CRITERIOS ACR VERSUS EULAR EN NEFRITIS LÚPICA Y CORRELACIÓN CON RECAÍDAS 1 1 1 1 1 3 1 1 2 1 Vinicki, JP ; Paniego, FM ; Negrete Gonzalez, C ; Pappalardo, C ; Piovesan, MM ; De Rosa, G ; Dubinsky, D ; Laborde, H ; Marini, A ; Nasswetter, G 1 2 3 División Reumatología , Nefrología y Departamento de Anatomía Patológica , Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos Aires n INTRODUCCIÓN La falta de unificación en los criterios de respuesta terapéutica en pacientes con nefritis lúpica (NL) dificulta la comparación de los resultados de los distintos ensayos clínicos (EC). En 2006 se publicaron los criterios de respuesta renal según ACR (CRR-ACR) y en 2008/12 según EULAR (CRR-EULAR). A pesar de ello, no son utilizados en muchos EC. n OBJETIVOS 1. Evaluar la respuesta al tratamiento en pacientes con LES y NL proliferativa y membranosa de nuestro hospital según criterios ACR y EULAR. 2. Evaluar las recaídas en el seguimiento considerando los criterios de respuesta ACR y EULAR obtenidos a los 6 y 24 meses. n MATERIALES Y MÉTODOS Se revisaron las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de LES (ACR, 1997) y NL (ISN/RPS, 2003) desde 06/2001 hasta 06/2011. La recolección de datos incluyó: edad al momento de NL, intervalo LES-NL, clase histológica, manifestación clínica de NL, sedimento urinario, filtrado glomerular (FG, mediante MDRD) y proteinuria-24hs a los 06-24 meses, FAN, anti-ADN y complemento sérico al inicio de la NL. Se registró el tratamiento recibido durante la inducción (IND) con CFM, MMF y el mantenimiento (MAN) con CFM, MMF o AZA. Se consideró respuesta completa (RC), respuesta parcial (RP), mejoría (MEJ), ausencia de cambios (AC) y deterioro (DET) según criterios de las guías referidas. n RESULTADOS Se incluyeron 53 pacientes (46 mujeres). El hallazgo histológico más frecuente fue NL clase IV en 33 pacientes (62%), seguido de NL clase III en 12 pacientes (23%) y NL clase V en 5 pacientes (9%), combinación de NL clase III + V en 2 casos (4%) y IV + V en sólo 1 (2%). El seguimiento fue de 54 meses (12-96); edad al diagnóstico de LES = 27.4 años (17-65); intervalo LES-NL = 4.08 años (0-17); NL al diagnóstico de LES = 17 pacientes (32%); manifestación clínica más frecuente de NL = nefritis silente (58,5%) [gráfico 2]; creatinina al momento del diagnóstico = 1.3 mg% (0.6-4.4); FG = 86.7 mL/min (12-155); proteinuria-24hs en 47 pacientes 2.62 g/día (0-8.1). No hubo mayor deterioro de la función renal o proteinuria-24hs en los 2 pacientes con NL previa. FAN positivo 100%, anti-DNA positivo 35/44 (79.5%), C3 disminuido 27/38 pacientes (70%) y C4 disminuido 30/38 pacientes (78.9%). Durante la inducción (53 pacientes), la medicación recibida consistió en el protocolo NIH en 40 pacientes, régimen Euro-Lupus en 1, MMF en 7, AZA en 3 y MP sola en 2. En el mantenimiento (48 pacientes, 5 pacientes se perdieron en el seguimiento), AZA (n=20) y MMF (n=20) fueron los tratamientos más utilizados. En los 8 pacientes restantes se utilizó CFM IV ó VO o MP VO. Finalizada la inducción (6 meses), se observó RC/RP en 19% según CRR-ACR versus 58% según CRR-EULAR. La MEJ estuvo presente en 55% según CRR-ACR y 21% según CRR-EULAR mientras que AC/DET se encontró en igual proporción con ambos criterios. Finalizado el mantenimiento (24 meses), no hubo diferencias significativas en los porcentajes entre los CRR según ACR o EULAR (tabla 1). La recaída en el seguimiento se observó en 14 pacientes (26%) y el intervalo entre la finalización del mantenimiento y la recaída fue de 4.2 años (0.5-8). Las 14 recaídas se observaron con mayor frecuencia en aquellos pacientes que no habían logrado una RC/RP según CRR-ACR pero con la utilización de los CRR-EULAR, se observó igual número de recaídas en ambos grupos (aquellos con y sin RC/RP). De las 14 recaídas, 1 sólo paciente había logrado RC/RP según CRR-ACR a los 6 meses versus 7 pacientes evaluados según CRR-EULAR. Nueve de los 14 pacientes que recayeron habían logrado una MEJ como CRR-ACR y 2 según CRR-EULAR. No hubo diferencia en la AC/DET en ambos criterios así como las recaídas en los pacientes que habían logrado esta respuesta. No hubo diferencias en la presentación de recaídas en el grupo sin respuesta terapéutica entre ambos criterios. TABLA 1. Respuesta al tratamiento de inducción en 53 pacientes con NL y en 48 pacientes luego del mantenimiento según CRR-ACR y CRR-EULAR. RT= respuesta terapéutica; MEJ= mejoría; FR= falta de respuesta. GRÁFICO 1. Respuesta al tratamiento de inducción en 53 pacientes con NL luego de 6 meses de tratamiento. Obsérvese la diferencia en RT entre ambos CRR y también en la MEJ. La mayoría de los pacientes que logran una RT según ACR logran la menos recaída, aunque según CRR-EULAR no se observan dichas diferencias En resumen, las recaídas se presentaron en 13/14 pacientes que no obtuvieron RC/RP finalizada la inducción según criterios-ACR, a diferencia de 7/14 según CRR-EULAR n CONCLUSIÓN No lograr RC/RP según CRR-ACR estaría relacionado a mayor riesgo de recaídas durante el seguimiento. Observamos que 85-90% de los pacientes que reactivaron su NL no habían logrado una RC/RP al finalizar la inducción o el mantenimiento. El CRR-EULAR no permitió diferenciar riesgo de recaída (igual número de recaídas en grupos con y sin RC/RP). Los más estrictos requerimientos de los criterios ACR permitirían detectar precozmente los pacientes que tendrían mayor riesgo de recaídas. Identificar en forma precoz qué paciente tendrá mayor riesgo de recaída en el futuro, permitiría replantear el tratamiento luego de la inducción para poder preservar la función renal, retrasar el daño renal progresivo y reducir el riesgo de ERC. TABLA 2. Correlación con recaídas durante el seguimiento (post-mantenimiento) según la respuesta obtenida en la inducción y mantenimiento. RT= respuesta terapéutica; MEJ= mejoría; FR= falta de respuesta. GRÁFICO 2. Respuesta al tratamiento de mantenimiento en 48 pacientes con NL luego de 24 meses de tratamiento. Obsérvese que la mayoría de los pacientes que no logran una RT según CRRACR intercurren con recaídas durante el seguimiento, a diferencias de lo que ocurre según CRR-EULAR.