INFlLTRACION AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

Rev. Mldo Hosp. Nal. Niños Dr. carlos Sfenz Herrera. 10(2): 127-134. 1975.
Infiltración al sistema nervioso central (SNC)
en los padecimientos malignos de la infancia
Dr. Rafael Jiménez*, Dr. "Francisco Lobo*, Dr. Efraín Quesada*,
Dr. El ías Jíménez* y Enfermera Mabel Granados*
INTRODUCCION
La infiltración al "SNC es causa frecuente de recaídas en pacientes con linfomas y leucemi as, básicamente porque las drogas
utilizadas por vía sistémica no atraviesan fácilmente la barrera
hemato-encefálica. Esto ha obligado a utilizar, dentro de los esquemas terapéuticos actuales, profilaxis precoz al SNC, con drogas por
vía intratecal, sobre todo Methotrexate y/o Cobaltoterapia al neuroeje, como solución para este problema (2, 5, 9),
El objetivo de este trabajo, es presentar algunas características
generales del problema, tal y como lo observábamos en el Hospital
Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, antes de que se adoptaran los esquemas actuales de profilaxis, para hacer énfasis en la
importancia de dichos esquemas, del diagnóstico precoz y de la terapi a adecuada de la infiltración.
RESULTADOS
Se estudiaron 29 pacientes con leucemias o linfomas no Hodgkin,
que presentaron durante algún momento de su evolución, infiltración
al SNC: 20 correspondientes a leucemia linfocítica aguda (Cuadro
1), 7 a linfomas no Hodgkin y 2 a leucemias agudas no linfo~íticas.
21 de los pacientes presentaron un solo epi sodio, mi entras que
8 de ellos tuvieron dos o más cuadros. Solamente 1 había recibido
profilaxis previa al SNC.
En la mayoría de los pacientes el tiempo de evolución de la
enfermedad de fondo era inferior a 12 meses (Cuadro 2) y práctica~
mente todos los epi sodios se presentaron en los prImero s 2 años de
eyolución.
• Todos del Hospital Nacional de Niños Dto carlos Sáenz Herrera. San José. co.sra Rica.
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REVISTAMEDlCA DEL HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS DR. CARLOSSAENZ HERRERA
CUADRO 1
Diagnóstico
%
No. Casos
Diagnóstico
Total
Leucemia linfocítica aguda
Linfomas no Hodgkin
Leucemia aguda no linfocítica
29
100
20
7
2
69
24
7
CUADRO 2
tiempo de evolución de la enfermedad
Tiempo de evolución
No. Casos
% acumulativo
(meses)
Inic ío i ,
< 1 mes
2
2
3 a 6
6 a 12
12 a 24
24
4
5
No espec i ficado
3
>
8
15
31
50
7
77
1
100
*Los 2 pacientes con LMA
En el Cuadro 3, en que se analizan las manifestaciones clínicas
básicas, puede apreciarse que la más frecuente fue el síndrome de
hipertensión intracraneana, presente en el 71 % de los casos, si~
guiéndole en frecuencia el compromiso de pares craneales, los tras~
tornos motores y la alteración de la conciencia. Es importante seña~
lar que en 9 ocasiones (21 %), no había sintomatología y que el diag~
nóstico se estableció mediante el análisis periódico del líquido
céfalorraqu ídeo.
jiménez, Rafael el al.:
INFIL TRACION AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)
129
CUADRO 3
Cuadro clínico
- -........- _ _r'''"''I.'' 1*'>:P'
Manifestación
No. Casos
Hipertensión intracraneana
Compromiso pares craneales
Trastornos motores
Alteración de la conciencia
Alteración del apetito
Signos meníngeos
Otros
As in tomá t ic os
'/0
3J
71
15
11
10
3ó
26
24
14
10
6
4
5
9
12
21
Total de episodios: 42
Las alteraciones básicas del líquido cefalorraquídeo se resumen
en el Cu adro 4
CUADRO 4
Características observadas en el L. C. R.
1. Pleocitosis con presencia de blasros
2. Blastos sin pleocitosis
3. Aspecto = A. R. a ligeramente turbio
4. Aumento moderado de proteínas
5. Descenso de glucosa
6. Aumento de presión
En el momento en que se estableció el diagnóstico de infiltra~
ción, el 46 % de los pacientes estaban en remi sión hematológica y
en 4 de los 7 niños con linfoma, es decir en el 57 %, la enfermedad
se encontraba en remi sión total. Este es un dato importante, ya que
al analizar el tiempo de sobrevida de los pacientes después del
diagnóstico de infiltración (Cuadro 5), se aprecia claramente que la
sobrevida es menor en los pacientes que se encontraban además en
recaída sistémica de su enfermedad.
Desde el punto de vista del tratamiento (Cuadro 6), puede apreci arse que el medicamento de elección, Methotrexate intratecal,se
utilizó en 30 ocasiones, obteniéndose un 77 % de remisiones completas, un 13 % de remisiones parciales y un 10 % de fracasos. La dosi s empleada fue de 12 mg/ m2 / dosi s, 1 ó 2 veces por semana.
130 REVISTA MEDICA DEL HOSPITAL NACIONAL DENIÑOSDR. CARLOSSAENZHERRERA
CUADRO 5
Tiempo de sobrevida
después del diagnóstico de infiltración
Tiempo sobrevida
promedio (meses)
Infiltración SNC t recaída sistémica
4
p=
Infiltración SNC sin recaída sistémica
<0.001
9,27
CUADRO 6
Tratamiento
Remisión completa Remisión parcial
No. casos
%
N. casos
%
Methotrexate
1. T.
(30 ocasiones)
Pirimetamida
(5 ocasiones)
Nulo
No.
Cas os 'ro
23
77
4
13
3
la
1
20
3
60
1
20
En cinco ocasiones se usó Pirimetamida(Daraprim) por vía oral,
en dosis de 100 mgl-m 2¡ día durante 7 días. Los resultados evidentemente no fueron satisfactorios con el Daraprim, sin embargo, el único
paci ente en Quien la remi sión fue completa, había sido previamente
resistente Methotrexate.
COMENTARIO
L a presente serie muestra un ej emplo de lo que sucedía con
nuestros pacientes, antes de considerar como parte importante del
tratamiento de la leucemia y de los linfomas no Hodgkin, laprofilaxis al S. N. C.
Aur et al., reportan en 1971 (1), que mediante la utilización de
C 0 60 craneal y Methotrexate intratecal aplicados en forma temprana
durante la remisión, se logra reducir significativamente el número de
rec'aídas meníngeas, hasta menos de un 10 % dentro de los primeros
jjméne:z, Rafael et al.: INFIL TRACION AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)
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dos años. Si esta cifra se compara con las de otros trabajos, que
oscilan del 50 al 78 % (1, 2, 3, 6), se aprecia claramente el beneficio de la profilaxi s al S. N, C.
De los dos métodos recomendados. a saber, 2,400 r. de C06 0
cráneo espinal, versus 2.400 r. craneal más 5 dosis de Methotrexate
intratecal, hemos seleccionado el último para nuestros pacientes,
ya que Aur et al. informaron en 1973 (3), que produce menos leuco~
penias, no tiene el problema a largo plazo de la radiación espinal
y requiere menos tiempo.
Creemos conveniente hacer énfasis en la frecuencia de esta
complicación, sobre todo en leucemia linfocÍtica aguda, para lograr
un diagnóstico precoz y no esperar la aparición de manifestaciones
clíni cas para sospechar la infiltración, sino efectuar punciones lumbares periódicas, por lo menos cada 3 meses e investigar cuidadosamente la presencia de blastos en el líquido céfalorraquídeo.
Conviene recordar además los factores que influyen en la apari~
ción de esta complicación, tales como organomegalias significativas,
leucocitosis altas en el momento del diagnóstico, para poner especial
atención a los pacientes más susceptibles (7, 10).
Por otra parte, el tratamiento de esta complicación debe hacerse
preferentemente con Methotrexate 1. T. en dosi s de 12 mgl m2 dos
\' eces por semana, hasta obtener la normalización del líquido céfalorraquídeo y completar por lo menos seis dosis, continuando después
con una dosis menSual durante 1 año.
En caso de fracaso con Methotrexate, puede emplearse CitosineArabinosa, según el esquema de Band et al. (4) y cobaltoterapia, si
el paciente no ha sido radiado en el último año ( 11).
A raíz del reporte de Geils et al. en 1971 (8), decidimos usar
en algunos pacientes la Pirimetamida. Aun cuando los resultados no
son buenos, creemos que hay dos indicaciones para se uso: el fracaso previo con los otros esquemas y el caso de los pacientes en
quienes la hipertensión intracraneana sea tan severa, que efectuar
punciones lumbares ponga en serio peligro su vida. En 1 de nuestros
pacientes se presentó esta última eventualidad y después del' tratamiento con Daraprim se obtuvo remisión parcial, se recuperó del
estado de coma en que se encontraba y se pudo utilizar entonces el
Methotrexate intratecál.
RESUMEN
Se presentan las características de 29 niños con linfornas no
Hodgkin O leucemia, con infiltración al S. N. C.
Se analiza el tiempo de evolución de la enfermedad al diagnosticar la infiltración, el cuadro clínico, las características del líquido
céfalorraquídeo, la sobrevida después del diagnóstico y el tratamiento con Methotrexate en la mayoría y Pirimetamida en 5 casos.
132 REVISTA MEDICA DEL HOSPITAL NACIONAL DENIÑOSDR.. CARLOSSAENZHERRERA
SUMMARY
We present the features of 29 children with leukaemia and Hodgkin' s di sease having CNS infiltration.
We analyze the evolution time of the main disease at the moment
of the CNS relapse, the clinical picture, the features of the spinal
fluid, the survival of these patients and the treatment, having used
Methotrexate in the majority of them and Pyrimetamine in 5 cases.
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