Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. CARTAS AL DIRECTOR ción por P. vivax, P. ovale o P. malariae raramente son fatales, la infección por PF puede progresar rápidamente a fallo multiorgánico y muerte. Las complicaciones como la malaria cerebral, shock y acidosis, a menudo asociado a insuficiencia respiratoria, pueden ocurrir en pacientes de cualquier edad; mientras que la hipoglucemia, convulsiones y anemia severa son más comunes en la infancia2. La complicación más común y temida por su alta mortalidad es la malaria cerebral. Debe realizarse el diagnóstico de presunción ante todo paciente con síndrome confusional y fiebre en el que se demuestran parásitos de malaria en sangre 3. Según la “Word Health Organisation Malaria Action Program” para diagnosticar malaria cerebral precisa, coma profundo (Escala de Glasgow ⱕ 8), evidencia de infección aguda por pf y ausencia de otra causa identificable de coma, como encefalopatía infecciosa (bacteriana, fúngica, viral) o metabólica (hipoglucemia, primera causa a descartar tras empeoramiento brusco)4. El examen de líquido cefalorraquídeo debería realizarse a toda persona que se sospeche malaria cerebral5; en nuestro paciente ante la plaquetopenia severa y la alteración del estudio de coagulación se decidió no realizar punción lumbar. La transfusión sanguínea debería considerarse en los casos de anemia con hematocrito inferior al 20%, parasitemia > 15% o parasitemias en torno a 5-15% con otros datos de mal pronóstico. Las causas que provocan esta anemia tan severa son la pérdida de la forma bicóncava de los hematíes, fagocitosis de los hematíes infectados, secuestro a nivel de la microcirculación por atrapamiento a nivel esplénico, supresión de la actividad de la médula ósea por el incremento de citokinas y por un proceso microscópico llamado “Rosetting” por el cual los hematíes sanos se adhieren a los parasitados y son secuestrados por la microcirculación6. Nuestro paciente pese a no presentar anemia severa cumplía requisitos para la transfusión por los niveles de parasitemia y datos de mal pronóstico. La trombocitopenia está a menudo asociada al grado de parasitemia, aunque hay autores que no la consideran indicador de mal pronóstico4. La ictericia es de origen multifactorial causada por hemólisis intravascular e insuficiencia hepática potenciada por un fallo renal que impide el adecuado aclaramiento de la bilirrubina conjugada. Las complicaciones que auguran un peor pronóstico en los viajeros son: alteración de la consciencia, distrés respiratorio, edema de pulmón, colapso circulatorio y acidosis con hiperlacticidemia. Nuestro paciente presentó todos los datos de mal pronóstico excepto la acidosis. Para mejorar el pronóstico es esencial un diagnóstico rápido y la instauración del tratamiento antipalúdico con quinina, antipalúdico de elección pese a ser menos eficaz frente al pf que la quinidina. Su cardiotoxicidad al asociarla a otro antipalúdico como la clindamicina o la doxiciclina es menor7. La monitorización de la parasitemia es obligada para descartar resistencias a la terapia específica. Otros tratamientos en estudio como los anticuerpos anti-TNF-alpha, corticoides, pentoxifilina, n-acetilcisteína no han demostrado todavía ningún beneficio4,8. De los tratamientos no específicos ensayados, tan sólo los antipiréticos (acetominofeno), anticonvulsivantes (Feno454 barbital profiláctico) y la transfusión sanguínea han demostrado ser eficaces. La mortalidad de la malaria severa en centros con UR correctamente equipada varía de 11-17%6. Pese al mayor conocimiento de la fisiopatología y la estructura genómica del pf los tratamientos no han descendido la mortalidad en los últimos veinte años. J. J. Freijo Guerrero*, J. Unzueta Serrano*, L. Aguilera Celorrio*/** *Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de Basurto. Bilbao. **Departamento de Cirugía, Radiología y Medicina Física. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad del País Vasco. BIBLIOGRAFÍA 1. Página web de la World Health Organization [consultada 11 enero 2008]. Disponible en: http://www.who.int/features/factfiles/malaria/ en/index.html 2. Krishnan A, Karnad R. Severe falciparum malaria: an important cause of multiple organ failure in Indian intensive care unit patients. Crit Care Med. 2003;31:2278-84. 3. Irwin RS, Rippe JM. Irwin and Rippe’s Intensive Care Medicine, 5th ed. (II) Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003 p. 1041-4. 4. White NJ. The treatment of malaria. N Engl J Med. 1996;335:800-6. 5. Scheld WM, Whitley RJ. and Durack DT. Infections of The Central Nervous System. 2nd ed. Cegielski JP., Warrel DA. Cerebral malaria. Lippincott-Raven. New York. 1997 p.765-80. 6. Tillyard A. Severe malaria and intensive care. Curr Anaesth Crit Care. 2004;15:185-97. 7. Weinke T, Held T, Trautmann M, Rögler G, Mravak S, Alexander M, et al. Malaria therapy in 452 patients, with special references to the use of quinine. J. Infect. 1992;25(2):173-80. 8. Bradley WG. Neurology in Clinical practice, 2nd ed. Bhabba SK, Bharrucha NE, Bharrucha EP. Infections of the nervous systgem: fungal and parasitic infections. Butterworth-Heinemann. Boston; 1996. (II) p. 1249-51. USO CONJUNTO DEL GLIDESCOPE® Y DEL FIBROBRONCOSCOPIO EN UN CASO DE INTUBACIÓN DIFÍCIL NO ANTICIPADA Sr. Director: La intubación orotraqueal mediante laringoscopia directa (LD) no es siempre exitosa ya que existe una mala visualización de la glotis en el 1,5-8,5% de las anestesias generales, siendo el fracaso de la intubación del 0,13-0,3%1. El GlideScope® (GS) (Saturn Biomedical Systems, Burnaby, British Columbia, Canadá) es un videolaringoscopio diseñado para el manejo de la vía aérea difícil, ya que permite una completa visualización de la glotis2 sin precisar hiperextensión cervical. La primera publicación de su uso en un caso de intubación difícil data de 20033. Presentamos el caso de un varón de 41 años de edad (78 Kg, 168 cm, IMC 27,6) programado para cirugía artroscópica de hombro. No presentaba anestesias previas, ni antecedentes personales de interés. En la exploración de la vía aérea, destacaba un índice Mallampati III, una apertura bucal de 3 traveses de dedo, una distancia tiro-mentoniana de 5 cm, con buena movilidad cervical. Tras un bloqueo interescalénico y una preoxigenación, se indujo la anestesia con fentanilo, propofol y succinilcolina, ventilándose manualmente y sin dificultad. La LD con pala de Macintosh nº 4 mostró un grado de Cormack-Lehane (C-L) IV, no 70 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. CARTAS AL DIRECTOR mejorando tras maniobras de presión laríngea externa. La intubación orotraqueal fue imposible, a pesar de dar diferentes angulaciones al tubo endotraqueal (TET) fiado. Se intentó con una guía de Frova, sin éxito. Se pasó a utilizar el GS, consiguiendo un C-L II, sin lograr introducir el TET a pesar de dar diferentes angulaciones a la punta y rotaciones del tubo mientras se insertaba, por estar la glotis muy anterior. Con la guía Frova tampoco se pudo. Durante los diferentes intentos de intubación, el paciente permaneció en todo momento fácilmente ventilable (razón por la cual se continuaron los intentos de intubación), con saturaciones de oxígeno superiores al 98%. Se administraron tres dosis más de propofol y una de succinilcolina, y se contó con la presencia de tres anestesiólogos. Intentamos intubar con el fibroscopio, pero sin éxito por no llegar a visualizar la glotis en ningún momento. Nos ayudamos del GS para permitir una visualización de la glotis C-L II, aumentando el espacio palatofaríngeo, e introducir el fibroscopio (sin utilizar cánula alguna) con una angulación de la punta de 90º a través de las cuerdas vocales, consiguiendo una intubación exitosa al primer intento. Las maniobras para la introducción del fibroscopio y para direccionar su punta se visualizaron en el visor del propio fibroscopio. EL GS consta de una pala de laringoscopio de plástico que permite visualizar la laringe sin precisar alinear los ejes orofaríngeo y laríngeo, de una videocámara de alta resolución en su punto de inflexión, y de una pantalla LCD de 7 pulgadas. La orientación de la videocámara nos da una imagen muy diferente de la que se obtiene por visión directa laringoscópica, mejorando el C-L2, sin precisar de experiencia en su uso2. Si bien el GS mejora la visualización de la glotis, no siempre facilita la inserción del tubo. En la mayor serie hasta ahora publicada (728 casos)2, se logró un grado de C-L I-II en el 99% de los pacientes, y sin embargo, el fallo de la intubación (definida como el abandono de la técnica, sin especificar el número de intentos) ascendió a un 3,7% (26 pacientes), de los cuales, catorce (54%) por imposibilidad de dirigir el TET a pesar de tener un C-L I, y el resto por imposibilidad de inserción del GS, o por tener un grado de C-L III-IV2. El GS se introduce por la línea media de la lengua, elevando la lengua en vez de rechazarla a un lado. En casos de dificultad para la introducción de la pala, se puede insertar como un Guedel, lo que facilita el desplazamiento de la lengua a la izquierda y minimiza la movilización cervical, sobre todo en casos de apertura bucal pequeña4. Las maniobras necesarias para hallar un C-L I pueden dificultar la intubación con el GS al hacer la glotis más anterior, siendo preferible una visión C-L II, ya que ofrece el suficiente espacio para la inserción del tubo y un óptimo alineamiento del eje de la cámara con el eje laringotraqueal5. Esta técnica ha sido utilizada con éxito en un caso de glotis anterior6. En los últimos meses se han publicado cuatro casos de daño laringofaríngeo durante la intubación con el GS: dos por paso del TET a través del arco palatofaríngeo derecho7, y dos casos de perforación: una del paladar blando derecho8, y otra de la amígdala palatina anterior derecha. Para evitar daños en la cavidad orofaríngea, se aconseja9: 1.- Visualización directa de la boca al introducir el GS por la línea 71 media; 2.- Mirar en la pantalla y elevar la punta de la pala del GS en búsqueda de la epiglotis y la glotis; 3.- Mirar en la cavidad bucal mientras introducimos el TET fiado y lo posicionamos cerca de la punta de la pala del GS; 4.- Mirar en la pantalla para realizar la intubación. El uso conjunto del GS y del fibrobroncoscopio nos permite una visión en tiempo real del paso del TET, evitando así posibles daños en la cavidad orofaríngea y ofreciendo la posibilidad de reorientar el TET durante su introducción10. Los inconvenientes son que precisa de un montaje del aparataje, de al menos dos operadores para manejar ambos dispositivos, y que presenta un uso limitado en la intubación de un paciente despierto (por mala tolerancia a la introducción de la pala del GS, precisando como mínimo una sedación profunda). El GS puede ser una buena alternativa en el manejo de la vía aérea difícil, en pacientes obesos, en la paciente obstétrica, en casos de movilidad cervical limitada o inestabilidad cervical severa. Además, puede ser de ayuda en la enseñanza de la anatomía laríngea, y en la supervisión de las intubaciones. Sin embargo, a pesar de una buena visualización de la glotis, la intubación no siempre es posible, pudiendo resultar de gran ayuda el fibroscopio: el GS nos muestra el camino, pero es el fibroscopio el que nos permite la entrada en la vía aérea. P. Morillas Sendín, C. del Olmo Rodríguez, P. de Diego Isasa, R. Rouco Gil Departamento de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital Asepeyo, Coslada. Madrid. BIBLIOGRAFÍA 1. Crosby ET, Cooper RM, Douglas MJ, Doyle DJ, Hung OR, Labrecque P, et al. The unanticipated difficult airway with recommendations for management. Can J Anaesth. 1998;45(8):757-76. 2. Cooper RM, Pacey JA, Bishop MJ, McCluskey SA. Early clinical experience with a new videolaryngoscope (GlideScope®) in 728 patients. Can J Anaesth. 2005;52(2):191-8. 3. Cooper RM. Use of a new videolaryngoscope (GlideScope) in the management of a difficult airway. Can J Anaesth. 2003;50(6):611-3. 4. Cuchillo JV, Rodríguez MA. Considerations aimed at facilitating the use of the new GlideScope® videolaryngoscope. Can J Anesth. 2005;52(6):661. 5. Dupanovic M, Jensen R. Optimizing GlideScope laryngoscopy: an in vitro study on an airway model. Anesthesiology. 2007;106(4):886-8. 6. Moore MSR, Wong A. GlideScope® intubation assisted by Fiberoptic Scope. Anesthesiology. 2007;106(4):885. 7. Cooper RM. Complicationes associated with the use of the GlideScope® videolaryngoscope. Can J Anesth. 2007;54(1):54-7. 8. Hsu WT, Hsu AC, Lee YL, Huang JS, Chen CL. Penetrating injury of the soft palate during GlideScope® intubation. Anesth Analg. 2007; 104:1609-10. 9. Pacey JA. In response to “Anterior Tonsillar Pillar perforation during GlideScope® video laryngoscopy”. Anesth Analg. 2007;104:1611. 10. Cuchillo JV, Rodríguez MA, García FJ. Glidescope como complemento a la intubación traqueal con fibrobroncoscopio. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006;53(1):68. VALORES DE ÍNDICE BISPECTRAL BAJO EN PACIENTE DESPIERTO, UN ARTEFACTO A TENER EN CUENTA Sr. Director: Desde su introducción en 1996 el índice Bispectral (BIS) (Aspect Medical Systems, Newton, MA) se 455