Reacción por drogas con eosinofilia: Síndrome

artículos de revisión
DermatologíaCMQ2013;11(2):142-147
Reacción por drogas con eosinofilia: Síndrome DRESS,
un gran simulador
Drug reaction with eosinophilia: DRESS Syndrome a great simulator
Julieta Osuna Osuna,1 Mirna Eréndira Toledo Bahena,2 Adriana Valencia Herera,2
ErikaRamírez Cortés,2 Carlos Mena Cedillos3
1 Residente de Dermatología Pediátrica, Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez”
2 Servicio de Dermatología Pediátrica, Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez”
3 Dermatólogo, Jefe del Servicio de Dermatología, Hospital Infantil de México “ Dr. Federico Gómez”
RE S U M E N
A B S TRA C T
La reacción por drogas con eosinofilia y síntomas sistémicos
(DRESS, por sus siglas en inglés) es un síndrome raro y grave
cuya patogénesis no ha sido del todo esclarecida y conlleva una
elevada tasa de mortalidad (10-20%). Se ha observado más comúnmente asociada con el uso de antibióticos, antiepilépticos
y antihipertensivos. Los síntomas y signos principales incluyen
fiebre, casi siempre elevada y persistente; erupción morbiliforme; eosinofilia en más de 90%; y compromiso multiorgánico,
particularmente hepático. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y de laboratorio, y el fundamento terapéutico es
la suspensión del agente causal aunada a la administración de
esteroides, con inmunoglobulina intravenosa para casos específicos. Este artículo hace una revisión de conceptos y pautas
terapéuticas actuales.
P alabras clave : Reacción por drogas, hipersensibilidad a las drogas, eosinofilia
Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS)
is a rare, life-threatening syndrome of unclear pathogenesis and
a high mortality rate (10-20%), often associated with the use
of antibiotic, antiepileptic and antihypertensive drugs. Signs and
symptoms include high, unremitting fever; morbilliform rash;
eosinophilia in over 90% of patients; and multi-organ involvement, especially the liver. Diagnosis is based on clinical features
and laboratory findings, and treatment consists of removal of
the causative agent, along with systemic corticosteroids and association of intravenous immunoglobulin for specific cases. This
is a review of current insights and therapeutic guidelines.
K eywords : Drug reaction, drug hypersensitivity, eosinophilia
Definición
sinónimos, la mayoría hace referencia al fármaco implicado en la reacción (por ejemplo, síndrome por dapsona,
síndrome de hipersensibilidad al alopurinol o síndrome
de hipersensibilidad por anticomiciales). Por último, si
bien el trastorno incluye una dermatosis característica, la
extensión del compromiso cutáneo suele ser variable, de
allí que la “R” del acrónimo fuera cambiada de “Rash”
(erupción) a “Reacción”.2
E
l síndrome DRESS es una enfermedad rara, grave e
inducida por drogas. Se caracteriza por una erupción
polimorfa diseminada, fiebre y compromiso multiorgánico; es idiosincrásica y no guarda relación con la dosis.9,16
También conocido como síndrome de hipersensibilidad
inducido por drogas, DRESS es el acrónimo anglosajón
de “reacción por drogas con eosinofilia y síntomas sistémicos” (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic
Symptoms), término acuñado por Bocquet et al. La entidad fue descrita inicialmente en 1950 por Chaiken, quien
informó del caso de un paciente que recibía tratamiento
con anticomiciales. Aunque se han utilizado numerosos
CORRESPONDENCIA
DCMQ
142
Incidencia
Se estima que la incidencia oscila de 1/1000 a 1/10,000
exposiciones medicamentosas.3 Es más común en adultos, sin predominio de género y se observa con mucha
Dr. Carlos Mena Cedillos n camenac@gmail.com
Doctor Márquez 162, Col. Doctores, Del. Cuauhtémoc, CP 06720, D.F., México. Teléfono: (55) 5228 9917 ext. 2156
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más frecuencia que el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ),
cuya incidencia es de 1.2-6 por millón de personas/año. El
diagnóstico oportuno de DRESS es de suma importancia
debido a que la tasa de mortalidad es de 10% a 20% y a
menudo se requiere de una intervención específica.
Con todo, los pacientes pediátricos tienen un alto riesgo
de desarrollar el síndrome DRESS debido a la mayor incidencia de convulsiones en la primera década de la vida.16
Patogenia
La patogenia del síndrome DRESS no ha sido del todo esclarecida. Se han postulado diversas causas, como defectos de desintoxicación que producen metabolitos reactivos
que actúan como haptenos y desencadenan una respuesta
inmune específica contra el fármaco, mediada por linfocitos T. También se ha propuesto que la reactivación del
virus herpes humano tipo 6 puede ser un marcador diagnóstico para DRESS, aunque esto sólo se ha observado en
contados informes de reciente publicación.1,15,17 Dado que
la mayoría de la población adulta ha sido infectada por
múltiples herpesvirus y todos los haplotipos HLA pueden
unirse a metabolitos de drogas y péptidos haptenados,
Camous et al25 proponen que la localización y orientación
de la unión con los haptenos es un factor determinante
para la susceptibilidad a DRESS o bien, que sólo algunos
péptidos modificados por drogas son capaces de precipitar una respuesta a las células T.24
Los medicamentos que se han asociado a DRESS incluyen, en primer lugar, carbamazepina, seguida por
alopurinol, sulfasalazina, fenobarbital, lamotrigina, nevirapina, fenitoína, abacavir, difenilsulfona, vancomicina,
beta bloqueadores, IECA, minociclina, AINEs y fármacos
antituberculosos.16
También se han publicado casos de pacientes con DRESS
que, tratados por faringitis y linfadenopatía con amoxicilina, desarrollaron lesiones ampollares asociadas con la reactivación de herpes simple y con dicho tratamiento.11
Otros investigadores han descrito asociaciones HLA
entre DRESS, SSJ y necrólisis epidérmica tóxica (NET),
particularmente un estudio chino en el que todos los casos de hipersensibilidad a la carbamazepina compartían
el marcador genético HLA-B*1502.14
Hallazgos histopatológicos
La biopsia de piel puede ayudar a confirmar el diagnóstico,
aunque usualmente es inespecífica y sólo revela características acordes con una reacción medicamentosa, como espongiosis de epidermis, ocasionales queratinocitos apoptóticos, vacuolización basal focal e infiltrado linfocitario
dérmico.9,18 Puede o no haber eosinófilos en dermis y en
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s í n d r o m e d r e ss
ocasiones se observa un infiltrado en banda con linfocitos atípicos que simula el el epidermotropismo de micosis
fungoide.
También es posible encontrar granulomas secundarios
a la exposición farmacológica sostenida incluso después
de la aparición de DRESS. La expansión de células T CD4
productoras de interferón y otras citocinas conducen al
reclutamiento de macrófagos que, aunado a la exposición
medicamentosa mantenida y la persistente liberación de citocinas, propicia la diferenciación de macrófagos en células
epitelioides secretoras de factor de necrosis tumoral que,
a su vez, se fusionan en células gigantes multinucleadas.2
Sígnos y síntomas
El síndrome se manifiesta entre 3 semanas y 3 meses después de administrar la droga (promedio: 2 meses), pero es
más acelerado en casos de reiniciar el uso de la sustancia.
Los síntomas iniciales son: fiebre (90-100% de los
casos) elevada (38-40 oC) que persiste días o semanas y
erupción morbiliforme (87%), particularmente asociado
con medicamentos anticomiciales.22
La reacción cutánea consiste en una erupción morbiliforme tan similar a la que puede observarse en otras reacciones medicamentosas menos graves, que resultan indiferenciables. Las lesiones aparecen inicialmente en cara,
tronco superior y extremidades superiores, progresando
después hacia extremidades inferiores (90% de los casos)
y en etapas tardías se disemina en piernas evolucionando
en una erupción eritrodérmico cuya severidad no refleja
el compromiso de los órganos internos.
En 25% de los casos se observa inflamación de la cara
con marcado compromiso periorbital e incluso, desfiguración facial. Al respecto, se ha sugerido que el edema de
cara es un signo clínico importante que sugiere el diagnóstico de DRESS.16 Otros autores han descrito el exantema como una púrpura diseminada y pústulas faciales.9 El
análisis de la erupción maculopapular revela infiltrados
con acentuación folicular edematosa, y también puede
haber vesículas manifestadas histológicamente como edema de dermis.
A diferencia de NET, no hay necrosis de la epidermis
excepto en raros casos en que estas entidades son concomitantes, observándose pústulas perifoliculares pequeñas
y no foliculares, cuyo aspecto es distinto del de la pustulosis exantematosa generalizada y no muestra predominio
en pliegues cutáneos. También puede haber lesiones en
diana atípicas. Con la evolución, la erupción se vuelve
purpúrico y al final se observa una descamación generalizada de tipo folicular. Sin embargo, se ha descrito otra
presentación que semeja una dermatitis exfoliativa con
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compromiso de mucosas (queilitis, erosiones en mucosa genital, faringitis y amígdalas hipertróficas con enantema).16
A menudo se detecta edema bilateral e infiltración de
glándulas salivales con xerostomía, así como manifestaciones clínicas inespecíficas que incluyen síntomas gastrointestinales, vértigos, mareos, diplopía, visión borrosa y
somnolencia.23
Es común (70-75%) hallar linfadenopatía (tanto limitada a los nódulos linfáticos como generalizada) dolorosa,
la cual se resuelve al interrumpir la administración del
fármaco. Los nódulos linfáticos pueden revelar dos tipos
distintivos de involucro: un patrón benigno de hiperplasia linfoide con arquitectura normal, y otra con obliteración de la arquitectura normal por un infiltrado polimorfo, compuesto de células atípicas, células plasmáticas,
histiocitos y eosinófilos, y con áreas de necrosis, edema
y figuras mitóticas, pero sin células de Reed-Sternberg
o invasión capsular que, histológicamente, semeja un linfoma maligno.2
Hallazgos de laboratorio
Eosinofilia (92.1% de los casos), linfocitos atípicos (47.1%)
y trombocitopenia (23.7%). Por lo menos un órgano se encuentra comprometido, comúnmente el hígado (100%),
aunque otras complicaciones sistémicas incluyen: linfadenopatías (52.6%), renales (15.7%), pulmonares (2.6%) y
musculares (2.6%).13
Los niveles de transaminasas se elevan 10 a 20 veces
sobre sus valores normales, en tanto que el incremento
de gamma GT y fosfatasa alcalina puede precipitar una
hepatitis con fallo hepático.15
Asociación con síndrome hemofagocítico
Rara vez se observa el síndrome hemofagocítico durante
la evolución de DRESS. Sin embargo, puede precipitarse
por diversas causas, incluyendo infecciones virales (particularmente, Epstein-Barr), tumores malignos y/o enfermedades autoinmunes. Si esta entidad se presenta durante la evolución de DRESS, generalmente lo hace unas dos
semanas después de iniciado la erupción, manifestándose
como leucopenia y trombocitopenia con elevación concomitante de DHL. El aspirado de médula ósea revela figuras
hemofagocíticas en un gran número de macrófagos.
Compromiso multiorgánico
El compromiso multiorgánico involucra numerosos órganos y sistemas. Las complicaciones pueden incluir
miocarditis/miositis, pericarditis, nefritis intersticial, granulomatosis necrosante y vasculitis renal, encefalitis o
meningitis, colitis y tiroiditis. El compromiso multiorgáDCMQ
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nico es potencialmente mortal, casi siempre inicia 1-2 semanas después de la aparición de la erupción, y puede ser
sintomático o asintomático.15
Se ha informado de estados de choque y síndrome de
distrés respiratorio, así como hipotensión, pirexia, hepatitis y falla renal por reacción a hidantoína.5
Después de linfadenopatía, el compromiso hepático es
la complicación visceral más común (50-60%), y a menudo es posible detectar hepatomegalia durante la exploración física. El daño abarca desde una leve elevación de
enzimas hepáticas asintomática hasta una hepatitis tóxica
aguda que puede evolucionar a la necrosis total y como es
de suponer, el uso concomitante de fármacos hepatotóxicos (como el paracetamol para controlar la fiebre) puede
agravar el cuadro.16
Se ha postulado que ocurre daño renal en 11% de los
pacientes, manifestándose con cuadros muy diversos que
incluyen desde hematuria leve y nefritis hasta falla renal.13
Aunque se ha sugerido que la afectación pulmonar es
esporádica –quizá debido a que los cuadros leves no son
informados–, a menudo se observa neumonía intersticial
con eosinofilia en pacientes con DRESS secundario al uso
de minociclina. Otras complicaciones pulmonares incluyen neumonitis intersticial aguda, neumonía intersticial
linfocítica y síndrome de distrés respiratorio del adulto
(SDRA).
La miocarditis puede instalarse desde el inicio del síndrome o hasta 40 días después de la presentación de
síntomas, manifestándose como insuficiencia cardiaca,
dolor torácico, taquicardia repentina, disnea, hipotensión. No obstante, algunos pacientes pueden permanecer
asintomáticos. El ecocardiograma revela disminución de
la fracción de eyección y las radiografías de tórax muestran cardiomegalia, en tanto que el electrocardiograma
presenta cambios inespecíficos en el segmento ST-T. Los
estudios de laboratorio detectan, un incremento de enzimas como CPK y CK-MB, sin cambios en troponina-1.
Las principales complicaciones neurológicas son meningitis y encefalitis. La meningoencefalitis ocurre de
2 a 4 semanas después de establecerse DRESS y puede ocasionar convulsiones, cefalea, trastornos del habla y coma.
La hemorragia gastrointestinal puede ser una complicación de inicio repentino, casi siempre secundaria a úlceras por citomegalovirus (CMV).
La tiroiditis autoinmune se ha identificado como una
complicación a largo plazo.13
Diagnóstico
El diagnóstico de DRESS es difícil debido al patrón eruptivo cutáneo y la variedad de órganos involucrados, amén
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de la multitud de denominaciones que recibe el síndrome.
En un esfuerzo para precisar el diagnóstico de DRESS, un
sistema de puntuación ha sido desarrollado recientemente:
el Registro de Reacciones Adversas Cutáneas Graves (RegiSCAR, por sus siglas en inglés), que califica DRESS como
“negativo”, “posible”, “probable” o “definitivo”.
Luego de una revisión de la literatura, Cacoub et al.
demostraron que del total de casos DRESS documentados
y valorados con RegiSCAR, la cuarta parte recibió la calificación de “negativo/posible”, mientras que la mayoría fue
clasificada como “probable/definitivo” (88%). En contraste, sólo 63% de los casos publicados bajo otras denominaciones recibieron la calificación de “probable/definitivo”.
Esto apunta a que la denominación DRESS se utiliza acertadamente en la literatura1 (Cuadro 1).
Diagnósticos diferenciales
Los diagnósticos diferenciales incluyen al síndrome de
Stevens-Johnson (SJJ), caracterizado por lesiones cutáneas
en diana que afectan menos de 10% de la superficie corporal y comprometen las mucosas (90% de los casos). Su
patogenia contempla infecciones, enfermedades sistémicas, agentes físicos, alimentos, vacunas y fármacos –con
más de 100 medicamentos asociados en la literatura. El
cuadro sintomático de DRESS y SJJ suele iniciar 2 a 6 semanas después de establecida la terapia medicamentosa,
de allí la utilidad de los exámenes paraclínicos para determinar el origen de una dermatosis confusa.10
s í n d r o m e d r e ss
Kawakami et al.12 publicaron un caso de DRESS inducido por aspirina, indicada como parte del tratamiento para
la enfermedad de Kawasaki.
Otros diagnósticos diferenciales a considerar son: linfoma, seudolinfoma medicamentoso, infecciones agudas
del virus de Epstein-Barr, virus de hepatitis A y B, estreptococo, pustulosis aguda exantemática generalizada,
enfermedad de Still y enfermedad de Kawasaki.
Tas et al. han propuesto un esquema para diferenciar
DRESS de otras entidades (Cuadro 2).
Tratamiento
La suspensión inmediata del fármaco sospechoso es el
único manejo indiscutible.18 Durante mucho tiempo, el
tratamiento de DRESS se ha fundamentado en el uso de
corticosteroides sistémicos (prednisona o equivalente, en
dosis igual o superior a 1-1.5 mg/kg/día), lo cual produce
una mejoría importante de síntomas y parámetros de laboratorios, pero sólo varios días después de iniciada la terapia. Con base en los controles clínicos y de laboratorio,
la dosis debe de disminuir paulatinamente a lo largo de
6 a 8 semanas para prevenir la recurrencia de síntomas
(hay que tener en mente que estas sustancias inhiben el
efecto de IL-5 en la acumulación de eosinófilos in vivo,
lo cual podría explicar –al menos parcialmente- sus beneficios en el tratamiento del síndrome hipereosinofílico
idiopático).18 Es importante señalar que la sintomatología
puede recrudecer súbitamente con la suspensión acciden-
Cuadro 1. Sistema de puntuación para clasificación de casos de DRESS como definitivo, probable, posible o negativo, de Kardaun et al.8
P untuación
Fiebre ≥ 38.5°C
Linfadenomegalia
Eosinofilia
Eosinofilia con leucocitos menores a 4000
Linfocitos atípicos
%SC rash cutáneo
Rash cutáneo sugerente de DRESS
Biopsia sugerente de DRESS
Involucro hígado
Involucro riñón
Involucro músculo/corazón
Involucro Páncreas
Involucro a otros órganos
Resolución ≥ a 15 días
Evaluación de otras causas potenciales: ANA, hemocultivo,
serología para VHA, VHB, VHC, clamidia, micoplasma.
Si ninguna positiva y ≥ de 3 negativas
–1
0
No
Si
No
No
No
No
No
No
Si
No
No
No
No
No
Si
1
Si
0.7-1.499 × 109
10%-19.9%
Si
> 50%
Si
2
≥ 1.5 × 109
≥20%
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Puntuación final: menos de 2 negativo; 2-3 posible, 4-5 probable, mas de 5 definitivo.
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ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Cuadro 2. Síndrome DRESS: los diagnósticos diferenciales mas comunes
DRESS
Hallazgos cutáneos
Edema facial,
erupción
morbiliforme,
dermatitis exfoliativa,
ampollas tensas
SSJ/NET
Ampollas, dianas
atípicas, erosiones
mucocutáneas
Congestión
conjuntival, labios
fisurados, lengua
en fresa, eritema
palmar, edema de
manos, descamación
periungueal,
exantema polimorfo
E nfermedad de S till
Rash salmón
+
–
+
–
+/–
Linfocitos atípicos
+
–
+/–
–
–
Adenopatías
+
–
+
+
+
Hepatitis
+
+
+
+/–
+
Nefritis intersticial,
neumonitis, carditis
Nefritis tubular,
necrosis
traqueobronquial
tal o la disminución precipitada de la dosis de esteroides.
Shiohara et al. recomiendan hospitalizar a todos los pacientes aun cuando el cuadro de presentación sea leve.7
Si los síntomas no remiten o empeoran pese al uso de
esteroides orales, puede recurrirse a pulsos de metilprednisolona (30mg/kg IV, durante 3 días), inmunoglobulina
IV (IGIV), y plasmaféresis o bien, a una combinación de
estas estrategias. No hay que olvidar que las terapias de
inmunosupresión pueden incrementar el riesgo de complicaciones infecciosas y sepsis. Los casos leves pueden
mejorar con sólo suspender el fármaco y establecer un
tratamiento de soporte de algunas semanas, sin necesidad
de utilizar esteroides; no obstante, se recomienda vigilar
la función hepática y realizar exámenes pertinentes para
descartar complicaciones en otros órganos como pulmones, tiroides y corazón.
Debe ponerse especial atención en una posible reactivación de CMV, sobre todo en pacientes con enfermedad
severa, y valorar el uso de esteroides considerando la posible negatividad en cuanto a la interferencia con la carga
viral.
Las dosis altas de IGIV compensan la menguada concentración de inmunoglobulinas en la sangre del paciente
y la deficiente defensa inmunológica contra herpes tipo
6, y tienen un efecto antiinflamatorio que puede regular la respuesta inmunológica. Aunque el uso de IGIV en
DRESS es meramente anecdótico, Santhamoonthy et al.
recomiendan esta inmunoglobulina como tratamiento de
segunda línea cuando no se obtiene una respuesta temprana con el tratamiento corticosteroide.24
146
Urticaria,
angioedema,
erupción
morbiliforme,
pápulas infiltradas
o nódulos
E nfermedad K awasaki
de
Eosinofilia
Involucro a otros
órganos
DCMQ
S índrome H ipereosinofílico
Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica
Carditis, neumonitis,
encefalopatía,
diarrea, vómito o
dolor abdominal
Anomalías
cardiovasculares,
diarrea, vómito o
dolor abdominal
Pleuritis,
pericarditis
La literatura también describe el uso de ciclosporina
como agente ahorrador de esteroides,9 así como dosis elevadas de N-acetilcisteína (400-800 mg/8 horas, 7-14 días),
molécula que interviene en la desintoxicación de varios
anticonvulsivantes e inhibe las respuestas inmunológicas
implicadas en la patogenia de reacciones de hipersensibilidad. Sin embargo, los beneficios de la administración de
N-acetilcisteína no han sido objeto de metaanálisis clínico, de modo que aún no existe una indicación precisa.18,20
Otras medidas terapéuticas incluyen: antipiréticos para
controlar la fiebre; esteroides tópicos para aliviar los síntomas cutáneos; y en la eventualidad de presentarse una
dermatitis exfoliativa, el manejo es seguir los lineamientos adoptados para quemaduras: ambiente templado, corrección de trastornos electrolíticos, elevar el consumo de
calorías y prevenir la sepsis.18
El grupo de trabajo para reacciones medicamentosas
de la Sociedad Francesa de Dermatología publicó un consenso experto para el abordaje terapéutico de DRESS/Síndrome de Hipersensibilidad Inducido por Drogas (DIHS):
• Sin signos de severidad: esteroides tópicos potentes,
emolientes, antihistamínicos h1.
• Signos de severidad (transaminasas elevadas más de 5
veces su valor normal, compromiso renal, neumonía,
hemofagocitosis, fallo cardiaco, etcétera): esteroides
equivalentes a 1 mg/kg/día de prednisona, evaluación
multidisciplinaria.
• Signos que ponen en peligro la vida (hemofagocitosis
con fallo de médula ósea, encefalitis, hepatitis severa,
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J ulieta osuna osuna y cols .
fallo renal, fallo respiratorio): esteroides asociados con
IGIV en dosis de 2 g/kg durante 5 días. IGIV debe administrarse siempre en asociación con esteroides.
• Signos de severidad y reactivación viral confirmada:
Combinación de esteroides y antivirales (Ganciclovir)
y/o IGIV.
Pronóstico
Pese al manejo oportuno con esteroides, la mortalidad del
síndrome DRESS oscila entre 10% y 20% como consecuencia del compromiso multiorgánico; sin embargo, algunos
autores han descrito una mejoría notable de los síntomas
clínicos y hallazgos de laboratorio una vez establecido el
tratamiento.18 Las enzimas hepáticas se reducirán significativamente 90 días después de iniciado el cuadro, en tanto que la eosinofilia podría comenzar a disminuir a partir
del día 14.9 La literatura informa de casos que requirieron
de trasplante hepático de emergencia 15 días después del
diagnóstico de DRESS.9 Otras complicaciones a considerar
incluyen reacciones secundarias del tratamiento, diabetes
mellitus y síntomas psicóticos.
Conclusión
Debe sospecharse DRESS ante la presencia de erupción morbiliforme, signos de compromiso hepático, fiebre, hipereosinofilia y linfadenopatía,19 y debido a su alta incidencia, es
necesario descartar la participación de herpes tipo 6 y otros
virus. Además de la inmediata suspensión del fármaco
causante, la literatura incluye suficientes evidencias para
implementar una terapia inicial con esteroides. No obstante, se ha postulado que su uso puede confundir las manifestaciones de DRESS con otras reacciones medicamentosas
severas como SJJ o NET, entidades en que los esteroides no
ofrecen beneficio alguno y de hecho, incrementan la morbilidad debido a las complicaciones infecciosas en pacientes que han perdido grandes extensiones de epitelio.2,9,18
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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica
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