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XXIII Congreso SCHOMM
10-11 Abril 2015
Santiago- Chile
MANEJO QUIRÚRGICO
DEL
HIPERPARATIROIDISMO
PRIMARIO
Patricio Cabané Toledo, MD/PhD
pcabane@hcuch.cl
MANEJO QUIRÚRGICO
DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Depto Cirugía Hospital Clínico
Universidad de Chile
Equipo Cirugía Endocrina – Cabeza
y Cuello
www.cirugiahcuch.cl
Hormoclinic
www.hormoclinic.com
Sin Conflictos de Intereses que declarar
MANEJO QUIRÚRGICO
DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Diagnóstico y Estudio Preoperatorio
Indicación Quirúrgica
Técnica Quirúrgica
Manejo Perioperatorio
Situaciones Especiales
MANEJO QUIRÚRGICO
DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Diagnóstico y Estudio
Preoperatorio
Diagnóstico y Estudio Preoperatorio
Diagnóstico bioquímico de certeza.
(PTH intacta, Hipercalcemia e Hipofosfemia)
Niveles de vit D normales
- Seguimiento adecuado en pacientes asintomáticos (calcemia
anual, creatinina anual, DO 3 sitios c/2-3 años)
- Otras formas de presentación (HPT 1rio normo o hipocalcémico)
- Hiperparatiroidismo Secundario (hipovitaminosis D) (post cirugía
bariátrica)(síndrome de malabsorción)(Enfermedad Renal Crónica en etapas
IV y V)
25-OH vitamina D
déficit : evaluar y tratar.
(tto. seguro, se recuperan niveles de vit D, sin embargo no se normaliza
rápidamente los niveles de PTH) a considerar en la toma de decisiones
intraoperatoria (PTHio)
JR Tucci, 2009 Eur J Endocr 161: 189-193
BilezikianThe Journal of Clinical Endocrinology &
Metabolism, 2014; 99(10), 3561-3569.
Diagnóstico y Estudio Preoperatorio
Localización por Imágenes:
-Localizar glándula comprometida
-Evidenciar patología tiroidea concomitante
-Eventual sospecha de patología maligna
Ecografía Especializada
Cintigrama de Paratiroides Sestamibi SPECT/CT
(falsos positivos únicos o múltiples – siempre correlacionar con ecografía)
TAC o RNM
(cirugías previas o recidiva/persistencia)
Diagnóstico
Patología: (Adenoma > Hiperplasia > Cáncer)
Glándula única hiperfuncionante (Adenoma,
Hiperplasia Difusa o Nodular)
Patología multiglandular rara (hiperplasia de
paratiroides en NEM o HPT 2rio)
Exploración de 4 glándulas + cura x PTHio
98% de enfermedad uniglandular (1838 casos)
(Minimal Benefit to Subsequent Intraoperative Parathyroid Hormone Testing After All Four Glands
Have Been Identified. Ahmed, K. J Surg Oncol 2013)
Cáncer de paratiroides representan < del 1%
Características clínicas específicas
MANEJO QUIRÚRGICO
DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Indicación Quirúrgica
Indicación Quirúrgica
3er Workshop Internacional 2008
Pacientes Sintomáticos
Pacientes Asintomáticos
-criterios de indicación quirúrgica.
Indicación Quirúrgica
Hiperparatiroidismo Primario: Perspectiva quirúrgica
-
Alteraciones específicas del genoma en forma esporádica o
hereditaria
Tumor cervical
Aparición de síntomas 30-40%
Riesgo cardiovascular elevado
Calidad de vida disminuida
Riesgo de fracturas
Litiasis renal asintomática
-
Síntomas atribuibles al HPT 1rio: fatiga, cansancio, debilidad,
polidipsia, poliuria, nocturia, constipación dolor óseo, lumbago,
artralgias, depresión pérdida de memoria, pérdida de apetito, nauseas,
bochornos, prurito
-
Sólo 2-5% de los pacientes serían asintomáticos
Callender, Udelsman Cancer 2014;120:3602-16
MANEJO HPT 1RIO
CALIDAD DE VIDA
RIESGO CARDIOVASCULAR
FRACTURAS
TUMOR
ALTERACIONES DEL GENOMA
LITIASIS
SINTOMAS
MANEJO HPT 1RIO
CALIDAD DE VIDA
RIESGO CARDIOVASCULAR
FRACTURAS
TUMOR
ALTERACIONES DEL GENOMA
LITIASIS
SINTOMAS
MANEJO HPT 1RIO
CALIDAD
CARDIOVASCULAR
FRACTURAS
TUMOR
GENOMA
LITIASIS
SINTOMAS
MANEJO HPT 1RIO
C
I
R
U
G
I
A
Indicación Quirúrgica
La Cirugía debe ser considerada como un tratamiento
de elección desde el diagnóstico
Equipo multidisciplinario
Preferencia del paciente
Grupo quirúrgico con experiencia
Bajo porcentaje de morbilidad
(10 casos/año y menos de 1% de complicaciones, ATA)
(> 75% de la actividad quirúrgica sea en cirugía relacionada)
MANEJO QUIRÚRGICO
DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Técnica Quirúrgica
Técnica Quirúrgica
Cirugía clásica
Exploración Cervical (4 Glándulas)
Exploración Cervical
Adenectomía
Paratiroidectomía Subtotal
Paratiroidectomía Total + Autotrasplante
Cirugía Mínimamente Invasiva (Localización preop exacta –
confirmación curación)
Abierta
Video Asistida
Endoscópica
Radioguiada
Técnica Quirúrgica
Cirugía clásica
Exploración Cervical:
Disección extracapsular de tiroides
Identificación y preservación de los nervios recurrentes
laríngeos
Identificación de las 4 glándulas paratiroides
identificación de glándula patológica
resección cuidadosa para evitar siembra (paratiromatosis)
Se certifica el diagnóstico con biopsia contemporánea.
Técnica Quirúrgica
Técnica Quirúrgica
Adenoma de
Paratiroides
Inferior
Izquierdo
Adenoma de
Paratiroides
Inferior
Derecho
Técnica Quirúrgica
45 años
Varón
Osteoporosis
PTH 355 pg/ml / Calcemia 12 mg/dl / Fosfemia 2.1 / 25OH VitD 25 UI/l
Eco: 2 paratiroides der aumentadas de tamaño
Sestamibi + intenso a derecha
- Exploración Cervical / Resección de 2 adenomas der / 2 PT izq normales
- PTHio
- Criopreservación
Descenso PTHio
Paratiroidectomía Subtotal
PTHio (pg/ml)
500
400
300
200
100
0
PTHio basal PTHio 15 min PTHio 30 min
Técnica Quirúrgica
Paratiroidectomía Subtotal + PTH intraoperatoria +
Criopreservación
Rutina en HPT por Enf Renal Crónica
Escaso rol en HPT 1rio
Una alternativa en casos de enfermedad multiglandular
Técnica Quirúrgica
Paratiroidectomía total + Autotrasplante +
PTHio + Criopreservación
NEM
Reoperaciones por recurrencia/persistencia
Técnica Quirúrgica
Cirugía Mínimamente Invasiva
Incisiones pequeñas (1-2 cm)
Buscando sólo la glándula sospechosa
Identificando el nervio recurrente laríngeo
Disminuir complicaciones
Disminuir el tiempo operatorio
Acelerar el alta del paciente
Técnica Quirúrgica: Mínimamente Invasiva
Técnica Quirúrgica
Técnicas quirúrgicas tradicionales (abierta)
Video asistida
Endoscópica
Técnicas sencillas en cirujanos con experiencia
costos elevados
conversión 20%
requisitos
(no tiroiditis crónica / nódulos tiroídeos concomitantes /
localización ectópica / doble adenoma / hiperplasia –
NEM)
- medición de PTHio intraoperatoria (PTH io)
- biopsia contemporánea.
Técnica Quirúrgica
Adenoma retrocardiaco / Esternotomía
Apoyo a la cirugía del HPT 1rio
Biopsia (confiable, intraoperatoria, definitiva)
PTH io
Ecografía Preoperatoria especializada [con punción con aguja fina (PAF) y
medición de PTH intacta de la punción]
Ecografía Intraoperatoria
Radio Marcación con Tc-99; técnicas utilizadas en casos de diagnóstico
difícil o reoperaciones.
Medición de PTHio por punción intraoperatoria
Criopreservación (casos de riesgo de hipoparatiroidismo postQx
(reoperaciones, tiroidectomía previa, paratiroidectomía total por NEM)
Diagnóstico Histológico e Inmunohistoquímico
Diferencia entre hiperplasia y adenoma
puede ser compleja (Comparar 4 paratiroides)
Cáncer de paratiroides (criterios clásicos de
Castleman) – Marcadores IHQ (Parafibromina,
Proteína 9,5, etc)
Diagnóstico de certeza: compromiso extra
paratiroídeo (infiltración) o metástasis.
Normal
7/7
Parafibromina +
Hiperplasia
6/6
Parafibromina +
Adenoma
4/5
Parafibromina +
Ca PT
2/5
parafibromina +
Pérdida de expresión
nuclear de
Parafibromina en
Cáncer de Paratiroides
Infiltración vascular
Cabané y cols. Rev Chil Cir 2013; 65(1): 20-24
Medición de PTH intraoperatoria (PTHio)
Niveles de PTH intraoperatoria Basal, 15 min y 30
min post resección
en pacientes con Hiperparatiroidismo Primario
(N= 114)
Descenso de > 50% del basal (criterios de Irving “Miami”)
Manipulación cuidadosa del adenoma - elevaciones transitorias
Considerar metabolismo alterado de la PTH (enfermedad renal crónica, déficit Vit D
u obesidad)
Cabané 2015, en Prensa
Callender, Udelsman Cancer 2014;120:3602-16
Cirugía Radioguiada
Medición de PTH punción intraoperatoria
1-3 horas post inyección Tc-99
Sustraer Background
Medición in vivo / ex vivo
CRIOPRESERVACIÓN
Protocolo estandarizado
Cadena de Esterilidad
DMSO + Medio cultivo +
Albúmina Humana
-80 °C
1 año
Manejo Perioperatorio:
Evaluación preoperatoria rigurosa, (Dg certeza, Vit D, manejo de
hipercalcemia)
Síndrome de Hueso Hambriento (SHH) postoperatorio
Hipocalcemia, Hipofosfemia, Hipomagnesemia.
Mayor edad, osteoporosis severa, síntomas > 1 año, Hipercalcemia >1 año
10% aprox. HPT operados
Calcio, Magnesio y Vit D
Araya y cols. Rev Méd Chile 2000; 128: 80-85
Situaciones Especiales
NEM
Número de Glándulas comprometidas (5-7 en algunos
casos)
Paratiroidectomía Subtotal o Total más autotrasplante y
criopreservación
Resección del Timo por vía cervical (paratiroides
supernumerarias y riesgo de carcinoma tímico)
Tiroidectomía Total
Paratiroidectomía
Total
5ta Paratiroides
intratímica
Persistencia bioquímica
Intraoperatoria: No desciende PTHio
Completar la exploración - localización ectópica (timo, vainas
carotídeas y yugulares, espacio para y retroesofágico, intratiroídea,
región submaxilar)
Tener presente posibles causas de HPT 2rio antes de agregar
morbilidad o secuelas quirúrgicas.
GSM
Paratiroides Ectópica: Submaxilar
Persistencia bioquímica
Postoperatoria Normocalcemica: 12 – 43%
Oltmann y cols 2011 Endocr Pract 2011; 17 (Suppl 1)
Sd Huesos Hambrientos
Déficit Vit D
Alteración de Absorción de Calcio (ej: cirugía bariatríca)
Resistencia periférica a la PTH
Enf. Renal Crónica
Pérdida Renal de Calcio
30 - 54% Cuello
Postoperatoria Hipercalcémica:
Estudiar Remanente / Ectópico
16 - 34% Mediastino
14 a 39% Retroesofágica
5% Arco aórtico
8% Cervical superior
Cintigrama Sestamibi y Eco menos útil en persistencia/recurrencia.
Se recomienda SPECT con Tc99-Sestamibi
TAC - RNM.
Pruzzo y cols Rev Med Chile 2010
Reportes quirúrgicos (protocolo operatorio) y biopsias previas .
Reoperación 60 % éxito
95% Con evaluación imagenológica adecuada
ADENOMA PARATIROIDEO ECTÓPICO
53 años HPT 1rio sintomático / Eco y Sestamibi (-)
Exploración cervical (-) 4 Paratiroides normales
Persistencia PTH - Calcemia . Vit D baja corregida
Supernumerario
y Ectópico
Adenoma de
Células Claras
120
100
95,3
PTHio (pg/ml)
80
60
40
25
20
19,9
0
PTH basal
PTH 15´
PTH 30´
Poster N° 70
Conclusiones
Cirugía HPT 1rio
Curación 99 %
Diagnóstico Bioquímico certero
Estudio imágenes especializado
Manejo perioperatorio cuidadoso
Planificación Quirúrgica rigurosa- Alternativas
Diagnóstico Histológico preciso
Seguimiento adecuado
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
(Endocrinólogo, Radiólogo, Médico Nuclear, Cirujano, Patólogo,
Tecnólogo)
INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO
XXIII Congreso SCHOMM
10-11 Abril 2015
Santiago- Chile
MANEJO QUIRÚRGICO
DEL
HIPERPARATIROIDISMO
PRIMARIO
Patricio Cabané Toledo, MD/PhD
pcabane@hcuch.cl