--istaaot UNIDAD Dí CIENCIAS DE LA SALUD FACULTAD DE MEDICINA • ! fcí>-~^-< •-i» MANEJO ACTUAL DE LA INCONTINENCIA ORINARÍA DE ESFUERZO." TESIS PROFESIONAL PATRICIA OEl CARMEN RIVERA MÁRQUEZ . • : - . ; . " . - .• ; • : . • • " • • , UNIVERSIDAD VERACRUZANA UNIDAD DE CIENCIAS DE LA SALUD FACULTAD DE MEDICINA " MANEJO ACTUAL DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO." T E QUE PARA S I OBTENER MEDICO P R E EL S T I T U L O OE | CIRUJANO S E N T A ¡ PATRICIA DEL CARMEN RIVERA MÁRQUEZ MINATITLAN, VER., 1987 CON AMOR: A OÍOS: Por- permitir debo A MIS todo lo mi que existencia, y al qua soy. PADRES: Qr. Claudio Adolfo Rivera Castillo Profra. Matilde Márquez de Rivera Porque son mes que mis pedrea, mía mejores amigos, mis gulas, mi refu gio, consuelo y apoyo; al mejor ejem pío a aaguir, y gracias a loa oualaa estoy aquí. A MI ESPOSO: C.P. Juan Fernández Cerventee. Porque he dedo luz a mi vida con euemor, comprensión y estimulo cons tente. ' A MIS HERMANOS: Claudia Ivette Cq.e.p.d] Alda Matilde Carlos Adolfo Víctor Claudio Porque somos parte de un todo, ramas de un mismo tronco, aunque una Ha arecidoten alto que ya llego junto al creador. A MIS ABUELITAS: Felicidad Castillo Peredo Gloria Margarita Márquez Caballero. Por todo lo que representan an mi vida. A MI ABUELO: Or. Sixto Rivera García (q.e.p.d.] En recuerdo a su mamarle. A toda mi gran y querido Familia. CON CARIÑO: A t o d o s m i s a m i g o a y compañeros da l a cuitad da M e d i c i n a y d e l Pro-grado, especialmente Internado Fa da ai ROSA MARÍA CRISTINA NORMA con q u i e n e s c o m p a r t í momantoa blaa y a quianaa estimo inolvlda profundamente. - CON PROFUNDO AGRADECIMIENTO: A MI ASESOR DE TESIS: Dr. Mardoqueo Rodríguez Quiroz Por su invaluabla ayuda, ain la cual no hublaaa aido poaibla la realización de ésta. A MIS MAESTROS: Eapecial mente a loa doctoree: Mario Velézquez L u ni, y Rafael Calina Gallego». Figuraa da gran reepeto y admira cion a lo largo da mi oarrera. ÍNDICE. PAG. 1.- INTRODUCCIÓN 1 2.- DEFINICIÓN 1 3.- ANATOMÍA OE LA VEJIGA 2 4.- ANATOMÍA DE LA URETRA FEMENINA 4 5.- FISIOPATOLOGIA 6 6.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 12 7.- CUADRO C L Í N I C O 14 8.- ANTECEDENTES HISTÓRICOS DEL MANEJO QUIRÚRGICO 16 9.- TRATAMIENTO 19 1T.- MATERIAL Y MÉTODOS 31 11.- HESULTADOS 33 12.- COMENTARIOS 34 13.- BIBLIOGRAFÍA 35 INTRODUCCIÓN. La incontinencia u r i n a r i a de e s f u e r z o es una - entidad que se p r e s e n t e con r e l a t i v a poblacion Tradicionelmente c61ogos, Frecuencia en la- Femenina. sin embargo, ha sido manejada por loa g i n e los casos p r e s e n t a d o s en t r a b a j o han sido t r a t a d o s por U r o l o g í a , como v e r e m o s , se trata eate debido a que, - de une p a t o l o g í a claramente uro 16gica. A n t e r i o r m e n t e el d i a g n o s t i c o ae basaba an la - H i s t o r i a Clínica de le mujer, ya q u e tomica n o era e n t e n d i d a en su mayor Actualmente, un la alteración parta. s a b e m o s que el p r o b l e m a b á s i c o inadecuado soporte de la b a s e de la vejiga, lio vesical y de la u r e t r a p r o x i m a l , go una distorsión de la a n a t o m í a ana dal as cua lo que traa oonsi uretrovasical. DEFINICIÓN: Definimos a la i n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a Fuerzo da aa [IUE) c o m o la p é r d i d a da orina que aa p r e s e n t e - a s o c i a d a a e s f u e r z o s F í s i c o s , c o m o sarta un estornudo, un a c c e s o de tos, etc.; y es un p a d e c i m i e n t o que afecta p r i c i p a l m e n t e a m u j e r e s de eded mayor y te multifaras, aunque el r e s t o de na n o está libre de p a d e c e r l a . . CU vida. 1 generalmen- le p o b l a c i ó n en a l g u n a ocasión Femenida su- ANATQhIA OE LA VEJIGA. La vejiga es un órgano muscular hueco, que sir ve como receptáculo para la orina. En la mujer, la pared posterior y la cúpula vesicales están invaginadaapor el útero. La vejiga del adulto tiene una capacidad de 350 a 450ml. Cuando está vacia, la vejiga del adulto quedasituada por detrás de la slnfisis del publa y aa en gran parte un órgano pálvico. Cuando está llana aa ala va bastante por encima de la slnFisia y pueda ser palpada o percutida con Facilidad. Cuando aa encuentra ao bredistendida puede ocasionar que la parta inferior da el abdomen se vea abultada. De la cúpula vesical aa extiende hasta al om bligo un cordón Fibroso, el ligamento umbilical medio, que represente al uraco obliterado. Loa uráteres penetran a la vejiga en su porte postaroinFerlor de una ma ñera oblicua, quedando separados a asta nivel entra al 2.5cm aproximademente. Oe le parte superior de la vejiga y a loa la dos del uraco parten loa cordones laterales, qua con vergen hasta el ombligo. Oe la caro enterior se desprenden los ligamentos pubovesicalea, que se fijan en la cara poetar lar del pubis. Las caras laterales de la vejiga están cubiertas por el peritoneo, que se reFleje sobre los órgenos adyacentes, sirviendo como sostén a la vejiga. El principal medio de Fijeción de la vejiga, como de todos los órganos pélvicos, es la integridad del periné. Los orificios donde los uráteres penetran a la vejiga están situados en los extremoa del rodete Ínter ureterel, de Forma semilunar, qua Forma al borde prox^ 2 mal del trígono. El trígono ocupa el Área entre el rodéte y el cuello de la vejiga. El esfínter interno o cuello vesical no es unverdadero esfínter circular, sino un engrosemiento For mado por la convergencia y entrelazamiento da las fi bras del músculo vesical [formando una asa doble] al pasar distalmente y convertirse en la musculatura lisa de la uretra. En la mujer, el útero y la vagina sa hallan in terpuestos entre la vejiga y el recto. La cúpula y elfondo están cubiertos de peritoneo; da aquí que en asta V e a la vejiga se encuentre estrechamente relaciona C1 al da al intestino delgado y al colon sigmoide. ' Tentó en el hombre como en la mujer, la vejiga esta relacionada con la cara posterior da la alnfiaiadel pubis, y cuando se halla distendida, esté an con tacto con las porciones bajas de la parad abdominal. La mucosa de la vejiga está formada por epitelio de transición. Por debajo de asta, hay una submuco sa bien desarrollada, formada en su mayor parta por te. jido conjuntivo laxo y elástico. Por fuera da la eubmu cosa está el músculo vesical, constituido por la mas cía de fibras musculares lisaa, diatribuidaa al azar en forma longitudinal, circular y espiral. La irrigación arterial de la vejiga proviene de las arterias vesicales superior, media a inferior,ramas del tranco anterior de la hipogástrlea. Tambiánrecibe ramas más pequeñes de la obturatriz y de la glú tea inferior. En le mujer, las arteries uterina y vag_i. nal también envían remes a la vejiga. Rodeando a la vejiga hay un rico plexo de ve ñas que finalmente van a parar a las venes hipogástriÍ2] cas. Los linfáticos de la vejiga drenen en los ganglios linfáticos vesicales, iliacos externos, hipogás[ 1 2) trieos e iliacos primitivos. ' 3 ANATOMÍA CE LA URETRA FEMENINA. La uretra femenina es mucho m e s corta que uretra masculina y tiene función p u r a m e n t e Comienza en el cuello de la vejiga, el p i s o urogenital y va a desembocar la - urinaria. atraviesa- en la p a r t a a n t e - rior de la vulva, en el vestíbulo. Se halla formada •- por dos p o r c i o n e s , u n e superior pélvica y otra infa - rior p e r i n e a l . Su dirección una ligera curvatura es casi recta, a u n q u e presenta de concavidad anterior. En la mu- jer de p i e , es casi vertical, con una ligara oblicul - dad hacia abajo y hacia delente. Poaae una 3cm p a r a la porción pélvica y de 1cm para longitud Su calibre n o es uniforma, p ú a s presente un t r e c h a m i e n t o a nivel del meato, y ia ensancha para terminar en un e s t r e c h a m i e n t o al nivel dal cuello tiene un diámetro f 4 Oí 8mm a 9 mm, p e r o es fácilmente dilatable. El r e v e s t i m i e n t o epitelial doestratificado o tranaicional es deapuáa- de la vejiga. F i s i o l ó g i c a m e n t e da ' da la uretra da mujer es de tipo e s c e m o s o en au porción da la p e r i n e a l . la- diatal, y aeu- an al r e s t o da au tra - y e c t o . L a submucosa está formada por t e j i d o conjuntivo y elástico, por e s p a c i o a v e n o s o s e s p o n j o s o s y n u m e r o aaa g l á n d u l a s p e r i u r e t r a l e s , sas an la porción laa c u a l e s aon m á s n u m a r o diatal. L a s g l á n d u l a s per i u r e t r a l e s de Skene son de mayor tamaño, uretra inmediatamente por Por dentro del meato. fuere de la submucOBe hay una capa dinal del músculo gitudinal liso que se continúa con longitu la capa Ion interna de le p a r e d vesical. Rodeándola, hay una g r u e s a capa de F i b r a s m u s c u l a r e s circulares que se extienden vejige. la* - las c u a l e s se abren en el piso de la- desde 1 i Bas- la capa muscular externa de le- Dichas f i b r a s constituyen 4 el verdedero eafln - ter involuntario de la uretra. Por Fuera de él, se halla el esfínter estriado circular Cvoluntario), el - cual rodea al tercio medio de la uretra y forma partedel piso pélvico y de los músculos elevadores del ano. Irrigan la uretra femenina ramas de las arta rias vesicales inferior vaginal y pudenda interna. La sangre que viene de la uretra desemboca afilas venas pudendas internas. El drenaje linfático de la porción externa dala uretra desemboca en los ganglios linfáticos inguina les y subinguinales. Los linfáticos de las porciones profundas da la uretra van a los ganglios linfáticos hipogástricos. 5 FI3IQPAT0L0GIA. La resistencia uretral normal es carca de 100cm de agua; esta cifra constituye la suma del esfínter uretral de músculo liso CSOcm de agua] y del esflnterde músculo estriado [50cm de agua] Por lo general, con esfuerzo o tos la presión intraperitonaal tambiénaumenta, mentenienoo asi el cociente relativamente ale vado de la presión-uretra presión de músculo vesical,En los pacientes con incontinencia por esfuerzo, la le sión básica consiste en la pérdida da la reaiatencia normal de la uretra media provocada por un deecenao ln tenso de la base vesical y da la uretra causada por mal sosten de estes estructuras. Los músculos dsl aa fínter pueden ser normales, pero con el descenso de la uretra y de la vejiga no pueden trabajar con aflcaoia. La longitud normal de la uretra as da 4am. Los estudios de presión uretral muestran que la mitad proximal da la uretra revela poca presión dacierre. Por lo tanto, la longitud funcional da sus uri tras es de aproximadamente de 2cm. Ademes, la zona dala uretra posterior y del cuello vaaical ha caldo fuera da la pelvis verdadera de manera que al esfuerzo que repentinamente aumenta la presión intravasical esté asociado con disminución ds la reaiatencia da la uretra proximal a intermedia, conduciendo, por lo tanto [1,3,4] a incontinencia. El concepto actual de la fisiopatologla de laincontinencia urinaria de esfuerzo esté basado en conceptos anatómicos y de muy fécil entendimiento, datosobtenidos de estudios clínicos, radiológicos y urodiné micos. Ha sido dado por el ür. S. Raz de la U.C.L.A. Cque en reelidad corresponden a las iniciales de la University of California at L.A.], tomando estas ai glas como las iniciales de los factores mes importan - I tes que participen en la incontinencia urinaria Femen_¿ na: U: Oe la capacidad de recepción de la uretra para las presiones intraabdominalaa. C: Oe las presiones de cierre o clausura da la uretra. L: De la longitud de la uretra. A: Oe la posición anatómica de la uretra. Analicemos cada uno de estos elementos por separado. a] Presión de cierre de la uretra. Las fuerzas que actúan para mantener la uretra cerrada son múltiples: 1.- Los pliegues de la mucosa uretral son un Factor importante. Estos pliegues permitan una buena coaptación de las paredes uretrales y cualquier factor que destruya sus condiciones anatómicas motivara la ni ees i dad de una presión mayor originada en otros puntos. 2.- La vascularización as otro factor importan te. La capa submucosa da la uretra ea muy rloa an cena lículos venosos y arteriales. Di varaos traba joa axpsr_l_ mentales han podido demostrar que al 20-30% da la presión de cierre uretral esté motivado por astoa elementos vasculares. 3.- El componente muscular liso de la uretra es de la mayor importancia. Existe una cape longitudinal interna y una capa circuler externe. Independiente^ mente de las propiedades inherentes al músculo liso es te músculo liso uretral Femenino esté sujeto a influen cias hormonales, que han podido ser conFirmadee experi_ mentalmente. Experimentos clínicos también, han podido comprobar las distintas respuestas a progesterona y ea tr6genos de las pacientes con incontinencia, empeorando las primeras y mejorando las segundas. Por otro la- 7 do, las fibras cialmente rices musculares en r e c e p t o r e s fe y la Noradrenalina de c i e r r e tlmulos uretral. de l a u r e t r a adrenérgicos son dal p r o d u c e un a u m e n t o en l a En g e n e r a l , farmacológicos b] lisas tipo al presión este érea responde a da d i s t i n t o L o n g i t u d de l a espe- es signo. uretra. La longitud funcional de la uretra aa un fac tor de extrema importancia; an realidad, la mayoría de los procedimientos quirúrgicos que intentan curar la incontinencia femenina tienden a producir un aumento en la longitud funcional uretral. Sin embargo, aa bien conocido que puede extirparse una buena porción da lauretra sin producir incontinencia, por lo que ha da - concluirse que la longitud, por al misma, no aa un fac tor crucial, siempre que se consiga una compensación mediante otros factores. c] Posición anatómica da la uretra. La posición correcta anatómica del cuello ve«J_ cal y de la uretra se mantiene mediante doa puntal da fijación. Uno es al punto en que la uretra atraviaaa el ligamento triangular de la musculatura dal aualo pélvico. El segundo está relacionado con al cérvix y el cuello vesicel. Loa ligamentoa aaorouterinoa y cardinales mantienen el cuello vaaical y al cérvix an una posición anatómica decuada dentro del érea retropúbica tal como puede reconocerce en los cistogramas latera les. La histerectomle, asi como los cambios motivedospor partos múltiples, Bon la razón, junto con loa cambios hormonales en les pecientos menopéueicea, que motivan la pobre suspensión y fijación de la uretra y el cuello vesicel, con calda hacia abajo y hacia atréa yrotecion del cuello vesical. Estos hallazgos son tan comunes en las enfermes con incontinencie da eefuerzoque se han descrito diversos prototipos de a l t e r a d o - 8 nes anatómicas, tomando para ello algunos ejes y ángulos, que han de ser reconocidos en estudios radiológicos; la cistouretrografla miccional de pie y en posi ci6n lateral es el mejor método para reconocer los trastornos presentes. • d] Transmisión de la presión intraabdominal de la uretra. En la mujer, la uretra as un órgano intraabdominal. Le presión intravesical en decúbito supino es del nivel de 8-10cm de agua; mientras que la presión intrauretral esta en el nivel de los 75cm. Cuando la enferma pesa de le posición de decúbito supino a la po sicifin en pie, le presión intravesical se incrementa,dependiendo de Factores como la obesidad, etc., paro alcanzando un nivel de 50-60cm.; a su vez, la presionintrauretral se compense incrementándose hasta 1lOcm o mas. Estos cambios normales son motivados por al efecto de le presión intraabdominal sobre las áreas externas de la uretra, incrementando la presión de clausura uretral. Sin embargo, cuando la uretra ya no aatá en su posición normal, esta transmisión de la presión intraabdominal no se realiza de una manara correcta y los perfiles uretrales, en posición en pie, muestran unas presiones similares vesicales y uretrales, oonfir_ mandóse una falta da compensación en estas circunstancias. Lo mas importante en la fisiopatologla es al - soporte inadecuado de la bese de la vejiga, el cuellovesical y uretra proximal, de aquí se ha derivado la clasificación en dos tipos, I y II. El tipo I es le perdida del ángulo posterior valorado en las placas de la cistografla en posición lateral y corresponde al 20S de los casos. El tipo II es el que consiste en la pérdida de el éngulo posterior y anterior, con modificación da la dirección uretral y rotación vesical, y corresponda al BOX de los casos. Esquema de a l t e r a c i ó n de l o s ángulos. NORMAL. 35"? TIPO I. • + de 3S° TIPO I I . 10 Existe otra c l a s i f i c a c i ó n p o r Sfcamey y e s l a s i g u i e n t e ! prepuesta - Grado 1 . - I n c o n t i n a n c i a u r i n a r i a s f i l o con a . f u e r z o s e v e r o , como t o s e r y e s t o r n u d a r . - leve, clínica, Grado Z.- I n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a con incluyendo e l caminar. Grado 3 . - T o t a l de r e p o s o . incontinencia, 11 e.Fuerzo- . u n »n « a t a d o - OlAliNOSTICO El DIFERENCIAL. c u i d a d o s o examen de l a p a c i e n t e ferenciación entre la incontinencia hará urinaria zo y o t r a s p a t o l o g í a s que s e le La d i f e r e n c i a deberé establecerse da la di- esfuar asemejan. mediante: -Interrogatorio. - E x p l o r a d 6n. -Examen general de orina. -Prueba de la fenol sulfonftalelna. -Urocultivo. -Urografle excretora. -Cistoscopla y uretroscopla C*3. -Cistometrla completa C * * ) . -El diagnostico aeré aun mea exacto cuando eeefectúan los estudios urodinémicoa.í#*) El diagnostico diferencial deberé hecerae oon: 1.- Incontinencia urinaria por urgencia. 2.- Neuropatía* veaicalaa. 3.- Anomalías del tracto urinario. 4.- Incontinencia del tipo peicogeno. 5.- Disinergia del datruaor. ' ' En el caso de la incontinencia urinaria por ur gencia tenemos la presencia da un cuadro Inflamatorio, como en la cietitia. Dentro de las neuropatlaa veaicalaa encentra nos la Esclerosis múltiple, y le Diabetes Mellitua. Las anomalías del trecto urinario como son loa uréteres ectopicos, divertlculoe uretrales, uretra cor ta y fístulas vesicovegineles, mediante la exploraoion son diagnosticadas. La incontinencia de origen psicológico ee muyrarm, se diagnostica por exclusión; en ésta hay que a- fectuar electrocistometrla. C*] No realizadas en la totalidad de laa pacientes. C**]No efectuadas por carecer de loa recuraoaneceaa rioa. 12 Como resultado de la actividad involuntaria da el detrusor, tenemos a la disinergia de éste, de ori gen psicológico y funcional. Es la segunda causa mas Frecuente de incontinencia en la mujar; no existe alta ración anatómica. Habitualmante el escape de orina sepresenta segundos después del stresa. Los síntomas son urgencia, polaquiuria, di BU ria e incontinencia de urgencia. Estos se presentan posterior al stress, puede haber perdida de grandes vo lúmenes urinarios. La pérdida se presenta an cualquier posición. El caminar y el correr pueden disparar la ac tividad del detrusor; los síntomas tiendan a desaparecor por le noche. La diferencie entre esta alteración y la lncon tinencia urinaria de esfuerzo por la alteración anatómica, es además que la que tiene disinergia no pueda perer el chorro miccional durante el vaciamiento vesical, mientras que la que padece incontinencia por as fuerzo sí lo puede hecer. Habitualmenta son pacientes que sufren ansia dad. Se confirma el diagnostico con la uretrooistoms *_ (3,5,6] tria electrónica. 13 CUAORO CLÍNICO. Corresponde generalmente a una mujer de edad madura [posterior a la tercera decada], en la mayoríade los casos multípara [aunque se han reportado casosen nulíparas y unigestas, ésto es raro), la cual as portadora también en no pocas ocasiones de cistocale y o rectocele. Con frecuencia se acompaña da infacción urinarf 1 3 6) ria repetitiva. ' ' Síntomas: La paciente refiera salida involuntaria da or¿ na acompañando a esfuerzos tales como toser, estornu dar, pujar, etc. Cuando coexiste con ciatocala o cisti tis, encontramos síntomas dependientes da estas patolo glas, como serla sensación de cuerpo extraño en geni tales, disuria, polaquiuria, tenesmo vaaical, diaparau [ 1 6) ' nia y dolor leve a moderado en hipogastrio. Signos: Habitualmente sa observa cierto grado da uri trócele con cistocela, y/o rectocele. (63 La demostración de pérdidas urinarias con la paciente en posición supina y erecta debe realizarle como prueba diagnostica [Prueba de Booney Keat Marchetti]. Se efectúa generalmente con la paciente en posición supina, introduciendo el dedo explorador, una pin za o un aplicador de algodón lubricados hasta el nivel del cuello vesical, con la vejige llena, se le pida ala paciente que tosa, y se comprueba la pérdida de or_¿ na, al presionar el cuello vesical y realizar nuevamen te el esfuerzo, no habré escepe de orina. 14 Con la paciente haciendo esfuerzo es posible determinar el grada de desplazamiento del cuello ure tral y da la uretra posterior con cesi le misme precisión que con el cistogrema, que es mucho mas incomodo. C1,6,7]. 15 ANTECEDENTES HISTÓRICOS DEL MANEJO QUIRÚRGICO. Desde p r i n c i p i o s tiples de l a procedimientos incontinencia En por vía se han d e s c r i t o q u i r ú r g i c o s para urinaria 1910 K e l l y vaginal de s i g l o de describié para r e a l i z a r la múl- corrección - esfuerzo. una t é c n i c a la plicatura quirúrgica de l a u r a - f 81 tra en su unión con el cuello de la vejiga. En ese mismo año, Goebell describió una operación en la cual se dirigía a la pared abdominal ante rior, disecaba Hasta liberar los múaculoa piramidalaadel abdomen y los llevaba posteriormente a la elnfieie por el espacio de Retzius para formar un cabestrillo debajo de le uretra cerca del cuello vesical. En 1914, Frangenheim útil 1x6 lo que Habla da músculos piramidales del abdomen, pero con aponauroaia abdominal anterior unida, para formar también un cabes trillo, que se unía a al miamo deapuéa da Hacer un aaa por debajo de la uretre. En 1917, Stoeckel combino el uao del músculo piramidal del abdomen y de una franja da aponauroaia anterior abdominal, de modo que dejo de depender por completo del músculo inconstante. El extramo euperiorde le aponauroaia aa Hendía, ae paaaba retropúbicamente y se efectuaba plicatura debajo da la uretra oon la f 9] tensión adecuada. En 1923 Boney hizo ventrofijacion de la vejiga En 19H7 Hepburn practicé la suspenaién uretral retropúbica. En 1932 Norman Millar modifico la técnica delcebestrillo al pasarlo por delente de la alnfiaia y después debajo de la uretre. En 1933 Price informo de otro modificecion, en la que utilizé cebestrillo de la faecia lata de la paciente, que llevé retropúbicemente y debajo de la ure- 16 tra para Formar una Fronda continua de sosten, uniendo ambos cabos con tensión adecuada a la aponeurosis anta rior del recto inmediatamente a cada lado da la llneafg] media suprapubica. En 1939 Kennedy describió la técnica de Kellypara corregir la F u g a de orina, aunando a asta procedi f al miento la colporraFia correspondiente. En 1942 Aldridge modifico nuevamente la técnica del cabestrillo. Practicé una incisión.transversaly obtuvo franjas de aponeurosis abdominal anterior deaproximadamente 1cm de ancho y parálalas al arca cru ral. Los extremos mediales se dejaron unidos del extra mo distal de la Franja que pasé por vía retropubica al rededor o a través de los haces musculares infarioreedel recto mayor del abdomen y debajo de la uretra en el éngulo vesicouretral. Se efectué plicatura da loa dos cabos en la linea madia con seda para formar al ce bestri lio. En 1945 Perrin fijé el cuello vesical al publa r gi "cervicocistopexia". En 1949 Shaw ideé una modificación ulterior del procedimiento de cabestrillo al pasar aponeuroalaautégena debajo de la uretra, paro fijando los oaboa librea a orificios taladrados sn la slnfisls dal pu . K bis. [9] En una t é c n i c a la 1949 M e r s h a l l - M e r c h e t t i que v i n o a r e v o l u c i o n a r incontinencia de s t r e s s cosuspensién por En e l vía año de el tio para pubis, de- uretroveei- a los parecida a la con una v a r i a c i ó n evitar tejidos Fijándolos tratamiento una suprapubica. y Krantz, de l o s daacriban- 1 9 6 0 - 6 1 B u r c h p r o p o n e un p r o c e d i - shall-Marchetti de a n c l a j e , el efectuar m i e n t o de u r e t r o v e s i c o s u r s p e n s i o n fijación y Krantz loa inconvenientes periuretrales al ligamentos Cooper. 17 de de en e l Marsi - de l a - perioatlo del i-epides Habla daacrito la vaaicouratropaxia de al cuello vaaical hacia »i periostio d»l pubis aBoa a*n tes C«3»Q un posible tratamiento an la raaoiueion de la incontinencia, £fe 1950 a 1970 se daserlblaron varias técnicas llamadas de Sling, con fB8ult»dOs qut variaron del TOSO* de éxito inmadlató, utilizando pana estos procedimientos abordaje vaginal y suprapÜbieo, utilizando Fa» cia lata de la pierna o bien aponeuroaia da loa rsctos del abdomen, haciendo una «uapensior, del cuello da ie~ vajiga con dictes aatructuras, »my una variante a es tas técnicas, que as la Operación da HamrocQok% qua enlugar de Fascia lata utiliza una cinta da taflen» Perayra en 1959 iniciS la* auapanai onaa por - aguja coh diferentes matarieles, modiFieendo «u Clónica en los años siguientes, hasta la ultima descrita en 1973 junto con al ür, Lebowitx, y consista en le altvl ci6n del cuallo de la vajiga para corregir sus Ángulos utilizando un abordaje auprapübíco y párlnaai. Hay una variante a asta técnica deacrita por Stamay, qua ao tualmanta ha modiFicado al 0r, R H , utilizando control endoac&pico tranaoperatorlo. 18 £3* 93 TRATAMIENTO. El tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo puede ser de dos tipos, de acuerdo con la severidad del caso, medico (control farmacológico y en trenamiento físico) o quirúrgico. Aunque debemos hacer constar que la gran mayoría requieren de cirugía parasu corrección, mas tarde o mes temprano. L1,J » J El tratamiento médico consiste en'control farmacológico y un esquema de ejercicios encaminados al Í6) fortalecimiento del diafragma pélvico. Dentro del control farmacológico encontramos que se han utilizado fármacos que actúan directementesobre el sistema nervioso autónomo (como son loa estimulantes alfa adrenérgicos y loa bloqueadores bata a f3 5 61 drenírgicos), y los estr6genos. * ' Tanto los receptores alfa como los bata esténpresentes en la uretra y el cuello da la vejiga. Loa sgentes alfa contraen la musculatura lisa da la uretra y del cuello veaical, mientras que los agentas bata, producen relajación de estaa ragionaa y en la parad va, sicel. Entre estos fármacos tenemos que aa utilizan los siguientes: 1.- Estimulantes alfa adrenérgicoe: Efedrina Fenilefrina 50-100mg por día por 4 semanas 2mg por día asociada an anterior por el miamo tiempo. Imipramina 25mg 3 veces al día. 2.- Bloqueadores beta adrenérgicos: Pr opanolol. El tratamiento a base de aatrogenos es utiliza do generalmente con pacientes menopéúeicas, con incontinencia leve. Ocasionan un aumento de la efplitud de- tfl las contracciones ureterales con aumento de la presión basal, Producen una Facilitación alFe adrenérgica, y es posible que también modulen la actividad de las [3 6] prostaglandinas vesicales. * El tratamiento Farmacológico pueda acompañara» con una serie de ejercicios activos de los músculos pu bococclgeo y perineal transverso proFundo, qua son loa responsables de mantener la continencia. Para realizarlos la paciente debe.colocarse »n posición de litotomía, y tratar de apretar los dados del examinador con los músculos perineales, una vez que ha sido entrenada, deberé precticarlos en au hogar por lo menos dos veces al día, iniciándose con 25 a 50 cade vez, incrementando hasta alcanzar 100 contracciones o más si es posible, en cada aaria. Estos ejercicioa Fueron puestos en boga por Ka gel y Powell, y en pacientes que tienen debilidad lava de le musculatura perineal en presencia ds cambios ana tfimicos leves e incontinencia urinaria relativamente menos importante, suelen reportar beneficios. Se organizan en programas de 8 a 12 semanas para la pacíante. tB,10] Como ya hamos dicho anteriormente, la mayorlade las pacientes con incontinencia urinerle de eefuarzo requerirán de tratamiento quirúrgico. Existen mea da cien diferente» intervencionesquirúrgicas para corregir la incontinencia urinerie de esfuerzo [IUE], sin embargo, son modiFicacionea da loa tres procedimientos quirúrgicos bésicos siguiente»: a ] . - Plicatura de los tejidoa parauretrele» yde cuello vesical. b ] . - Procedimiento de cabestrillo o Fronda con aplicación de diversos materiales debajo de la por ci6n posterior de le uretra y el cuello de 1» vejiga. c ] . - Recolocaci6n retrepúbica da uretra y cua- 20 lio de la vejiga. Tres también son las técnicas utilizadas en l a actualidad, procedimientos bésicos. Son las 1.- Colporrafia 2.- Cistouretropexia de Stamey, Pereyra 3.- quirúrgicas méa- correspondiente a loa trea siguiente»; anterior Cplastla con aguja de K e l l y ] . (procedimiento- o Raz]. Suspensión retropúbica del cuello vesical- colposuspensifin de Marshal1-harchetti-Krantz, 4 • <r • • f^, a , C 6 , 9 , 11] diricacion de Burch. A continuación, técnica que se u t i l i z a O con mo haremos una descripción da l a - en loa procedimientos antea man clonados. Operación de p l i c a t u r a Con la paciente r e a l izacifin totomla, debidamente preparada para de un acto quirúrgico, media y ee sujeta el de Al l i s con intarvalpa fondo de saco vaginal 5mm del y en posición cuello uterino. longitud de la pared vaginal pinzas de K e l l y ] . la- da 1¿ se introduce un espéculo con paao oon una ho- ja vaginal la Cplastla anterior meato u r i n a r i o . se le mucosa vaginal una solución anterior da unoa 2cm dasda a l haata aproximadamente En eata etapa pueda a lo largo da la vasoconstrictora Toda - aa toma oon - linea para diamlnulr - infiltrarmedia oonla hamo - rragia. Se practica da. La parte una incisión horizontal fondo de saco vaginal ba del de la anterior incisión cuello uterina y se extiende Se corta entre loa a i t i o a de la esfera - arrj_ del - re- la mucosa en toda su profundidad y aa d_i seca un breve tramo hacia pilares se hece en a l inmediatamente por correspondientes a las 3 y 9 hrs. loj. en forma de T i n v a r U de la v e j i g a . cada lado de la linea delante para descubrir Se ponen pinzas de A l l i a loa - juato a media de la mucoaa eacolonada, y 21 se introducen tijeras de Mayo curves inmediatamente debajo de la mucosa, y al abrirlas se continúa la di sección anteriormente hacia el meato urinario. Al proseguir la disección con tijeras, se blanquearé más por falta de sangre la mucosa vaginal suprayacante a laa -» puntas vueltas hacia afuera de las ti jaras curvaa, locual indica al cirujano que está en al plano adecuadoy tiene menor probabilidad de lesionar la uretra subya cante. Conviene introducir en uretra y vejiga una son da de Foley a permanencia numero 18 con pelota da 5ml; actué como gula y protección sin causar traumatismo excesivo por la disección periuretral. Después de dividir longitudinalmente en todo eu largo la mucosa vaginal anterior, se despega da lefascia subyacente, teniendo cuidado de Hacerlo en al plano adecuado. La incisión adecuada se haca a unos 2 & 3mm del borde de le membrana y en toda la longitud da la pared vaginal donde debe deearrollaraa la faacia. Después de llegar al plano adecuado, la faacia aa despega suavemente y se condensa hacia la linea media con al dedo enguantado envuelto en gaaa. Loa puntos de plicatura daban colocarse da manera adecuada. Valiéndose da catgut crónico 0-1, aa po nen puntos de colchonera en número suficiente para lograr plicatura de toda le uretra. La aguje mediena deMayo con punta aguzada se introduce profundamente en los tejidos pareuretrales, evitando el traumatismo directo de le uretre misma, que se identifica por la aon da a retención. El punto más posterior y el mea importante: se practica en forme de suture en media bolea de tabaco en los tejidos parauretreles inmediatementepor fuera y a cada lado del sitio del meato urinario y sobre el trígono aproximadamente 1cm por detrae de lapelota de le sonde a permanencia. Con esta sutura, el- ZZ músculo liso, más desarrollado en este sitio, presenta plicatura Firme y se repliega hacia el interior para ayudar a restablecer el ángulo vesicouretral. La sonda a permanencia se saca pasajeramente conforme el ayudante hunde la zona sometida a plicatura hacia el interior valiéndose de pinzas curvas de Ka lly, los puntos de colchonero se atan sucesivamente, de atrás adelante. La segunda capa de le plicatura se efectúa damanera bastante semejante. Se ponen puntos de colchone ro en toda la longitud de la uretra, y se emplea una sutura en media bolsa de tabaco sobra el sitio del ángulo vesicouretral. Por último los pilaras da la vejiga se identifican y suturan uno con otro en la línea media sin la interrupción de estas estructuras. Ello no solo aumenta el sostán del cuello de la vejiga y oo loca más hacia delante esta viscera, sino tamblán torna más agudo el ángulo vesicouretral. Se recorta la mucosa vaginal redundante, la cantidad recortada varia, claro está, según las dimansiones del cistocele o el cistouretrocele. Loa nuavoslsbios de la mucosa vaginal recortada as aproximan con puntos separados de catgut crómico número 0. Al autu J rar, debe cuidarse de obliterar cualquier espacio muer to debajo de la mucosa y advertir todo punto que aan gre. Se acostumbra empacar bastante apretada la gasa yodoformada en la vagina dejándola 24 N - B . , que a£ túa como tapón y elimina cualquier coágulo sanguíneo . , , , C9.11] vaginal al extraer la gasa. Procedimiento de cabestrillo. Cistouretropexla con aguja (procedimiento de Stamey, Pereyra o Re/). La cistouretropexie con aguja es una modificación reciente del procedimiento llamado de cabestrillo 23 d e n t r o de l o s c u a l e s e n c o n t r a m o s n ú l t i p l e a como l a s de G o e b e l 1 - F r e n g h e i m - S t o e c k e l embargo, y como a n t e s y a hemos d i c h o , ios procedimientos de S t a m e y , Pereyra variantes,- y Aldridga. actualmente o Rez, Sin san- l o s qua - „.,• C6,9) se utilizan. A continuación, mencionaremos la técnica qui rúrgica propuesta por Stamey: La paciente es colocada en posición da litotomía y preparada en la forma usual, dejando descubierta el érea inguinal y suprapúbica. El recto aa aislado ma diante un campo y los labios vaginales suturados en am bos lados a la piel, con puntos simples da aada 3-0, para mantenerlos retraídos. Después de aislar al racto del campo operatorio, al trom vaginal sa viste da la misma manera que para la ciatoacopta. Inicialmente, se hacen dos incisiones tranaver sales de 1 pulgada, hechas 2 a 4cm da la línea medie,por arriba de el margan superior de la alnfiaie dal pu bis. Se coloca una sonda Folay y se vaota la vejiga. Medir la longitud da la uretra puada aar Útil, Un retractor vaginal posterior aa oolooado enla vagina y sa pinza la sonda Folay, colocándose donde no estorbe, en el érea suprapúbica. Se haca una incisión treneversa bajo la uretra con tijeras Metzenbaum, la parad anterior vaginal aa separada de la uretra superyacente y del trígono. Si la cicatriz de una cirugía vaginal previa no es muy severo, es mejor liberar por entero le parad vaginal por medio de una disección roma a través da la incisión transversa antes de que la pared vaginal «escortada en la linee media. después de le incisión en la linea media, éata se extiende para incluir el balón de la Folay, el aspa ció debe ser suficiente para adaptar el tubo de Qacron da 1cm. B4 El retractor vaginal posterior debe ser retira do para liberar la uretra y el cuello vesical de una tensión excesiva. Una aguje especial se pasa del borda lateral al medial de cualquiera de las dos incisiones suprapúbicas por Fuera del cuello vesical, en la incisión vaginal . Tres agujas de diferentes ángulos han sido usa das, una aguja recta, una aguja con un ángulo da 15 grados y otra con uno da 30 grados. Con ambas manos en la aguja (generalmente se utiliza la recta, si no haycirugía previa] el operador la pasa verticalmente a través de le fascia anterior del recto an al borda su- perior de la slnfisis del pubis, deteniéndola debajo de la Fascia. El mango de la aguja sa deprima sobra la pared abdominal da modo que el borda cefálico da la slnfisis dsl pubis pueda ser explorado con la punta de la aguja; esta es pesada después 1om parálala a la cara inferior de la slnfiaia del pubis. Es importante darse cuenta que este pasaje de 1cm de la aguja por da bajo y parólelo a la slnfisis del pubis as la única parte "e ciegas" del procedimiento entero. El reato da el paso da la aguja as bajo control bimenuel, con unamano en la aguja y la otra an la vagina. Hasta ahora ambas manos han aido usadaa an laaguja en el éree suprapúbica. Una mano as retirada para tomar la sonda Foley como un camino que la sonda cruzara en la pelme de le meno, dejando el dedo Índice libre pare palpar la posición de el balen de la Foleyen la unión uretrovesicel. El dedo Índice localiza lapunta de la aguja 1cm debajo del borde superior de laslnfisis del pubis; la localizador» da la punta de laaguja es facilitada rebotando la aguja suprapúbicemente sin avanzar. Tan pronto como la punta de la aguja se localiza en la punta de la yema del dedo Índice, es 25 enderezada a una posición mes vertical y aa pasada debajo en la vagina, junto al baldn de la Foley. Manipulando la sonda, el operador puede usar su dedo Índiceno s61o para guiar la punta de la aguja, aino tambiénpsra simultáneamente reconocer la posición del balón y la unión uretrovesical en todo el tiempo que dura el pasaje de la aguja. La aguja sale bien atrás de la vagina, en la unión uretrovesical. El instrumento critico en el suceso da este procedimiento es el cistoscopio de ángulo recto. La - sonda Foley se retire; se introduce el ciatoacoplo y la vejiga se examina para evidenciar que la aguja Ha entrado. Aún cuando el ciatoacoplo aa importante en ledeteccion de perforación vesical por la aguja, o en la localizacion de pesajes aubmucoaoa, al principal propft sito es el de asegurarse que la aguja ha pitido a la vejiga y la uretra exactamente en la unión uretrovesical . Esto es realmente determinado por al rebota da la aguja en dirección transversal o vertical, mientra* se sostiene el lente de el ciatoacoplo da ángulo recto exactamente en la unión uretrovesical (mitad *n la ure_ tra y mitad en la vejiga]. Si al movimiento resultante es exectemente en la unión, la aguja aatá bien oolooeda. Si el movimiento mayor aa bajo le uretra y no *n el cuello vesical, la aguja debe retirerse y pasarse de nuevo. Una vez que la aguje es determinada con el ole toscopio en buena posición, se retira éste, se coloceel espéculo vaginel y el monofilamenta da nylon No.8 es enhebrado a través del ojo de le eguje, que después es retirada suprapubicemente. Se coloca una hemostática en el extremo de la sutura de nylon en ambas terminales, lo suprepúbice y la vaginal. La sonda Foley ••reintroducide; se vacia la vejiga y ae retira el espé- 2B culo vaginal; y la aguja es pasada una segunda vez snel mismo lado. Si la primera vez la aguja paso pene trando el borde medial de cualquiera de las doa inci siones suprapúbicas, la derecha o la izquierda, la segunda vez debe penetrar el borde lateral, o ser cuando menos 1cm lateral de la primera entrada. La aguja se pasa como se describiS anteriormente, con una diferencie importante. El dedo índice en la vagina debe ahora no solo seguir la aguja, aino también permanecer a 1cm de la primera sutura de nylon. Une vez que le segunda aguja ha sido pasada en el mismo lado e inspeccionada por el cistoscopio su po sicion, el espéculo vaginal as coloca da nuevo. El extremo vaginal de la sutura da nylon aa pe sado a través del lumen de un tubo de Oacrfin de 1cm, para apoyar el punto vaginal. El extremo de la suturade nylon es pasado a través del ojo de la aguja, y ésta es sacado a trevés de ls incisión suprapúbica. Ea útil asir el tubo de Oecron en la orilla trensverss con una pinza de Allia, aal loa doa caboe de la autura de nylon puedan balancearse a la mi ama longitud en laincisiAn suprapúbica, y después el tubo da Oecron puede ser colocado poco a poco en el érea da la unión urj trovesicsl bajo visión directa, ain torcionee da la au ture entes de que lae pinzas de Allis aa quitan. Una parte de la operación aaté complete ahora. El panendoscopio se introduce pere la primarevez en la uretra distel; uno puede fécilmente visualizar el punto exacto de cierre subiendo los dos extre mos de le suture suprapúbica. Si la uretre es deprimido vaginalmente con el penendoscopio, le apariencie se ré como de un cañón de escopeta abierto. Cuando el pun to es alzado de la incisión suprapúbica, la unión uretrovesicol se correré, si el punto eeté debidamente oo locado. El cierre debe ser en el cuello veeioal y no bajo le uretra. 27 El lado opuesto del cuello vesical es suspen dido con la misma técnica descrita para la primera par te. El panendoscopio nos mostraré una buena sima tria entre los dos lados cuando cada punto se manipule individualmente. La vejiga es llenada a su capacidad antea de retirar el panendoscopio, y un catéter Bonanno suprapú bico es pasado en la vejiga. El punto de Jla entrada su prapúbica es en la linea media cerca de 3cm arriba dala incisión. La incisión vaginal es cerrada con una suturacontinua de crómico de 3-0. El cierre vaginal daba aor hecho antes de que los puntos de suspensión sean da dos. Un tapón vaginal es dejado 24 hrs. Después del cierre vaginal, generalmente sa cambian los guantas y los campos operatorioa, arriba y abajo de la incisión suprapúbica. La ultima parte da la cirugía aa la da decidir que tanto apretar las suturas da nylon da la suspen 'sifin. Para ésto, al aéistante observa al cuello vesi cal mediante el panendoscopio y dioa al cirujano cuando la tensión aa adecuada para permitir al otarra delcuello vesical. El segundo lado es amarrado ejerciendo una prs si6n tan cerca de ser la misma como sa estime qua aaa. Varios nudos cuadrados son colocados en cada sutura de nylon; el tejido subcutáneo es oerrado con (4 7 9) crómico de 3-0 y le piel con nylon 4-0. ' ' Ocasionalmente, en lugar de utilizar drenaje suprapúbico se coloce un catéter transuretral. Sin ambargo, recientemente se ha reportado que tiene mayores ventajas el drenaje suprapúbico, reatablecléndoee en menor tiempo la función La modificación vesical. C 12) de Pereyra, la cual aa bestan- te utilizada, consiste en n o usar al tubo da Daoron, • . * C3,6) la cistostomla- ni 2B Suspensión r e t r o p ú b i c a posuspensión de pelota esta supino, de 5 m l . Si se d e b e r á near la quirúrgica de bóveda v a g i n a l y la si- tipo abdominal - de- p.ej.) uretra. Una m a n i o b r a aún las en l a suturas la bó vagina - parauratra suspensión. una i n c i s i ó n sin Se e b r e e l rectos. uretra mente s e c o l o c a n El crómico especio de ñ e t z i u s p o r en l i n e a media sión d i r e c t a , sin cuello vejiga. de l a nencia, y por del tante de t r e s curve la punta la tejido aguzada da p u n t o s se p a s a e l Esta última etapas del loa t e j i d o s paraura - to- inmediatamente por por punto la sonda a p e r m a - firme de l a en e l sutura de l a o p u n t o s se anudan a l 29 per¿ impor- siguiéndo- para Se c o l o c a n le profundidad bajo daapuáa aa y haciendo presión según de s u t u r a s - parte periostio. - vi se h a c e c u i d a d o s a m e n t e de l a a g u j a debejo as c a t g u t da Mayo N o . 4 . periuretral juzgar Posterior- sa c o l o c a n bóveda v a g i n a l ; medie a último pubis. de s u t u r a Cada p a r de p u n t e aoar suspensión. generalmente tomando f i r m e m e n t e linee ostio de l a utilizado más b a j o ma s u a v e m e n t e e l retrcipúbica, - y el los puntos para ro músculos cortante para atravesar la- disección loa da d i s a c c i ó n 1, y aguja par hasta algo material El tralea transversal abrirla. Si- se ha e f e c t u a d o a n t a s c i r u g í a se n e c e s i t e carse a l a pares Csegún que un a y u d a n t e e l e v a colocando ma d e s p u é s de s e c c i o n a r le coloca- que a y u d a a d e l i con dos d e d o s e x p l o r a d o r e s Se p r a c t i c a fuera vaginal es hacer cavidad peritoneal quizá [co_l 20 y u n a de o t r o o histerectomíe en t a n t o q u e se e s t á n les acompañada un t a p ó n mas s a t i s f a c t o r i a se No. v a g i n a no va a a b r i r s e va a ser colocar veda v a g i n a l vesical debidamente preparada, con une s o n d a F o l e y la intervención reparación cuello Marshal1-Marchetti-Krantz]. La p a c i e n t e , en d e c ú b i t o del dirigir - dos o t r a s - elnflela. - colocarlo, - lo cual Facilita la colocación y el atado de los pares siguientes. Se ponen uno o dos puntos Finales para Fijar la cera anterior de la vejiga a la porción aupa rior de la slnfisis púbica. La sutura pasa da un ligamento de Cooper de un ledo, la pared de la vejiga en le linea media, y llega al ligamento de Cooper del lado opuesto. Se cierre por plenos le pared abdominal. C7,9] Una modificación que es utilizada-es la llamada de Burch [ 1 961 ] , en la que se colocan los puntos no en le slnfisis del pubis, sino en loe ligamentos da C7] Cooper. Otra modificación, la cual no ea muy utilizada pero que ha sido reportada en la literatura, •• la que consiste en precticar cistostomta, a nivel da la linea media de le vejiga, y visualizar la unión uretrovaai cal, lo cual Facilita que el cirujano pueda movilizardicha unión, después de abrir la Faacia endopelvlca. Al abrir la vejiga se permite una excelente exposición y una colocación mes exacta de laa auturas. Sa considj ra sin embargo, que ea una cirugía un tanto agreaiva. [13] Existe una variante mea en la oual aa utilizauna sutura helicoidal no abaorbible, y en donde loa púntoa da sutura ss colocan en la faacia del músculo recto anterior. No tenemos experiencia en eeta téonloe la cual, por otro lado, tampoco es utilizada con fre cuencia. Cl4] Más recientemente, se ha utilizado un esFln ter artiFicial pare el tratamiento de ciertos tipos de incontinencia urinaria, sin embargo, pera la IUE no ha [15] sido efectivo. 30 MATERIAL Y MÉTODOS. Se e s t u d i a r o n p a c i e n t e s a ñ o s de 1985 y 1986, con e d a d e s e n t r e de 4 4 . 8 años. tinencie dio las De é s t a s , dentes todas tenían de e s f u e r z o , urgencia; de les le Hospital o p e r a d a s en e l incontinencia Ginecologle total poperinoplestío tócele fueran con p l a a t l e parided. vía Tuvimos é x i t o detrusor, laa y IMSS, - es manejada todaa por- urinaria; solomento ola 18 e a laa e que ain da sin en un 6 6 . 6 % , rnult^ mecanismos companssdores a u m e n t o de p r e s i o n e s eatén que- siendo- e m b a r g o que l a a incontinencia - ofectuemoe- antaoadantaa y fracaaoe co¿ tañían De l a a p e c i e n t o s vaginal, en 2 p a c i e n t e s . C o n s i d e r e m o s el que IMSS, i n m e d i a t o en u n a p e c i e n t o , c o r r e s p o n d e o un 3 3 . 3 X su v e j i g a p o r y a q u e en e l de K e l l y ; Todaa t e n í a n t a s que d i m o s da a l t a de u n a p e c i e n t a a 3 ae l a s e f e c t u ó incontinencia clínico. antece- mayoría. de p a c i e n t e s , operadas por incon estu- t o d a s con de e s f u e r z o uretrovesicosuapenaion. valoracifin de del de Zona 3 6 d e l medio p r i v a d o , e u n a d o a su efectuó historie se c o m p l e t a e n t r e Generel urinaria en su g r a n Del promedio embarazo. E l número de p a c i e n t e s o p e r a d o s en e l los pacientes con un descartándose de m u í t i p a r i dad a e x c e p c i ó n antecedentes de 2 1 l o s 72 a^os, i n c o n t i n e n c i a s por no t e n i a durante h a c i e n d o un t o t a l l o s 25 y urinaria vistas pealan vaoiando (hipertrofie vesicalee]. da A uno do l o s p a c i e n t e s que se l e efectuó p l a s t l s de K e l l y , fué- sometide p o s t e r i o r m e n t e o uretrovesicosuspenoion, sien do i n c l u i d a en e l porcentaje de é x i t o de l a a veeicosus pensiones. Efectuemos 18 p r o c e d i m i e n t o s suspensión, habiendo efectuedo cistogrofla preoperatorio, incontinencia urinario de u r e t r o v o o l o o - o 10 p e c i e n t o s u r o t r o - encontrondo de e s f u e r z o tipo en 8 c o s o s II, (80X} y en 2 p o - l i » c i e n t e s [20X] t i p o I . Se e f e c t u ó l a prueba en t o d a s las pacientes, [90.4X], dudosa en paciente Marchetti- habiendo sido p o s i t i v a 1 paciente [4.76X] y fallida en 19 - en 1 - [4.76X], Sólo efectuamos dado que t e n í a m o s cistitis. la 2 cistoscopias duda de l a Cebe m e n c i o n a r dio a las pacientes biendo encontrado De l a s De l e s 18, coexistencia de u n a del eatu que se l e s e f e c t u ó c i e t o s c o p l e , incontinencia 1 tenia 16 dos o m&s e m b e r a z o s , vía preoperatorias, que s e d e s c a r t a r o n 18 p a c i e n t e s vesicosuspensifin, mía por de Booney K e a t que se l a a e f e c t u ó Ha de un uretro- embarazo, 1 nulípara. antecedantas ninguna por 32 - urgencia. antecedentes y 2 tenían abdominal, por - vía da hiaterecto vaginal. RESULTADOS. Efectuamos 18 u r e t r o v e s i c o s u s p e n s i o n e s Marsha 1 1 - M a r c h e t t i - K r e n t z to i n m e d i a t o en 16 p a c i e n t e s so de 2 p a c i e n t e s mas p l a s t í a s luecion [11.11X], de K e l l y e s en b a s e e Entre las del de la v e j i g a ; flujo urinario controleda C88.88X] le tenían tuvimos: fracauna o- E s t a eva - infección - C a b s c e s o de p a r e d ] , en 5 p a c i e n t e s , con d i l a t a c i o n e s 33 extraño quedo o b s t r u i d a , debajo cursando bursitis habiéndose de m a t e r i a l una p a c i e n t e medio por éxi incontinencia. p u b i s una p a c i e n t e , presencia [16 con un y con un todas estas complicaciones c u a d r o de c i s t i t i s t a d o en é s t a s , Burch), en s u s a n t e c e d e n t e s . a g r e g a d a en una p a c i e n t e con o s t e í t i s y 2 tipo y- descardentro - con un da l o n o r m a l , periódicas. una, slendo- COMENTARIOS. Los h a l l a z g o s tica son s i m i l a r e s e n c o n t r a d o s en n u e s t r a a los reportados en l a estadía - literatura - mundial.C10D C o n s i d e r a m o s que l a s p l a s t t a a inoperantes para la resolución s i d e r a m o s que l a p l i c a t u r a ta intervención corrige del adecuadamente los casos f i b r o s i s el en l a colporrafia pero como l a taura descrita de e s t a efectúa control tervencibn, de según f u e n t e s control tanto del tipo que se e l o n g a cele y restaura la situación cual hay m o d i f i c a c i o n e s descrita por Por último, II, ángulo p o s t e r i o r uretrovesical. tipo Burch o Lapides descerter todo 34 da - Marpan- es edecuado, el posible - ya uretro- reconstruyendo Cabe m e n c i o n a r aal que- como Igualas resultsdos. de o t r a las In da E a f u e r z o s u g e r i m o s un e s t u d i o sobre sa ' de i n t e r v e n c i ó n con adecuado y completo p a r a etiologle, da l a - reaultados, procedimiento corrigiendo - aguja Sa r e s procedimiento Urinaria tipo efectúa máxima a l buenos actual. como p r i m a r a este aa y aa a f e o transoparatorlo que a l como d e l el IUE, que e n - con t é c n l c e p o r se o b t i e n e n uretra normal la y otros autoras. Incontinencia I, la Creemos mes a d e a u a - ángulo p o s t e r i o r , de l i t e r a t u r a de l a cual cistocele, cuello Queremos c o m e n t a r el del endoscopico shall-Marchetti-Krantz mayor p a r t e otros autoras, aunadoa por Pereyre con l o b a s s da una en cistocele manara a l - dificulta lo posterior. dal aa y no l a adecuada r e s t a u r a c i ó n corrección t ú e ademes s u s p e n s i ó n que q u e d a con obstruidas - do como y a ha s i d o r e f e r i d o p o r c a s o de e n c o n t r a r - da en e s a r e g i ó n , intervenciones posteriores son dado que con ángulo p o s t e r i o r , provocando ángulo u r e t r o v e s i c a l 1UE, cuello deja a las pacientes continencia normal, el de l a tipo Kelly las la - preoperatorio incontinencias- neurogénicas. BIBLIOGRAFÍA. S m i t h D o n a l R. El Urología general.7a.ed.México: m a n u a l moderno SA de CV, Qr. Quiroz Gutiérrez 1983:424-426. F e r n a n d o . T r a t a d o da a n a - tomía h u m a n a . 4 a . e d . 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