Diarrea aguda

DIARREA AGUDA
Dra. María Inés Mota
Asistente Dpto. de Bacteriología
y Virología
Importancia
• Morbi-mortalidad
• Costos (atención médica y pérdida productividad)
• Secuelas:
– sindrome urémico hemolítico (HUS) con IR - STEC
– Sindrome de Guillain-Barré - Campylobacter jejuni
– malnutrición - E. coli enteroagregativo (EAEC),
Cryptosporidium sp. y otros
Epidemiología
• Transmisión vía fecal-oral
– Persona - persona
– Alimentos o agua
Enfermedades transmitidas por
alimentos (ETA)
Patologías asociadas al consumo de agua o alimentos que
contienen una variedad de agentes infecciosos o no
infecciosos nocivos para la salud de los seres humanos.
Toxi-Infecciones Alimentarias (TIA): dos o más personas que
consumieron el mismo alimento desarrollan luego de un
período de incubación variable (< 72 horas) una enfermedad
similar y de tipo toxi-infecccioso.
Diarrea aguda, vómitos, fiebre.
Toxi-Infecciones Alimentarias (TIA)
•
producción masiva de
alimentos
•
amplia distribución
diseminación mundial
aumento del espectro de agentes
emergentes para algunas regiones
Forma esporádica o brotes
Etiología: bacterias y sus productos (toxinas), virus y parásitos
toxinas preformadas: 6 - 10 hs.
Período de incubación bacterias y virus: 12 - 72 hs.
Agente
Tipo de alimento
responsable
AGENTES DE TIA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Staphylococcus aureus (cremas para pastelería y quesos, artesanales)
Bacillus cereus (arroz cocido y luego refrigerado)
Clostridium perfringens
Clostridium botulinum
Listeria monocytogenes
Salmonella
Escherichia coli productor de toxina Shiga (STEC)
E. coli enteropatógeno clásico (EPEC)
Yersinia enterocolitica
Campylobacter
Etc.
TIA en nuestro país
Notificación obligatoria, categoría A (notificación inmediata)
1995: programa V.E.T.A (vigilancia de las enfermedades
transmitidas por los alimentos) del MSP
1995 – 2001: 130 brotes con predominio de Salmonella y S.
aureus
Etiología de la diarrea aguda
Microorganismos asociados a diarrea
Virus
Norovirus
Rotavirus
Adenovirus
Astrovirus
Calicivirus
Coronavirus
Parvovirus
Sapovirus
Picobirnavirus
Bacterias
E. coli enteropatógeno clásico (EPEC)
E. coli enterotoxigénico (ETEC)
E. coli enteroagregativo (EAEC)
E. coli con adherencia difusa (DAEC)
E. coli enteroinvasor (EIEC)
E. coli productor de toxina Shiga (STEC)
Shigella
Salmonella
Campylobacter jejuni
Yersinia enterocolitica
Aeromonas hydrophila
Plesiomonas shigelloides
Vibrio cholerae, Vibrio parahemolyticus
Edwarsiella tarda
Parásitos
Cryptosporidium sp.
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Isospora belli,
Sarcocystis hominis
Virotipos diarreogénicos de E. coli
Características
clínicas
EPEC
Diarrea infantil
STEC
Diarrea, colitis
hemorrágica, SUH
ETEC
Diarrea acuosa
EAEC Diarrea infantil
Características
epidemiológicas
Niños de zonas poco
desarrolladas
Casos esporádicos y brotes
trasmitidos por agua y alimentos
en países desarrollados
Niños y adultos de zonas
subdesarrolladas
Factores de virulencia
bfp, LEE
LEE, toxinas tipo Shiga
Adhesinas,
enterotoxinas.
Niños de zonas subdesarrolladas Adhesinas, citotoxinas
EIEC
Niños y adultos de zonas
Diarrea con sangre subdesarrolladas y de zonas
industrializadas.
Invasión celular,
movilidad intracelular
DAEC
Poco
caracterizadas
?
Niños mayores?
Cistitis,
UPEC
pielonefritis
Niños y adultos, sobre todo
mujeres
MAEC Meningitis aguda
Neonatos
Fimbrias tipo P, tipo I,
hemolisinas, islas de
patogenicidad
Cápsula, fimbria S,
invasión celular
Aetiology of community-acquired, acute gastroenteritis in
hospitalised adults: a prospective cohort study.
Jansen A, Stark K, Kunkel J, Schreier E, Ignatius R, Liesenfeld O, Werber
D, Göbel UB, Zeitz M, Schneider T.
Department for Infectious Disease Epidemiology, Robert Koch Institute,
Berlin, Germany.
BMC Infect Dis. 2008 Oct 22;8:143.
List of pathogens included in study panel study
Aeromonas spp.
Plesiomonas spp.
Vibrio spp.
Shigella ssp.
Arcobacter butzleri
Enterohemorrhagic E. coli
Listeria monocytogenes
Adenovirus
Salmonella spp.
Cyclospora cayetanensis
Blastocystis hominis
Campylobacter spp.
Isospora belli
Mycobacteria
Norovirus
Cryptosporidia
Giardia lamblia
Rotavirus
Entamoeba histolytica/dispar
Yersinia ssp.
Balantidium coli
Enterovirus
Helminth eggs
Clostridium difficile
Aichivirus
Astrovirus
Jansen et al. BMC Infectious Diseases 2008 8:143 doi:10.1186/1471-2334-8-143
Figure 1. Proportion (%) of pathogens as identified in 79 patients hospitalized with acute gastroenteritis.
Others: enterohemorrhagic E. coli (1), S. Paratyphi (1), adenovirus (1), Giardia lamblia (1).
Characteristics of the patients, grouped by pathogens.
n
Median Age (range) % female max. freq. stool/day
Bacteriaa
42
40 (18–79)
48
10
Viruses b
23
65 (18–87)*
70
5*
Bacteria & viruses c
13
48 (20–79)
62
10
Unknown
17
39 (22–91)
65
8
Otherd
Total
a, b, c
1
96
see table 1; d G. lamblia; * p > 0.05 in ANOVA (using mean values).
Jansen et al. BMC Infectious Diseases 2008 8:143 doi:10.1186/1471-2334-8-143
Conclusiones
1/3 pacientes co-morbilidad
Pacientes con co-morbilidad riesgo aumentado de
gastroenteritis severa que requiere hospitalización.
La duración de internación no estaba relacionada con la edad
ni la etiología de la infección, pero fue significativamente
mayor en pacientes con otras patologías médicas.
Tomada de Nataro JP and Kaper B. Diarrheagenic Escherichia coli. Clin. Microbiol. Rev. 1998 11: 142.
Diagnóstico etiológico
En que consiste el
coprocultivo ?
• Examen microscópico
– Tinción con azul de metileno
• Cultivo en medios selectivos y
diferenciales
– Agar Mac Conkey Lactosa y
agar SS (Salmonella-Shigella)
• Enriquecimiento selectivo:
– tetrationato
+ 24 hs:
colonias sospechosas de Salmonella o Shigella
Confirmación por tipificación antigénica
Microorganismos asociados a diarrea
Virus
Norovirus
Rotavirus
Adenovirus
Astrovirus
Calicivirus
Coronavirus
Parvovirus
Sapovirus
Picobirnavirus
Bacterias
E. coli enteropatógeno clásico (EPEC)
E. coli enterotoxigénico (ETEC)
E. coli enteroagregativo (EAEC)
E. coli con adherencia difusa (DAEC)
E. coli enteroinvasor (EIEC)
E. coli productor de toxina Shiga (STEC)
Shigella
Salmonella
Campylobacter jejuni
Yersinia enterocolitica
Aeromonas hydrophila
Plesiomonas shigelloides
Vibrio cholerae, Vibrio parahemolyticus
Edwarsiella tarda
Parásitos
Cryptosporidium sp.
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Isospora belli,
Sarcocystis hominis
Métodos genotípicos
• Biología molecular
– Multiplex PCR: Shigella, EIEC, ETEC, STEC, EPEC, EAEC,
nuevo
– Real-time PCR
* disponibilidad
Ventajas y desventajas del
coprocultivo
Desventajas
De acuerdo al precio y rendimiento del coprocultivo, el costo por
resultado positivo es elevado:
– falta de sensibilidad relativa de las pruebas para detectar los
patógenos más probables
– inadecuada selección de las muestras enviadas para su estudio
Demora resultado
Mayoría episodios autolimitados, poca relevancia clínica
Sin embargo …
Impacto de no estudiar las
diarreas
• No permite la vigilancia de enfermedades, detección de
brotes y otras medidas importantes de la salud pública.
• Conocimiento de los patrones locales de susceptibilidad
esencial para elección inicial del antibiótico.
• Mayor cantidad de pacientes tratados empíricamente y en
algunos casos de forma inapropiada.
• La evolución de algunas infecciones puede empeorar por el
uso de los antibióticos:
HUS – STEC
Salmonellosis – prolonga estado portador, mayor tasa
recaída
.
CRITERIOS PARA MEJORAR COSTO
BENEFICIO DEL COPROCULTIVO
• Estudio de pacientes seleccionados
Ej: Considerar infección por E. coli O157 (STEC no-O157) en todos los
pacientes con diarrea aguda con sangre o SUH y realizar cultivo de materias
fecales buscando específicamente este microorganismo (recomendación del CDC).
• La “regla de los 3 días”
– No realizar coprocultivo en pacientes que presentan diarrea luego de 3 días
internación (15% -50% de todas las muestras) * (excepto > 65 años, patología de
base, neutropenia e infección por VIH)
Realizar coprocultivo a todo paciente internado por diarrea o si el paciente
parece estar implicado en un brote nosocomial
– En aquellos pacientes que desarrollan diarrea en el hospital luego de 3 días de
internación (o que han tomado antibióticos recientemente) se debe investigar
la presencia de toxina(s) de C. difficile, especialmente en gravemente
enfermos o con diarrea inflamatoria
*15-20% pacientes con diarrea intrahospitalaria tienen toxinas de C. difficile en heces
Clinical Infectious Diseases 2001; 32:331–50
CRITERIOS PARA MEJORAR COSTO
BENEFICIO DEL COPROCULTIVO
• Tamizaje para diarrea inflamatoria
– examen microscópico: leucocitos PMN fecales
– examen en fresco
– microscopista experimentado
– inmunoensayo para lactoferrina
– más sensibles
– costo
– falsos positivos en lactantes alimentados con leche materna
*Respuesta inflamatoria ausente enfermedad mediada por toxinas tales
como las debidas a STEC y E. coli enterotóxica.
Clinical Infectious Diseases 2001; 32:331–50
From CLIN INFECT DIS 32(3):331-351.
© 2001 by the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved.
For permission to reuse, contact journalpermissions@press.uchicago.edu.
Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades diarreicas
Situaciones especiales
• Ante la exposición a mariscos se debería cultivar en busca de especies
de Vibrio.
• La diarrea del viajero que no ha respondido a la terapia empírica con
una quinolona o trimetoprim-sulfametoxazole deben ser manejados
con el enfoque anterior.
• Dolor abdominal persistente y fiebre: realizar cultivo y enriquecimiento
en frío para Yersinia enterocolitica
• Dolor abdominal derecho sin fiebre alta, pero con diarrea con sangre o
sin sangre: realizar cultivo para STEC
• Proctitis sintomática en hombres homosexuales pueden ser
diagnosticadas por sigmoidoscopia. La participación de sólo 15 cm
distales sugiere herpesvirus, gonococcia, Chlamydia, sífilis; colitis más
proximal sugiere Campylobacter, Shigella, Clostridium difficile, o
clamidias (serotipo LGV) y la diarrea no inflamatoria sugiere giardiasis.
Clinical Infectious Diseases 2001; 32:331–50
Situaciones especiales
• Síndrome hemolítico urémico (SHU) se debe buscar STEC (enviar cepas al
laboratorio de referencia),
• Brotes: presentación de informes al departamento de salud. Guardar el
cultivo y heces 70°C.
• Lactoferrina o microscopía para leucocitos en heces puede ayudar a
documentar la inflamación a menudo presente en la colitis invasiva por
Salmonella, Shigella, Campylobacter o colitis por C. difficile y en
enfermedad inflamatoria intestinal.
• Algunos expertos recomiendan evitar la administración de agentes
antimicrobianos a las personas de los Estados Unidos con diarrea con
sangre.
• Pruebas habituales para estudios de las causas parasitarias de diarrea son
la fluorescencia y la EIA para Giardia y Cryptosporidium, ácido-alcohol
resistencia para Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora, o Mycobacterium
especies (así como cultivo para el complejo Mycobacterium avium), y
otras tinciones para microsporidios.
Clinical Infectious Diseases 2001; 32:331–50
“Los médicos clínicos y los profesionales de la salud pública tienen
intereses superpuestos en el reconocimiento y el tratamiento de la
diarrea infecciosa.
Para los médicos clínicos, el diagnóstico precoz de un episodio agudo de
diarrea puede conducir a intervenciones que mejoren los síntomas y
prevengan la transmisión secundaria. Para los profesionales de la salud
pública, la rápida notificación de patógenos específicos y la subtipificación
de los mismos conducen a la detección oportuna y control de brotes y
puede reducir las tasas de transmisión.
Para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas a la diarrea infecciosa,
los clínicos y los profesionales de la salud pública deben trabajar en
estrecha colaboración para identificar los métodos que permitan un
óptimo diagnóstico, tratamiento y prevención”.
Consideraciones terapéuticas
• Problema creciente de infecciones por bacterias resistentes a
los antimicrobianos
• Efectos secundarios del tratamiento antimicrobiano
• Sobreinfección por bacterias patógenas cuando la flora
normal es erradicada
• Posibilidad de inducción de fagos productores de enfermedad
(por ejemplo, fago toxina de Shiga inducido por los
antibióticos)
Resistencia a ampicilina y SxT en
Shigella flexneri
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
100
95
68
55
Ampicilina
48
Trim-sulfa
30
10
1989
18
23
15
1990-94
1999
2001-03 2004-08
n = 69
Departamento de Bacteriología y Virología
FIN
FIN
INFECCIONES POR STEC y SUH
•
•
•
•
•
En Uruguay incidencia de 4-5/100.000 por año
En Argentina cifras de 6 a 10: 100 a 300 casos por año
Causa frecuente de nefropatía persistente y transplante renal
2 a 8% de STEC en diarrea con sangre
Reservorio animal: bovinos.
En Uruguay 3 aislamientos de E. coli O157:H7 en 155
muestras de carne picada.
• Impacto económico muy importante
CARACTERÍSTICAS DE LAS CEPAS STEC AISLADAS DE SERES
HUMANOS, ALIMENTOS Y ENVIADAS POR OTROS LABORATORIOS.
Número
Serotipo
SUH50
O111:H-
DS49
eaeA
E-hly
Stx1/Stx2
+
+
O26:H7
Stx1
+
+
SUH49
O145:HNT
Stx2
+
+
DS60
O26:H7
Stx1
+
+
SUH56
O157:H7
Stx2/Stx2vha
+
+
C363
O157:H7
Stx1/Stx2
+
+
C195
O157:H7
Stx1
+
+
M1
O157:H7
Stx1/Stx2
+
+
S74
O157:H7
----
----
----
S3276
O157:H7
negativo
----
----
S5184
O157:H7
O157:H7
Stx1/Stx2
Stx1/Stx2
+
+
+
+
carcasa
Tipo de toxina
SUH. Manifestaciones clínicas
% de pacientes
120
100
100
100
86
80
62
60
59
48
40
20
0
a n e m ia
edem as
p la q u e to p e n ia
HTA
o lig o a n u ria
Conv, D N S , com a
ATB PREVIOS (a la 1a muestra)
15,40%
84,60%
SINATB
ATB
REQUIRIERON DIALISIS
PERITONEAL
43,6%
56,4%
DIALISIS PERITONEAL
SIN DIALISIS
IRCTRANSPLANTE
4%
SUH - EVOLUCION
8%
ENCEFALOP.
CRONICA
4%
SIN DATOS
8%
RECUP. FUNC. RENAL
SIN DATOS
RECUP. FUNC.
RENAL
76%
ENCEFALOP. CRONICA
IRC-TRANSPLANTE
HTA
Nº de aislamientos.
50
42
40
40
30
18
20
7
10
3
3
0
Rotavirus
Virotipos de E. coli
Shigella
Campylobacter
Salmonella
Yersinia
Frecuencia absoluta de los 113 enteropatógenos aislados de niños con EDA .
dic 1999 - jun 2001