Rev Neurol - Revista de Neurología

M.
RUFO-CAMPOS
V CURSO
DE ACTUALIZACIÓN DE LAS EPILEPSIAS
Mortalidad en las epilepsias
M. Rufo-Campos
MORTALITY IN THE EPILEPSIES
Summary. Introduction. The overall mortality associated with epilepsy has been estimated to be two or three times that of the
general population. Data from contemporary studies show excess mortality in the first decade of life and the first few years
after diagnosis. Development. The underlying disease of which epilepsy is a symptom is the main cause of death in new cases,
while the epilepsy itself is a major cause in chronic epilepsy. Sudden unexpected death in epilepsy is probably the most
common category of epilepsy-related deaths and is likely to be seizure-related in the great majority of cases. The mechanisms
involved in sudden unexpected death in epileptics may include autonomically mediated cardiac arrhytmia and neurogenic
pulmonary edema. Other causes of death are status epilepticus, trauma, burns or drowning secondary to a seizure, severe
aspiration, food bolus, and the presence of significant cardiorespiratory disease. [REV NEUROL 2000; 30 (Supl 1): S 110-4]
[http://www.revneurol.com/30S1/iS10110.pdf]
Key words. Epilepsy. Epileptic seizure. Mortality. Sudden unexpected death.
INTRODUCCIÓN
Aunque existían pocos estudios que demostraran la relación de la
epilepsia con una mayor incidencia de mortalidad, trabajos recientes [1,2] han podido poner de manifiesto que el incremento del
riesgo de mortalidad era un 3,2 superior al de la población normal,
y ligeramente mayor en los varones que en las mujeres. Dicha tasa
de mortalidad es muy superior en aquellos pacientes con una edad
por debajo de los 20 años, y suele producirse durante los primeros
dos años de seguimiento. Por lo tanto, y en contra de las teorías de
Gowers de 1964 [3] y Livingston [4] quien manifestaba en 1963
que ‘no existe razón alguna por la que un epiléptico no pueda vivir
el mismo tiempo que si no tuviera epilepsia’, actualmente ya se
acepta que la mortalidad en los pacientes epilépticos es superior
a la de la población en general y, en consecuencia, que la epilepsia
puede acortar la vida.
La disociación entre los resultados previos y los actuales quizás haya que buscarlos en la forma de obtener las diferentes muestras, en el tipo de epilepsia, de la selección de pacientes, de la
duración y seguimiento del estudio, así como en la cronología del
mismo. De los trabajos actuales se deduce que entre los pacientes
diagnosticados de novo de epilepsia existe un exceso de mortalidad en la primera década de la vida y en los primeros años tras el
diagnóstico, y que este exceso de mortalidad afecta con mayor
intensidad a los pacientes con epilepsia sintomática y escasamente a aquellos pacientes afectos de epilepsia criptogénica e idiopática [5,6]. El gran problema surge cuando tenemos que ver si estos
resultados están deformados porque se han obtenido de centros
especializados y, sobre todo, si la mortalidad es debida a la epilepsia por sí misma o a las causas que han originado la enfermedad
epiléptica. Por este motivo, deberemos seleccionar aquellos trabajos de mortalidad en epilepsia que hayan seguido una estricta
metodología, cuando queramos conocer con fiabilidad sus cifras,
ya que van a estar influenciadas por la enfermedad fundamental,
el déficit asociado, el tipo y la frecuencia de las crisis epilépticas,
así como por su tratamiento. Los problemas surgen con las defiRecibido: 13.03.00. Aceptado: 03.05.00.
Sección de Neuropediatría. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío.
Sevilla, España.
Correspondencia: Dr. Miguel Rufo Campos. Colombia, 10. E-41013 Sevilla.
E-mail: mrufo@nacom.es
 2000, REVISTA DE NEUROLOGÍA
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niciones, el diagnóstico exacto, el tamaño de la muestra, la selección del corte, la exactitud al atribuir la causa de la muerte, si los
datos en el seguimiento son incompletos y si los controles no son
los apropiados [7].
La enfermedad subyacente de la cual la epilepsia es únicamente
un síntoma es la causa principal de muerte en los pacientes de nuevo
diagnóstico, mientras que la epilepsia por sí misma, y en mucho
menor grado el tratamiento de la misma, son las principales causas
en las epilepsias crónicas [8,9]. Por otro lado, la posibilidad de
fallecimiento por cualquier otro tipo de enfermedad importante puede
verse agravada con la presencia de epilepsia [10].
LA MORTALIDAD GLOBAL EN LA EPILEPSIA
Por término medio se acepta que la mortalidad global asociada a
la epilepsia es dos o tres veces superior a la de la población en
general [11]. Actualmente, este tema es de tal importancia que los
estudios sobre la mortalidad de las personas afectadas de epilepsia
han llegado a situarse en la vanguardia de la investigación clínica,
con una dedicación muy especial a la muerte súbita inexplicada.
Pero, desgraciadamente, la información sobre la epidemiología es
muy deficiente, ya que su estudio debería basarse en los certificados médicos o en el conocimiento y seguimiento de los sujetos
epilépticos, algo realmente problemático e inhabitual. Así pues,
es importante seleccionar la población de base a estudiar y la
identificación de la causa del fallecimiento.
Las cifras actuales más fiables se recogen en los trabajos de
Hauser et al [12], donde en un proyecto retrospectivo basado en
la comunidad de Rochester (Minnesota), con un seguimiento de
29 años, la proporción estandarizada de mortalidad (SMR, del
inglés Standard Mortality Rate) se encontraba en un 2,3. Dicha
proporción era mucho más elevada en los primeros años de seguimiento, en los varones y en aquellas personas que sufrían déficit
neurológico desde el momento del nacimiento o padecían algún
tipo de epilepsia sintomática, y moderadamente más elevada tenían una epilepsia idiopática. Curiosamente, no se incrementaba
el SMR en las personas con convulsiones febriles, crisis parciales
complejas, ausencias y epilepsias idiopáticas de comienzo entre
1 y 19 años de vida. Para muchos grupos, el SMR se encontraba
elevado incluso pasados muchos años tras su diagnóstico inicial,
lo que sería sugestivo de la importancia de las manifestaciones
críticas en una potencial persistencia de causa de muerte.
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Otros trabajos de especial interés son el publicado por Cockerell et al, derivado del British National General Practice Study of
Epilepsy [13]; el coordinado por el islandés Olafsson [14] y el
realizado por Loiseau et al en el área de Gironde del sureste francés, sobre la mortalidad a corto plazo tras una primera crisis epiléptica [15]. Recientemente, Nilsson et al [6] han estudiado 9.061
casos ingresados con diagnóstico de epilepsia durante los años
1980 a 1989, con la intención de estudiar la mortalidad global y
las distintas proporciones de las diferentes causas específicas, y
compararlas con la mortalidad de la población en general; estos
autores han llegado a la conclusión de que el conjunto de pacientes
epilépticos constituye una población de alto riesgo de mortalidad.
Cuando se aborda la mortalidad exclusivamente en la infancia, destacan los trabajos de Miyake et al [16], realizados en un
centro especializado durante un período de 14 años, en el cual
murieron 237 niños; más de la mitad de los fallecimientos (54%)
se habían producido en niños afectados de epilepsia, y en la mayoría de los casos como complicación de otro desorden grave del
sistema nervioso central (SNC). En este estudio sólo se atribuye
un 14% a las crisis epilépticas o a los estados convulsivos como
causa directa de muerte, y la mayor parte se atribuye a fallos
respiratorios. Además, se hace una mención especial a la alta
incidencia de fallecimientos en los espasmos infantiles y la epilepsia mioclónica severa.
Un segundo estudio publicado en Epilepsia [17], sobre un
total de 1.095 niños de entre 1 y 14 años de edad fallecidos durante
un período de cuatro años, pudo demostrar que el 8,49% de los
mismos (93 casos) tenían una historia de epilepsia; de ellos, el 6%
había sido diagnosticados de epilepsia primaria y el 94% restante
de epilepsia secundaria o sintomática. Se atribuyó la muerte a
epilepsia en 20 casos, entre los cuales se incluyeron 11 pacientes
con síndrome de muerte brusca inexplicada. Los autores concluyen su trabajo con la afirmación de que en la infancia el riesgo de
muerte por epilepsia aumenta con relación a edades posteriores;
que es superior en los diagnósticos de epilepsia secundaria y que,
en los casos primarios, se encuentran con mayor frecuencia casos
de fallecimientos evitables atribuibles a la epilepsia. Por último,
los autores realizan una importante observación: el diagnóstico de
epilepsia no aparece registrado con la frecuencia esperada en las
partidas de defunción. En otros estudios, en los que se hace también referencia a la edad pediátrica, es difícil separar los datos
obtenidos de los del adulto, y en muchos de ellos, los variables
períodos de seguimiento convierten en problemático el cálculo de
la tasa de mortalidad.
Desde el punto de vista estadístico, existe una diferencia significativa entre las muertes de niños con diagnósticos de epilepsia
primaria y aquellos sin epilepsia; pero, desde el punto de vista
práctico, es necesario observar que en el fallecimiento de estos
niños la causa, en la mayoría de ocasiones, es al menos presumiblemente evitable, puesto que la epilepsia primaria en la infancia
tiene un pronóstico excelente. Muchas veces el fallecimiento se
produce por una causa ajena al cuadro epiléptico (accidente de
tráfico, etc.), ya que es improbable que se produzca como consecuencia de una crisis epiléptica, con lo que, además, no se recoge
en el certificado de defunción. Por ese motivo, la tasa de mortalidad en los niños afectados de epilepsia primaria puede ser ligeramente superior a la estimada y es, entonces, ligeramente menor
la relación entre las tasas de mortalidad de las epilepsias primarias
con arreglo las secundarias.
Son numerosas las causas de muerte relacionadas con la epilepsia o con la enfermedad subyacente de la misma (tumores, enferme-
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dades neurodegenerativas, etc.). Entre las primeras se encuentran
las secundarias a la presencia de estado epiléptico: un importante
porcentaje de niños muere durante o inmediatamente después del
mismo [18,19], aunque a veces es la enfermedad subyacente lo que
provoca la muerte. El resto de las causas que pueden causar el
fallecimiento durante una crisis epilépticas es muy diverso, y se
incluyen los casos de traumatismos tras una manifestación crítica,
la muerte por quemaduras, por inmersión o por enfermedad cardiorrespiratoria [20,21]. En ocasiones, la crisis puede provocar una
importante aspiración o la muerte por la presencia de un bolo alimenticio, algo fácil de identificar en los estudios post mórtem. Pero
la causa más frecuente e importante de fallecimiento como consecuencia de una crisis epiléptica es la muerte brusca e inexplicada en
ausencia de una causa anatómica o toxicológica (SUDEP, del inglés
Sudden Unexplained Death in Epilepsy) [22,23]. Trabajos muy
recientes que han resumido estudios epidemiológicos [11] concluyen que, en general, el riesgo de muerte súbita inexplicada entre los
epilépticos (SUDEP) se encuentra entre 1/500 y 1/1.000 personas
al año, y alrededor de 1/200 para aquellos individuos que sufren una
epilepsia más severa.
MUERTE SÚBITA INESPERADA EN EPILEPSIA
La mayoría de las muertes prematuras en personas epilépticas
carecen de explicación lógica. Habitualmente, el enfermo aparece
muerto, sin que nadie lo pudiera sospechar, y la autopsia, que se
realiza de forma rutinaria, falla a la hora de establecer la causa de
la muerte. Aunque su conocimiento se traslada a épocas muy
lejanas [24,25], es a partir de la década de los 90, con el desarrollo
por parte de la industria farmacéutica de nuevos fármacos antiepilépticos (FAE), cuando se pone de manifiesto su verdadera importancia en la epilepsia. Era necesario conocer si, en los ensayos
clínicos con humanos, las nuevas fórmulas antiepilépticas aumentaban la incidencia de SUDEP. Se pretendía hallar el porcentaje
de estas muertes súbitas, al realizar los ensayos terapéuticos de los
cuadros clínicos epilépticos intratables, durante la evaluación
intensiva necesaria de los nuevos FAE. Por otro lado, si el nuevo
medicamento antiepiléptico produce un mejor control crítico de la
epilepsia, lógicamente reducirá la incidencia de estas muertes.
En 1993, la Food and Drug Administration (FDA) americana y la empresa Wellcome establecieron un comité asesor para
desarrollar los criterios de SUDEP en los ensayos clínicos y el
empleo compasivo de lamotrigina. Actualmente se admiten los
siguientes criterios [26]:
– Las víctimas deben ser epilépticos, definiendo la epilepsia
como la presencia de crisis recurrentes no provocadas.
– La muerte se produce inesperadamente, teniendo la persona
un estado de salud razonable.
– La muerte ocurre bruscamente, en minutos, cuando se conoce.
– La muerte ocurre mientras el sujeto realiza una actividad normal (duerme, en casa, en el trabajo) y en circunstancias normales.
– No debe encontrarse ninguna causa del fallecimiento desde el
punto de vista médico.
– La muerte no puede ser la causa directa de una crisis o de un
estado epiléptico.
Estos criterios excluyen las muertes accidentales secundarias a las
crisis epilépticas, pero incluyen aquellas con o sin evidencia de
una crisis cercana al tiempo de la muerte. Dependiendo de varias
circunstancias, la SUDEP se clasifica en los siguientes apartados:
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– Segura. Si el fallecimiento reúne todos los criterios anteriores,
hay una descripción suficiente de las circunstancias de la muerte
y un informe de la autopsia.
– Probable. Cuando se reúnen todos los criterios, pero falta el
informe necrósico.
– Posible. Incluye aquellos casos en los que no se ha recogido
de forma fidedigna la circunstancia de la muerte y no puede
accederse a un informe post mórtem.
– No SUDEP. Recoge los casos en los cuales se han establecido
con claridad otras causas de muerte y, por lo tanto, es improbable una SUDEP.
Uno de los primeros problemas que se plantea es que sólo el 14%
de todas las muertes son sometidas a examen post mórtem [27],
con lo que el porcentaje de SUDEP segura va a disminuir de forma
considerable por causas no estadísticas. Otras observaciones podrán realizarse según se considere de una u otra forma la naturaleza de la documentación aportada.
En 1997, Nashef [28] propone definir la SUDEP de la siguiente forma: ‘Muerte súbita, inexplicada, presenciada o no, que no
esté causada por un trauma ni por ahogamiento, que ocurra en
pacientes epilépticos, con o sin evidencia de una crisis (excluyendo los estados epilépticos documentados), y en cuyos exámenes
post mórtem no se ponga en evidencia una causa tóxica o anatómica como motivo del fallecimiento’.
Aunque desde la década de los 50 ha descendido de forma
proporcional el número de SUDEP, como consecuencia del aumento paralelo de la incidencia de mortalidad en las enfermedades
cardiovasculares y cerebrovasculares, algunos estudios actuales
cifran la incidencia de SUDEP entre la población de epilépticos
como 23,7 veces superior a la de la población en general [29]. Si
aplicamos la prevalencia de epilepsia en un 7/1.000, la incidencia
de muerte súbita para los individuos epilépticos puede estimarse
en 188,6/100.000, comparado con sólo el 4,6/100.000 de la población en general. Ello supone un riesgo 40,2 veces superior para los
individuos con epilepsia, que para la población en general. Se ha
demostrado [26] que el riesgo es mucho más alto en individuos
jóvenes o con inicio del cuadro clínico en edades precoces, en el
sexo masculino, en crisis generalizadas y en las epilepsias adquiridas (especialmente traumatismos craneoencefálicos o meningitis/encefalitis) que en las formas idiopáticas/criptogénicas. Este
riesgo no parece guardar relación con la administración de ningún
FAE en especial, aunque sí con la existencia de niveles bajos de
la medicación. No obstante, investigaciones recientes [30] parecen no soportar esta hipótesis, pues se ha comprobado en estudios
post mórtem de epilépticos fallecidos por otra causa y aquellos
muertos por SUDEP, que no había una diferencia estadísticamente significativa entre las cifras de niveles plasmáticos de medicación de uno y otro grupo. Para probar la estrecha relación de la
propia crisis epiléptica con la SUDEP, se han determinado niveles
de prolactina en sujetos fallecidos por esta causa [31], pero no se
ha podido obtener un incremento suficientemente significativo
comparados con el grupo control.
En ausencia de una explicación alternativa, la muerte súbita
inexplicada podría ser el resultado de una crisis epiléptica, con lo
que quedaría clara su estrecha relación con la epilepsia. El mecanismo postulado incluye la presencia de agotamiento de la reserva
cardiorrespiratoria durante la crisis convulsiva, arritmia cardíaca
crítica fatal, edema pulmonar neurogénico y disrupción de la función troncoencefálica por la propia descarga epiléptica [23]. Existe
también la posibilidad de que una misma condición cause por una
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parte la epilepsia y, por otra, sea la causa de la muerte (p. ej., una
alteración de la charnela puede causar cuadro epiléptico y disritmia
cardíaca). En estudios animales, ha podido demostrarse que en individuos no sedados a los que se les ha producido un estado epiléptico, más de un tercio morían antes de los cinco minutos del comienzo de la crisis como consecuencia de una hipoventilación, tras el
desarrollo de una apnea de origen central [32]. Signos de isquemia
miocárdica aguda pudieron encontrarse en otros individuos fallecidos tras dos minutos del inicio de la crisis.
Recientemente [33], ha podido comprobarse la importancia
del compromiso respiratorio en las crisis producidas alrededor de
la SUDEP; por ello, es recomendable para la prevención de las
mismas un buen posicionamiento de las vías respiratorias durante
las crisis, así como una estimulación de los mecanismos de respiración. De todas formas, la explicación más extendida de la causa
de muerte inexplicada es la arritmia cardíaca como consecuencia
de descargas autonómicas simpáticas síncronas y preponderantes.
Y quizás dichas anomalías cardíacas conecten con alguna enfermedad cardíaca de base, como miopatías, fibrosis miocárdicas o
subendocárdicas, o un sistema de conducción anómalo. El papel
del edema pulmonar solo o en combinación con una disfunción
cardíaca es posiblemente un factor adicional.
Se ha demostrado la importancia del examen de los factores de
riesgo en el posible desarrollo de SUDEP [34], entre ellos la presencia de edema pulmonar, el sueño, la posición de prono y las
concentraciones séricas subterapéuticas de uno o más FAE. Muchos casos de SUDEP van precedidos de crisis epilépticas, por lo
que su presencia, su frecuencia, el tipo, la etiología de las crisis,
la respuesta a la medicación y el distinto empleo de FAE, van a
influir en su desencadenamiento. A pesar de ello, no existe un
factor de riesgo común ni único en todos los casos de SUDEP, lo
que sugiere la posibilidad de numerosos mecanismos de producción, aún hoy no suficientemente determinados.
LA MORTALIDAD EN EL ESTADO EPILÉPTICO
Trabajos desarrollados sobre estudios neuropatológicos en animales [35] han podido demostrar que la aplicación de una actividad eléctrica prolongada sobre el SNC puede causar daño neuronal irreversible. Además, se sugiere que cuando una crisis epiléptica
dura menos de una hora provoca importantes daños en las neuronas, pero son aún reversibles, mientras que si la duración supera
los 60 minutos se inicia de forma constante una muerte neuronal.
La elevada morbilidad y mortalidad en el estado están condicionadas por tres factores: 1. El daño en el SNC causado por el
insulto inicial que desencadena el estado; 2. El estrés sistémico
derivado de las convulsiones repetidas, y 3. El daño que producen directamente en el cerebro las descargas eléctricas graves y
prolongadas. Después de numerosos intentos de definición, hoy
se conoce al estado epiléptico como ‘una crisis que tenga una
duración de al menos 30 minutos, o crisis intermitentes con una
duración de 30 minutos o más, pero sin que el paciente recupere
la conciencia entre ellas’. Aparte de la muerte del enfermo, el
estado epiléptico puede provocar graves secuelas neurológicas,
como disfunción intelectual, déficit neurológicos permanentes o
crisis continuas recurrentes.
El estado epiléptico está reconocido como una de las principales emergencias en medicina, entre otras razones por su relación
con una alta tasa de mortalidad, actualmente cifrada en entre un 8
y un 32%. Hoy conocemos que, aunque la población de epilépticos supone un importante grupo de riesgo de padecer un estado
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epiléptico, existen otras causas mucho más importantes que lo
provocan, especialmente cuando nos desenvolvemos en el contexto de enfermedades sistémicas o neurológicas de instauración
brusca [36], a pesar de que la mayoría de los estudios realizados
en este sentido se han elaborado en poblaciones hospitalarias.
De forma clásica, se han asociado algunos parámetros al pronóstico y a la tasa de mortalidad en el estado epiléptico, pero entre
ellos se ha evocado constantemente al tiempo que transcurre entre
el inicio del estado y el tratamiento efectivo. Sólo recientemente
[37], se ha llamado la atención sobre la importancia que tiene para
el pronóstico la identificación de la causa etiológica que ha provocado el cuadro. La etiología del estado epiléptico se define
como la causa inmediata y precipitante del mismo, aunque pueda
ser múltiple; si la etiología no llega a definirse, se denomina como
idiopático. Dentro de los factores precipitantes más habituales se
encuentran el alcohol, la anoxia, la hemorragia, las enfermedades
cerebrovasculares, los tumores, los trastornos metabólicos, los
traumatismos, la interrupción de la medicación antiepiléptica, las
sobredosificaciones de drogas y las infecciones del SNC.
Cuando se han intentado realizar estudios para determinar la
mortalidad real en los estado epiléptico [38], mediante la utilización del análisis de regresión uni y multivariado en 253 pacientes
adultos, durante un período de cuatro años, se ha podido demostrar
que entre las causas más importantes que desencadenaron los
estados epilépticos se encontraban las enfermedades cerebrovasculares y la interrupción brusca de la medicación antiepiléptica,
con casi el 22% en cada una de ellas. Los pacientes se dividieron
en dos grupos, y fue mayor la mortalidad en el de los enfermos que
habían sufrido un estado epiléptico con una duración de una hora
o más (32% frente al 2,7%). La anoxia y la edad avanzada se
mostraron con una relación superior de mortalidad estadísticamente significativas. En trabajos en los que se ha tenido en cuenta
la edad infantil [18], ha podido observarse que los niños presentan
cifras de mortalidad mucho más bajas que los adultos, quizás este
hecho sea explicable por la diferencia en la etiología subyacente
o por la escasa duración del seguimiento del paciente epiléptico.
Para DeLorenzo [39], las etiologías específicas, la duración de la
crisis y la edad, son los factores que más van a incidir en el pronóstico y en la determinación de la mortalidad en los estados
epilépticos, aunque no todas las etiologías van a desempeñar un
papel preponderante en el resultado final.
MORTALIDAD EN EPILEPSIA
Y ENFERMEDAD CARDÍACA
La distinción entre epilepsia y enfermedad cardiovascular como
causa de muerte es a veces bastante difícil y complicada, especialmente cuando una crisis epiléptica primaria causa de forma
secundaria una parada cardíaca. Es de todos conocidos que la
amígdala y el hipocampo tienen un importante papel en la regulación cardiovascular, pues ambos muestran patrones de descarga modulados por el ciclo cardíaco y que se modifican con las
fluctuaciones espontáneas del ritmo cardíaco o respiratorio. En
modelos experimentales con ratas [40], ha podido demostrarse
que las crisis epilépticas son capaces de producir una disfunción
brusca del sistema cardiovascular, al producir una elevación
rápida de la presión sanguínea, junto a una intensa bradicardia.
La crisis epiléptica puede causar diferentes tipos de disturbios
en el ritmo cardíaco pero, de la misma forma, estos pueden provocar cuadros clínicos que nos recuerdan diferentes tipos de
crisis epilépticas. Es posible que una crisis parcial simple con
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semiología autonómica pueda causar una parada cardíaca, con
pérdida de conciencia, y sospechemos que se ha tratado de una
crisis parcial compleja [41].
Algunos trabajos [42] en un intervalo de edad de menores de
60 años demuestran que el número de fallecimientos de enfermos
cardíacos es más elevado en las personas que padecen epilepsia,
especialmente con un origen sintomático. Se ha podido comprobar que la presencia de una enfermedad cardíaca isquémica y/o
una muerte cardíaca súbita no está relacionada con el estado de la
medicación anticonvulsionante.
INFLUENCIA DE LA CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA
EN LAS TASAS DE MORTALIDAD
Mediante el estudio de la situación de 248 sujetos adultos durante un período de 15 años, referidos para evaluación ante la posibilidad de tratamiento quirúrgico de sus crisis epilépticas intratables, Vickrey [43] llega a la conclusión de que los pacientes
intervenidos tienen una mortalidad significativamente más baja
que los que no lo fueron. Estos autores consideran que posiblemente dicha mortalidad se relacione con la mejoría de las crisis,
ya que, de los fallecidos, una alta proporción de los mismos
continuaba con un porcentaje elevado de crisis epilépticas.
CONCLUSIONES
Tras la exhaustiva revisión de los trabajos actuales dedicados a
estudiar las causas de muerte por epilepsia, en especial los muy
escasos referidos exclusivamente a la edad infantil, lo primero que
se observa es que existe una limitación de los mismos en esta etapa
de la vida. Por lo tanto, es preciso promover amplios estudios
multicéntricos que abarquen grandes núcleos de población en los
que puedan realizarse estudios de mortalidad entre niños epilépticos, con un diagnóstico de certeza de su epilepsia y una mejor
determinación de la causa de muerte. Además, es preciso aumentar los estudios que muestren el índice de mortalidad con posterioridad a la cirugía de la epilepsia, tras los alentadores datos que
poseemos en la actualidad [44]. Cabe preguntarse, por otro lado,
si la epilepsia es una condición médica que produce un aumento
del índice de mortalidad o simplemente un efecto que se añade a
una determinada causa de fallecimiento ya establecida; un claro
ejemplo de ello podría ser el de los pacientes que padecen una
enfermedad cardiovascular: ¿tienen más peligro de muerte precoz
por su enfermedad, si padecen además una epilepsia? Algo parecido ocurre cuando se habla de estado de mal epiléptico sin especificar la causa. Por razones obvias, no es lo mismo un estado
epiléptico como complicación de un proceso meníngeo, donde se
encuentra una tasa de mortalidad del 82%, que cualquier otra
causa de estado, cuyo índice de mortalidad se reduce entonces
hasta el 33% [45].
Es necesario realizar estudios seriados de aquellos casos diagnosticados de epilepsia primaria y que, a pesar de ello, han fallecido; podría tratarse de una causa evitable de muerte no suficientemente esclarecida. Este concepto cobra una gran dimensión en
los diagnósticos de SUDEP, en los que, aunque parece clara la
existencia de un importante mecanismo central de alteración de la
respiración que podría ser responsable de los mismos, convendría
establecer qué proporción de ellos son potencialmente evitables,
a través de un mejor control de sus manifestaciones críticas y/o
una mejor disponibilidad de los servicios médicos que sugirieran
maniobras de resucitación efectivas.
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M. RUFO-CAMPOS
BIBLIOGRAFÍA
1. Shackleton DP, Westendorp RGJ, Kasteleijin-Nolst Trenité DGA, Vanden23. Leestma JE, Annegers JF, Brodie MJ, Brown S, Schraeder P, Siscovick
broucke JP. Mortality in patients with epilepsy: 40 years of follow up in a
D, et al. Sudden unexplained death in epilepsy: observations from a
Dutch cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 66: 636-40.
large clinical development program. Epilepsia 1997; 38: 47-55.
2. Chadwick D. Epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 264-77.
24. Bacon GM. On the modes of death in epilepsy. Lancet 1976; 1: 555-6.
3. Gowers WR. Epilepsy and other chronic convulsive diseases: their
25. Munson JF. Death in epilepsy. Medical Record 1910; 77: 58-62.
causes, symptoms and treatment. New York: Dover; 1964.
26. Annegers JF, Coan SP. SUDEP: overview of definitions and review of
4. Livingston S. Living with epileptic seizures. Springfield: Charles C.
incidence data. Seizure 1999; 8: 347-52.
Thomas; 1963.
27. Centers for Disease Control. Current trends autopsy frequency-United
5. Nashef L, Fish DR, Sander JWAS, et al. Incidence of sudden unexpected
States, 1980-1985. Morbidity Mortality Weekly Report 1988; 37: 191-4.
death in an adult outpatient cohort with epilepsy at a tertiary referral
28. Nashef L. Sudden unexpected death in epilepsy: Terminology and
center. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 58: 462-4.
definitions. Epilepsia 1997; 38 (Suppl 11): S6-8.
6. Nilsson L, Tomson T, Farahmand BY, Diwan V, Persson PG.
29. Ficker DM, So EL, Shen WK, et al. Population-based study of the incidence
Cause-specific mortality in epilepsy: a cohort study of more than 9,000
of sudden unexplained death in epilepsy. Neurology 1998; 51: 1270-4.
patients once hospitalized for epilepsy. Epilepsia 1997; 38: 1062-8.
30. Opeskin K, Burke MP, Cordner SM, Berkovic SF. Comparison of anti7. Zielinski JJ. Epidemiology. In Laidlaw J, Richens A, Oxley J, eds. A
epileptic drug levels in sudden unexpected deaths in epilepsy with
textbook of epilepsy. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1988. p. 21-48.
deaths from other causes. Epilepsia 1999; 40: 1795-8.
8. Hauser WA, Hesdorffer DC. Mortality. In Epilepsy Foundation, eds.
31. Opeskin K, Clarke I, Berkovic SF. Prolactin levels in sudden unexpected
Epilepsy: frequency, causes and consequences. Maryland: Epilepsy
death in epilepsy. Epilepsia 2000; 41: 48-51.
Foundation of USA; 1990. p. 297-326.
32. Johhnston SC, Siedenberg R, Min JK, Jerome EH, Laxer KD. Central
9. Nashef L, Sander JWAS, Shorvon SD. Mortality in epilepsy. In Pedley
apnea and acute cardiac ischemia in a sheep model of epileptic sudden
TA, Meldrum BS, eds. Recent advances in epilepsy. Vol. 6. Edinburgh:
death. Ann Neurol 1997; 42: 588-94.
Churchill Livingstone; 1995. p. 271-87.
33. Langan Y, Nashef L, Sander JW. Sudden unexpected death in epilepsy: a
10. Forsgren L, Edvinson SO, Nystrom L, Blomquist HK. Influence on
series of witnessed deaths. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68: 211-3.
mortality in mental retardation: an epidemiological study. Epilepsia
34. Kloster R, Engelskjon T. Sudden unexpected death in epilepsy
1996; 37: 956-63.
(SUDEP): a clinical perspective and a search for risk factors. J Neurol
11. O’Donoghue MF, Sander AS. The mortality associated with epilepsy,
Neurosurg Psychiatry 1999; 67: 439-44.
with particular reference to sudden unexpected death: a review. Epi35. Meldrum BS. Metabolic factors during prolonged seizures and their
lepsia 1997; 38 (Suppl 11): S15-9.
relationship to nerve cell death. In Delgado-Escueta AV, Wasterlain
12. Hauser WA, Annegers JF, Elveback LR. Mortality in patients with
CG, Treiman DM, Porter RJ, eds. Status epilepticus: mechanisms of
epilepsy. Epilepsia 1980; 21: 399-412.
brain damage and treatment. New York: Raven Press; 1983. p. 261-75.
13. Cockerell OC, Johnson AL, Sander JWAS, Hart YM, Goodridge DMG,
36. Hauser WA. Status epilepticus: epidemiological considerations.
Shorvon SD. Mortality from epilepsy: results from a prospective
Neurology 1990; 40 (Suppl 2): S9-12.
population-based study. Lancet 1994; 344: 918-21.
37. Leppik IE. Diagnosis and treatment of status epilepticus. Merritt Putnam
14. Olafsson E, Hauser WA, Gudmundsson G. Long-term survival of people
Q 1987; 4: 3-13.
with unprovoked seizures: a population-based study. Epilepsia 1998;
38. Towne AR, Pellock JM, Ko D, DeLorenzo RJ. Determinants of mor39: 89-92.
tality in status epilepticus. Epilepsia 1994; 35: 27-34.
15. Loiseau J, Picot MC, Loiseau P. Short-term mortality after a first epi39. DeLorenzo RJ, Towne AR, Pellock JM, Ko D. Status epilepticus in
leptic seizure: a population-based study. Epilepsia 1999; 40: 1388-92.
children, adults and the elderly. Epilepsia 1992; 33 (Suppl 4): S15-25.
16. Miyake S, Yanaka M, Matsui K, Miyagawa T, Yamashita S, et al.
40. Goodman JH, Homan RW, Crawford IL. Kindled seizures elevate blood
Mortality patterns of children with epilepsies in a children’s medical
pressure and induce cardiac arrhythmias. Epilepsia 1990; 31: 489-95.
center. No To Hattatsu 1991; 23: 329-35.
41. Liedholm LJ, Gudjonsson O. Cardiac arrest due to partial epileptic
17. Harvey AS, Nolan T, Carlin JB. Community-based study of mortality
seizures. Neurology 1992; 42: 824-9.
in children with epilepsy. Epilepsia 1993; 34: 597-603.
42. Annegers JF. Cardiac deaths in epilepsy. Epilepsia 1997; 38 (Suppl 11):
18. Maytal J, Shinnar S, Moshé SL, Álvarez LA. Low morbidity and morS23-5.
tality of status epilepticus in children. Pediatrics 1989; 83: 323-31.
43. Vickrey BG. Mortality in a consecutive cohort of 248 adolescents and
19. Phillips SA, Shanahan RJ. Etiology and mortality of status epilepticus
adults who underwent diagnostic evaluation for epilepsy surgery.
in children. Arch Neurol 1989; 46: 74-6.
Epilepsia 1997; 38 (Suppl 11): S67-9.
20. Kirby S, Sadler RM. Injury and death as a result of seizures. Epilepsia
44. Vickrey BG, Hays RD, Rausch R, Engel J, Visscher BR, Ary CM.
1995; 36: 25-8.
Outcome in 248 patients who had diagnostic evaluation for epilepsy
21. Diekema DS, Quan L, Holt VL. Epilepsy as a risk factor for submersion
surgery. Lancet 1995; 346: 1445-9.
injury in children. Pediatrics 1993; 91: 612-6.
45. Goulon M, Levy-Alcover MA, Nouailhat F. État de mal épileptique de
22. Derby LE, Tennis P, Jick H. Sudden unexplained death among subjects
l’adulte: étude épidémiologique et clinique en réanimation. Rev EEG
with refractory epilepsy. Epilepsia 1996; 37: 931-5.
Neuropsysiol Clin 1985; 15: 277-85.
MORTALIDAD EN LAS EPILEPSIAS
Resumen. Introducción. Se estima que la mortalidad global asociada
con la epilepsia podría ser dos o tres veces superior a la de la población
en general. Datos recientes muestran una mortalidad excesiva en la
primera década de vida y en los primeros años posteriores a la realización del diagnóstico. Desarrollo. La enfermedad subyacente de la que la
epilepsia es simplemente un síntoma es la causa principal de fallecimiento en los nuevos diagnósticos, mientras que la propia epilepsia es
la causa más importante en las epilepsias crónicas. La muerte inesperada
súbita en epilepsia probablemente sea la categoría más común entre los
fallecimientos relacionados con esta enfermedad. Los mecanismos involucrados en la muerte inesperada súbita en epilepsia incluyen a la
arritmia cardíaca provocada por trastornos autonómicos y al edema
pulmonar neurogénico. Otras causas de muerte son el estado epiléptico,
los traumatismos, las quemaduras o ahogamientos secundarios a crisis
epiléptica, aspiración grave, bolo de comida y la presencia de una
enfermedad cardiorrespiratoria importante. [REV NEUROL 2000; 30
(Supl 1): S 110-4] [http://www.revneurol.com/30S1/iS10110.pdf]
Palabras clave. Crisis epiléptica. Epilepsia. Mortalidad. Muerte
súbita inesperada.
S 114
MORTALIDADE NAS EPILEPSIAS
Resumo. Introdução. Estima-se que a mortalidade global associada à epilepsia poderá ser duas ou três vezes superior à da população em geral. Dados recentes mostram uma mortalidade excessiva na primeira década de vida e nos primeiros anos após o
diagnóstico. Desenvolvimento. A doença subjacente da qual a
epilepsia é simplesmente um sintoma é a principal causa de morte
nos novos diagnósticos, enquanto que a própria epilepsia é a causa
mais importante de morte nas epilepsias crónicas. A morte súbita
inesperada na epilepsia é provavelmente a forma mais comum das
mortes relacionada com esta doença. Os mecanismos envolvidos
na morte súbita inesperada na epilepsia incluem, arritmia cardíaca provocada por alterações autonómicas e o edema pulmonar
neurogénico. Outras causas de morte são o status epilepticus, os
traumatismos, as queimaduras ou afogamentos secundários à crise epiléptica, aspiração grave, bolo alimentar e a presença de uma
doença cardiorespiratória importante. [REV NEUROL 2000; 30
(Supl 1): S 110-4] [http://www.revneurol.com/30S1/iS10110.pdf]
Palavras chave. Crise epiléptica. Epilepsia. Mortalidade. Morte
súbita inesperada.
REV NEUROL 2000; 30 (Supl 1): S 110-S 114