El Efecto Placebo en las Terapias Manuales

UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE KINESIOLOGIA
CATEDRA DE TÉCNICAS KINÉSICAS III
2013
Titular de Cátedra: Lic. Luis Herrera
Comisión: 7
Alumnos: Martínez, María Celeste.
Mayo, María Luján.
Méndez, Verónica.
Ortuondo, Maria Mercedes.
Técnicas Kinésicas
III
Manual therapy followed by specific active exercises versus a
placebo followed by specific active exercises on the
improvement of functional disability in patients with chronic
non specific low back pain: a randomized controlled trial
Pierre Balthazard, #1 Pierre de Goumoens,2 Gilles Rivier,3 Philippe
Demeulenaere,1 Pierluigi Ballabeni,4,5 and Olivier Dériaz#4
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Abstract
Background
Recent clinical recommendations still propose active exercises (AE)
for CNSLBP. However, acceptance of exercises by patients may be
limited by pain-related manifestations. Current evidences suggest
that manual therapy (MT) induces an immediate analgesic effect
through neurophysiologic mechanisms at peripheral, spinal and
cortical levels. The aim of this pilot study was first, to assess
whether MT has an immediate analgesic effect, and second, to
compare the lasting effect on functional disability of MT plus AE to
sham therapy (ST) plus AE.
Methods
Forty-two CNSLBP patients without co-morbidities, randomly
distributed into 2 treatment groups, received either spinal
manipulation/mobilization (first intervention) plus AE (MT group; n =
22), or detuned ultrasound (first intervention) plus AE (ST group; n =
20). Eight therapeutic sessions were delivered over 4 to 8 weeks.
Immediate analgesic effect was obtained by measuring pain
intensity (Visual Analogue Scale) before and immediately after the
first intervention of each therapeutic session. Pain intensity,
disability (Oswestry Disability Index), fear-avoidance beliefs (Fear-
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Técnicas Kinésicas
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Avoidance Beliefs Questionnaire), erector spinae and abdominal
muscles endurance (Sorensen and Shirado tests) were assessed
before treatment, after the 8th therapeutic session, and at 3- and 6month follow-ups.
Results
Thirty-seven subjects completed the study. MT intervention induced
a better immediate analgesic effect that was independent from the
therapeutic session (VAS mean difference between interventions: 0.8; 95% CI: -1.2 to −0.3). Independently from time after treatment,
MT + AE induced lower disability (ODI mean group difference: -7.1;
95% CI: -12.8 to −1.5) and a trend to lower pain (VAS mean group
difference: -1.2; 95% CI: -2.4 to −0.30). Six months after treatment,
Shirado test was better for the ST group (Shirado mean group
difference: -61.6; 95% CI: -117.5 to −5.7). Insufficient evidence for
group differences was found in remaining outcomes.
Conclusions
This study confirmed the immediate analgesic effect of MT over ST.
Followed by specific active exercises, it reduces significantly
functional disability and tends to induce a larger decrease in pain
intensity, compared to a control group. These results confirm the
clinical relevance of MT as an appropriate treatment for CNSLBP. Its
neurophysiologic mechanisms at cortical level should be
investigated more thoroughly.
Trial registration
Trial registration number: NCT01496144
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Técnicas Kinésicas
III
Síntesis del artículo
El artículo científico que hemos elegido es un ensayo controlado
aleatorio que plantea la terapia manual seguida de ejercicios activos
específicos frente a un placebo más ejercicios activos específicos
sobre la mejora de la incapacidad funcional en pacientes con dolor
lumbar no específico crónico.
El objetivo de este estudio fue:
 Evaluar si la terapia manual tiene un efecto analgésico
inmediato.
 Comparar el efecto duradero sobre la discapacidad funcional
de la terapia manual y los ejercicios activos con el tratamiento
simulado más los ejercicios activos.
Se estudiaron cuarenta y dos pacientes sin co-morbilidades,
distribuidas aleatoriamente en 2 grupos de tratamiento. Un grupo de
22 personas recibió manipulación de la columna vertebral y los
ejercicios activos, y el otro grupo de 20 personas fue sometido a
ejercicios activos más un tratamiento placebo que constaba de la
aplicación de ultrasonido que no funcionaba.
Se entregaron a cada uno de los grupos 8 sesiones de tratamiento
distribuidas a través de 4 a 8 semanas.
Es de importancia destacar que antes de comenzar el tratamiento,
luego de la octava sesión y entre el tercer y sexto mes de
seguimiento, se evaluó la intensidad del dolor (mediante la EVA), la
discapacidad, las creencias de evitación del miedo, y la resistencia
de los músculos abdominales y extensores de columna.
Los resultados obtenidos fueron que de los cuarenta y dos
pacientes, treinta y siete sujetos completaron el estudio; y se pudo
determinar que la intervención con terapia manual indujo un efecto
analgésico más inmediato y seguido de ejercicios activos
específicos, reduciendo significativamente la discapacidad funcional
y tiende a inducir una mayor disminución de la intensidad del dolor,
en comparación con el grupo que recibió el tratamiento simulado.
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Técnicas Kinésicas
III
Desarrollo
Ambos grupos estudiados recibieron la aplicación de ejercicios
activos específicos, pero la idea era estudiar los beneficios y/o
diferencias entre un tratamiento llevado a cabo mediante la terapia
manual y otro mediante el placebo. Se vio según estudios
anteriores, que éste último genera un efecto terapéutico que actúa
por sugestión y que un 30% de los pacientes sometidos ante un
tratamiento placebo, mejoran.
En este estudio científico, el efecto placebo aplicado fue un agente
de la fisioterapia (ultrasonido) sin mecanismo de acción específico,
ya que el aparato no funcionaba normalmente. Siempre ante estos
tratamientos hay que tener en cuenta el tamaño y luces del aparato
de fisioterapia ya que influyen significativamente en el paciente, al
igual que la calidez y confianza que éste le tenga al prestador del
servicio. Es muy importante que la experiencia terapéutica sea
creíble para el paciente.
Cabe destacar que un placebo es capaz de desencadenar nuestro
sistema opioide endógeno descendente, éste es un sistema que se
desencadena no solo por el placebo sino también por diversas
situaciones como el stress, miedo, ejercicio. Se basa en la
liberación de opioides endógenos por parte de la sustancia gris periacueductal y el núcleo del rafe magno, produciendo analgesia.
Al otro grupo se les aplico manipulaciones lumbares que dejaron
demostrado que generan mayores beneficios en cuanto a la
movilidad y el dolor.
No se han especificado el tipo de manipulaciones pero de acuerdo a
lo que hemos visto en la cátedra de Técnicas Kinésicas III para un
paciente que consulta por dolor lumbar podrían ser Maitland,
movilización del raquis lumbar y también dorsal y cervical, streching,
pompage.
A continuación desarrollaremos un plan de tratamiento con técnicas
manuales que consideramos adecuado para el grupo planteado en
el artículo científico:
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En principio se realizaría la anamnesis, inspección, palpación de las
masas musculares, y se analizarían los estudios complementarios
que puede traer el paciente como una RMN para evidenciar o no
otras alteraciones como hernia discal:
ANAMNESIS:
A cada paciente se lo interroga con el fin de armar un cuadro clínico
para saber como encarar el tratamiento. Las posibles preguntas
son:
 Cuando le empezó el dolor.
 Realizando que actividad.
 Si el dolor es urente, opresivo, difuso, continuo.
 A que hora del día le duele mas.
También, se le interrogaría en cuando a su estilo de vida:
 Si trabaja.
 Si hace alguna actividad física.
 Si tiene hijos.
 Antecedentes de otras patologías, entre otros.
INSPECCION
Se observa como ingresa el paciente, si al ingresar adopta alguna
postura antálgica, o si prevalece un movimiento mas que otro, ver si
compensa y si tiende a evitar la exacerbación del dolor en alguna
zona en particular. También se observa su marcha, se le pide que
se desvista y evaluamos si lo hace con dificultad.
 Estática
Se observa la postura del paciente, sin vestimenta ni calzado. Se lo
examina en forma tangencial de pie, sin imponerle ninguna postura.
Observamos si presenta erosiones, alteraciones del color,
tumefacciones, bultos o pliegues cutáneos anormales.
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Técnicas Kinésicas
III
En un plano lateral se busca si existe aumento o disminución de las
curvas fisiológicas, antepulsión de hombros, posición de la pelvis
con respecto al tronco, etc.
En el plano posterior observamos los músculos paravertebrales
tensos o en relieve.
Se realiza la medición de los miembros inferiores, habiendo
realizado previamente la maniobra de estabilidad pélvica, para
apreciar si alguno es mas corto.
 Dinámica:
Se hace la evaluación de los movimientos. Al pedirle la flexión de
tronco, realiza la misma a expensas de flexión de cadera y con la
cabeza y cuello, y el sector lumbosacro puede llegar a permanecer
rígido y moverse en bloque. Se pregunta si existe algún dolor que
se despierta en algún rango de movimiento.
En la extensión, inclinaciones laterales y rotaciones si hay
limitaciones.
PALPACION
Se realiza en decúbito ventral con los pies fuera del plano y
miembros superiores a los costados.
Se hace la palpación de la columna vertebral, palpándose las
apófisis espinosas y buscando alguna posterioridad.
Palpación del sacro, de los ilíacos, espina ilíaca posterosuperior y
de los isquion. Vemos si existen puntos trigger.
En la palpación de los músculos se busca la contractura de los
músculos paravertebrales (reacción defensiva ante el dolor).
Se palpa también el tejido celular subcutáneo y la piel de la zona
lumbar para ver si se hayan indurados, producto de la contractura
muscular.
En la palpación en decúbito dorsal se chequean los parámetros del
iliaco; las distancias entre “ombligo-espina iliaca anterosuperior”.
Se palpan los músculos psoas.
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Técnicas Kinésicas
III
MANIOBRAS DE PROVOCACION SACROILIACA
 Estremecimiento pélvico.
 Prueba de Gaensly.
 Prueba de Patrick (o Fabere).
 Test del cuadrante lumbar inferior
TEST DE MOVILIDAD
 Diagrama en estrella (Maigne)
 Quick scaning.
 Test de lateroflexión.
TRATAMIENTO
• Realizamos un masaje sobre el Tejido Celular Subcutáneo con el
objetivo de preparar la zona:
Sentamos al paciente con la espalda recta y apoyando los isquiones
en la silla y los pies en el piso. Nos colocamos por detrás, primero
evaluamos las restricciones y luego seguimos con la construcción
de las bases.
• Pold para lograr flexibilidad y relajación en la zona a tratar.
El paciente en decúbito ventral con los miembros superiores al
costado del cuerpo y aplicamos la oscilación rítmica.
• Puntos Gatillos en los sitios de mayor dolor e hipertonía.
• Energía muscular en isquiotibiales y psoas.
Con el fin de elongar, estirar y mejorar la nutrición de dichos
músculos, y mejorar la movilidad de la articulación Sacroilíaca.
• Streching sobre los paravertebrales y psoas.
Con el objetivo de lograr el estiramiento de estos músculos que han
estado en contracción permanente.
• Anclaje sobre paravertebrales y diafragma.
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Técnicas Kinésicas
III
Maitland: luego de haber preparado la zona a tratar con las
técnicas antes nombradas, podemos realizar esta tipo
manipulación con el objetivo de: descomprimir la raíz nerviosa si
fuera el caso, liberar adherencias, recuperar la movilidad articular
normal sin dolor en todo el rango de movimiento y romper el circulo
vicioso (dolor-espasmo-dolor).
•Elongación de la cadena posterior utilizando el método de las tres
escuadras.
Prescripción de ejercicios para la AVD:
A nivel ergonómico se le indica una correcta postura en sedestación
con buen apoyo lumbar. Una altura de la silla que le permita tener
una flexión de 90° tanto de caderas como de rodillas y tobillos. El
teclado de su computadora debe estar en una posición que le
permita mantener una flexión de 90° de los codos con los hombros
relajados; el monitor a unos 50 o 60 centímetros y que su borde
superior este a la altura de los ojos o algo por debajo.
También se le aconseja que en lo posible por cada hora de trabajo
frente a la PC se tome un descanso de 5 minutos, que camine y
movilice las articulaciones de miembros superiores y el cuello.
Por ultimo, se le recomienda los siguientes ejercicios para el hogar
para flexibilizar la columna vertebral:
1- De rodillas sobre talones, deslizar los brazos por los muslos y el
suelo, sin elevar los glúteos de los talones. Vuelta a la posición
inicial sin trabajar la zona lumbar, ayudándonos con los brazos.
Elevar brazos y vuelta a la posición inicial. 10 veces.
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Técnicas Kinésicas
III
2 - Tetrapedia. Manos mirándose con espacio entre ellas, tocar con
el pecho la colchoneta en inspiración y vuelta a la posición inicial en
espiración. 10 veces.
3.- Decúbito prono, con rodillo en zona abdominal.
A.- Apretar talón contra talón, contrayendo glúteos en inspiración,
relajar en espiración. 10 veces.
B.- Igual que el anterior, pero aproximar las escápulas sin elevar el
tronco en inspiración. 5 veces
4.- Rodillas al pecho. 5 bicicletas. Rodillas al pecho. Posición inicial
anterior.
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Técnicas Kinésicas
III
5.- Misma posición, piernas flexionadas al pecho. Extender hasta
formar un ángulo con el suelo de 90º. Realizar 5 tijeras. Juntar las
piernas. Flexionarlas y volver a la posición inicial. 10 veces
(avanzado)
6.- Trabajo de glúteos. Subir en inspiración y bajar en espiración. 10
veces
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Técnicas Kinésicas
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7.- Oblicuos. Decúbito supino con brazos en cruz, flexionar ambas
rodillas y llevarlas a ambos lados.
8.- Estiramiento lumbar, en decúbito prono, aprovechando
respiración diafragmática
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III
CONCLUSIÓN
Consideramos relevante, como futuros kinesiólogos, la utilidad y
eficacia de las terapias manuales tanto en la evaluación como en el
desarrollo de un plan de tratamiento, ya que éstas representan un
amplio recurso de muy variadas técnicas con distintos fines y
métodos de aplicación. Sobre todo en aquellas patologías cuyo
diagnóstico no es específico y por lo tanto su tratamiento a veces
resulta dificultoso.
Es importante la evaluación individual y detallada de cada paciente
que nos permitirá la elección de una técnica manual específica y
adecuada para cada uno de ellos, ya que no hay estereotipos en
cuanto a los tratamientos ni respuestas iguales a estos en los
diferentes pacientes.
Por lo tanto concluimos que es sumamente importante la evaluación
y reevaluación en cada uno de nuestros pacientes en la utilización
de las diferentes técnicas, para obtener así mejores resultados.
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BIBLIOGRAFIA
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3518179/
Palabras Claves: “placebo and manual therapy low back pain”
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