Solicitud de mediador concursal para empresario individual AL REGISTRO MERCANTIL DE MADRID D./D.ª ..., mayor de edad, casado con … , en … el día …, según consta inscrito en el tomo …, folio … del Registro Civil, en régimen legal de … con domicilio a efectos de notificaciones postales en ..., y dirección electrónica a efectos de notificaciones de esta índole ..., teléfono ...; con DNI/NIF ... Actúa como persona natural empresario individual titular del negocio conocido con el nombre comercial de … con rótulo del establecimiento …, situado en …, calle ..., número ..., sin sucursales, dedicado a …, que comenzó sus operaciones el día … y que presentó la declaración censal de alta el día … EXPONE: 1.-Que se encuentra en estado de insolvencia por no poder cumplir regularmente sus obligaciones exigibles, conforme a la definición del artículo 2 de la Ley 22/2003, de 9 de julio, Concursal. 2. Que, como resulta de su balance, su pasivo no supera los cinco millones de euros. 3.- Que en los diez años anteriores ni la sociedad ni sus administradores han sido condenados en sentencia firme por delitos contra el patrimonio, contra el orden socioeconómico, de falsedad documental, contra la Hacienda Pública, la Seguridad Social o contra los derechos de los trabajadores. 4.- Que no figura inscrito en el Registro Mercantil por no ser obligatoria su inscripción; aunque la solicita a los efectos del nombramiento de mediador concursal. 5.- Que en los cinco últimos años no ha alcanzado un acuerdo extrajudicial con sus acreedores, ni ha obtenido la homologación judicial de un acuerdo de refinanciación, ni ha sido declarado en concurso de acreedores1. 6.- Que no se encuentra negociando con sus acreedores un acuerdo de refinanciación ni ha sido admitida a trámite su solicitud de concurso 7.- Que la comunicación a la representación de los trabajadores puede dirigirse a … 8.- Que se acompañan a esta solicitud los siguientes anexos: - 1 Anexo 1: Declaración censal de alta en el censo de empresarios de la Agencia Tributaria Anexo 2: El último balance de su empresa Anexo 3: Inventario con el efectivo y activos líquidos de que dispone, los bienes y derechos de los que es titular y los ingresos regulares previstos Anexo 4: Lista de acreedores con expresión de la cuantía y vencimiento de los respectivos créditos (con inclusión de los titulares de préstamos o créditos con garantía real o de derecho público) Anexo 5: Relación de los contratos vigentes. Requisito exigible solamente a partir de 1 de marzo de 2016 (Disp. trans. 1 RDL 1/2015) - Anexo 6: Relación de los gastos mensuales previstos. SOLICITA El nombramiento de un mediador concursal, conforme a los artículos 231 y siguientes de la Ley 22/2003 de 9 de julio, Concursal. Madrid, .. de …….de…. Firma (Legitimación de firma) Observación.- Téngase en cuenta que, según el artículo 232 de la Ley 22 de 9 de julio de 2003, Concursal, la solicitud se inadmitirá cuando el deudor no justifique el cumplimiento de los requisitos legalmente exigidos para solicitar la iniciación del acuerdo extrajudicial.