenterol 2013;108:1058-106.
21. Strugala V, Bassin B, Swales VS, Lindow SW, Dettmar PW, Thomas E.
Assessment of the Safety and Efficacy of a Raft-Forming Alginate
Reflux Suppressant (Liquid Gaviscon) for the treatment of Heartburn
during Pregnancy. ISRN Obstetrics and Gynecology 2012;
2012:481870.
22. E. Rey, F. Rodríguez-Artalejo, MA Herraiz y otros. Los síntomas por
reflujo gastroesofágico durante y después del embarazo: un estudio
longitudinal. American Journal of Gastroenterology, vol.102, no.
11, pp 2395-2400, 2007.
23. Bor S, Kitapcioglu G, Dettmar P, and Baxter T. “Association of heartburn during pregnancy with the risk of gastroesophageal reflux disease”. Clinical Gastroenterology and Hepatology, vol. 5, no.9, pp.
175-179, 2003.
78
Protocolo
Reflujo Gastrointestinal
en Embarazadas
Los síntomas de reflujo durante el embarazo deben ser tratados de
acuerdo con un algoritmo que debe comenzar con modificaciones del
estilo de vida y cambios en la dieta.
Las gestantes deben ser informadas del beneficio de los tratamientos
posturales como por ejemplo la elevación de la cabecera de la cama o
como evitar posiciones que empeoren sus síntomas. Por otra parte, se
debe aconsejar la realización de comidas pequeñas y frecuentes y la
ingesta oral (que no sea agua) debe recomendarse hacerla al menos 3
horas antes de acostarse.
En primer lugar se deben indicar medidas higiénico-dietéticas:
• Consejo dietético
• Evitar comidas copiosas.
• Evitar comidas grasas.
• Evitar cebolla y especias.
• Evitar bebidas carbonatadas o con cafeína.
• Evitar cítricos y zumos.
• Evitar dulces.
• Evitar chocolate.
• Evitar alcohol.
79
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
Otras recomendaciones
• No fumar.
• Evitar sobrepeso.
• Evitar bebidas alcohólicas.
• Evitar ejercicio físico intenso si provoca síntomas.
• Dormir con cabecera elevada.
• Dormir sobre lado izquierdo.
• Evitar acostarse antes de 2-3 h después de comer.
Fármacos que pueden desencadenar reflujo gastroesofágico
• AINE.
• Alprazolam.
• Antagonistas beta-adrenérgicos.
• Anticolinérgicos (antidepresivos tricíclicos y otros).
• Contraceptivos orales.
• Esteroides.
• Nitratos.
• Alendronato.
• Antagonistas alfa-adrenérgicos.
• Antagonistas del calcio.
• Barbitúricos.
• Diazepam.
• Morfina.
• Teofilina.
Si las medidas higiénico dietéticas no son suficientes y al mismo tiempo
se han evitado los fármacos que pueden producir reflujo, se debe añadir
un tratamiento farmacológico, pero manteniendo las medidas anteriores.
80
Protocolo Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
Los tratamientos de elección serán:
a) Los antiácidos derivados de aluminio, magnesio y/o calciolas
sales de carbonato y bicarbonato (NaHCO3, y de Ca o MgCO3),
así como el alginato de sodio, que neutralizan el ácido del contenido gástrico o protegen el recubrimiento del estómago y esófago.
Sin embargo, aunque estos fármacos no incrementan el riesgo para el
desarrollo embrionario y fetal, es importante tener presente alguno de
los efectos adversos que pueden tener, como el estreñimiento y la
diarrea, ya que pueden dificultar la absorción de algunos alimentos y
suplementos. También hay que tener en cuenta que pueden interferir la
absorción del hierro.
Los antiácidos se han utilizado para tratar la acidez estomacal durante
más de 2.000 años aunque hoy en día, debido al stress, el ritmo
de vida y la calidad de los alimentos, la acidez y el reflujo ácido gastroesofágico son más frecuentes interfiriendo en la calidad de vida de
millones de personas, produciéndose al mismo tiempo un no despreciable gasto económico. El gasto anual en los EE.UU. supera
$1,200,000,000.
La ventaja terapéutica clave de los antiácidos es su rápida acción; actúan
en cuestión de minutos para elevar el pH intragástrico por encima de
3,5 y proporcionar un alivio sintomático. La desventaja, sin embargo,
de éstos antiácidos tradicionales es su relativamente corta duración.
Los antiácidos se ha demostrado que reduce los síntomas de la ERGE
con eficacia, y no causa efectos teratogénicos en los estudios con
animales. El bicarbonato de sodio debe ser evitado porque la ingestión
de grandes cantidades puede inducir alcalosis metabólica y sobrecarga
de líquidos (1).
El Sucralfato, parece ser seguro (categoría B de la FDA). Los datos en
humanos sobre la administración de sucralfato durante el embarazo
son escasos, pero sucralfato se ha demostrado que reduce los síntomas
de ERGE significativamente en las mujeres embarazadas.
81
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
Las algininas son una opción de tratamiento de primera elección durante
el embarazo ya que es eficaz a corto plazo en la ERGE leve a moderada,
siendo su acción igual de rápida que los antiácidos y proporcionando
un alivio más duradero. Además al no reabsorberse sistémicamente es
un medicamento totalmente seguro para el feto (2).
Los antagonistas de los receptores H2 de la histamina (anti-H2).
Si los síntomas no responden adecuadamente a la algininas, a los antiácidos o al sucralfato ono se controla con las dosis habituales, se
deben utilizar los antagonistas H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina,
etc). En esta situación, mejor que incrementar la dosis de antiácidos, es
cambiar a estos otros fármacos que son antagonistas específicos, competitivos y reversibles de los citados receptores.
Además, hay trabajos en los que se concluye que el uso de los bloqueantes H2 de la histamina durante el embarazo, no aumenta el
riesgo de malformaciones congénitas, mortalidad perinatal, parto prematuro, bajo peso al nacer o baja puntuación de Apgar (3) aunque un
estudio reveló un aumento en la incidencia de partos prematuros en
mujeres expuestas a H2 antagonistas de los receptores (4).
El anti-H2 mejor estudiado es la ranitidina.
Los antagonistas de los receptores requieren absorción sistémica y por
lo tanto su acción, para neutralizar el ácido es más lenta, situación de
desventaja en comparación con los antiácidos tradicionales. Su ventaja
evidente, sin embargo, es su capacidad para controlar el pH gástrico
durante períodos más largos de tiempo, manteniendo típicamente un
pH intragástrico elevada durante al menos 6 horas.
Otros antisecratores son la Nizaditina y la Roxatidina.
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Varias revisiones sistemáticas han confirmado que los IBP son más eficaces que los antiH2 en la cicatrización de las lesiones de la mucosa
esofágica y la prevención de recidivas y en el alivio de los síntomas de
reflujo (5) (6).
82
Protocolo Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
Existen varios inhibidores de la bomba de protones. La mayoría funcionan igual. Los efectos secundarios pueden variar de un fármaco a otro.
• Omeprazol
• Esomeprazol
• Lansoprazol
• Rabeprazol
• Pantoprazol
• Dexlansoprazol
Los IBP se deben reservar para las mujeres que tienen síntomas de otro
modo tratadas y sin resultado o bien enfermedad de reflujo complicado
y los antiH2 no resultan eficaces. Actúan inhibiendo las enzimas del estómago involucradas en la producción ácida.
En diversos análisis se ha mostrado que no incrementan los riesgos
para el desarrollo del embrión y feto.
Los experimentos con animales han mostrado que dosis terapéuticas
de omeprazol (FDA en la categoría C) aumenta la mortalidad embrionaria y fetal y que a dosis excesivas pueden producir efectos teratogénicos (7).
Sin embargo, varios trabajos prospectivos han demostrado la seguridad
del omeprazol en seres humanos incluso si la terapia se comenzó durante el primer trimestre (8) (9).
El hecho de que el omeprazol sea el fármaco más prescrito y estudiado
de este grupo, hace que sea considerado como el más “seguro”, y no
existen evidencias de que incremente el riesgo para el desarrollo embrionario y fetal.
Otros IBP como esomeprazol y lansoprazol (ambos FDA en la categoría
B) han mostrado un bajo riesgo de toxicidad fetal en estudios con animales, pero la escasez de datos humana no permite conclusiones definitivas que se pueden extraer sobre su seguridad durante el embarazo.
83
Monografía Reflujo Gastrointestinal en Embarazadas
Bibliografía
1. Mahadevan U y S Kane (2006) del Instituto Americano de Gastroenterología Asociación opinión técnica sobre el uso de medicamentos gastrointestinales durante el embarazo. Gastroenterología
131:283-311.
2. Strugala V, Bassin J, Swales VS, et al. Assessment of the safety and
efficacy of a raft-forming alginate reflux suppresant (liquid Gaviscon)
for the treatment of heartburn during pregnancy. ISRN Obstet Gynecol. 2012; 481870.
3. Matok I, Gorodischer R, Koren G, et al. The safety of H(2)-blockers
use Turing pregnancy. J Clin Pharmacol, 2010; 50:81-7.
4. Fox M, Forgacs I. Gastro-oesophageal reflux disease. BMJ. 2006;
332:88-93.
5. Garbis H et al. (2005) El resultado del embarazo después de la exposición a la ranitidina y otros bloqueadores H2. Un estudio en colaboración de la Red Europea de Servicios de Información de teratología. Reprod Toxicol 19:453-458.
6. Van Pinxteren B, Numans ME, Bonis PA, Lau J. Tratamiento a corto
plazo con inhibidores de la bomba de protones, antagonistas de
los receptores H2 y procinéticos para los síntomas similares a los
de la enfermedad por reflujo gastroesofágico y para la enfermedad
por reflujo con endoscopia negativa. En: La Biblioteca Cochrane
Plus, 2005 Número 4.
7. Mahadevan U y S Kane (2006) del Instituto Americano de Gastroenterología Asociación opinión técnica sobre el uso de medicamentos gastrointestinales durante el embarazo. Gastroenterología
131:283-311.
8. Diav-Citrin O et al. (2005) La seguridad de los inhibidores de la
bomba de protones en el embarazo: un estudio controlado prospectivo multicéntrico. Aliment Pharmacol Ther 21:269-275 |Artículo
| PubMed|ChemPort.
9. Källén BA. (2001) El uso de omeprazol durante el embarazo-no
hay peligro demostraron en 955 bebés expuestos durante el embarazo. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 96: 63-68.
84