OTORRINOLARINGOLOGIA
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Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM OTORRINOLARINGOLOGÍA En el desarrollo de esta unidad, describiremos separadamente lo correspondiente a: oído, nariz y cavidades anexas, faringe y laringe. OIDO: Consideraciones anatomofisiológicas: El oído humano está contituído por tres partes: una de recepción del sonido; otra de transmisión, y una última de percepción. La primera está constituída por el pabellón y el conducto auditivo externo; aquel no cumple función en el hombre, debido a la inmovilidad para orientarse en el sentido de las ondas sonoras. El aparato de transmisión está formado en primer lugar por una caja, la del tímpano, la cual aloja en su interior a tres huesecillos que forman una unidad fisiológica: la de transmitir las vibraciones de la membrana del tímpano. La caja comunica hacia atrás con una dilatación excavada en el espesor de la mastoides, llamada antro mastoideo; la comunicación es un estrecho corredor que recibe el nombre de aditus ad antrum. Por delante se pone en comunicación con el aire atmosférico por medio de la trompa de Eustaquio, que tiene la forma de reloj de arena, siendo el cono posterior óseo y el anterior fibrocartilaginoso. Desemboca en la pared lateral de la rinofaringe. El tímpano tiene la forma infundibular visto desde el conducto auditivo; presenta una inclinación de 45° y tiene incluido en su espesor el mango del martillo. Este se articula con el yunque y éste con el estribo, apoyando la latina en la ventana oval. La caja del tímpano tiene el aspecto de una lente bicóncava, en la cual una de las caras la forma el tímpano, pero no en toda su extensión. Esta disposición anatómica hace que se consideren tres regiones distintas: una superior, en donde se encuentran los huesecillos y sus ligamentos y músculos, es el ático o epitímpano; una región media, que corresponde a la proyección del tímpano, es el atrio o región timpánica; y por último, una inferior, en relación con el golfo de la yugular, es la región hipotimpánica. Los músculos son dos: el del martillo, que es el que protege, poniendo tenso el tímpano, y el músculo del estribo, que es el que escucha. La percepción se realiza por intermedio de la porción anterior del oído interno, o porción coclear, mientras que la parte posterior, constituída por el vestíbulo y conductos semicirculares, está reservada para el equilibrio. La membrana del tímpano tiene igual presión aérea por ambas caras merced a la trompa de Eustaquio. Vibrando el aire, el sistema óseo se mueve como una palanca, siendo el brazo largo el martillo y el yunque, y el estribo el corto, de modo que el movimiento es reducido siendo aumentada su presión. Los sonidos de onda larga, mediana y corta, se perciben por este mecanismo; en cambio los agudos, que no tienen que sufrir ninguna modificación, se oyen bien sin la integridad del aparato transmisor. La diferencia de presión es transmitida al líquido laberíntico por la platina, y va a impresionar al órgano de Corti que estaría dispuesto como las teclas de un piano, estando ubicados los tonos graves en la punta del caracol y los agudos en la vecindad de la ventana oval. Síndrome de hipoacusia: Se denomina Hipoacusia a la disminución o pérdida parcial de la agudeza auditiva. La pérdida total se conoce con el nombre de anacusia o sordera. Es frecuente y puede ser determinada por enfermedades del oído externo, medio o interno. En cambio la sordera es patrimonio de las lesiones del oído interno. Las hipoacusias, según las pruebas que acabamos de mencionar, se dividen en hipoacusias de transmisión e hipoacusias de percepción. Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [1] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM Laberinto posterior: Su examen se realiza por el estudio del nistgamo espontáneo, el del nistagmo provocado, el estudio del equilibrio y por la prueba del índice. El nistagmo es un temblor ocular, inconsciente, involuntario, modificable y suprimible por la anestesia general. Es rítmico y en resorte, caracterizándose, por lo tanto, por dos movimientos: uno lento inicial y otro rápido reaccional; además es bilateral. Corte frontal del oído mostrando sus tres porciones. 1. Pabellón auricular. 2. Conducto auditivo externo. 3. Cartílago. 4. Hueso timpanal. 5. Membrana timpánica. 6 Huesecillos. 7. Oído medio. 8. Conductos semicirculares. 9. Cóclca. 10. Nervio facial. 11. Nervio auditivo. 12. Trompa de Esutaquio. 13. Arteria carótida. 14. Vena yugular. Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [2] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM Pabellón auricular 1. Trago. 2. Antítrago. 3. Hélix. 4. Concha auricular. 5. Antihélix. 6. Lóbulo. Caja de tímpano 1. Pared externa con membrana timpánica. 2. Pared externa del ático. 3. Pared posterior. 4. Pared superior. 5. Pared interna. 6. Pared anterior. 7. Trompa de Eustaquio. Cuando hay alteración de la fisiología de un laberinto, el equilibrio normal se destruye dando origen al nistagmo. PATOLOGÍA: A: Oído externo: Tapón de cerumen: Una causa importante de la sordera de conducción es el tapón de cerumen, producido en grandes cantidades por algunas personas. El cerumen acumulado suele ser duro, pero cuando está mezclado con agua, puede ablandarse y actuar como medio de cultivo de bacterias produciendo una otitis externa. Otitis externa aguda: Se presenta con frecuencia después de nadar; se caracteriza por inflamación difusa de la piel de la pared del conducto auditivo y puede afectar al pabellón auricular. El dolor es intenso; puede haber fiebre y adenopatías de la región. Cuerpos extraños: Los cuerpos extraños pueden quedar alojados en el conducto auditivo externo. Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [3] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM Aún cuando se usa comúnmente para extraer el material externo, la irrigación está contraindicada en los cuerpos higroscópicos y puntiagudos. Los insectos pueden extraerse con agua, a veces después de instilar alcohol o aceite o un anestésico volátil. Como son atraídos por la luz, muchas veces se puede inducir a los insectos vivos para que repten fuera del canal, acercando una luz brillante al oído. Traumatismos: Por su posición descubierta, el oído externo con frecuencia está expuesto a lesiones tales como contusiones, cortaduras, desgarros, quemaduras y perniosis. Forunculosis: Es la infección purulenta del conducto auditivo externo provocada por traumatismos, otomicosis, eczema o acúmulo de cerumen. El forúnculo puede ser único, parte de una forunculosis generalizada u, ocasionalmente, complicación de una otitis media purulenta. El comienzo puede ser agudo. Hay disminución de la audición, sensación de plenitud en el oído, adenopatía y tumefacción en la zona y dolor. B: Membrana del tímpano: Miringitis: Inflamación de la membrana timpánica, originada por traumatismo o infección. La membrana generalmente está inyectada en la parte periférica o eritematosa en forma difusa, e incluso puede estar perforada. Una queja común es el dolor intenso. La meringitis puede confundirse con una otitis media, pero en este caso, la meringitis es una de las manifestaciones importantes. Otomicosis: Infección por hongos, generalmente por el aspergillus, que produce una dermatitis subaguda o crónica. Aunque suele ser asintomática, puede causar intenso prurito, dolor o una sensación de escozor; la piel está engrosada por el rascado prolongado, que se puede lesionar e instalarse una infección bacteriana agregada. Dermatitis eczematosas: Se caracteriza por prurito, enrojecimiento y secreción, formación de escamas, fisuras y descamación de la piel. Es una afección recurrente. Tumores: En el conducto auditivo externo pueden surgir diversos neoplasmas, entre los que se incluyen quistes sebáceos, osteomas, gomas, queloides, queratosis, epiteliomas y nódulos dolorosos. Siempre debe hacerse biopsia. C: Oído medio: Eustaquitis: Es la inflamación de la trompa de Eustaquio. Se afectan por las infecciones superiores del tracto respiratorio, en la hipertrofia adenoidea, en la tumefacción de lo cornetes inferiores, en la desviación del tabique o con neoplasmas obstructivos. Hay disminución de la audición, sensación de plenitud en lo oídos, dolor y, ocasionalmente, tinnitus o vértigo. Existe intensa congestión y abundante secreción mucoide o mucopurulenta y el tímpano puede estar retraído y ligeramente inyectado, a la exploración nasal. Otitis media: Inflamación del oído medio (tím pano), unilateral o bilateral. Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [4] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM MEMBRANA TIMPÁNICA A - Estructuras: 1. Cabeza de martillo. 2. Epidermis de conducto auditivo externo. 3. Mucosa de la caja. 4. Mango del martillo. 5. Anillo fibroso de Gerlach. 6. Capa epidérmica. 7 Caja fibrosa. 8. Capa mucosa. B - Cara externa: 1. Pars fláccida. 2. Pars tensa. 3. Triángulo luminoso. 4. Relieve del mango del martillo. 5. Apófisis corta. 6 Espátula. 7. Ligamento timpanomaleolar anterior. 8. Ligamento timpanomaleolar posterior. 9. Anillo de Gerlach. 10. Escotadura de Rivinus. Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [5] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM CORTE SAGITAL DE OÍDO MEDIO 1. Conducto auditivo externo. 2. Membrana timpánica. 3. Hueso timpanal. 4. Escama del temporal. 5. Antro mastoideo. 6. Prominencia del conducto semicircular horizontal. 7. Nervio facial. 8. Martillo. 9. Yunque. 10. Estribo. 11. Promontorio. 12. Ventana redonda. 13. Fosa yugular. 14. Conducto auditivo interno. 15. Rampa vestibular. 16. Celdas de hipotímpano. 17. Techo de la caja. Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [6] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM 18. Eminencia piramidal. Papel de las ventanas a) Ventana oval. b) Estribo. c) Ventana redonda. d) Cólea. e) Rampa timpánica. f) Membrana basilar y órgano de Corti (a lo largo de los cuales se produce la onda de propagación, en trazos punteados). g) Rampa vestibular. La penetración del estribo en la ventana oval determina un movimiento del líquido perilinfático que se propaga a lo largo de la rampa vestibular, y después, a lo largo de la rampa timpánica; termina a nivel de la ventana redonda, desplazando a su membrana hacia la caja. Papel de los músculos a) El sonido desplaza la cadena en sentido de la flecha y hunde el estribo en la ventana oval. Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [7] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM b) El músculo del estribo tira hacia atrás en el sentido de la flecha; el estribo sale de la ventana oval en su parte anterior. La contracción simultánea de los dos músculos entraña un aumento de la rigidez del sistema tímpano osicular. 1. Tímpano. 2. Cadena. 3. Estribo. En la mayoría de los casos queda infectado por microorganismos de la nasofaringe, que penetran por la trompa de Eutaquio. Rara vez deriva de un traumatismo de la membrana timpánica. La otitis media se presenta con dolor, hipoacusia, sensación de plenitud, y rara vez tinnitus. Puede haber fiebre, escalofríos y meningismo y a veces hay hipersensibilidad sobre el antro mastoideo. La membrana timpánica está roja y abultada. La otitis media puede ser: serosa aguda; purulenta aguda; secretoria crónica; congestiva crónica o purulenta crónica. Mastoiditis: Inflamación aguda o crónica del antro y de las células de la apófisis mastoides, generalmente por extensión directa a partir de una infección en el oído medio. D: Oído interno: Procesos laberínticos: La disfunción del oído interno puede deberse a diversas causas. Los siguientes trastornos pueden alterar la normal funcionalidad del oído interno: a: laberintitis supurativa; b: otosclerosis coclear; c: traumatismo asociado a conmoción cerebral que produce hemorragias o fisuras en el laberinto; d: enfermedades cardiovasculares (insuficiencia de la arteria basilar y anomalías de la arteria vertebral); e: malformaciones congénitas del laberinto; f: alergia, que ha sido sugerida como la causa de la enfermedad de Meniére, por producir aumento de presión en el laberinto y dilatación del sistema endolinfático; g: toxinas endógenas y exógenas, incluyendo medicamentos tales como la quinina, salicilatos y estreptomicina; h: discrasias sanguíneas, como la leucemia; y i: el envejecimiento. La sordera, el tinnitus, el vértigo, las náuseas y los vómitos son los síntomas típicos de los procesos laberínticos. Puede haber visión borrosa, nistagmo y tendencia a caer en una determinada dirección. Los síntomas se agravan con los movimientos de la cabeza. A veces hay fiebre y hasta parálisis del nervio facial. Tinnitus: Bajo este término, se agrupa una amplia variedad de lo que se llaman ruidos de oídos. Son descriptos como siseo, timbre, zumbido, golpeteo, pitido o rugido. Son molestos. Puede ser constante o intermitente y muchas veces acompañado de hipoacusia. Entre sus causas comprenden: procesos infecciosos, tales como miringitis, otitis media, laberintitis, petrositis, sífilis, meningitis; trastornos tóxicos, como quinina, estreptomicina, salicilatos, alcohol y tabaco; enfermedades cardiovasculares, como hipertensión, arteriosclerosis; enfermedad de Meniére; obstrucción del conducto auditivo externo o de la trompa de Eustaquio; trastornos endocrinos; alergia o histeria. Se denomina acúfeno a la sensación auditiva de percepción de sonidos o ruidos que no existen, independientemente de un proceso psíquico, alucinatorio o ilusorio; por lo general el paciente refiere percibir zumbidos o ruidos de campanas o locomotoras, aislados o coincidiendo con sordera o taponamiento. Hipoacusias: Disminución total (sordera o anacusia que en el caso de ser congénita se debe a anomalías del desarrollo por hipoplasia del órgano de Corti) o parcial de la audición, que puede ser consecuencia de muy diversas causas y cuyo comienzo puede ser insidioso o agudo. a) Hipoacusia de conducción: Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [8] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM Etiologa: las causas pueden ser anomalías del conducto auditivo externo, del tímpano, del oído medio (anquilosis de los huesillos, otitis o tumor). En los niños, la causa más común es el exceso de tejido linfoide en el orificio de la trompa de Eustaquio. La otosclerosis es la causa más común en el adulto joven, especialmente en las mujeres, ya que tiene vinculación con los procesos de la generación: concepción, gravidez, parto y lactancia. La otosclerosis es una enfermedad crónica y se caracteriza por transformación esponjosa del hueso de la cápsula del laberinto y osificación del ligamento anular, que tiene por consecuencia la fijación del estribo. b) Hipoacusia de percepción: Disminución de la audición, causada por trastornos del oído interno, el octavo par (auditivo), las vías cerebrales o el centro de la audición. Estas causas pueden ser por enfermedades infecciosas, por tumores, por traumatismos, por lesiones tóxicas, por trastornos psicógenos o por ruidos excesivos, por disfunción fisiológica (senilidad), alteración otosclerótica del octavo par o de la cóclea; hay causas neonatales (anoxia durante el alumbramiento, traumatismo por fórceps e incompatibilidad Rh). El ruido excesivo es un causa común de hipoacusia; es más pronunciada con respecto a las frecuencias altas (ruido industrial, de artillería y la causada en los adolescentes por la amplificación electrónica o sordera del "rock and roll"). El tratamiento consiste en prestarle atención a la causa básica. Se puede valorar la prótesis auditiva, seleccionando la más adecuada. Puede ser necesario el adiestramiento en lectura labial. Dos palabras con respecto a las prótesis auditivas: Son de dos tipos: receptores de conducción ósea aplicados contra el cráneo, detrás de la oreja, y receptores de conducción aérea en los que se hace un molde que se ajusta al conducto auditivo externo. El uso de transmisores ha permitido la reducción del tamaño y del peso, de tal forma que muchos instrumentos son hoy pequeños y pasan inadvertidos. Dos palabras también con respecto a la enfermedad de Meniére: Se denomina enfermedad o síndrome de Meniére al complejo sintomático provocado por cualquier afección, que determina una supresión funcional del laberinto y que se caracteriza, por lo tanto, por vértigo, hipoacusia y acúfenos; puede haber además náuseas y vómito. La pérdida del conocimiento es excepcional. El vértigo desaparece poco a poco, la marcha se hace posible y los trastornos del equilibrio desaparecen. La hipoacusia y los acúfenos persiten por más tiempo. Todo esto sucede tras una crisis. Tumores: Pueden ser benignos o malignos. Entre los primeros existen los condromas, los quistes, los hemangiomas, los fibromas, etc. Entre los segundos existen los carcinomas, los sarcomas y los endoepiteliomas. NARIZ Y CAVIDADES ANEXAS: Consideraciones anatomofisiológicas: Las fosas nasales son dos cavidades excavadas en el espesor del macizo óseo de la cara, que comunican al exterior por medio de los orificios nasales, hacia atrás lo hacen con la rinofaringe por medio de las coanas. Tiene el aspecto de un triángulo de base inferior y de vértice truncado; por lo tanto tiene cuatro caras, siendo la interna común a ambas y correspondiendo al tabique. En la externa se encuentran los cornetes que circunscriben entre sí los meatos que son tres: superior, en el que desembocan la células etmoidales posteriores, y el seno esfenoidal en su parte posterior; medio, en el que se encuentran el repliegue del unciforme, el canal del unciforme en donde desaguan el seno frontal, las células etmoidales anteriores y el seno maxilar, luego el promontorio y la desembocadura de las células etmoidales medias; inferior, en donde no hay relieves de importancia. Los cornetes que circunscriben los meatos tienen cabeza y cola, encontrándose por delante de la cabeza del inferior la desembocadura del canal lacrimonasal. La pituitaria recubre toda la superficie y además la de las cavidades anexas a las fosas: los senos. La constitución anatomohistológica es análoga a la de los cuerpos cavernosos del pene, estando inervada por vías aferentes del vago y eferentes motoras del simpático. Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [9] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM Su epitelio tiene cilias vibrátiles, las cuales se encuentran sumergidas en moco para poder desarrollar su acción; moco que es segregado por la misma mucosa y que tiene acción bacteriolítica. La nariz tiene reservada dos funciones: olfativa y respiratoria. La primera es rudimentaria en el ser humano; el órgano de la olfación se circunscribe a una zona amarillenta ubicada en el techo de las fosas nasales, y para que los olores alcancen hasta allí se debe aspirar con fuerza, pues se sabe que la corriente de aire que penetra en las fosas nasales no sobrepasa en altura la del cornete medio. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Hueso frontal. Hueso nasal. Cartílago triangular. Cartílago sesamoideo. Septum nasal. Cartílago alar. Tejido conjuntivo. Ventana nasal. 1. Hueso frontal. 2. Hueso nasal. 3. Cartílago triangular. 4. Septum nasal. 5. Cartílago sesamoide. 6. Cartílago alar. 7. Tejido conectivo. S. Ventana nasal. Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [10] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM 1. Hueso frontal. 2. Apófisis crista galli. 3. Hueso nasal. 4. Lámina perpendicular del etmoides. 5. Cartílago del tabique. 6. Cartílago alar. 7. Apófisis palatina (del maxilar superior). 8. Conducto palatino anterior. 9. Alvéolo dentario. 10. Lámina cribosa del etmoides. 11. Vómer. 12. Lámina horizontal del palatino. 13. Seno esfenoidal. En lo que se refiere a la función respiratoria, la nariz se puede dividir en dos porciones: una anterior, que es el vestíbulo, y otra posterior, donde se encuentran los cornetes y que termina en las coanas. Los cornetes impiden la entrada tumultuosa del aire. En este sentido la nariz cumple tres funciones: a) calienta el aire: la extraordinaria riqueza vascular de la pituitaria, la disposición anfractuosa de la misma como los cornetes y meatos y lo extenso de la superficie de la mucosa, sirve para regularizar el pasaje del aire y su prolongado contacto lo calienta sensiblemente. La nariz eleva la temperatura del aire a 30°. b) humedece el aire: debe tener el aire un cierto tenor constante higroscópico y es el moco, el que desecándose le administra el vapor de agua necesario para que lo adquiera, siendo constante la saturación del aire por el vapor de agua. El moco desecado se deposita alrededor de las ventanas de la nariz. El moco es una dispersión coloidal en escasa cantidad de agua y se segrega merced a estímulos que tienen por vía aferente las ramas sensitivas del vago y eferente del simpático. Su utilidad radica en que las cilias no desarrollan su acción, necesitando estar cubierta por él. c) purifica el aire: las cilias, purifican el aire llevando las partículas nocivas hacia la faringe; tarda 30 minutos una partícula en recorrer toda la extensión de las fosas nasales hasta la faringe, siendo por lo general deglutida, y en e I estómago, merced a los jugos gástricos, se termina la acción esterilizante comenzada por el moco. PATOLOGÍA: Nariz: Rinoscleroma: Enfermedad infecciosa, granulomatosa, crónica, que causa esclerosis e hipertrofia de los tejido de la nariz y del tracto respiratorio superior, teniendo muchas veces por consecuencia una deformidad antiestética. Tabique nasal. Desviación del tabique: generalmente es congénita pero puede ser causada por traumatismos. Origina trastornos de la respiración, interfiere con el drenaje de los senos paranasales. El tratamiento es quirúrgico. Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [11] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM Ulcera del tabique; perforación: se producen ocasionalmente en el curso de enfermedades generales tales como sífilis, tuberculosis, difteria y fiebre tifoidea; como resultado de agresión de agentes químicos y otras veces por traumatismos Hay formación de costras y hemorragia. Fosas nasales: Rinitis aguda: es el más frecuente de los trastornos nasales inflamatorios agudos y se caracteriza por edema de la mucosa nasal secreción nasal (rinorrea) y obstrucción. Es virósica y no da inmunidad. Rinitis alérgica; o vasomotora: trastorno nasal que muchas veces se confunde con otras formas de rinitis, pero que se debe ya a la hipersensibilidad de la mucosa nasal frente a un alergeno, ya, como ocurre en ciertos individuos a un tipo de trastorno vasomotor. La mucosa está edematosa, con prurito, estornudo y secreción serosa. Rinitis crónica: o hipertrófica; proceso inflamatorio crónico caracterizado por engrosamiento de la mucosa y de la submucosa nasales, que causa un aumento de tamaño de los cornetes. Pueden ser causas las infecciones repetidas, el abuso de gotas nasales vasoconstrictoras, la exposición a materiales nocivos, la sinusitis crónica, la obstrucción nasal por desviación del tabique, los pólipos nasales, la mala higiene nasal y a veces el clima desfavorable. Hay obstrucción nasal y secreción mucoide constante, puede haber conjuntivitis, anosmia con alteración del gusto o dolor de cabeza intermitente. Rinitis atrófica: atrofia progresiva de las fosas nasales asociada a formación de costras y fetidez nasal en las últimas fases. Hay obstrucción a la respiración, ocena (fetidez) y anosmia. Pólipos: son mixomas pedunculados semitranslúcidos que son manifestaciones de rinitis hipertróficas y alergia nasal, y pueden causar obstrucción nasal, dolor de cabeza, anosmia o secreción nasal. 1. Hueso frontal. 2. Seno frontal. 3. Hueso nasal. 4. Ostium del seno frontal. 5. Agger nasi. 6. Orificio de las celdillas etmoidales anteriores. 7. Ostium maxilar. 8. Cornete inferior. 9. Orificio del conducto lacrimonasal. 10. Meato inferior. 11. Apófisis palatina del maxilar superior. 12. Velo del paladar. 13. Nasofaringe. 14. Rama horizontal del palatino. 15. Amígdala faríngea. 16. Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [12] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM Orificio de la Trompa de Eustaquio. 17. Cuerpo del esfenoides. 18. Seno esfenoidal. 19. Cornete superior. 20. Meato superior con ostium de celdillas etmoidales posteriores. Senos paranasales: Sinusitis aguda y crónica: inflamación de los senos paranasales. Puede deberse a diversos microorganismos, con inclusión del virus del coriza. Ya solos, ya en combinación, es frecuente encontrar las siguientes causas predisponentes: drenaje inadecuado por procesos obstructivos, rinitis crónica, alteraciones agudas de la presión intranasal, absceso maxilar (dentario) y alergia. EPISTAXIS: Es la hemorragia por la nariz. Es una emergencia común que generalmente se produce por un trastorno local, pero puede ir asociada a un trastorno general grave. La causa más común es el traumatismo por lesión directa, fractura o cuerpo extraño intranasal. FARINGE Consideraciones anatomofisiológicas: La faringe es un órgano ubicado por detrás de las fosas nasales, las cuales desembocan en su parte superior o rinofaringe (o nasofaringe), que en su parte media se entrecruzan en X la vías respiratorias y digestivas, y su parte inferior o laringofaringe (o hipofaringe) se encuentra por detrás del aparato de la fonación o laringe. Es un órgano constituído por una aponeurosis que se fija en la base del cráneo y en el aparato óteocartilaginoso del cuello. Tiene un sistema muscular formado por los constrictores cuya función la indica su nombre y mediante ella progresa el bolo alimenticio; y el de elevadores faringoestafilino y estilifaríngeo, que hacen ascender la faringe y la laringe en la espiración que había descendido en la inspiración. Está recubierta su superficie por una mucosa en la cual se encuentran profusas formaciones adenoideas que se denominan "anillo linfático de Waldeyer" que durante mucho tiempo se creyó que eran ganglios linfáticos, pero que se ha demostrado que tienen vías aferentes, pero no eferentes, por lo que vendrían a ser estaciones terminales. Cumplen estas formaciones adenoideas la función de ir destruyendo los gérmenes a medida que van ganando profundidad, y al mismo tiempo toman del torrente circulatorio gérmenes, fijándolos y destruyéndolos. La mucosa completa la acción comenzada en la nariz: humedecer, calentar y purificar el aire. La faringe se divide en tres porciones: Una superior, epifaringe, rinofaringe o nasofaringe, en cuya parte posterior se encuentra la amígdala faríngea; en sus caras laterales se encuentra la desembocadura de la trompa de Eustaquio y la amígdala de Gerlach, que le forma un rodete a la desembocadura. Por detrás se encuentra la fosita de Rosenmüller. Una porción media, mesofaringe, orofaringe o bucofaringe, en la cual se produce el entrecruzamiento de las dos vías: aérea y digestiva; durante la deglución se cierra por arriba la respiratoria merced al velo del paladar. En su cara lateral se encuentran las celdillas amigdalinas labradas entre ambos pilares del velo, y las amígdalas. Estas tienen una forma ovoide cuyo eje mayor es vertical ligeramente dirigido hacia atrás y afuera, es por su polo inferior donde penetran los vasos, sabiéndose que la amígdala no tiene verdadero pedículo vasculonervioso; en su superficie se encuentran los orificios de entrada a las criptas, las cuales van de la superficie a la profundidad par ir describiendo un trayecto más o menos anfractuoso e ir a terminar en fondos de saco que pueden ser únicos o múltiples. Por el lado de la faringe se encuentra limitada por una lámina fibrosa, continua, que recibe el impropio nombre de cápsula de la amígdala. Fisiológicamente las amígdalas no llenan una gran función, por cuanto su extirpación no acarrea trastornos, pero sí beneficios. Las funciones de las amígdalas son: mecánica; órgano de defensa; como puerta de entrada y salida para las infecciones; hematopoyética; secreción interna; bioquímica. Y por último, la porción inferior, cervical, hipo o laringofaringe, que comprende la parte que corresponde a la laringe por delante, y con que continúa con el esófago hacia abajo. Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [13] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM Patología: A: Anillo amigdalino, oro faringe y naso faringe: Las amígdalas y las adenoides, como parte del anillo de tejido linfoide de Waldeyer, que rodea la nasofaringe y la orofaringe y sirve de órgano protector en la entrada del cuerpo, con frecuencia son sede de infección y de otras normalidades. La infección puede deberse a diversos agentes patógenos, entre los que se incluyen los virus, estreptococos hemolíticos y el Corynebacterium diphtheriae. Adenoiditis aguda: Inflamación aguda del tejido adenoideo que generalmente se produce simultáneamente a la tonsilitis aguda. Puede aparecer aislada. La mucosa faríngea se observa enrojecida; hay caída de mucosidades; es frecuente la tumefacción de los ganglios maxilares. Puede haber rigidez de nuca (¡Ojo! puede ser aconsejada la punción lumbar). La participación de la trompa de Eustaquio es causa de otalgia. Hipertrofia de las adenoides: Aumento de tamaño del tejido adenoideo, generalmente en niños y, por lo común, congénito, que también puede derivar de infecciones repetidas del anillo de Waldeyer. Hay obstrucción de las coanas y las trompas de Eustaquio y hace que el enfermo respire por la boca y tenga fetidez oral, voz nasal, secreción postnasal, tos, vómitos y alteración de la expresión facial (facies adenoidea). El proceso oclusivo favorece las infecciones repetidas de las fosas nasales, senos paranasales, faringe, amígdalas y oído medio. Amigdalitis aguda: Inflamación aguda de la amígdala, debida en la mayoría de los casos a estreptococos hemolíticos del grupo A. Con frecuencia hay malestar y dolor de cabeza. Son comunes el dolor intenso en el área amigdalina, especialmente durante la deglución, la tumefacción y la hipersensibilidad de los ganglios en la rama de la mandíbula. La rigidez de nuca puede causar un malestar adicional. Las amígdalas están aumentadas de tamaño, rojas y punteadas con un exudado purulento blanco amarillento, que rezuma de las criptas. Cuando las manchas coalescen y cubren la amígdala, el parecido con una membrana diftérica es muy pronunciada (la membrana diftérica es gris y más adherente, y si la quitamos se produce hemorragia). Absceso periamigdalino: Supuración aguda, generalmente unilateral y localizada entre la cápsula de la amígdala y el músculo constrictor de la faringe. Son característicos el dolor intenso en la garganta en el lado afectado (especialmente al abrir la boca), la tumefacción y la hipersensibilidad en la rama de la mandíbula, la linfadenopatía cervical, el edema de la úvula, la voz nasal y la disfagia. La amígdala está desplazada hacia un lado y hacia abajo. Amigdalitis crónica: Enfermedad crónica de la amígdalas, generalmente con adenoiditis crónica, a menudo resultantes ambas de infecciones agudas repetidas del anillo de Waldeyer. El epitelioma de la rinofaringe, que es el más común, puede invadir la base del cráneo. Los primeros síntomas y signos son: cefalea, dolor y parálisis del músculo recto lateral del ojo. Faringitis aguda: Inflamación de la faringe, de origen viral en la mayoría de los casos, pero que puede ser debida a estreptococos beta hemolíticos o Corunebacterium diphtheriae. En muchos casos se origina, por extensión de la infección, a partir de amígdalas, adenoides, nariz o senos, o durante el curso del sarampión o del resfriado común. A veces es responsable del cuadro la inhalación o deglución de sustancias irritantes. Faringitis crónica: Inflamación crónica de la faringe, debida comúnmente a irritación prolongada. Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [14] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM Son causas frecuentes el uso excesivo o defectuoso de la voz y la ingestión o inhalación frecuentes de sustancias irritantes (alcohol, tabaco y vapores de ácidos). La totalidad de la faringe puede sufrir alteraciones atróficas o hipertróficas. La mucosa sangra con facilidad y está cubierta parcialmente por un exudado espeso, tenaz, que hace difícil la expectoración. CORTE MEDIO SAGITAL DE LA CABEZA Y CUELLO. Cornete y meato: 1. Superior. 2. Medio. 3. Inferior. 4. Orificio faríngeo de la trompa. Músculos contrictores: 5. Superior. 5' Medio. 5" Inferior. 6. Pilar-anterior (m. palatogloso). Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [15] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM 7. Amígdala palatina. 8. Pilar posterior (m. palatofaríngeo). 9. Epíglotis. 10. Valécula gloso epiglótica. 11. Hueso hioides. 12. Cartílago tiroides. 13. Cartílago cricoides. 14. Esófago cervical. Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [16] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM VISTA POSTERIOR DE LA LARINGE CORTE SAGITAL DE LA LARINGE VISTA DE SU CARA INTERNA. a) Con cobertura musculocartilaginosa. b) De la cavidad laríngea. 1. Base de lengua. 2. Epíglotis. 3. Aritenoides. 4. Músculo aritenoideo. 5. Cricoaritenoideo lateral. 6. Cricoaritenoideo posterior. 7. Esófago. 8. Músculo estilofaríngeo. 9. Seno piriforme. 10. Banda ventricular. 11. Cuerda vocal. 12. Ventrículo laríngeo. 13. Tres segmentos del músculo tiroaritenoideo. 14. Subglotis. 15. Repliegue faringoepiglótico. 16. Ligamento aritenoepiglótico. 17. Cricoides. 1. Epíglotis. 2. Cartílago tiroides. 3. Cartílago cricoides. 4. Primer cartílago traqueal. 5. Segundo anillo traqueal. 6. Hueso hioideo. 7. Asta mayor del hioides. 8. Asta superior del tiroides. 9. Membrana tirohioides. 10. Ligamento tirohioideo. 11. Banda ventricular. 12. Ventrículo laríngeo. 13. Cuerda vocal. 14. Relieve del aritenoides. 15. Relieve del corniculado. 16. Músculo aritenoideo. 17. Músculo tirohioideo. 18. Músculo geniohioideo. 19. Músculo geniogloso. 20. Base de lengua. Incidencia de perfil simple de laringe y su correlación con un preparado anatómico y una imagen laringoscópica. 1. Borde superior de epíglotis. 2. Valécula glosoepoglótica. 3. Hioides. 4. Espacio preepiglótico. 5. Aritenoides. 6. Repliegue artitenoepiglótico. 7. Banda ventricular. 8. Ventrículo. 9. Cuerdas vocales. 10. Cricoides. Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [17] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM Tomografía frontal de la laringe en fonación 1. Epíglotis. 2. Hueso hioides. 3. Seno piriforme. 4. Cartílago tiroides. 5. Cuerda vocal. 6. Subglotis. 7. Cartílago cricoides. 8. Repliegue faríngeo epiglótico. 9. Vestíbulo laríngeo. 10. Banda ventricular. 11. Ventrículo de Morgagni. LARINGE Consideraciones anatomofisiológicas: La laringe es un órgano al cual le están encomendadas dos grandes funciones: una respiratoria, otra fonética, y la esfinteriana que es la que interviene en todos los actos de expresión que fijan el tórax y toman apoyo en él: defecación, partos, etc. Siendo una parte más bien estrecha, cualquier obstáculo tanto orgánico como funcional, alterará de un modo espectacular la primera mencionada y, como consecuencia, la segunda, aunque puede estar alterada esta última sin detrimento de la primera, pues se necesita una serie de delicadísimos movimientos para que el don de la palabra se exteriorice, en movimientos que deben estar perfectamente sincronizados, de lo contrario aparece una serie de trastornos de la voz que pueden llegar hasta su anulación. El armazón ósteocartilaginoso está formado por el hueso hiodes, y los cartílagos: tiroides, cricoides, aritenoides y epiglotis se encuentran articulados mediante membranas y ligamentos. Mueve a todo este aparto un sistema muscular que de acuerdo con la función que realiza, se puede dividir en: a) músculos aductores: cricoaritenoideo lateral y ariaritenoideo, que son los que estrechan la hendidura glótica. b) tensores de las cuerdas vocales: tiroaritenoideo y cricotiroideo. Tienen la función de poner las cuerdas vocales en condiciones de vibrar. c) abductores: cricoaritenoideo posterior. Los primeros son músculos de la fonación secundados por los segundos; y los últimos son los de la respiración. La laringe está inervada, la parte motora, por el nervio laríngeo inferior o recurrente, a excepción del cricotiroideo que lo es por un filete motor del nervio laríngeo superior, que es el que da la sensibilidad a la laringe, siendo ambas, ramas del neumogástrico. Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [18] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM Es de particular interés la circulación linfática, por la importancia que tiene en el cáncer. El piso supraglótico tiene una abundante red linfática; lo mismo ocurre con el piso subglótico; en cambio, el interglótico está desprovisto de ellos. Patología: Laringitis aguda: Es la inflamación aguda de la laringe. Las causas más frecuentes son las infecciones respiratorias del tracto superior, y puede producirse también en el curso de otras enfermedades; pueden ser factores predisponentes el uso excesivo de la voz y la inhalación de sustancias irritantes. El síntoma más prominente es un cambio de voz; puede haber ronquera e incluso afonía, junto con una sensación de cosquilleo, aspereza y una necesidad constante de aclararse la garganta. Los síntomas varían con la intensidad de la inflamación. En las infecciones más graves puede haber fiebre, malestar, disfagia y dolor de garganta. Si hay edema de laringe, puede manifestarse disnea. Laringitis obstructiva aguda (falso crup): Término aplicado a un grupo de trastornos caracterizados por estridor, disnea y tos de tono agudo. La obstrucción laríngea puede deberse a espamo de los músculos laríngeos (constrictores de la glotis), a infección, o a infiltración que afecten a la laringe y las estructuras vecinas. Se ha sugerido la siguiente clasificación de la laringitis obstructiva aguda: 1. edema subglótico agudo (crup espasmódico); 2. laringotraqueobronquitis aguda (crup por virus); 3. laringitis edematos aguda supraglótica o epiglótica (crup por haemophilus influenzae); 4. difteria laríngea; 5. angioedema de la laringe; 6. cuerpo extraño en la laringe. Laringitis crónica: Inflamación persistente de la laringe resultante por lo común de ataques repetidos de laringitis aguda. Puede deberse a irritación por exceso de alcohol, tabaco o del uso de la voz, por exposición a polvos o humos irritantes, o por la coexistencia de lesiones inflamatorias de larga duración de las fosas nasales, amígdalas o los senos. La sintomatología es similar a la laringitis aguda, pero menos pronunciados. Disfonía o ronquera: Cambio de la cualidad o de la cantidad de la voz, debido a interferencias con la vibración, aproximación o tensión de las cuerdas vocales. Ulcera por contacto: Ulceración superficial unilateral o bilateral de las superficies de aproximación de los cartílagos aritenoides. El tercio posterior de cada cuerda vocal está constituído por la apófisis vocal del cartílago aritenoides y está cubierto de mucopericondrio. Se ve casi exclusivamente en el adulto varón. Es necesario el reposo de la voz. Nódulo de las cuerdas vocales: Son causados por el mal uso y el abuso de la voz. Se desarrolla un nódulo pequeño en el punto de unión de los tercios anterior y medio de cada cuerda vocal; ésta es la porción media de la parte membranosa o vibrante de la cuerda. Tumores: a) Benignos: el pólipo es el más común; generalmente se desarrolla después de un esfuerzo vocal violento. La mucosa de la parte membranosa de la cuerda se irrita y puede haber una hemorragia submucosa. Es unilateral y el principal síntoma es la ronquera. Se debe extirpar. El papiloma trae afonía y ocasionalmente disnea. El tratamiento es quirúrgico. b) Malignos: es el carcinoma laríngeo. La lesión suele comenzar en el tercio anterior de la cuerda vocal. Una ronquera persistente, sin dolor, en una persona mayor de 40 años de edad, debe considerarse con preocupación y el diagnóstico debe establecerse por medio de laringoscopia directa y biopsia. La mayoría de los pacientes con lesiones muy precoces pueden curar por medios conservadores, con inclusión de los rayos X. Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [19] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM Trastornos motores de la laringe: Pueden consistir en parálisis o contracturas, trastornos que pueden extenderse a toda la musculatura laríngea, a la de un grupo o hasta a un sólo músculo. Las parálisis son, en realidad, las más importantes. Se pueden originar por hemorragias, reblandecimientos o tumores cerebrales, en el bulbo, o bien de origen periférico, en caso de tumores, aneurismas, fracturas de cráneo. Espasmos de glotis: Es un trastorno funcional que es el resultado de la contracción pasajera o persistente, total o parcial de la musculatura laríngea. LARINGITIS SUPRAGLÓTICA 1. Epíglotis edematosa. 2. Aritenoides y repliegues aritenoepiglótico edematosos. LARINGITIS CRÓNICA PAQUIDÉRMICA 1. Hiperqueratosis cordal. 2. Granulación interaritenoidea. LARINGITIS SUBGLÓTICA 1. 2. 3. 4. 5. Cuerda vocal. Banda ventricular Epíglotis. Aritenoides. Edema subglótico Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [20]
