Profilaxis del sistema nervioso central en el LBDCG: a qué

Ponencias
Profilaxis del sistema nervioso central en el LBDCG: a qué pacientes,
cuándo y cómo
J.M. Sancho
Servicio de Hematología Clínica. Institut Català d’Oncologia-Hospital Germans Trias i Pujol. Institut de Recerca
contra la Leucemia Josep Carreras. Badalona. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona
Introducción
La infiltración neuromeníngea en pacientes con linfoma
no hodgkiniano (LNH) es una complicación que ocurre de forma global en aproximadamente un 5% de los
pacientes, generalmente en el transcurso de enfermedad progresiva más que como presentación inicial. Los
LNH pueden invadir el sistema nervioso central (SNC)
como infiltración meníngea o intraparenquimatosa y
dicha infiltración tiende a situarse de manera preferente
en la base del cráneo y alrededor del cordón medular1.
El pronóstico tras la infiltración en SNC es pésimo, con
un deterioro en la calidad de vida de los pacientes tanto
por la propia infiltración como por la toxicidad derivada
de los tratamientos dirigidos contra el SNC, tales como
la irradiación craneal o craneoespinal, la quimioterapia
intratecal (IT) o la quimioterapia sistémica con fármacos
con capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica
(BHE).
Una de las circunstancias que explica la relativa baja
frecuencia de recaída neuromeníngea en estos pacientes, además de las estrategias de profilaxis del SNC, es
la protección que ejerce la BHE. Se han postulado diversos mecanismos de infiltración neuromeníngea en las
neoplasias: a) extensión hematógena por diseminación
arterial o a través del plexo venoso de Batson; b) extensión directa desde localizaciones tumorales contiguas;
y c) migración centrípeta desde la afectación sistémica
siguiendo los espacios perineurales o perivasculares2.
También puede producirse diseminación neuromeníngea por “siembra” directa desde la sangre periférica en
el líquido cefalorraquídeo (LCR) tras la realización de
las punciones lumbares que se efectúan con motivo del
cribado y de la profilaxis de la propia infiltración (un
mecanismo más propio de las leucemias agudas).
Dado el mal pronóstico de la infiltración en SNC,
con una supervivencia inferior a 6 meses3-5, resulta esencial la identificación de pacientes con riesgo de recaída
de cara a decidir cuándo y cómo administrar profilaxis
para dicha infiltración. Dichos factores de riesgo han
sido identificados a través del análisis de grandes series
retrospectivas, con las limitaciones que ello implica. La
histología del linfoma es el principal factor de riesgo
para la infiltración neuromeníngea y permite establecer
3 grupos de riesgo: 1) alto riesgo de recaída (> 20-25%
de infiltración en SNC), en el que se incluirían los subtipos histológicos de alto grado de malignidad como
el linfoma linfoblástico o el de Burkitt, y por tanto con
obligatoriedad de realizar sistemáticamente profilaxis
de la infiltración neuromeníngea debido a su bien
conocida propensión a infiltrar el SNC; 2) bajo riesgo
de recaída (< 1%), constituido por los linfomas de bajo
grado de malignidad o indolentes (por ejemplo, el linfoma folicular o el de la zona marginal), para los que
no se recomienda, en general, profilaxis del SNC; y 3)
riesgo intermedio de recaída (aproximadamente 5% de
recaída en SNC), constituido por otros linfomas agresivos cuyo paradigma es el linfoma B difuso de células
grandes (LBDCG), en los que no hay consenso sobre
cuándo debe administrarse dicha profilaxis1,2,6. Entre las
dificultades para establecer un consenso sobre la profilaxis del SNC en el LBDCG están ausencia de estudios prospectivos y aleatorizados, el hecho de que la
recaída en SNC no sea un acontecimiento frecuente y
la heterogeneidad en el tipo y los criterios de profilaxis
considerados en los diferentes estudios, que no permiten su comparación. A ello se añade el impacto de
las nuevas técnicas diagnósticas más sensibles para la
detección de infiltración neuromeníngea oculta, como la
citofluorometría multiparamétrica7 o la introducción del
tratamiento sistémico basado en inmunoquimioterapia
con rituximab.
Influencia del rituximab en la infiltración
neuromeníngea en LBDCG
Tras la introducción de la inmunoquimioterapia, varios
estudios sugieren una disminución en la frecuencia de
recaída en SNC4,5,8-11 respecto a la era previa a la incorporación de rituximab, lo que probablemente es un reflejo
de que el mejor control sistémico del linfoma es responsable de esta disminución. Asimismo, se ha observado
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