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Act a Ot orrinolaringol Esp. 2009;60(3):155-9
ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL
Acta
Acta Otorrinolaringológica Española
SEORL
PCF
S O C I E DA D E S PA ÑOL A DE
OTORRINOLARINGOLOGÍA
Y PAT O L O G Í A
cÉRVICO-FACIAL
Otorrinolaringológica
Española
Mayo-Junio 2009. Vol. 60. Núm.
3
Valor de las pruebas de control postural dinámico de la
posturografía en ancianos con vestibulopatía
Expresión clínica de las alteraciones del equilibrio en pacientes
con síndrome de latigazo cervical
Resultados en el estudio del córtex auditivo mediante resonancia
magnética funcional (I)
Miringoplastia: seguimiento auditivo y estudio de factores
pronósticos
Resultados de un protocolo de preservación de órgano
en pacientes con tumores localmente avanzados de la laringe
Fístula tras laringectomía total. Estudio retrospectivo y revisión
bibliográfica
Cuerpos extraños en seno maxilar
Significación clínica de la asimetría amigdalina
www.elsevier.es/ ot orrino
Neoplasias de glándulas salivales menores: estudio de 10 años
Full English text available
Síndrome de apnea obstructiva en niños
Incluida en:
MEDLINE/Index Medicus
EMBASE/Excerpta Medica
Concerlit, Aidsline
Bibliomed, Biosis,
Healfnstar, IBECS
Síndrome PFAPA
Parálisis facial bilateral simultánea
Miasis ótica. A propósito de un caso
www.elsevier.es/otorrino
Calcificación de la epiglotis
ISSN: 0001-6519
ORIGINAL
Expresión clínica de las alteraciones del equilibrio en pacientes
con síndrome de latigazo cervical
Michel A. Uehara Benites*, Herminio Pérez-Garrigues y Constantino Morera Pérez
Unidad de Ot oneurología, Servicio de Ot orrinolaringología, Hospit al La Fe, Valencia, España
Recibido el 17 de oct ubre de 2008; acept ado el 22 de enero de 2009
PALABRAS CLAVE
Síndrome de lat igazo
cervical;
Vért igo;
Mareo;
Videonist agmografía;
Vért igo posicional
paroxíst ico benigno
Resumen
Int roducción y obj et ivo: Ent re las enfermedades que pueden producir t rast ornos del equilibrio,
el síndrome de lat igazo cervical (LC) adquiere cada vez mayor relevancia, al aument ar su frecuencia por los accident es de t ráfi co. Hay varias hipót esis en cuant o a la generación de mareos
y vért igos en relación con el LC. El obj et ivo de est e est udio es describir y analizar la sint omat ología clínica que refi eren est os pacient es.
Mat erial y mét odo: Est udio prospect ivo de 36 pacient es, con LC por accident e de t ráfi co, que
fueron remit idos a la unidad de ot oneurología por afección relacionada con el equilibrio. Ningún
pacient e había sufrido t raumat ismo craneoencefálico ni afección vest ibular previament e al accident e. Se pract icó anamnesis exhaust iva, videonist agmografía y resonancia magnét ica cervical. Se clasifi caron los casos de acuerdo con el t ipo de sint omat ología del equilibrio y el grado
de lesión cervical.
Result ados: El 55,5 %de los pacient es present aron sensación de mareo fugaz, en su mayoría en
relación con cambios post urales y movimient os cefálicos. Un 38,8 %present ó sensación de inest abilidad cont inua; 6 (16,7 %) casos t uvieron vért igo, 3 de ellos compat ible con vért igo posicional paroxíst ico benigno, 2 con conmoción laberínt ica y un caso no pudo fi liarse a ningún diagnóst ico.
Conclusiones: En el síndrome de LC el sínt oma más frecuent e, en relación con el equilibrio, es
la sensación de mareo fugaz asociado a movimient os cefálicos; sólo un pequeño grupo padece
vért igo. Aunque las pruebas vest ibulares son normales en la mayoría de los pacient es, no podemos descart ar que haya una lesión ot olít ica.
© 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
*Aut or para correspondencia.
Correo elect rónico: michel_u@hot mail.com (M.A. Uehara Benit es).
0001-6519/ $ - see front mat t er © 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
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156
KEYWORDS
Whiplash syndrome;
Vert igo;
Dizziness;
Videonyst agmography;
Benign posit ional
vert igo
Uehara Benit es MA et al
Clinical symptoms of equilibrium disorders in patients with whiplash syndrome
Abstract
Int roduct ion and obj ect ive: There are many ent it ies t hat cause equilibrium disorders. Whiplash
syndrome is becoming an import ant ent it y as a t rigger of equilibrium disorders because of an
increase in t raf f ic accident s. There are many hypot heses on t he generat ion of vert igo and
dizziness in whiplash syndrome. The obj ect ive of t his st udy is t o describe and analyze t he
clinical sympt oms of pat ient s who suffered whiplash.
Mat er i al and met hod: Thirt y six pat ient s wit h equilibrium disorders who suf f ered whiplash
syndrome were st udied prospect ively. None of t hese subj ect s had cranial t rauma or a hist ory of
vest ibular pat hology prior t o t he t raf fi c accident . We conduct ed an exhaust ive anamnesis,
videonyst agmography and cervical magnet ic resonance. Pat ient s were classifi ed by t ype of
equilibrium sympt om and degree of cervical lesion.
Resul t s: 55.5 %of pat ient s had a sensat ion of dizziness associat ed wit h post ural and cephalic
movement s, 38.8 %had disequilibrium cont inuously, and 16.7 %(6 cases) had vert igo. Three of
t his last group had a diagnosis compat ible wit h benign posit ional vert igo but t his diagnosis was
confi rmed in only 2 pat ient s; t wo pat ient s had labyrint h commot ion and one pat ient had vert igo
of unknown origin.
Conclusions: In pat ient s wit h whiplash, t he most frequent equilibrium sympt om is t he sensat ion
of fl eet ing dizziness associat ed wit h head movement s, while only a small group suf f er f rom
vert igo. Alt hough vest ibular t est s are normal in most pat ient s, we cannot rule out t he exist ence
of ot olit hic lesions.
© 2008 Elsevier España, S.L. All right s reserved.
Introducción
Ha exist ido, y aún sigue exist iendo, mucha cont roversia respecto a la posibilidad de que la afección cervical pueda producir sínt omas vert iginosos. Un caso frecuent e de lesión cervical
es el latigazo cervical (LC) o whiplash. La mayoría de las publicaciones sobre el LC se refi eren a síntomas traumatológicos, y
hay pocas publicaciones sobre sint omatología ot oneurológica.
El LC es result ado de agresiones sobre la región cervical,
f undament alment e accident es de t ráfi co, que suponen un
mecanismo de aceleración y deceleración de energía t ransferida al cuello (Quebec Task Force 1995) 1. Los mecanismos
del t raumat ismo dependen del t ipo de impact o en el moment o del accident e2,3. El movimient o brusco de aceleración
o parada del t ronco da lugar a una inclinación de la cabeza
en sent ido cont rario, con la correspondient e fl exión de la
columna cervical, con lo que se lesionan los t ej idos blandos
del cuello porque el movimient o t ensiona los músculos y los
ligament os del cuello más allá de su amplit ud de movimient o normal. El impact o puede causar una lesión en el hueso o
en los t ej idos blandos, que puede llegar a producir una gran
cant idad de manif est aciones cl ínicas. Se han observado
t ambién lesiones en el t ronco cerebral y órganos vest ibulares periféricos4-7.
La incidencia promedio de LC en países occident ales es de
100 casos nuevos por 100.000 habit ant es al año3.
Las manifest aciones clínicas predominant es son cervicalgia, escapulalgia, cefaleas y alt eraciones del equilibrio 2,4,5.
Est as alt eraciones del equilibrio son mot ivo f recuent e de
consult a en la unidad de ot oneurología de nuest ro servicio.
Mareos y vért igos han sido referidos en un 25-50 %de los
casos, según las series. Alt eraciones audit ivas y t innit us se han
descrit o en un 14 y un 5 %de los casos, respect ivament e4-6.
Hay varias hipót esis en cuant o a la generación de mareos y
vért igos. Algunos est udios los at ribuyen a lesiones purament e
cervicales; ot ros, a lesiones del sist ema nervioso cent ral, disfunción vest ibular o la coincidencia de t odos ellos4-9.
Nosot ros hemos est udiado una serie de pacient es que sufrieron LC por accident es de t ráfi co y que fueron remit idos a
la consult a de ot oneurología por present ar sínt omas relacionados con alt eraciones del equilibrio.
Material y método
Hemos efect uado, en un hospit al t erciario, un est udio prospect ivo de 36 pacient es con síndrome de lat igazo cervical
por accident e de t ráfi co. Se había excluido a los que sufrieron t raumat ismo craneoencefálico en el accident e y los que
t enían afección vest ibular previa.
En t odos los casos efect uamos anamnesis, exploración clínica ot oneurológica, est udio audit ivo y t est calórico con regist ro videonist agmográfi co. Además, se les había realizado
una resonancia magnét ica cervical y craneal.
La anamnesis f ue exhaust iva, en que se recopil ó l a siguient e inf ormación: posición del pacient e en el vehículo,
lugar de colisión en el coche, número de ocupant es, t iempo
t rascurrido desde el accident e hast a la aparición de sínt omas, caract eríst icas del sínt oma mareo-inest abilidad-vért i go según cómo l o descri be el suj et o, coi nci denci a de
hipoacusia y de acufenos en relación con el accident e y duración de los sínt omas.
Las descripciones que referían los pacient es respect o a los
sínt omas rel acionados con el equil ibrio se agruparon en
3 bloques principales: mareo, vért igo e inest abilidad cont inua.
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Expresión clínica de las alt eraciones del equilibrio en pacient es con síndrome de lat igazo cervical
Tabla 1
Clasifi cación de Quebec
Grado
0
1
2a
2b
3
4
Present ación clínica
No hay sínt omas cervicales ni signos físicos
Sínt omas cervicales (dolor, rigidez o dolor
a la palpación) sin signos físicos
Dolor en algunos punt os, movilidad cervical
normal
Dolor en algunos punt os, movilidad cervical
rest ringida
Sínt omas cervicales y signos neurológicos:
disminución o ausencia de los refl ej os
t endinosos profundos, debilidad y défi cit
sensit ivo
Sínt omas cervicales y fract ura o luxación
cervical
Consideramos vért igo cuando el pacient e relat a una alucinación franca de movimient o, con sensación de giro del ent orno o del suj et o 10. Consideramos mareo cuando describe
sensación de ir en barco, at urdimient o, cabeza pesada o
adormecida. Consideramos inest abilidad cont inua cuando
refi ere sensación de falt a de equilibrio, sensación de inseguridad al caminar o sensación de caminar sobre algodón. Los
3 sínt omas se subclasifi caron de acuerdo con su duración y
los fact ores desencadenant es.
La exploración clínica ot oneurológica consist ió en: expl or aci ón de par es cr aneal es, expl or aci ón cer ebel osa
(prueba índice-nariz, prueba de diadococinesia), exploración del equilibrio con el t est de Romberg y Unt erberger,
exploración de nist agmo espont áneo, exploración de nist agmo posicional con la prueba de Dix-Hallpike. En ést a se
valoró la respuest a nist ágmica con oj o desnudo, except o
en los casos que el pacient e ref ería sensación de vért igo y
no coincidía con nist agmo, en que ut ilizamos t ambién gafas
de Frenzel.
Para la audiomet ría t onal se ut ilizó un audiómet ro clínico
modelo Int eracoust ics A/ S AC40, con unos auriculares TDH
39 (calibración vía aérea, norma ISO 389/ ANSI S3.6-1996) y
un conduct or vía ósea Radioear B71 (calibración vía ósea,
ISO 7566/ ANSI S3.43-1992). La videonist agmografía se efect uó con un videonist agmógrafo Ulmer Sinapsis, con monocámara infrarroj a CCD 1/ 3 iris inch aut omat ic, 320.000 píxel
de defi nición, aut ofocus y 2 bombillas de infrarroj os.
Se ut ilizó la clasifi cación de Quebec 1 para dist ribuir a los
pacient es en f unción de la gravedad de la lesión cervical
(t abla 1).
Resultados
La mayoría de los pacient es t enían ent re 20 y 40 años. La
relación varón/ muj er fue 1.
En el accident e, el choque del vehículo fue front al en el
14 %de los casos, lat eral en el 14 %y con impact o t rasero en
el 72 %de los casos. La posición del pacient e en el coche fue
de conduct or en el 65,7 %de los casos, copilot o en el 25,7 %
y en el asient o t rasero en el 8,6 %.
El periodo t ranscurrido desde el impact o hast a la present ación de los sínt omas fue diverso, desde segundos a sema-
157
Tabla 2 Grado de lesión cervical según la clasifi cación
de Quebec
Tabla 3
Grado
Casos, n (%)
I
II
III
IV
4 (11,2)
8 (22,2)
17 (47,2)
7 (19,4)
Clasifi cación según los sínt omas del equilibrio
Sínt omas
Pacient es (n)
A. Sensación fugaz de mareo
A1. Sólo al t umbarse o levant arse
A2. Sólo al mover rápido el cuello hacia
arriba, abaj o y a los lados
A3. Al mover rápido la cabeza y al acost arse,
levant arse o inclinarse
A4. En ot ras sit uaciones: al caminar, conducir
20 (55,5 %)
2
5
13
3
B. Sensación cont inua de inest abilidad
14 (38,8 %)
6
B1. IC + SFM al levant arse o t umbarse
y al mover rápido la cabeza
3
B2. IC + SFM al girar el cuello
B3. IC sin relación con movimient os de cabeza
3
B4. IC y que aument a con cualquier
2
movimient o
C.
Mareo int enso con vómit os
(3 días en cama)
D. Vért igo
3 (8,3 %)
6 (16,7 %)
IC: inest abilidad cont inua; SFM: sensación fugaz de mareo.
nas. El 48 %de los casos present aron sint omat ología en las
primeras 2 h t ras el accident e.
De acuerdo con la clasifi cación de Quebec, el 19,4 %de los
casos present aban grado IV, es decir, t enían alguna lesión
ost eomuscul ar además de l a sint omat ol ogía cervical ; el
47,2 %, grado III; el 22,2 %, grado II y, fi nalment e, el 11,2 %,
grado I (t abla 2).
A cont inuación referimos la dist ribución por sínt omas, t eniendo en cuent a que un pacient e podía present ar más de
uno:
— 20 (55,5 %) present aron sensación de mareo fugaz que se
desencadenaba por movimient os de l a cabeza y o el
cuerpo. Eran episodios de mareo de segundos de duración. Su persist encia t ras el accident e fue de 1 a 6 semanas (t abla 3).
— 3 (8, 3 %) present aron episodios de mareo int enso, con
cort ej o veget at ivo, pero sin que se pudiera considerar
como vért igo franco.
— 14 (38,8 %) t uvieron como sínt oma primordial sensación
de inest abilidad cont inua. Apreciaban inseguridad al caminar o al est ar de pie varias horas al día. Dent ro de est e
grupo de pacient es, algunos de ellos, además, present a-
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158
Tabla 4
Uehara Benit es MA et al
Descripción clínica y ot oneurológica de los 6 casos con vért igo
Caso 1 Caso 2
T. inicio
Episodios
Duración de crisis
Fact or
desencadenant e
Evolución
Dix-Hallpike
Romberg
Unt erberger
Videonist agmografía
Audiomet ría
Diagnóst ico
Caso 3
Caso 4
Caso 5
2h
1
3h
No
24 h
1 vez
3h
No
Horas
Varios/ día
Segundos
Girar la cabeza
15 días
Varios/ día
Segundos
Girar la cabeza
Horas
Varios/ día
Segundos
Ambos DCL
—
—
—
—
PN
PN
CL
—
—
—
—
PN
PN
CL
Solución con Epley
+
—
—
PN
PN
VPPB
Solución con Epley
+
—
—
PN
PN
VPPB
Cede a los 4-5 días
—
Dudoso
—
PN
PN
VPPB (?)
Caso 6
5 días
1-2/ semana
Minut os
Decúbit o supino.
Cede en DCL
Persist e a los 4 meses
—
—
—
PN
HNS leve OI
VNF
CL: conmoción laberínt ica; DCL: decúbit o lat eral; HNS: hipoacusia neurosensorial; OI: oído izquierdo; PN: prueba normal; VNF: vért igo
no fi liado; VPPB: vért igo posicional paroxíst ico benigno.
ban sensación de mareo fugaz en relación con movimient os cef álicos y/ o cambios post urales, que duró varios
meses después del accident e.
— 6 (16,7 %) present aron vért igo.
De los 6 pacient es con vért igo, 3 present aron sínt omas clínicos compat ibles con vért igo posicional paroxíst ico benigno
(VPPB), pero en sólo 2 casos la prueba de Dix-Hallpike most raba nist agmo posicional. Dos casos present aron una sola
crisis de vért igo int ensa, de horas de duración, en las primeras horas t ras el accident e. Se at ribuyeron a conmoción laberínt ica. Un caso, que se diagnost icó como vért igo no
fi liado, present aba episodios de vért igo de minut os de duración que se desencadenaban en decúbit o supino y no en decúbit o lat eral (t abla 4).
En cuant o a las pruebas ot oneurológicas, encont ramos que
4 pacient es t uvieron alt eradas las pruebas de Romberg y Barany, sin lat eralidad clara, el rest o de las pruebas ot oneurológicas fueron normales. De ést os: 3 pacient es est aban en el
grupo de inest abilidad cont inua y uno en el de mareo f ugaz.
En cuant o a l a expl oración videonist agmográf ica, sól o
1 pacient e present ó hiporrespuest a bilat eral en las pruebas
calóricas y las pruebas rot at orias alt eradas.
Discusión
La incidencia de síndrome de lat igazo cervical como consecuencia de accident es de t ráfi co en países occident ales se
sit úa en t orno a 100 casos nuevos cada 100.000 habit ant es al
año, aunque se han ident ifi cado result ados muy dispares3.
Habría 3 t ipos de lesiones que podrían explicar la alt eración del equilibrio durant e el fenómeno de LC3,4,6. Una lesión
sería en los órganos vest ibulares perif éricos, ot ra en los
t ract os nerviosos que llevan inf ormación propiocept iva al
área cervical y, fi nalment e, lesiones del sist ema oculomot or
(hipot álamo, cerebelo y t ronco cerebral).
La dist ribución varón/ muj er en la serie de Quebec 1 fue de
1, 5/ 1. El 76, 3 % eran los conduct ores del coche en el moment o del accident e. En nuest ro est udio la relación varón/
muj er f ue similar (1/ 1), y t ambién la mayoría de nuest ros
casos conducían el vehículo en el moment o del accident e
(65,7 %).
En relación con el vért igo y el mareo, como sínt omas import ant es del síndrome de lat igazo, se han ref erido en un
25-50 %de los casos según el est udio4-6. El problema en est os
est udios es que incluyen el mareo, el vért igo y la inest abilidad como un solo sínt oma.
En nuest ro est udio, t odos los casos acudieron a la unidad
de ot oneurología por algún sínt oma relacionado con el equilibrio. La descripción de la sint omat ología por part e del pacient e f ue muy variada y l a agrupamos en t res bl oques:
vért igo, mareo e inest abilidad cont inua. A su vez, at endiendo a las descripciones que observábamos, realizamos subgrupos que permit ían encuadrar a t odos los suj et os est udiados.
De est a manera, pudimos indagar más a f ondo en la sint omat ología. Hemos observado que más de la mit ad de nuest ros casos t enían sensación de mareo fugaz (55,5 %), el 38,8 %
present aba sensación de inest abil idad cont inua y sól o 6
(16, 7 %) pacient es ref erían sint omat ología compat ible con
vért igo. Oost everld et al 5, en uno de los est udios publicados
con mayor número de casos con síndrome de LC (n = 262),
observaron que el 85 %refería alt eración del equilibrio; vért igo en el 50 %y mareo inespecífi co en el 35 %.
En nuest ro est udio el f act or desencadenant e de los mareos fugaces fue, por una part e, el movimient o cervical, con
lo que podríamos pensar en un problema de sensibilidad
propiocept iva, fundament alment e, pero t ambién se producía con los cambios bruscos de post ura, sobre t odo al levant arse e inclinarse, con lo cual cabría pensar que era debido
a movimient os cervicales incluidos en est os act os o que hubiera part icipación del sist ema vest ibular cent ral o periférico. Los paci ent es que r ef er ían sensaci ón cont i nua de
inest abilidad no la relacionaban con ningún t ipo de movimient o cefálico en especial y pensamos que puede deberse
t ant o a afect ación de la sensibilidad propiocept iva cervical
como a afect ación vest ibular cent ral.
De nuest ros 6 casos de vért igo, 2 correspondían a VPPB
con t est de Dix-Hallpike posit ivo, un t ercero refería clínica
t ípica de VPPB que ya había cedido y el t est de Dix-Hallpike
era negat ivo, 2 pacient es habían present ado una sola crisis
int ensa de vért igo de 2 h de duración, con acufenos acompañant es, y se los diagnost icó de conmoción laberínt ica, y un
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Expresión clínica de las alt eraciones del equilibrio en pacient es con síndrome de lat igazo cervical
sext o caso present aba cuadros de vért igo que no se pudo fi liarlos. El diagnóst ico de conmoción laberínt ica se basó en la
hist oria clínica de episodio de vért igo de caract eríst icas periféricas, pero el t est calórico, realizado unos meses t ras el
accident e, fue normal. Vibert et al 4 publicaron un caso clínicament e similar al nuest ro al que pudieron est udiar inmedi at ament e t r as el acci dent e; pr esent aba ni st agmo
espont áneo y arrefl exia calórica unilat eral; al cabo de unas
semanas desapareció el nist agmo y mej oró la respuest a calórica. El últ imo caso, que no pudimos fi liar, present aba episodi os de vér t i go en decúbi t o supi no, de mi nut os de
duración, que cedían en decúbit o lat eral. El est udio minucioso de las pruebas para exploración de canalit iasis, con
gafas de Frenzel, result ó normal. Coincidimos con Vibert et
al 4 en que el movimient o de t raslación de la cabeza puede
generar un desplazamient o de los ot olit os y un cizallamient o
de las células ciliadas del sáculo y el ut rículo que infl uyan en
la sensación de mareo-vért igo, sobre t odo si t iene relación
con el movimient o.
Podríamos concluir que la mayor part e de la sint omat ología del equilibrio, que present an los pacient es con LC, es la
sensación de mareo e inest abilidad y sólo un pequeño grupo padece vért igo. Las pruebas vest ibulares son normales
en la mayoría de los pacient es, pero si se efect uaran en las
horas o días siguient es al accident e los result ados podrían
ser dist int os. Aunque parece ser que los punt os causales de
la sint omat ología son principalment e el sist ema propiocept ivo cervical y el sist ema nervioso cent ral, no podemos descart ar que las lesiones ot olít icas t engan mayor relevancia
de la que se suponía. Sería int eresant e cont inuar con est udios que pudieran evaluar al pacient e en moment os cercanos al LC.
159
Conflicto de intereses
Los aut ores declaran no t ener confl ict o de int ereses.
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