DERMATOLOGIA
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Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM DERMATOLOGÍA ESTRUCTURA Y FUNCION DE LA PIEL Sumado a la obvia propiedad de recubrir el cuerpo humano, la piel tiene un espectro de funciones muy amplio, incluyendo protección contra injurias, termorregulación, impermeabilización y conservación de fluidos. Presenta una importancia considerable en la absorción de radiación ultravioleta y en la producción de vitamina D, actúa como barrera frente a organismos patógenos y funciona en la detección de estímulos sensoriales. Convencionalmente podemos decir que reconocemos en la piel dos estratos, la epidermis y sus apéndices, derivados del octodermo, y la dermis con la grasa subcutánea subyacente, derivada del mesodermo. (Los nervios y los melanocitos son de origen neuroectodérmico). La epidermis es un epitelio escamoso de varias capas (estratificado), del que se erigen los folículos pilosebáseos, las glándulas apocrinas y las sudoríparas ecrinas. La dermis está constituida por un estroma profundo en el que yacen fibras colágenas y elásticas. Existe una variación regional considerable en la estructura y funciones de la piel. Es por ello que la podemos dividir en dos tipos, calva y pilosa. La piel calva (caracterizada por una gruesa capa de queratina) cubre las superficies de palmas y plantas, mientras que la piel pilosa cubre el resto del cuerpo. La producción de pelo es máxima en la cabeza, axilas, región pubiana y cara del varón. Las glándulas sebáceas son numerosas en la cara, especialmente en la nariz, mientras que las glándulas ecrinas son habitualmente halladas en las palmas y plantas. La superficie de la piel, lejos de ser regular, está marcada por una serie de complejos pliegues, determinados por el escabroso patrón epidérmico subyacente. Esto se demuestra claramente por las espiras, ondas y arcos que forman las impresiones digitales. Las membranas mucosas se diferencian de la piel por la ausencia de las capas granulosa y córnea. 1. EPIDERMIS Está formada por lo menos por cuatro tipos de células (queratocitos, melanocitos, células de Merkel y células de Langerhans) y tiene cuatro capas claramente definidas, a saber: la de células basales, la de espinosas, las granulosas y la córnea. Se puede interponer una quinta capa entre la granulosa y la córnea en palmas y plantas. La capa de células basales es el estrato germinativo de la epidermis. En cada división, aproximadamente el 50% de la población hija contribuye al desarrollo de la epidermis. Se considera que la vida celular en el tránsito epidérmico es de aproximadamente un mes. La maduración consiste en la conversión de las columnas de células basales en células completamente queratinizadas, ya en la capa córnea. Continuando con la maduración, las células pierden sus núcleos y se van aplanando hasta formar las típicas láminas de la capa queratinizada. La epidermis descansa sobre una fina membrana basal. La queratinización es un proceso de diferenciación epidérmica por el cual las células basales son transformadas en una capa córnea protectora. Las células de la capa córnea se hallan fuertemente pegadas entre sí con el objeto de formar una membrana dura y flexible a la vez, siendo su aspecto superficial el de extensas capas de escamas. La capa queratinizada preserva al organismo de la pérdida de líquido o del influjo de éste por medio de depósitos de lípidos dispuestos entre las células córneas. Se supone que la fortaleza de esta capa de la epidermis se debe a la presencia de puentes didulfídicos entre las moléculas adyacentes de queratina. Melanocitos: Aparecen sólo a lo largo de la capa basal de la epidermis. El porcentaje de melanocitos con respecto a células básales varía considerablemente, de 1:4 en la mejilla a 1:10 en los brazos. Los melanocitos son células dendríticas y los gránulos de melanina son transferidos a través de los procesos dendríticos hacia los queratocitos, donde son activamente fagocitados. Además de colorear la piel y el pelo, la melanina es de extremada importancia como protectora contra las propiedades dañinas de la radiación ultravioleta. La cantidad de melanina determina la coloración; el grado de coloración de la piel depende del número total, medida y distribución de los gránulos de melanina. Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [1] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [2] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM Células de Langerhans: Son células dendríticas presentes en las capas suprabasales de la epidermis. Sus procesos dendríticos se extienden desde los queratocitos de la capa granulosa hasta el punto de unión dermoepidérmico, aunque también han sido halladas en la dermis. Se piensa que son células inmunocompetentes derivadas de la médula ósea, funcionando en la hipersensibilidad retardada y en reacciones de la piel hacia cuerpos extraños. Células de Merkel: Es una célula diferente, no queratocítica, encontrada en la epidermis, en la capa basal, particularmente donde la piel es calva y acrómica, aunque también asociada a folículos pilosos. Se pueden encontrar en la dermis. Se piensa que tienen funciones sensoriales. Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [3] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM Diagrama que muestra la relación existente entre los plexos vasculares superficial y profundo 2. APENDICES EPIDERMICOS Glándulas sebáceas: Emerge como una protrusión lateral de la vaina externa de la raíz del folículo piloso en crecimiento. Hasta la pubertad permanece inactiva, momento desde el cual se desarrolla y comienza a funcionar. Se hallan distribuidas por todo el organismo, concentrándose mayormente en la cara, el cuero cabelludo, la línea espinal y el perineo. Las excepciones son las palmas y las plantas, donde no existen. Drenan su producto en el infundíbulo folicular. Estas glándulas son holócrinas, porque su secreción depende de la completa degeneración del acino, el cual está constituido por varios lóbulos que yacen conectados al folículo piloso. Las glándulas sebáceas del varón son mayores y desempeñan una función más activa con respecto a las femeninas. El sebo es una complicada combinación lipídica que incluye triglicéridos, ésteres grasos. Su función, aunque incierta, posiblemente sea la de impermeabilización y control de la pérdida de líquidos más la protección contra hongos y bacterias, inhibiendo su crecimiento. Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [4] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [5] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM Glándulas apócrinas: Se las halla predominantemente en las regiones anogenital y axilar. Derivan de la epidermis y presentan un desarrollo autónomo a partir del epitelio folicular. Comienzan a funcionar en la pubertad. Están constituidas por dos componentes distintos, un componente secretorio situado en la dermis reticular profunda o grasa subcutánea, y un conducto tubular vinculando la glándula con el folículo pilosebáceo. El mecanismo de la secreción apócrina y del control de las glándulas apócrinas es incierto, aunque sí se sabe que reciben inervación simpática adrenérgica (considerar el incremento de la secreción como respuesta al temor). El olor desagradable, la que por sí misma es inodora, es debido a la descomposición de productos producidos por la flora bacteriana de la piel. Glándulas sudoríparas ecrinas: Se encuentran dispersas por toda la superficie corporal, excepto en membranas mucosas. Los lugares de máxima concentración son las plantas y las palmas, las axilas y la frente. La actividad secretoria es estimulada por factores térmicos, mentales y gustatorios. Pelo: El folículo piloso se desarrolla como una formación oblicua o curvada del tejido celular epidérmico dentro de la dermis o de la grasa subcutánea, teniendo como destino la formación de la relativamente inmóvil cubierta externa de la raíz del pelo. La proliferación de las células germinativas en la base del pelo forma la cubierta interna de la raíz y el tronco piloso que yace dentro del canal folicular. En la región del bulbo piloso, la cubierta externa de la raíz se continúa con las células germinativas de la matriz del pelo. Distalmente, el alargado bulbo piloso engloba al tejido conectivo de la papila pilosa, que se continúa con la vaina de tejido fibroso perianexial. La papila pilosa se halla ricamente vascularizada y contiene abundantes terminaciones nerviosas. El pelo recubre todo el cuerpo, excepto las palmas y las plantas, la cara central de los deneano y las partes internas de los genitales externos de la mujer. El cuerpo del pelo está formado por una cutícula, una corteza y una médula (esta última no está presente en los pelos delicados, vello y lanugo). La cutícula consiste en una capa le escamas aplanadas. El músculo erector del pelo se erige con la papila dérmica y pasa oblicuamente hacia su Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [6] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM inserción en la vaina de tejido conectivo perifolicular. La contracción de este músculo produce erección capilar y "piel de gallina". El pelo está sujeto a períodos cíclocos de crecimiento: anagenia, en que existe crecimiento piloso activo; catagenia, asociada con la involución; y telogenia o fase de reposo. El ciclo es variable según las diferentes regiones del cuerpo; por ejemplo, la duración de las pestañas es de aproximadamente 4 meses, mientras que en el cuero cabelludo es de 4 años. El color depende del número y tipo de melanosomas contenidos en la corteza del cuerpo del pelo. Uñas: Están formadas por una invaginación de la epidermis en la dermis. La queratina formada es muy resistente y se adhiere con gran densidad, otorgando a la lámina ungueal una estructura marcadamente elástica. Anatómicamente la uña está formada por 3 partes: la raíz, la lámina y el borde libre. La raíz se halla solapada por el pliegue ungueal proximal, que en sus márgenes continúa con los pliegues laterales. Sobreyacente a la porción proximal de la lámina ungueal existe un pliegue cuticular, el eponiquio, que parcial o completamente tapa a la lúnula, la porción distal de la matriz. La lúnula se halla visible en su totalidad en el pulgar, mientras que en el 5° dedo no se ve. La lámina ungueal descansa sobre el lecho ungueal, ricamente vascularizado; sabiéndose que el epitelio está sometido a queratinización, la que como en el pelo, sucede en ausencia de células granulosas. Las capas córneas del lecho y la lámina ungueal están firmemente adheridas y el movimiento hacia adelante de la lámina está acompañado por el mismo movimiento de las células queratinizadas del lecho ungueal. Las uñas crecen aproximadamente 0,1 mm por día, más rápidamente en verano y en los dedos de 3. LA DERMIS La dermis es el soporte de la epidermis y está formada por un componente fibroso (colágeno y elastina) junto con la llamada sustancia fundamental. Aquí yacentes se hallan los apéndices epidérmicos, nervios y vasos, y un componente celular representado por fibroblastos y varios tipos de células inflamatorias. La dermis está dividida en dos estratos: la dermis papilar y la dermis reticular. La dermis papilar está limitada en la parte superior por la epidermis, lateralmente por los pliegues epidérmicos y en la parte inferior por el plexo vascular superficial y la dermis reticular. Colágeno: Le da a la dermis su estabilidad estructural. Tejido elático: Se halla íntimamente asociado al colágeno. Igual que sucede con el colágeno, las fibras elásticas son producidas por fibroblastos. Son responsables de la elasticidad cutánea, pero también son responsables de prevenir la sobreelasticidad. Sustancia fundamental: Este es otro producto de los fibroblastos y da cuenta de una gran proporción del volumen de la dermis. No es meramente un material amorfo en el que los componentes fibrosos están insertos, sino que es una sustancia gel existente en íntima relación química con los componentes fibrosos de la dermis. Vasos sanguíneos cutáneos: La piel recibe un extenso suministro vascular de vasos que provienen del tejido graso subcutáneo, del cual emergen dos plexos vasculares relacionados por vasos comunicantes; uno, el plexo vascular profundo está ubicado en la región comprendida entre la dermis y el tejido graso subcutáneo y el otro, el plexo vascular superficial, yace en la región superficial de la dermis reticular y provee a la dermis capilar con un sistema de bucles capilares que asemejan candelabros. Cada bucle está formado por una rama arterial ascendente y una rama venosa descendente. El componente colágeno de la dermis recibe solamente un limitado suministro de sangre, ya que la mayoría de los sistemas capilares están asociados con la epidermis metabólicamente activa y sus apéndices. El flujo sanguíneo cutáneo (bajo control hipotalámico) reviste una importancia capital en la termorregulación. Mediante el sistema nervioso, la pérdida de calor puede ser incrementada o disminuída variando el volumen de sangre que entra a los sistemas capilares superficiales. Frente a temperaturas externas altas la reacción será un incremento del flujo sanguíneo en la dermis capilar Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [7] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM acompañando a ésto el aumento de la secreción sudorípara ecrina. La evaporación del sudor enfría las partes externas del cuerpo con una disminución de la temperatura de la sangre circulante como resultado. Nervios cutáneos: La piel recibe un extenso suministro nervioso representado por un sistema eferente que es responsable del control vascular cutáneo y de sus apéndices. Este sistema deriva de la división simpática del sistema nervioso autónomo. La vía aferente del sistema es responsable de las percepciones sensoriales cutáneas. Los receptores aferentes son de tres tipos: terminaciones nerviosas libres; terminaciones nerviosas en relación con el pelo; y terminaciones nerviosas encapsuladas. Las terminaciones libres son de una velocidad de conducción lenta, y fundamentalmente son responsables de conducir las sensaciones térmicas, de prurito y de dolor. Las terminaciones encapsuladas son de varios tipos, incluyendo en particular los especializados corpúsculos de Meissner y Pacini. Los corpúsculos de Pacini son responsables de la apreciación de altas presiones y posiblemente vibraciones, y se los halla en el tejido subcutáneo de las palmas, las plantas, las superficies dorsales de los dígitos y alrededor de los genitales. Los corpúsculos de Meissner hacen posible la recepción de la sensación táctil y se los halla fundamentalmente en las papilas térmicas de manos y pies y en el lado frontal del antebrazo. Tejido graso subcutáneo: Se halla dividido en lóbulos por paredes fibrosas y sus células están caracterizadas por poseer gran cantidad de sustancias líquidas. Este tejido es de gran importancia para la preservación de la temperatura, cumpliendo además funciones de almacenamiento de nutrientes. 4. TIPOS PRINCIPALES DE LESIONES Másculas: Manchas de diferente color sobre la piel, no elevadas sobre el tejido circundante (pecas, lunares, tatuajes, rubeola, sarampión, de fotosensibilidad, etc.). Pápulas: Pequeñas prominencias elevadas sobre la piel (verrugas, psoriasis, acné, epiteliomas, etc.). Nódulos: Lesiones algo mayores (1 cm o más) que las pápulas, con tendencia a la localización subcutánea (quistes, ¡¡pomas, fibromas, eritema nudoso, neoplasmas, etc.). Tumores: Son nódulos mayores que los nódulos (2 cm o más). Vesículas: Colecciones de líquido localizadas en la parte superior de la piel (quemadura solar, picadura de insectos, etc.). Ampollas: Son vesículas de más de 2 cm; representan una perturbación de la piel más bien grave (pénfigo, etc.). Pústulas: Pueden ser de origen infeccioso 0 consecuencia de una evolución seropurulenta de las vasículas o ampollas (impétigo, acné, forúnculo, ántrax, chancroide, etc.). Escamas y costras: Muchas enfermedades de la piel presentan escamación (psoriasis, dermatitis seborreica, tiña, ictiosis). La formación de costras es consecuencia de la desecación del exudado seroso o purulento. Ulceras: Las crónicas requieren investigación etiológica. Son resultado de traumas o infecciones; la causa es comunmente clara. 4.1. DISPOSICION DE LAS LESIONES: En ciertas dermatosis las lesiones se presentan según diseños sumamente características. La agrupación de vesículas tensas en los herpes y su configuración lineal. Las lesiones anulares características de la psoriasis, tiña, sífilis y eritema polimorfo. Las infecciones por inoculación primaria (estreptococos, etc.) producen comunmente linfangitis o lesiones pustulosas que siguen una distribución aproximadamente lineal. 4.2. DISTRIBUCION DE LAS LESIONES: El modo de complicación de la piel, contribuye con frecuencia a formular una conjetura diagnóstica. Acné: Rostro, cuello, tórax, parte superior de la espalda. Dermotitis atípico: Regiones antecubital y poplítea, rostro, cuello y manos. Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [8] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM Eritema polimorfo: Lesiones anulares en manos, pies y membranas mucosas. Eritema nudoso: Lesiones nodulares en la parte inferior de las piernas, en zona pretibial. Liquen plano: Mucosa oral, superficie flexora de la munñeca, tronco, genitales. Lupus eritematoso: Rostro, cuero cabelludo, oreja, cuello. Reacciones de fotosensibilidad: Superficies expuestas a la luz natural o artificial. Pitiriosis rosada: Tronco y extremidades superiores con lesiones ovales. Psoriasis: Codos, rodillas, cuero cabelludo, espalda, uñas. Región anogenital. Rosácea : Mejillas, nariz, zonas periorales del rostro. METODOS ESPECIALES DE DIAGNOSTICO: Biopsia: Se utiliza para el diagnóstico de toda dermatosis de sintomatología dudosa, en particular la crónica. Exámen de las escamas por hongos: En toda infección micótica superficial sospechosa debe ser utilizado este examen, que consiste, como su nombre lo refiere, en el estudio de las escamas retiradas de la lesión. Cultivos bacterianos: En las infecciones agudas de la piel es conveniente el cultivo del agente microbiano infeccioso y la comprobación de su sensibilidad, aunque el tratamiento debe instituirse inmediatamente. Examen con la luz de Wood: Se examina la piel bajo la luz ultravioleta filtrada a través de vidrio Wood. Diversas infecciones superficiales (tiñas y eritrasma) presentan fluorescencia con tonalidades características. Existen otros métodos especiales que no se tratarán acá. Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [9] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [10] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [11] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM 5. PATOLOGIA DERMATOLOGICA 5.1. DERMATITIS: Inflamación superficial de la piel, aguda o crónica, que se caracteriza por eritema, exudado, formación de costras, descamación y, algunas veces, vesículas. Existen varios tipos de dermatitis y de eccema, los cuales constituyen más de la mitad de todos los trastornos dermatológicos clínicos. El término eccema se ha hecho sinónimo de dermatitis crónica. a) Dermatitis por contacto: Es la inflamación aguda o crónica producida por el contacto con la piel de determinadas sustancias. Estas pueden actuar como irritantes primarios o pueden inducir hipersensibilidad por exposición repetida. Las sustancias capaces de irritar o de sensibilizar la piel por contacto son muchas y su número aumenta constantemente conforme se producen nuevos compuestos industriales y farmacéuticos. Ejemplos de algunos agentes causales más frecuentes son: plantas, árboles, frutas y legumbres, productos químicos, agentes terapéuticos (penicilina, etc.), cosméticos, tejidos, artículos domésticos (detergentes, etc.). Las localizaciones más frecuentes son las partes expuestas; el cuero cabelludo no se afecta, por lo general. Las manifestaciones oscilan entre el enrojecimiento y una intensa tumefacción con formación de ampollas; casi siempre hay prurito y vesiculación. El curso de la afección es variable; depende de la eliminación de las causas. Tratamiento: Ninguno es eficaz mientras no se elimine el agente causal. Depende de la fase en que se encuentre la dermatitis. Los antihistamínicos son ineficaces, ya que la reacción de la piel no depende de la liberación de ninguna sustancia de tipo histamínico. A medida que se va presentando la formación de costras y la descamación, las cremas se sustituyen por lociones. Puede ser útil una pomada de corticosteroides. b) Dermatitis atópica: Inflamación superficial de la piel, crónica, pruriginosa, que se encuentra generalmente en individuos con historia personal o familiar de trastornos alérgicos. Rara vez se encuentra el agente causal (polvos, lana, inhalantes, alimentos, etc). La piel siempre es seca. Se manifiesta con prurito. El frotamiento y el rascado causan excoriaciones y engrosamiento de la piel, dando lugar a un aspecto de mosaico formado de rombos, que se denomina liquenificación. Se afectan la cara, el cuello, los espacios antecubital y poplíteo, las manos y las muñecas. Pueden presentar un cuadro febril. El curso es difícil de predecir y muchas veces desalentador. Tratamiento: Son preferibles las pomadas; también los corticosteroides. El prurito puede aliviarse con antihistamínicos. A veces es aconsejable el cambio de residencia o clima, como también el apoyo psicoterápico. c ) Dermotitis seborreico: Inflamación crónica de la piel, eritematosa, con descamación, que se produce frecuentemente con acné, rosácea o psoriasis. De causa desconocida. Puede tener cierta relación con una disfunción de las glándulas sebáceas. En las formas moderadas se presenta como una descamación difusa del cuero cabelludo (caspa), con prurito variable. En cuadros más intensos, las lesiones afectan otras zonas y pliegues. Tratamiento: Suele ser suficiente el uso más frecuente de champú, y la aplicación de lociones y pomadas queratolíticas (azufre y ácido salicílico); en ocasiones es necesario usar pomadas con corticosteroides. d) Dermatitis por rascado: Inflamación superficial, crónica de la piel, que se caracteriza por placas engrosadas, secas, con descamación, excoriadas y bien delimitadas, de forma oval, irregular o angular y con prurito intenso. Tiene un considerable componente psicógeno. La localización principal es la zona occipital, donde aparecen pápulas con escamas. Tratamiento: Suprimir el prurito y ensayar tranquilizantes suaves. Pomada con corticosteroides hasta la desaparición del prurito, luego continuar con pomadas comunes. Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [12] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM e) Dermatitis numular: Erupción inflamatoria, con frecuencia crónica, que se caracteriza por placas semejantes a monedas, distribuidas en las superficies extensoras de las extremidades. La causa es desconocida. Tratamiento: Corticosteroides por vía oral. No hay ningún medicamento tópico útil. Puede administrarse un tranquilizante suave y es beneficiosa en muchos casos la exposición a la luz solar. f) Dermatitis atópica infantil: Las lesiones pueden variar desde una erupción eccematosa leve en cara, hasta la invasión de toda la superficie corporal. El prurito es constante. Tratamiento: Difícil, con frecuencia poco satisfactorio. Prevenir el rascado con terapéutica tópica con pomadas con corticosteroides; dieta (eliminar posibles alergenos) y a veces antihistamínicos. g) Dermatitis medicamentosa: Erupción de la piel o de las membranas mucosas consecutivas a la administración oral o perenteral de un medicamento. Las erupciones medicamentosas más frecuentes son: rash maculopapular (penicilina); urticaria y angioedema (penicilina); erupciones vesiculoflictenulares (sulfamidas); pustulares y granulomas (bromuros, yoduros); eritema nudoso (sulfamidas); liquen (arsénico); erupciones acneiformes (yoduros, corticosteroides); fotosensibilización (sulfamidas, fenotiacinas, quinidina). Tratamiento: Remiten cuando se suspende el agente causal. En casos severos, hospitalizar y tratar adecuadamente. 5.2. PSORIASIS: Enfermedad cutánea crónica (en ocasiones aguda), recurrente, pápulo escamosa, no infecciosa. De causa desconocida; con antecedentes hereditarios; rara en la raza negra; afecta a ambos sexos y a cualquier edad. Se habla de causas psicosomáticas. De comienzo gradual; curso variable; la frecuencia y la duración de las remisiones y recidivas varían de un individuo a otro. No afecta la salud general, excepto en lo que se refiere a la artritis y a la reacción psicológica. Las lesiones consisten en pápulas o placas eritematosas bien delimitadas cubiertas por escamas. Existe prurito leve. Las lesiones curan sin dejar cicatrices. Afecta cuero cabelludo, codos, rodillas, espalda y nalgas. No altera el crecimiento del pelo. Un suave raspado de la superficie de las lesiones revela puntos minúsculos de sangrado, que es un signo diagnóstico específico. Tratamiento: Ningún método terapéutico asegura la curación. El uso prolongado de cualquier medicamento disminuye, generalmente, su eficacia. Los corticosteroides, en aplicación tópica, son los medicamentos de mayor utilización que logran los mejores resultados. 5.3. PITIRIASIS ROSADA: Enfermedad cutánea inflamatoria leve, autolimitada, caracterizada por lesiones escamosas y debida probablemente a un agente infeccioso no identificado. Suele encontrarse una placa precursora o "madre" que aparece generalmente en el tronco, unos 5 a 10 días antes de la erupción generalizada; esta placa es ligeramente eritematosa, de color rosa o pardo, con un borde escamoso; luego aparecen el resto de las lesiones. La cara no se afecta. Hay malestar general y dolor de cabeza; el prurito puede ser molesto. Remite espontáneamente en 3 0 4 semanas; las recidivas son raras. Tratamiento: Lociones antipruriginosas. La exposición a la luz ultravioleta o la solar puede acelerar la involución. 5.4. LIQUEN PLANO: Erupción inflamatoria, pruriginosa, recurrente, caracterizada por pápulas angulares, desunidas que coalescen a veces formando rugosas placas escamosas, frecuentemente con alteraciones hiperqueratósicas en la mucosa bucal. De causa desconocida; los niños rara vez son afectados. El comienzo puede ser repentino o gradual. El ataque incial persiste semanas o meses; pueden observarse recidivas intermitentes durante años. La pápula primaria es de 2-4 mm, con bordes angulares, color violáceo. Suelen tener distribución simétrica y afectan las superficies de flexión de las muñecas, las caras anteriores y posteriores de las piernas, el tronco, los genitales; cuando se generaliza afecta al rostro; las manifestaciones orales a veces preceden a las cutáneas. Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [13] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM Tratamiento: Psicoterapia; antipruriginosos; tranquilizantes; en la forma erosiva bucal, aliviar con pastillas, pomadas o soluciones anestésicas. Se pueden usar corticosteroides. 5.5. NEVUS Se les llama también lunares o antojos; son máculas, pápulas o nódulos pigmentados circunscriptos, que pueden ser congénitos o aparecer más adelante, y que comprenden cúmulos de células névicas (células epiteliales especializadas que contienen melanina). Los lunares varían de color desde el pardo al negro. Pueden ser pequeños o grandes, aplanados o elevados; lisos, con pelos o verrugosos; y tener una base ancha o pedunculada. Pueden rara vez volverse malignos. Aproximadamente el 25% de los melanomas malignos no proceden de la evolución de un nevus precursor. Los nevus pigmentados se confunden a veces con las eflides (pecas), queratosis seniles, epiteliomas y otras. Tratamiento: Está indicada la excisión de todas las lesiones malignas o sospechosas. Muchos se extirpan por motivos estéticos. TUMORES BENIGNOS DE LA PIEL 5.6. QUISTE SEBACEO Llamado también esteatoma o adipoma. Es un tumor quístico, benigno, de evolución lenta, originado por la oclusión de los conductos de las glándulas sebáceas o por el desplazamiento de restos de células epidérmicas, que se presenta con frecuencia en el cuero cabelludo, pabellón auricular, rostro, espalda o escroto. Es duro, globular, movible e indoloro. Tratamiento: Quirúrgico del saco quístico completo e intacto. 5.7. MILIARIA Erupción aguda, inflamatoria y pruriginosa, originada por obstrucción de los conductos sudoríparos. Son pequeños quistes blancos o de color crema. Se asocia con el acné pero puede ser inducido por daño solar. Tratamiento: Las lesiones desaparecen en el curso de horas o días una vez suprimido el estímulo sudorífero. Con frecuencia son útiles las cremas o lociones con corticosteroides. 5.8. VERRUGAS Tumores epiteliales comunes, benignos, contagiosos, que se originan por un virus papilomatoso. Puede persistir como lesión única o desarrollarse lesiones satélites por autoinoculación. Tratamiento: No se conoce ninguno enteramente satisfactorio. Aunque se extirpen, pueden recidivar en el mismo o diferentes lugares, ya que el virus no suele desaparecer. Se usan agentes tópicos (ácido tricloroacético, resina de podofilino al 25%); congelación (con nitrógeno líquido durante 30 seg.); electrodesecación. 5.9. QUELOIDES Son respuestas hiperproliferativas del tejido fibroso frente a la inflamación, infección o trauma. Se trata de una cicatriz con superficie lisa, brillante, suave y es elevada y firme al tacto. Tratamiento: Intentar con cirugía plástica. TUMORES MALIGNOS DE LA PIEL: La gran mayoría de los tumores malignos de la piel son causados por excesiva exposición a la luz ultravioleta. 5.10. EPITELIOMA Son tumores de grado variable de malignidad. Se localizan en piel y en celular subcutáneo. Se debe hacer diagnóstico precoz mediante biopsia. Existen variedades tales como: a) Epitelioma de células basales o ulcus rodens: se presenta a cualquier edad, pero es más frecuente después de los 40 años. Las lesiones aparecen por lo general en las regiones de mayor concentración de glándulas sebáceas y más especialmente en las expuestas al exterior. La lesión Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [14] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM primaria es una pequeña pápula, que aumenta poco a poco de tamaño y que luego se ulcera. Progresa en sentido periférico. No producen metástasis, pero pueden hacerse mortales cuando afectan estructuras orificiales. El tratamiento es quirúrgico y electrocoagulación; la radiación ionizante es satisfactoria, pero lenta y lleva a la atrofia de la zona circundante. b) Epitelioma de células escamosas: o carcinoma epidermoide. Deriva de las células escamosas de la epidermis. Está precedido por una lesión premaligna (queratosis). Al principio se presenta como pápula o placa, eritematosa; luego crece periféricamente y hacia la profundidad. Da metástasis amplias y rápidas. c) Enfermedad de Bowen: es un epitelioma de células escamosas in situ. Son pápulas de color rojo mate, muchas veces con costras, que aumentan de tamaño. Las lesiones son múltiples. El tratamiento es la escisión o radiante. 6. INFECCIONES BACTERIANAS: Normalmente habita en la piel un gran número de bacterias; entre éstas se incluyen los estafilococos potencialmente patógenos, y también saprófitos. Las infecciones cutáneas pueden ser primarias o secundarias, es decir, consecutivas a otras dermatosis. Pueden ser superficiales o profundas, o afectar exclusivamente a estructuras especiales. En las infecciones crónicas, puede encontrarse una flora mixta. 6.1. PETIGO Infección cutánea primaria, superficial, causada por estafilococos o estreptococos. Las lesiones consisten en pústulas de menos de 1 cm o de grandes ampollas llenas de pus, que ordinariamente se rompen y dejan costras en el curso de unas horas o días. Puede quedar localizado, pero corrientemente se produce autoinoculación y queda invadida toda la cara y el cuerpo. Tratamiento: Responde a la terapéutica tópica con antibióticos. Se debe hacer un lavado previo con jabón para que el agente antimicrobiano se ponga en contacto con las bacterias. 6.2. ECTIMA Infección que se caracteriza por úlceras pequeñas, superficiales y purulentas, cubiertas de costras. Suele ser consecuencia de un impétigo descuidado. El tratamiento es similar al del impétigo. 6.3. ERITRASMA Infección superficial causada por Corynebacterium. Afecta a los adultos. De incidencia mayor en zonas templadas. Se asemeja a una micosis crónica o al intertrigo. Se observa descamación, formación de fisuras y ligera maceración. Limitada a los pliegues interdigitales de los pies. Se trata al agente causal que es sensible a la eritromicina. 6.4. ERISIPELA Infección estreptocócica aguda, que se caracteriza por una zona tumefacta, roja, netamente delimitada, acompañada de fiebre y malestar. Afecta a ancianos y a personas debilitadas. E I comienzo es agudo, con fiebre, escalofríos y vómitos que aparecen antes de las lesiones de color rosado a rojo que afecta al rostro, tronco o extremidades. El contagio es raro; no son intensos el prurito y el escozor. E I tratamiento consiste en la administración de penicilina o eritromicina; para e I dolor analgésicos comunes. 6.5. FORUNCULO Y ANTRAX El forúnculo es un nódulo inflamatorio perifolicular agudo y doloroso, causado por infección de estafilococos, que se convierte en pústula con necrosis central y libera, espontáneamente o por incisión, un núcleo central de tejido necrótico y cantidades variables de exudado purulento y sanguinolento. Asientan, por lo general, en el cuello, axilas, mamas, rostro y nalgas. Su tamaño varía entre 5 y 3 cm. Son dolorosos. La autoinoculación da origen a nuevas lesiones. Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [15] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM El ántrax es un grupo de formaciones forunculosas adyacentes, con propagación subcutánea de la infección, que produce supuración profunda, frecuente necrosis local extensa, curación lenta y formación de una gran cicatriz. Tratamiento: Aplicación intermitente de calor húmedo; el objetivo consiste en estimular el desarrollo de la inmunidad local y dejar que la lesión madure espontáneamente; después incidir. 6.6. HIDRADENITIS SUPURATIVA Inflamación de las glándulas apocrinas, en particular de las axilares, que produce obstrucción y rotura del conducto con derramamiento de la secreción en los tejidos, seguida de infección estafilocócica secundaria. El tratamiento es semejante a la forunculosis. 6.7. PANADIZO Inflamación aguda, subaguda o crónica del tejido periungueal. El tratamiento es similar a los anteriores. 6.8. INFECCIONES FOLICUIARES Infección bacteriana superficial o profunda, con irritación de los folículos pilosos. El tratamiento se realiza con pomadas con antibióticos y, a veces, es necesario el drenaje quirúrgico. 7. SIFILIS: Aunque se trata de una enfermedad venérea, que no se tratará en esta sección, sólo la mencionamos por ser causal de manifestaciones en piel. Es una enfermedad con una fase infecciosa precoz y propenciones granulomatosas posteriores, cuyas manifestaciones iniciales son principalmente mucocutáneas mientras las tardías pueden extenderse a cualquier órgano o sistema orgánico. La lesión inicial de la sífilis primaria es el chancro, que comienza en forma de pápula que se erosiona y se ulcera rápidamente; generalmente es único, no es doloroso y presenta un borde indurado. La localización más frecuente es la región genital, aunque existen las extragenitales (recto, labios). El tratamiento se realiza con penicilina benzatínica. 8. INFECCIONES CUTANEAS POR VIRUS: Las enfermedades virales exantematosas como: sarampión, rubéola, roséola infantil, varicela y viruela, que se tratarán en otra unidad de ejercicio y que también afectan la piel, son simplemente mencionadas; las que se verán aquí son también exantematosas y ellas son: herpes simple, herpes zoster. 8.1. HERPES SIMPLE Infección viral recurrente, caracterizada por la aparición sobre la piel o las membranas mucosas de acúmulos aislados o múltiples de pequeñas vesículas, llenas de líquido claro, sobre bases inflamatorias levemente elevadas. Las lesiones pueden aparecer en cualquier parte de la piel; generalmente lo hacen en boca, conjuntivas, córnea y genitales. Las vesículas persisten durante unos días y luego se secan formando una fina costra amarillenta. Puede haber dolor y prurito. Tratamiento: Recordar que la humedad agrava la inflamación y retrasa la curación. Lo más corrientemente usado es lociones desecantes y, cuando se forma la costra, pomadas simples o con antibióticos. No usar corticoste roides. 8.2. HERPES ZOSTER Infección aguda del sistema nervioso central que afecta primariamente a los ganglios de las raíces dorsales y que se caracteriza por una erupción vesicular y dolor neurálgico en las áreas cutáneas inervadas por nervios sensoriales periféricos que nacen en los ganglios de las raíces afectadas. Las erupciones cutáneas son causadas por una infiltración inflamatoria de la epidermis y la dermis, con formación de vesículas originadas por un exudado seroso por debajo del estrato córneo. Las erupciones tienen máxima frecuencia en la región torácica y se extienden de modo unilateral. Hacia el 5° día se desecan y producen la costra. Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [16] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM Tratamiento: No existe ninguno específico; no obstante, un corticosteroide al principio, puede acortar el curso y aliviar los síntomas (dolor). Son útiles los polvos o lociones suavizantes. Además se pueden emplear analgésicos. 9. INFECCIONES MICOTICAS SUPERFICIALES 9.1. PITIRIASIS VERSICOLOR Enfermedad insidiosa, bastante frecuente en adultos jóvenes saludables. Es causada por el Pityrosporum orbiculare, un hongo lipofílico. Aparece en la pubertad, cuando ya han desarrollado las glándulas sebáceas maduras. La patogenicidad es estimulada por un incremento en la temperatura y la humedad del medio ambiente. Se presenta con pequeñas máculas, que a medida que crecen van confluyendo. El color de la lesión es variable (de ahí versicolor) pero es distintivo; en personas de piel blanca son de color marrón; en los de piel tostada aparecen pálidas en comparación con la piel normal circundante. La erupción es asimétrica y se ubica en la espalda, en el pecho y en el cuello. Tratamiento: Aplicaciones tóticas con imidazol; el ketoconazol es droga de elección, por vía sistémica. La resolución completa ocurre a las 3-4 semanas. 9.2. CANDIDA ALBICANS Es un hongo oportunista, comensal habitual del tracto gastrointestinal y de los aparatos genital y respiratorio, estando presente también en aquellos pliegues de la piel que normalmente abrigan calor y humedad. La candidiasis o moniliasis afecta la mucosa bucal (muget), piel, uñas, intestino, vagina, bronquios y pulmones, pudiendo invadir el torrente circulatorio para generalizarse y afectar el endocardio o las meninges. El muget bucal o vaginal se presenta como placas algo adherentes en la mucosa del paladar, lengua, faringe, esófago y en la mucosa vulvovaginal. La onixis o perionixis es una micosis propia de la mujer adulta. La uña se presenta con una serie de surcos transversales y con los bordes laterales erosionados y pigmentados. El tratamiento se realiza con anfotericina B, nistatina en forma de lociones, polvos ocolutorios. Responde muy bien al ketoconazol. 9.3. TIÑAS El hongo habita en la queratina muerta, esto es, en el pelo, uñas o en el estrato córneo; puede invadir células vivas en algunos enfermos con enfermedades generales (diabetes). El hongo es un dermatofito, que forma hifas que se enredan para formar micelios; se reproducen por formación de esporos; este proceso toma unas 3 semanas. Las tiñas pueden ser descriptas de acuerdo con el género causante, pero es costumbre describirlas en relación con su ubicación en la piel. Los agentes etiológicos son: epidermofitias, microsporias y tricofitias. a) Tiña pedis (pie de atleta): el agente causal es un tricofito. Es muy frecuente. Se afectan los espacios interdigitales y la planta del pie. Se extienden en la periferia u curan en su parte central. b) Tiña unguium (onicomicosis): se debe al tricofito; se caracteriza por su comienzo en el borde libre de la uña, la ausencia de perionixis, y la aparición de manchas amarillas. c) Tiña capitis (cuero cabelludo): son dos los agentes causales; en el caso por microsporias, se caracteriza por la formación de placas laminadas, escamosas, a cuyo nivel los parasitados se presentan grises y rotos a 4-5 mm de su emergencia (tiña microspórica); en cambio la tiña tricofítica es propia del niño y cura espontáneamente en la pubertad; el pelo tricofítico se quiebra al ras de su emergencia. Un tipo clínico particular es la tiña fávica (también tricofítica) que es la única que deja alopecia y no cura espontáneamente en la pubertad. Pueden ser atacados los pelos de la barba y el bigote. d) Tiño cruris (eccema marginado): es producida por epidermofitos. El eccema marginado de Hebra, asienta preferentemente en la cara interna de la raíz de los muslos, presentándose como una placa escamosa y con tendencia a la curación central. Los bordes son de color rojo más intenso presentando vesículas pequeñas. Es más frecuente en el adulto y en el sexo masculino. Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [17] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM Tratamiento de las tiñas: debe señalarse que los fármacos antimicóticos pueden tener acciones fungistáticas (inhibición del crecimiento) o fungicida (destrucción de los mismos), aunque muchas veces esta diferencia es sólo cuestión de dosis. Se utilizan: griseofulvina (en cremas); miconazol (cremas, lociones y polvos); clotrimazol (formas tópicas); ketoconazol (cremas, lociones y orales). 10. MANIFESTACIONES DE LA PIEL 10. 1. SARNA Infección parasitaria contagiosa, que se caracteriza por túneles superficiales, prurito intenso e inflamación secundaria. Es causada por el ácaro Sarcoptes scabiei; se observa rara vez en condiciones de higiene. La hembra fecundada penetra en la capa córnea y deposita huevos a lo largo de las galerías que excava. El prurito es más intenso durante la noche. Las lesiones predominan en los genitales, los espacios interdigitales de la mano, la superficie flexora de la muñeca, en torno a los codos y pliegues axilares, a lo largo de la cintura y en la parte inferior de las nalgas. Las lesiones han sido descriptas como "cielo estrellado", ya que existen lesiones en todos los estadíos evolutivos. Tratamiento: Baño caliente y limpieza vigorosa; lociones anestésicas; cremas con corticosteroides; cremas o pomadas con tiabendazol. 10.2. PEDICULOSIS Infestación de la piel y del pelo por piojos. Se propaga en situaciones de hacinamiento. Se debe al Pediculus humanus capitis, y se localiza sobre todo en el cuero cabelludo, aunque a veces invade cejas, pestañas y barba. Se transmite por contacto personal o por objetos (peines). Los pequeños huevos o liendres se encuentran a veces en gran número, adheridos al filamento capilar (no se pueden desprender). Las liendres maduran en 3-14 días. Causan gran prurito y a veces escoriación con infección secundaria. El tratamiento se realiza con champú y lociones con hexacloruro de benceno, con tiabendazol y otros que existen en el mercado en gran número. Existen otras variedades de pedicuiosis como son: la corporis (del cuerpo), que habita principalmente en las costuras de la ropa interior (enfermedad del vagabundo); y la pubis (ladilla) que infecta ordinariamente los pelos de la región anogenital. Estos últimos se tratan habitualmente con DDT al 5% en polvo. 10.3. PICADURAS DE INSECTOS Son extremadamente comunes y deben mencionarse en los diagnósticos diferenciales de cualquier paciente aquejado de prurito. Se presentan en formas de ronchas a menudo con pápulas puntiformes. Las lesiones generalmente se hallan agrupadas en una misma línea (en el caso de picaduras por pulgas). Existen otras variedades. 11. ERUPCION MEDICAMENTOSA Erupción de la piel o mucosas consecutivas a la administración oral o parenteral de un medicamento. Puede deberse a veces a una verdadera acción tóxica, pero con mayor frecuencia, la hipersensibilidad inducida se produce a intervalos variables durante la administración repetida o como resultado del empleo previo de un medicamento. Ya tratamos esta patología cuando hablábamos de dermatitis medicamentosa. 12. ENFERMEDADES AMPOLLOSAS Las ampollas constituyen una común alteración morfológica de la piel y pueden resultar de trastornos tan diversos como picaduras de insectos, quemaduras o impétigo. PENFIGO Enfermedad cutánea poco frecuente, en potencia mortal, de etiología desconocida, que se caracteriza por el desarrollo de ampollas en la piel y mucosas de aspecto aparentemente normal. Las ampollas se rompen, dejando erosiones muy dolorosas. Al comienzo son tensas, luego se Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [18] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM vuelven fláccidas. Lo característico del pénfigo, es que la epidermis se despega fácilmente de la dermis subyacente. Tratamiento: Altas dosis de corticosteroides (prednisona) y la internación que casi siempre es necesaria, para realizar el tratamiento sintomático correspondiente. 13. TRASTORNOS CUTANEOS DEL DESARROLLO 13.1. ICTIOSIS Enfermedad cutánea congénita, heredofamiliar, caracterizada por sequedad y formación de escamas, y debida a una anomalía de la queratinización. El término ictiosis significa pez, y se refiere a la apariencia escamosa de la piel. La ictiosis moderada es común; las formas graves son raras. Afecta los codos, rodillas y otras protuberancias; la piel es seca y gruesa especialmente en las superficies extensoras de la parte superior de los brazos y los muslos. La cara es lustrosa y algunas veces roja; hay disminución de la secreción sudoral y sebácea. Tratamiento: Inespecífico. Evitar contacto con agentes desengrasantes. Util la exposición a la luz ultravioleta y la solar. Hidratar la piel. Aplicar lociones con efectos queratolíticos. 13.2. CALLOSIDADES; CALLOS La callosidad es un área de hiperqueratosis circunscripta superficial, adquirida, que se produce en zonas sometidas a traumas repetidos. El callo es la hiperqueratosis cónica, dolorosa, que se encuentra principalmente sobre las articulaciones de los dedos de los pies y entre los mismos dedos. 14. LA PIEL Y LAS ENFERMEDADES SISTEMICAS Existe un grupo de enfermedades cutáneas que pueden asociarse con enfermedades sistémicas. Sólo las mencionaremos con fines didácticos: sarcoidosis, histiocitosis porfiria, xantomatosis, diabetes mellitus, gota, artritis reumatoidea, enfermedad tiroidea, síndrome de Cushing, embarazo. Todas ellas tienen manifestaciones en piel con características específicas a cada una de ellas. I5. ENFERMEDADES VASCULARES DEL COLAGENO 15.1. LUPUS ERITEMATOSO Se trata de un espectro de trastornos que van desde un lupus eritematoso discoide crónico (que se halla exclusivamente reservado a la piel) hasta una enfermedad multisistémica potencialmente fatal. Las erupciones que se presentan en la piel a causa del lupus eritematoso sistémico a veces pueden ser idénticas a las de la variedad discoide. La variedad cutánea es un trastorno crónico y recurrente. Las lesiones consisten en máculas y placas circunscriptas con eritema, escamas, telangiectasia y atrofia. No se conoce la causa. Con frecuencia, la exposición a la luz solar precede a la aparición inicial de las lesiones. Más común en la mujer entre los 20 y 30 años. Las lesiones aparecen en las prominencias malares, la nariz, el cuero cabelludo y detrás de las orejas. Tratamiento: Evitar la exposición al sol. Lociones con corticosteroides en tratamiento oclusivo plástico. 15.2. DERMATOMIOSITIS Trastorno general de los tejidos colágenos, caracterizado por alteración inflamatoria y degeneración de la piel y de los músculos voluntarios. De causa desconocida. Las manifestaciones cutáneas son variables. Eritsma y edema en cara y sobre los músculos afectados. La erupción es en placas. El tratamiento se realiza con prednisona. 15.3. ESCLERODERMIA Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [19] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM Enfermedad poco común, de etiología desconocida; afecta con más frecuencia a las mujeres. No solamente afecta a la piel. Afecta a los dedos y a las superficies articulares, con edema y cianosis. La piel se esclerosa, pierde elasticidad. La isquemia digital conduce a infartos cutáneos, ulceraciones y gangrena. El tratamiento no es satisfactorio, aunque se usan los corticosteroides sistémicos. 15.4. POLIARTERITIS NODOSA Enfermedad caracterizada por necrosis e inflamación segmentaria de arterias pequeñas y de calibre medio, que originan alteración funcional de los tejidos irrigados por los vasos afectados. De causa desconocida. A veces afecta la piel donde produce una vasculitis necrotizante. Es una enfermedad multisistémica; en la piel aparecen nódulos a lo largo del curso de arterias superficiales. El tratamiento es sintomático, pero no es alentador, ya que las mejorías son transitorias. 16. TRASTORNOS DE LA CIRCULACION 16.1. ULCERA VENOSA La ulceración venosa de las piernas es un problema común en la mujer con sobrepeso. Se presentan más frecuentemente alrededor de los maléolos lateral y medial. Existen además signos físicos de hipertensión venosa: hiperpigmentación, eccema, atrofia blanca, edema, ulceración, varicosidades. Tratamiento: Es importante vencer la hipertensión venosa (medias o vendas elásticas); mejorar la bomba muscular con la deambulación. Elevar los pies. Antibióticos. En las úlceras se utilizan preparados con permanganato de K, violeta de genciana y eusol diluído a la mitad en una solución de ácido bórico. 16.2. SABAÑONES: o eritema pernio. Se trata de tumefacciones cutáneas localizadas generalmente en dedos de la mano y pies como reacción al frío. Ocasionalmente en orejas, regiones glúteas y nariz. La vasoconstricción va seguida de hiperhemia. Las lesiones son pruriginosas, pero con la restitución del calor se tornan dolorosas. Son pequeñas y de color rojo o púrpura. El tratamiento se dirige a producir mejores condiciones de calor en la piel. 17. TRASTORNOS DE LAS GLANDULAS SEBACEAS, SUDORIPARAS Y APOCRINAS 17.1. ACNE Enfermedad inflamatoria común que afecta a zonas cutáneas en que las glándulas sebáceas son de mayores tamaños, más numerosos y más activos. El proceso se inicia en torno al folículo piloso, y' se caracteriza por comezones, pústulas, pápulas, nódulos inflamados, quistes infectados. Se atribuye a la acción de las hormonas andrógenas sobre el aparato pilosebáceo. Tratamiento: Varía según la intensidad de la afección. Régimen estricto; lavado dos veces diarias; agentes exfoliativos secantes; lociones con corticoste roides; radioterapia; antibióticos. 17.2. HIPERHIDROSIS Es la hiperactividad de las glándulas sudoríparas. La perspiración excesisa puede estar limitada a palmas, plantas, regiones inframamarias e ingles, o bien ser generalizada. E I exudado puede ser fétido (brornidrosis), a causa de la descomposición del sudor y los restos celulares por acción de las bacterias y levaduras. La zona afectada puede estar eritematosa. La causa es desconocida; puede ocurrir en estados de ansiedad y tensión. Tratamiento: Psicoterapia; soluciones de cloruro de aluminio y compresas con permanganato potásico; solución de formaldehído al 5%; polvos secantes. Tener en cuenta que el mejor desodorante axilar suele ser la aplicación tópica de una solución de antibiótico, como la neomicina al 0,5%. Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [20] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM 17.3. HIDRADENITIS SUPURATIVA Es una enfermedad crónica de las glándulas apócrinas a nivel de las axilas y la región anogenital. La causa es desconocida. Se producen pústulas y nódulos que se abren formando abscesos. No existe tratamiento específico, pero los antibióticos a largo plazo y los corticosteroides intralesionales son a veces útiles. 18. TRASTORNOS DE LAS UÑAS PARONIQUIA: Infección estafilocócica del pliegue ungueal lateral o posterior. Puede ser aguda o crónica. La aguda es de instalación rápida y se presenta como una tumefacción roja y dolorosa; puede formarse una punta purulenta. E I tratamiento es con antibióticos y el drenaje quirúrgico. La crónica es una enfermedad muy común que generalmente es bien diagnosticada pero tratada incorrectamente. Se debe a la Cándida albicans; afecta mayormente a las mujeres. Los dedos más comúnmente involucrados son el índice y el mediano. Hay tumefacción roja, no esencialmente dolorosa. El tratamiento debe hacerse evitando el contacto con el agua; con pomadas o cremas con ketoconazol. TRAUMAS UNGUEALES: El traumatismo provoca hemorragia que es visible bajo la uña, pero si la hemorragia se produce en el área de la matriz, se la verá dentro de la uña. Si es de tamaño considerable producirá dolor. 19. AFECCIONES DEL PELO 19.1. HIPERTRICOSIS Desarrollo excesivo del pelo en zonas generalmente lampiñas. En las mujeres y en los niños puede verse implicado el sistema endocrino. El hirsutismo es una complicación común de la terapéutica con corticosteroides. Se observa con frecuencia en la menopausia. 19.2. ALOPECIA Pérdida total o parcial del pelo, generalmente del cuero cabelludo, que se produce a consecuencias de factores genéticos u hormonales, edad o enfermedades locales o generales. La calvicie prematura es frecuente en los varones. La caída inicial se produce en las áreas frontales laterales o sobre el vértex. La calvicie senil es fisiológica y se debe a la atrofia de la piel y de sus apéndices. La alopecia tóxica suele ser temporal y se desarrolla durante el transcurso de enfermedades graves. La alopecia areata es una repentina pérdida del cabello en áreas circunscriptas; se cree debida a un trastorno autoinmune. No se conoce tratamiento satisfactorio. 20. ALTERACIONES DE LA PIGMENTACION VITILIGO Pérdida del pigmento, generalmente en zonas de la piel netamente delimitadas. Placas de despigmentación escasas o abundantes; rara vez se observa generalizada a todo el cuerpo. De etiología desconocida. Se observa con frecuencia en las manos y en el rostro. Los melanocitos parecen indemnes, pero no depositan melanina en las áreas afectadas. Tratamiento: No se conoce ninguno satisfactorio. Como las placas de vitíligo son fotosensibles es aconsejable la aplicación de preparaciones antiactínicas. Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [21] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [22] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [23] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [24] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [25] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [26] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM TERAPEUTICA DERMATOLOGICA Los tratamientos dermatológicos poseen los mismos fundamentos generales que se utilizan habitualmente en clínica. Es decir que resulta indispensable atender aquellos procesos que condicionan o coexisten con las dermopatías. La corrección de una anemia, poligiobulia, diabetes, hipertensión, obesidad, etc., así como prescripción de reposo, régimen alimenticio, psicoterapia y psicodrogas resulta de trascendental importancia. La terapéutica dermatológica propiamente dicha comprende medicamentos de empleo tópico y sistémico. MEDICACION LOCAL Polvo: Según la Farmacopea Nacional Argentina (5a. edic.), "es una forma farmacéutica sólida constituida por sustancias secas, divididas en partículas de un diámetro máximo determinado para cada caso; de aspecto homogéneo y de composición uniforme en toda su masa". Actúa como calmante de las inflamaciones o irritaciones cutáneas y también como absorbente o secante. Otros polvos son solubles o espumígenos y en contacto con el agua vehiculizan principios activos detergentes, antisépticos o abrasivos. Los utilizados más frecuentemente en terápéutica dermatológica comprenden los de origen mineral: óxido de Zn, caolín, bentonita (silicato de A 1), talco (silicato de Mg), carbonato de Ca, subgalato de bismuto (dermatol), calamina. Los de origen vegetal: almidón. Los constituidos por sales metálicas de ácidos grasos: estearato de Zn, dióxido de titanio, estearato de Mg. Las diversas acciones medicamentosas obtenidas por la mezcla íntima de los diversos fármacos ha permitido clasificar los polvos en: a) Antipruriginosos, refrescantes, anestésicos: los que llevan incorporados alcanfor (1-3 %), mentol (1-2 %), timol (0,5-l%), anestesina (2 %). b) Antisépticos: que contienen ácido bórico (5%), ácido salicílico (1-3 %), vioformo (5 %), hexaclorofeno (1-2 %), triclorocarbanilida (1-2 %), etc. c) Parasiticidas: con azufre (5- 10 %); DDT (1 %), etc. d) Fungicidas: de amplio uso dermatológico y general, que llevan ácidos bórico (3-5 %), salicílico (2-3 %), benzoico (1-3 %), propiónico y undecilénico (2 %), etc. Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [27] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM e) Desodorantes, antisudorales, astringentes: alumbre (5 %), ácido tánico (2 %), hexaclorofeno (1%), clorhidróxido de aluminio (5 %), triclorocabanilida (1 %), cloruro de benzalconio (1%). f) Antiseborreicos: que generalmente llevan azufre coloidal, precipitado o sublimado (1 - 5%). Lociones: Son las formas farmacéuticas conocidas como suspensiones y soluciones. a) Suspensiones: generalmente están constituidas por un sólido suspendido en un líquido que se homogeneiza por agitación, para aplicar sobre la piel, con la ventaja de cubrir superficies extensas, ej: loción de calamina. b) Soluciones: resultan de la mezcla líquida de principios líquidos y sólidos disueltos, ej. lociones capilares. Su fácil aplicación y mayor limpieza que las pastas o pomadas las hace fácilmente aceptables. Pueden ser acuosas, alcohólicas o hidroalcohólicas. La solución acuosa más frecuentemente empleada es el Agua Blanca del Códex (subacetato de plomo al 2 %), se utiliza diluída 5-10 veces en agua hervida o té de manzanilla, de propiedades antifiogísticas, astringentes y levemente antisépticas. Las soluciones alcohólicas poseen mayor poder de penetración y más volatilidad que las acuosas, ej: lociones capilares antiseborreicas. Las soluciones volátiles (etéreas, clorofórmicas, bencénicas y acetónicas) disuelven las grasas y se utilizan principalmente en el tratamiento del acné y la seborrea. Las pastas de agua son suspensiones de polvos en agua, glicerina y alcohol, tienen acción secante, refrescante y en especial protectora. Modernamente se las reemplaza por las "lociones para agitar" (shake lotion). Pomadas: F.N.A. "formas farmacéuticas para uso externo, de consistencia butirosa (de manteca), más o menos espesa, untuosa y adherente a los tegumentos. Su composición es muy variable; los excipientes más usados son grasas diversas, lanolina, vaselina, aceites fijos, ceras, esperma de ballena, parafina, jabones, etc., que se emplean solos o mezclados entre sí; las bases medicamentosas también son muy variables". "Cuando la pomada contiene cera en proporción del 25 %, como mínimo, se denomina más propiamente cerato". "Cuando la pomada contiene glicerina en proporción del 50 % como mínimo se denomina más propiamente glicerolado". "Cuando la pomada contiene sustancias resinosas, se designa más propiamente ungüento". Por lo general, pomada y ungüento se utilizan indistintamente. Las pomadas obran en la superficie cutánea y tienen cierta permanencia en la zona de aplicación que las hace útiles en variadas afecciones dermatológicas. Las pastas grasas: son mezclas de ceras, de cuerpos grasos (pomadas) y de polvos en una proporción considerable (más de 1/3 del volumen). Emulsiones: La emulsión es un sistema bifásico compuesto por dos líquidos incompletamente miscibles, uno de los cuales (fase interna, dispersa o discontinua) se encuentra dispersa en el seno de otro (fase continua o externa), bajo la forma de diminutas partículas o glóbulos. En las emulsiones de aceite en agua (oil in water: o/w) el aceite se halla disperso en el agua que constituye la fase continua. En las de agua en aceite (water in oil: w/o) ocurre lo contrario. Las emulsiones tienen por función favorecer la acción de medicamentos tanto óleo como hidrosolubles, con la ventaja de actuar en pequeñas cantidades sobre grandes superficies cutáneas. Dos sustancias habitualmente insolubles entre sí constituyen una emulsión mediante el agregado de sustancias emulsificantes (emulgentes, detergentes, dispersantes, espumígenos, penetrasoles, etc.). Cremas: Son bases emulsificadas w/o (cremas evanescentes o hidrosolubles) ú o/w (cremas lubricantes o emolientes). Son valiosos vehículos de principios activos, merced a su compatibilidad química con los mismos y aun con la fisiología de la piel ("manto epicutáneo"). En la actualidad se utilizan con preferencia las cremas como vehículo de corticoides y antibióticos. Linimentos: Son formas farmacéuticas líquidas, soluciones, emulsiones o simples mezclas de ellas, que se aplican por fricción sobre la piel. Su acción es refrescante: linimento oleocalcáreo (aceite de oliva Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [28] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM o sésamo y agua de cal en partes iguales); rubefaciente: linimento de trementina; o detergente: linimento de la U.S.P (jabón blando medicinal), etc. Bases con carbowaxes (carboceras): Se elaboran con polietilenglicoles de distinto peso molecular. Nuestra farmacopea menciona sólo dos: polietilenglicol 400 (líquido) y 4000 (sólido); entre los no oficiales mencionaremos el 300 y el 1540. Son hidrosolubles, no volátiles, inertes, untuosos y de gran solubilidad y compatibilidad. Proporcionan bases emolientes e hidrosolubles, se emplean en cremas para manos, de afeitar, para el cabello, etc. Ej: Polientilengücol 4000 ........... 400 g Polientilenglicol 400 ........... 600 g (Pomada de polietilenglicoles) Esta base es hidrosoluble. Para darle mayor consistencia se aumenta el carbowax 4000 que es sólido y se disminuye el 400 que es líquido, y viceversa. Constituyen la base de las llamadas "cremas secas" (no llevan agua ni humectan la piel al aplicarlas). Queratolíticos y exfoliantes: Los queratolíticos son agentes capaces de alterar la arquitectura de la capa córnea por agresión de sus células, acelerando notablemente el proceso descamativo normal. El ácido salicílico es el queratolítico por excelencia, y al 5 % en vehículo oleoso constituye el mejor descamante. Se lo utiliza sobre todo en psoriasis, hiperqueratosis, verrugas, pitiriasis, etc. Exfoliación: Es el procedimiento que provoca la caída en masa de la capa córnea epidérmica. Los exfoliantes más utilizados son el ácido tricloroacético (10-50%) y la resorcina (5-5%). El grado de concentración del medicamento activo condiciona la importancia del proceso inflamatorio que puede acompañar a la exfoliación. Las principales indicaciones son: acné, verruga plana juvenil y pigmentaciones. Reductores : Constituyen un conjunto de compuestos que, ávidos de oxígeno tisular, provocan liberación de hidrógeno ejerciendo una acción biológica que puede ser queratoplástica (queratinizante), antiséptica, descongestionante, antipruriginosa (reductores débiles) y hasta exfoliante e irritante (reductores fuertes). Entre los reductores débiles deben mencionarse el azufre (13 %) y el ictiol (1-10%). El alquitrán vegetal (aceite de cada), mineral (coaltar), animal (ictiol), la crisarobina y la antralina son ejemplos de reductores enérgicos. Antipruriginosos locales: Son medicaciones destinadas a controlar la picazón. Ejercen su acción provocando anestesia y/o disminución de la temperatura cutánea. Los más utilizados son el fenol (0,5-1 %), alcanfor (1-3 %) y el mentol (0,5 %). El alcohol alcanforado es una solución alcohólica al 10 %. Antisépticos: Son bacteriostáticos o bactericidas. Pueden clasificarse en halogenados: iodo (tintura de iodo al 10%) y el cloro (hipoclorito de Na, solución de Dakin-Carrel) para desinfección de heridas; oxidantes: peróxido de H (agua oxigenada al 10 %) y el permanganato de K (1:4000) de efecto astringente y descongestivo; mercuriales: timerosal (Merthiolate) al 1 %, sulfatos metálicos: de cobre y cinc componentes del Agua de Alibour o solución cuprocíncica alcanforada (sulfato de cobre: 1 g, sulfato de cinc: 4 g, agua alcanforada a saturación, c.s.p. 1.000 ml); acidos: bórico(1-5%), fénico (1-2 %) y su derivado la resorcina (0,25-3 %), y los colorantes: violeta de genciana y verde brillante (0,25-1%). Modernamente se han incorporado otros antisépticos, como los cuaternarios de amonio (cloruro de benzalconio al 1%); compuestos clorinados (bitionol, hexaclorofenol, 1-2 %), povidona, etc. Medicación fungistática o fungicida: Comprende el empleo de ácido bórico (1-3 %); ácido benzoico (1-3 %), ácido salicílico (1-2 %), iodo (0,25-1 ácido undecilénico (2-10%) y sus sales (5-20%), tolnaftato (1 %); clotrimazol (1 %); miconazol (2 %); haloprogina (1 %) que se utilizan en las epidermo y tricoficias, y en las microsporias. Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [29] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM En la candidiasis cutánea se emplean: la nistatina (2 %), la anfotericina B 1- 2 %) y los derivados quinolínicos (vioformo, 3 %). Antibióticos: El empleo tópico de antibióticos, que hasta hace pocos años gozaba de gran prestigio y excesiva prescripción, se va restringiendo paulatinamente debido a la existencia de dermatitis de contacto y sensibilización al empleo sistémico de los mismos compuestos. Ultimamente se ha insistido en un nuevo efecto secundario consistente en la esterilización de la flora eubiótica cutánea. Por lo tanto la antibioticoterapia tópica debe ser exclusivamente indicada en los procesos indiscutiblemente microbianos, pudiendo o no, según el caso, asociarse con corticosteroides. Los antibióticos más empleados en terapéutiea dermatológica son la neomicina (1-2 %) y la gentamicina (0,1 %). Corticoides: Se emplean localmente en el tratamiento de las dermopatías inflamatorias o alérgicas. Los más utilizados son: la acetonida de triamcinolona (0,1 %), el dipropionato de betametasona (0,05 %), la acetonida de fluocinolona (0,01 %), el pivalato de flumetasona (0,02 %); el valerianato de diflucortolona (0,1 %); la amcinonida (0,1 %) etc. Para evitar la atrofia cutánea, el desarrollo de telangiectasias y de estrías atróficas es preferible recurrir a las preparaciones con hidrocortisona (0,5 - I %). Crioterapia: O tratamiento por refrigeración de lesiones dermatológicas, se efectúa por nieve carbónica o nitrógeno líquido. La primera se recoge por escape y condensación del ácido carbónico líquido, contenido en cilindros, a una presión de 50 atmósferas, y suministra una temperatura de -80°C. Se halla principalmente indicada en queloides, cicatrices queloideanas, rosácea, rinofima, acné, verruga plana, alopecia areata, etc. El nitrógeno líquido proporciona una temperatura de -196°C y se utiliza en aparatos con mecanismos de "jet". Sus principales indicaciones son: verrugas vulgares, periungueal y plantar; hemangiomas; leucoplasia; queratoacantoma, enfermedad de Bowen; epitelioma basocelular, etc. La crioterapia provoca muerte celular por congelación extra e intracelular y trombosis vascular. Radioterapia: Los rayos roentgen, obtenidos en la práctica por gran variedad de generadores, se originan cuando un haz convergente de rayos catódicos choca contra una placa metálica. Actúan por dos mecanismos: a) efecto destructor, que se ejerce principalmente sobre las células de gran capacidad mitótica o menor diferenciación funcional; b) por acción modificadora y antiinflamatoria. Se halla indicada fundamentalmente en los epiteliomas (2. 500 - 3.000 r), en los hemangiomas tuberosos (1.500 r), en casos muy severos de acné (800- 1.000r) y como preventivo inmediatamente después de las intervenciones quirúrgicas en los pacientes con antecedentes de queloides (1.500 r). Radiumterapia: Entre rayos roentgen y rádium sólo existe una diferencia gradual, ya que ambos están constituidos por oscilaciones electromagnéticas que se diferencian por su longitud de onda. Se utilizan radioelementos de hasta 100 mg en tubos, placas o agujas de platino iridio que se aplican o introducen directamente en el tejido enfermo. Se emplean especialmente en el tratamiento de neoplasias malignas, cutáneas o mucosas y de hemangiomas. Cobaltoterapia: En dermatología, se utiliza incorporando el elemento radiante en una máscara ad hoc" de cera o resina de acrílico, con un espesor de 0,5 cm. Se aplican 1.000 rads. semanales, durante 5-6 Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [30] Curso Profesional de Agente de Propaganda Médica Extensión Universitaria FODEM semanas. Las indicaciones principales son: epiteliomas basocelulares, espinocelulares de piel y pene, y recidivas de cirugía. Fototerapia: La radiación ultravioleta, que constituye un 5 % del espectro, comprende las longitudes de onda que se extienden entre 1.000 - 4.000 Á. Transforman la provitamina en vitamina D y poseen poder bactericida y antiseborreico. Generalmente se obtiene por la excitación del mercurio, cuya temperatura se eleva varios miles de grados, por una descarga electrónica. Sus principales indicaciones son: acné, eczematide seborreica; y combinada con aplicaciones tópicas en psoriasis y vitiligo. Fotoquimioterapia: Consiste en la combinación de una furocoumarina fotoactiva (8-metoxipsoralen) y radiación ultravioleta de onda larga (PUVA). El 8-MOP se administra en dosis de 0,06 mg/kg I a 2 horas antes de la irradiación. Se utiliza en la psoriasis severa, y en algunos casos de vitiligo, alopecia universal, micosis fungoide, etc. Puede emplearse también combinada con retinoides o metotrexato. LASER: Constituye una intensa energía monocromática condensada en un punto, que provoca una necrosis por coagulación térmica. El LASER de argón se halla indicado en los hemangiomas (capilares, planos, cavernosos), en las telangiectasias, microvárices y remoción de tatuajes. Rayos infrarrojos: De gran poder calórico, resultan útiles en el tratamiento local de forúnculos, acrocianosis, perniosis, eritrocianosis supramaleolar, etc. Copyrigth 2006 – FODEM – Todas los derechos reservados [31]
