BAO. 240. zk. 2011, abenduak 20. Asteartea — 27514 — BOB núm. 240. Martes, 20 de diciembre de 2011 ESKABIDEA ETXEZ ETXEKO LAGUNTZA / SOLICITUD SERVICIO DE AYUDA A DOMICILIO I. ERASKINA / ANEXO I Datu pertsonalak / Datos personales 1. Abizena / Apellido 1 Jaiotze data / Fecha de nacimiento 2. Abizena / Apellido 2 Egoera zibila / Estado civil Izena / Nombre N.A.N. / D.N.I. Telefonoa / Teléfono Helbidea / Domicilio Kalea / Calle Zb. / N.º Solairua / Piso Herria / Municipio P.K. / C.P. Familia unitatea osatzen duten pertsonak / Personas que integran la unidad familiar Abizenak eta izena / Apellidos y nombre N.A.N. / D.N.I. Jaioteguna Fecha de nac. Dependentzia Dependencia Minusbalioa Minusvalía Senidetasuna Parentesco Erreferentziazko pertsona / Persona de referencia Abizenak eta izena / Apellidos y nombre Harremana / Relación Telefonoa / Teléfono Eskatzen duen zerbitzua / Modalidad de servicios que solicita . Etxeko garbitasuna / Mantenimiento del entorno . Mobilizazioa / Ayuda para levantarse-acostarse . Norbere buruaren zaintza / Cuidado personal . Beste batzuk / Otros Nire erantzukizunpean aitortzen dut egiazkoak direla eskaera honetan azaltzen diren datuak, eta gerta daitekeen edozein aldaketaren berri emateko obligazioaz jakinaren gainean geratzen naiz Declaro, bajo mi responsabilidad, que los datos indicados son ciertos y que quedo enterado / a de la obligación de comunicar al Servicio, cualquier variación de los datos declarados que puedan producirse en lo sucesivo Gernika-Lumo, Gernika-Lumo, Sinadura Firmado cve: BAO-BOB-2011a240 Beste batzuk (zehaztu) / Otros (especificar) BAO. 240. zk. 2011, abenduak 20. Asteartea — 27522 — BOB núm. 240. Martes, 20 de diciembre de 2011 ESKAERAREKIN AURKEZTU BEHARREKO AGIRIAK / DOCUMENTOS QUE DEBE PRESENTAR CON SU SOLICITUD VI. ERASKINA / ANEXO VI NANaren edo baliokidea den edozein identifikazio agiriaren fotokopia Fotocopia del DNI de la persona solicitante, o cualquier documento de identificación equivalente. Familia-liburua, familia-unitatean 18 urtetik beherakoren bat badago. Libro de familia cuando existan menores de 18 años en la unidad familiar. Ezindua izatearen egiaztagiriak. Certificado de minusvalía. Mendekotasunaren balorazio unitateak egindako balioespena. Valoración emitida por la Unidad de Valoración de la Dependencia, en su caso. Mediku txartelaren fotokopia. Fotocopia de la tarjeta sanitaria. Medikuaren osasun txostena, eredu normalizatuaren arabera. Informe médico según modelo oficial. Bakarkako errolda ziurtagiria / Familia-unitateko kideen errolda-ziurtagiria.(Udalean) Certificado de empadronamiento del solicitante y de los miembros de la unidad familiar (En el Ayuntamiento) Zerbitzuaren prezio publikoaren ordainketa bankuan helbideratzeko agiria Documento para la domiciliación bancaria del abono del precio público por el servicio Gastu kengarrien frogagiriak (besteak beste, alokairua eta hipoteka-kreditua). Justificantes de gastos deducibles (alquiler, crédito hipotecario, entre otros). Kontuen egoerari, banku-tituluei eta etekinei buruzko bankuen egiaztagiriak. Certificados bancarios relativos al estado de cuentas, títulos bancarios e intereses según modelo oficial. Azken nominaren edo nominen (aldaketak baldin badaude) fotokopia. Fotocopia de la última nómina o nóminas (en caso de que sean variables). Azken pentsioaren ordainagiriaren fotokopia edo INSSek emandako pentsio gaurkotuaren egiaztagiria. Edo pentsiorik jaso ezean, egiaztagiria. (INSS — Juan Kaltzada 89. — Gernika-Lumo) Fotocopia del recibo de la última pensión o certificación del INSS de pensión actualizada. O Certificado de no estar percibiendo ninguna pensión.(INSS — Juan Kaltzada nº89 — Gernika-Lumo) Ondasun higiezinei buruzko egiaztagiria, jabetza erregistroak emandakoa, hiri zein landa ondasun higiezinen gaineko zergaren azken ordainagiria. Certificados de bienes inmuebles expedidos por Hacienda Foral o último recibo del impuesto sobre bienes inmuebles de naturaleza urbana y / o rústica. Hacienda. Errenta aitorpena, edo Foru Ogasunean aitorpena egiteko beharrik ez izatearen egiaztagiria. (Ogasuna — San Juan Ibarra 5. — Gernika-Lumo) Declaración de la Renta o, en su caso, Certificado de no haber tenido obligación de declarar en Hacienda Foral.(Hacienda — San Juan Ibarra n.º 5 — Gernika-Lumo) cve: BAO-BOB-2011a240 Beste batzuk. Otros.