Castro-Pérez R, Heruáudez-Tezoquipa 1. . Opiuioues de los diversos actores sobre la participación coniunitaria eu salud y plauuicacióu faniiüar. Salud Publica de Mex 1993;35:376-392. - Castro-Pérez R, Aeruáudez-Tezoquipa . . 1. Some opiuious of tbe m e r e u t adors ou coniniuuity participation iu health aud faniily plauuing. Salud Publica de Mex 1993;35:376-392 RESUMEN ABSTRACT La participación comitnitnria constituye irna estrategia central en la prestación de los servicios de salud, particularmente en las comunidades marginadas del pak. Sin embargo, se ha explorado poco el punto de vista de los diversos actores involucrados en ésta, en particular el de las trabajadoras comunitarias y el de las mujeres de las comunidades. En este artículo se discuten los antecedentes históricos de la estrategia comunitaria y se presentan algunos resultados de irna investigación que exploró las actitudes y las opiniones de diferentes irniversos de población respecto a la idea de participar comunitariamente en programas de salud y planificación familiar. Los grirpos investigados fueron las micjeres de las comunidades, las trabajadoras cornirnitarias, los Iiaeres comunitarios, los sicpervisores médicos que controlan a las trabajadoras cornirnitarias y los directivos médicos que inonitorean a aquellos supervisores. Se destaca que los directivos médicos son los partidarios Cornmrrnityynrticipationconstitirtes a central strategy in tlteprovision ofliealtli services, particularly inpoor commicnities in tliis coirntry. Little is known, however, about the different actors's point of view regarding this strategy. Tliis is triteparticularly for female community members and commirnity workers. In tliispaper, historical antecedents of commitnity pnrticipation are discussed and some resirlts of a researclt work are presented, which explored attitirdes and opinions of different groups of interviwees, regarding tlw idea of cornmitnityparticiparion in healtlz and family planning. Tlie involved groitps are: female community members, community workers, commirnity leaders, medical sirpervisors which control community workers, and medical executives wliiclz control tlrose sirpervisors. It is emnpliosized tliat inedical execirtivesare tlre strongestsicpporters ofcommunityparricipation, wliile cornrnunity members are tlie weakest. Tlie irnportance of taking into accoitnt tke community (1) Candidato a Doctor en Sociología Médica (Universidad de Toronto). (2) Departamento de Sociología de la Salud. Escuela de Salud Pública de México, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, México. Fecha de recibido: 26 de agosto de 1991 Fecha de aprobado: 15 de octubre de 1993 SALUD PÚBLICA DE MÉXICO members'position on matters such as communi~>participation In family plnnning a stressed. más fuertes de la estrategia participativa, mientras que las mujeres de las comunidades son las que menos se involucran. Se advierte la necesidad de tomar en cuenta la posición de las comunidades respecto a las estrategras de participación en la planificación familinr. Palabras clave: participanón comunitaria, planificación familiar, salud, actitudes, opiniones I Key words: community participation, family planning, health, attitudes, opinions Solicitud de sobretiros: Mtro. Roberto Castro Pérez, 30 Charles Street West, Apt. 905, Toronto, Oniario, M4Y 1R5, Canadá constituye una estrategia central en la prestación de los servicios de salud, particulamlente en las comunidades marginadas del país. Sin embargo, poco se sabe acerca de las opiniones de los actores de esta estrategia. El punto de vista de los directamente involucrados en esta modalidad de prestación de servicios (los habitantes de las comunidades, las trabajadoras comunitarias, los líderes comunitarios, y el personal de las instituciones de salud) es poco conocido. Aún menos conocido es el punto de vista de estos agentes respecto a la idea de participar comunitariamente en un programa que reviste modalidades particularmente sensibles, como es el de la planificación familiar. Este trabajo señala algunos de los principales resultados obtenidos en este sentido a través de una encuesta de opiniones realizada en 1989 en 10 comunidades marginadas del país.' En la primera parte se discuten los antecedentes de la participación comunitaria. La segunda plantea la pregunta de investigación que guió este estudio. La tercera presenta la metodología y la cuarta parte contiene algunos de los resultados obtenidos. L A PAR~CIPACI~N COMUNITARIA La participación comunitaria ha figurado en el discurso político de gobiernos y agencias de desarrollo incluyendo al Sector Salud. Definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS)como "el proceso mediante el cual los individuos y las familias asumen la capacidad de contribuir a su propio desarrollo y al de la comunidad",' la participación co~nunitariaes considerada la piedra aii- JULIO-AGOSTO DE 1993, VOL 35, No 4 gular de la atención primaria a la salud, tal como la define la declaración de Alma-Ata, y como un elemento clave de las políticas y progranias de población de acuerdo con la Conferencia de Población de 1984. México no ha pemianecido al margen de esta estrategia; en 1977 la entonces Secretaría de Salubridad y Asistencia creó dos programas relacionados con este tenla: uno fue, el Programa de Extensión de Cobertura y el otro el Programa Comunitario Rural. Ambos tenían como finalidad ampliar la cobertura de los servicios (de salud el primero, y de planificación familiar el segundo) a las más de 13 000 comunidades rurales del país que carecían de ellos. En 1979 se decidió fusionar ambos progranias e integrar la planificación familiar a la atención primaria a la salud. El nuevo proyecto recibió el nombre de Programa de Salud Rural. En ese año la cobertura de estos servicios comprendía alrededor de 5 000 comunidades de entre 500 y 2 500 habitantes, y a mediados de 1980 esta cifra se incrementó a 11 000. Es importante señalar las modalidades de la participación comunitaria impulsada bajo esta política: las comunidades rurales fueron organizadas en grupos de 10, y a cada una de estas decenas se les llamó nlódulo. La responsable de módulo generalmente tenía su lugar de trabajo en un centro de salud "B". En cada comunidad se designó o eligió (las modalidades variaron) a una encargada de comunidad (o auxiliar de salud) que, bajo la dirección de la responsable de nióduio, es la que provee los servicios básicos de salud y distribuye los métodos anticonceptivos a la población. Estas encargadas de comunidad reciben un pago simbólico por parte de la Secretaría de Salud (SSA), como apoyo para sus gastos de PARTICIPACIÓNCOMUNITARIA EN SALUD Y PLANIFICACIÓNFAMILIAR transportación al centro de salud y como un estímulo por el desempeño d e su labor. Adicionalmente se impulsó la creación de comités de salud, integrados por tres o cinco personas de la comunidad (generalmente mujeres), quienes tienen la responsabilidad de apoyar a la encargada de comunidad en los asuntos relacionados con la salud comunitaria. Esta estrategia complementaria ha funcionado más sinibólica que efectivamente. De hecho, la SSA ha realizado estudios tendientes a evaluar el funcionamiento de este programa, y encontró que con frecuencia "las metas programadas para el nivel comunitario no están siendo alcanzadas debido a la baja productividad que presenta la encargada d e c ~ m u n i d a d " . ~ El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)también ha impulsado la participación comunitaria, principalmente a través del IMSS-COPLAMAR,* que atiende a un amplio número de comunidades rurales marginadas de 17 estados del país y que, en témiinos generales, se implanta bajo las modalidades antes descritas.** En síntesis, la estrategia de participación comunitaria en salud y planificación familiar está vigente, en el discurso oficial y en la práctica, en miles de comunidades de nuestro país. Sin embargo, no existe un consenso en torno a lo que puede y debe ser entendido propianiente por participación comunitaria. De hecho, ésta es una estrategia que, por su versatilidad, admite muchas modalidades, diferentes entre sí, en lo que respecta a su implantación. En otras palabras, muchas formas de extensión de cobertura pueden ser llamadas participación comunitaria. Algunos autores advierten que en ésta es posible distinguir diversos grados de participación, que pueden ir . ~ señala taindesde un nivel pasivo hasta uno a ~ t i v o Se bién que es posible distinguir varias formas de participación' dentro de las que caben diversas gradaciones en la distribución del poder. Otros autores apuntan que la plena participación comunitaria puede llegar a ser activa, consciente, responsable, deliberada, organizada y ~ o s t e n i d aO, ~bien, que la auténtica participación coniuni- * ** A partir de este sexenio renombrado IMSS-SOLIDARIDAD Al momento de la realización de esta investigación, se trataba de los 17 estados no descentralizados, toda vez que en los ya desceniralizados este programa ha sido absorbido por el Sistema Estatal de Salud. taria es educacional, habilitante, procesal, asociativa, cognoscitiva, planificada comunitariamente y c ~ l e c t i v a . ~ En la práctica, la participación comunitaria se limita a una o varias mujeres de la comunidad. El caso de México es significativo porque en los programas oficiales la colaboración comunitaria consiste, principalmente, en contar con alguna integrante de la comunidad para distribuir servicios básicos de salud y métodos anticonceptivos. En otras ocasiones, la ayuda comunitaria se canaliza hacia áreas no relacionadas directamente con la prestación de servicios de salud; en estas circunstancias, los servicios de salud se ofrecen a cambio de trabajo colectivo realizado en la comunidad, que puede consistir en que las mujeres barran las calles, o en la reparación del centro de salud u otras obras de albañilería realizadas porlos hombres. En algunos casos, diversos organismos no gubernamentales trataronde llevara la práctica una interpretación más amplia buscando involucrar a los integrantes de la comunidad en la planeación de los proyectos de salud, en su nianejo y en otras funciones relacionadas con la toma de decisiones sobre los mismos. La distancia existente entre el concepto de participación, entendido como el involucramiento de los miembros de la coniunidad en la toma de decisiones, y la realidad de la mayoría de los programas de participación comunitaria, que no suelen ir más allá de capacitar a una mujer de la comunidad como proveedora de ciertos servicios mínimos, ha sido el objeto de muchas de las investigaciones que sobre el tema se realizaron recientemente. Quizá debido al entusiasmo que los formuladores de políticas experinientaron en un principio por esta estrategia, la mayor parte de las primeras investigaciones que se llevaron a cabo sobre el tema de la participación comunitaria en atención a la salud, se concentró en demostrar la factibilidad de ésta a través del estudio de pequeños proyectos "exitosos", generalmente impulsados poragencias no gubernaine~itales.~~~ A medida que aumentó el número de gobiernos que optaban por impulsar esta estrategia en escalas cada vez mayores, los hallazgos de los investigadores comenzaron a revelar algunas de las limitaciones de esta política;1° incluso algunos de estos últimos comenzaron a mostrarse desconfiados con respecto a la medida en que las comunidades pueden colaborar activamente, con pleno conociniiento de causa, en los programas de participación comunitaria implantados por los gobierno^.^'^'^ Las limitaciones y el escepticismo hacen referencia, sobre todo, a la capacidad real y potencial de las comunidades para involucrarse en la toma de decisiones y para aportar recursos destinados a las tareas de atención a la salud. La mayoría de las investigaciones efectuadas sobre la participación comunitaria en planificación familiar se han centrado en los aspectos de organización e implantación de esos programas; esto es, en aspectos tendientes a determinar cómo los diversos organismos y agencias pueden motivar a las comunidades para que intervengan activamente en sus programas de planificación familiar. El punto de partida de esas investigaciones, en consecuencia, equivale a la perspectiva de los proveedores; los inipulsores de la participación comunitaria asumieron implícitamente que los integrantes de las comunidades (sobre todo las mujeres) están dispuestos a colaborar participar en actividades de planificación familiar. Incluso cuando la cooperación de la comunidad no se logra inmediatamente, se presume que con un poco de persuasión basta para que ésta perciba los beneficios de la estrategia y comience a participar, formando comités, organizaciones locales, etcétera. También el grado y la extensión de la participación en las actividades de planificación familiar se examinaron desde la perspectiva de las iiistituciones proveedoras de los servicios. Esos estudios han identificado obstáculos organizacionales (objetivos inadecuados, estructuras administrativas centralizadas, etc.) que limitan el trabajo de la comunidad en las actividades del programa, resultando una serie de recomendaciones en torno a cómo mejorar tales programas para facilitar una mayor cooperación comunitaria. Sin embargo, esos obstáculos no pueden explicar del todo el porqué de la baja respuesta popular encontrada, y menos aún la dificultad para mantener el entusiasnlo por los programas participativos de desarrollo. Lo anterior sugiere que las comunidades desean intervenir, o que pueden ser fácilmente motivadas para ello. En concreto, se requiere conocer las actitudes de los integrantes de cada comunidad hacia la idea de integrarse a un programa de planificacióii familiar coniunitariamente organizado, así como sus opiniones sobre los costos y las ventajas de participar, y de quiénes, llegado el caso, deberían involucrarse en tales actividades. Del mismo modo, se requiere conocer las actitudes en este sentido de las trabajadoras comunitarias (encar- JULIO-AGOSTO DE 1993, VOL 35, No. 4 gadas de co~iiunidad,auxiliares y promotoras de salud, comités de salud, etc.), así como del personal médico encargado de supervisar a los trabajadores y de los directivos de salud, responsables de monitorear a estos supervisores. Ello, con el fin de contar con una visión más integral de esta situación. Esta información es i~nportantedada la utilidad que puede tener para los tomadores de decisiones en salud, no sólo porque ellos están en condiciones de influir directamente en el funcionaniiento tanto de la estrategia de participación comunitaria como del programa de planificación fa~niliar,sino también porque existe un vacío en lo que se refiere al conocimiento del punto de vista de las comunidades, principalmente en relación a uno de los programas más sensibles que actualmente se implementan en este país: la planificación familiar. Este es, en efecto, un programa público con impacto en la esfera de lo privado. Es necesario, por lo tanto, conocer cómo se sitúan los individuos ante la idea de tener no sólo a un iiiédico, sino a la comunidad, parcialmente o en su conjunto, colaborando activamente en la organización y adiiunistración de un programa directamente vinculado a su vida privada e intimidad personal: su propia sexualidad. En cierto sentido, la participaciónconiunitaria en la planificación faiiiiliar es una forina extrema de la dicotomía público-privado señalada más arriba, y por lo mismo resulta fundamental explorar en detalle sus iniplicaciones sociales. En resumen, a partir de las afirmaciones contenidas en las políticas y los programas, puede presumirse que los formuladores de políticas mantienen una postura favorable respecto de la participación de la comunidad en la planeación y gestión de los programas de planificación familiar. Más aún, la mayoría de las investigaciones realizadas hasta ahora tienden a reforzar el conocimiento sobre cómo puede instrumentarse esta estrategia más eficazmente por organizaciones tanto públicas como privadas. Persiste, sin embargo, un supuesto aún no probado, en el sentido de que las comunidades por sí mismas desean involucrarse en la organización e implantación de los prograiiias de salud, toda vez que experiencias recientes al respecto han demostrado que dicho supuesto es, por lo menos, cuestionable. Este proyecto de investigación busca alcanzar una mejor comprensión de la disposición de las comunidades para participar, así como de las opiniones y actitudes del personal de las instituciones de salud encargado de estos programas. PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN SALUD Y PLANIFICACIÓNFAMILIAR MATERIAL Y MÉTODOS Esta investigación* fue realizada simultáneamente en cuatro países envías de desarrollo (México, Tailandia, Sri Lanka y Zimbabwe) con lo que se buscaba generar información que, además de ser relevante para cada país, hiciera posible una comparación entre diferentes contextos socioculturales, en relación con la participación comunitaria ensalud y planificación familiar. Los priiicipales resultados comparativos entre estos cuatro países fueron ya publicados en otro lugar.14 En este estudio se señalan únicamente algunos de los resultados obtenidos para el de México. S e diseñaron y aplicaron cuestionarios específicos para los siguientes grupos: a) mujeres de la comunidad; b) trabajadoras comunitarias (es decir, aquéllas involucradas en actividades de participación comunitaria en salud); c) líderes comunitarios; d) supervisores médicos, responsables de supervisar a los trabajadores coinunitarios; e) directivos médicos encargados de controlar a estos supervisores. En otras investigaciones hemos abordado el tema de la salud, la reproducción humana y la planificación familiar desde una perspectiva sociológica que busca explorar el sentido subjetivo que los diversos actores enlazan a este tipo de f e n ó m e n ~ s ' ~ J ~este E n estudio se coiisideró que un abordaje de ese tipo hubiera resultado inaplicable dados los requerimientos de la iiivestigacióii en su conjunto. S e utilizó, entonces, una combinación de preguntas abiertas, preguntas cerradas precodificadas y escalas d e clasificación. Las tres variables dependientes de este estudio son: a) actitudes hacia la participacióii en general; b) actitudes hacia la participación comu~iitariaen planificación familiar; y c) actitudes hacia la gestión participativa del programa de planificación familiar. * Financiada por la Overseas Developiiieni Agency de Inglaicrra 380 Estas se midieron entre los diversos grupos de entrevistados. La intención era conocer si existe alguna diferencia en las actitudes entre ellos y, en su caso, el tipo de divergencias identificadas. Por otra parte, s e les preguntó cuál era su posición hacia la participación comunitaria en plaiiificacióii familiar; para ello se aplicaron cuestionarios tanto a las mujeres de la comunidad, como a los individuos ya involucrados en tareas con~unitarias(que en esta investigación son identificados conlo trabajadoras comunitarias). A ambos grupos s e les cuestionó sobre sus preferencias del trabajo en grupos, así como a tráves de comités y del papel que esperan que desenipeiíeii tanto los Iíderes como las trabajadoras comunitarias en la estrategia de participación comunitaria. A los supervisores y a los directivos de salud s e les preguntó su opinión sobre la "gestión participativa de la planificación familiar". S e partió del supuesto de que un estilo directivo de esta naturaleza es un prerrequisito para implantar un programa geiiuiiiamente participativo por parte de la comunidad. Por otro lado, se consideraron cinco grandes variables como factores estrechamente asociados hacia las actitudes de participación: a) tradiciones de participación comuiiitaria existentes en las comunidades; b) valores y creencias subyacentes a aquellas tradiciones; c) antecedentes de programas de participación comunitaria iiistitucioiializados en las coniuiiidades; d) políticas y programas oficiales en torno a la participación comunitaria; e) programa de planificacióii familiar. Estas variables se midieron a través de preguntas abiertas a Iíderes comuiiitarios, supervisores y directivos desalud, así como mediante la utilización de documentos oficiales. Si bien la iiaturaleza cualitativa de éstas no permite explorar estadísticaiiiente su asociación con las variables dependientes, el análisis de la iiiforniacióii de aquéllas s e hizo siempre con refereiicia a éstas últimas. Finalmente, cii el caso de las mujeres de la comunidad y de las lrabajadoras comunitarias, se evaluaron algunas variables de orden socioecoiiónuco (educación, ocupación) y demográfico (edad, paridad, estado civil, conocimientos y actitudes sobre aiiticoncepción) con el propósito de caracterizar mejor a estas poblaciones. El muestrco incluyó criterios para selcccioiiar a 10 comunidades del país, alrededor de 500 mujeres en edad reprodiictiva (usuarias y no usuarias de niétodos de pla- nificación familiar); a todos los trabajadores coniuiiitarios, líderes de la comunidad, supervisores médicos y directivos de salud directamente relacionados con el programa de planificación familiar, que a través de la estrategia de participación comuniíaria se lleva a cabo en las comunidades seleccionadas. Los criterios utilizados para su selección fueron: Comunidades Se seleccionaron en forma aleatoria cinco estados según su grado de marginación:17 Hidalgo (muy alto), San Luis Potosí y Michoacán(alto), Durango (medio) y Chihuahua (medio bajo). La finalidad era identificar dos coiiiunidades por estado, una atendida por el prograiiia m s s COPLAMAR y la otra por la SSA. Las comunidades elegidas debían reunir dos características: a) contar con un programa de participación comunitaria en el que cooperan uno o vanos trabajadores comunitarios y carecer de cualquier tipo de servicios de salud convencionales @.e. hospital, clínica, etc.); b) no encontrarse próximas (es decir, a menos de una hora) a algún centro urbano, dado que su influencia podría estar afectando negativamente el desarrollo de la estrategia comunitaria. Se trabajó con la información con que dispone el IMSS-COPLAMAR. Con estos criterios s e escogó aleatoriaiiiente una coiiiunidad de cada entidad atendida por esta institución. Una vez identificadas estas cinco comunidades, se seleccionarcn las cinco restantes atendidas por la SSA. Los criterios fueron los nusnios, únicamente se aiiadió que las coniuiiidades debían encontrarse relativamente cercanas a alguna comunidad del IMSS-COMPU\MAR, de tal manera que fuera posible hablar de pares de comunidades de una nusiiia región. Las que finalmente se eligieron fueron: Estado: Comunidades: Chihua hua Vicente Guerrero La Paz Pinos Altos Bruno Martínez Totoapita Alnioloya El Llanito San Isidro Ojo de Agua Tepozán Durango Hidalgo Michoacán San Luis Potosí JIJLIO-AGOSTO DE 1993, VOL. 35, No 4 Institución responsable: Mujeres de la cotnltnidad Desde el inicio se deterniinó que, para efectos de comparación entre los cuatro países que participaron en esta investigación, la muestra sería de 50 individuos por comunidad. S e decidió que este universo estaría constituido sólo por mujeres en edad reproductiva, debido a la dificultad que representa localizar a los hombres durante el día* y los riesgos que iniplicaba esperarlos hasta la noche. Lo ideal hubiera sido entrevistar también a hombres, aunque nuestra decisión no carece d e fundamentación teórica ya que diversos estudios demuestran que el tériiiino"comunitario" es un eufemismo que disimula una realidad evidente: las estrategias de participación comunitaria, incluyendo las de este país, básicamente se apoyan en el trabajo de las i i i u j e r e ~ . * * ' ~Para - ~ ~la identificación y elección de las entrevistadas se utilizó el conjunto de registros de población con que normalmente trabajan las encargadas de comunidad y las promotoras de salud. Cuando el número de mujeres registradas excedía de 50, se hacía una selección aleatoria de las mismas. En una ocasión hubo la necesidad de realizar un censo gencral de población, para luego elegir a los informantes requeridos. Trobojodoras y líderes cornrtn~tarros Se entrevistó al total de trabajadoras y líderes coiiiunitarios presentes en las localidades seleccionadas. Dentro de las primeras, se incluyó a las encargadas de coinunidad, auxiliares de salud, parteras empíricas, proniotoras de salud e tntegrantes del comité de salud. d ) Supervisores médicos y d~rectivosde salud Todas las comunidades que cuentan con un programa de participación comunitaria son controladas por una uni- IMSS-COMPLAMAR SSA IMSS-COMPIM * SSA IMSS -COMPLAMAR SSA IMSS-COMPLAMAR SSA IMSS-COMPIM SSA '* En un caso se encontró que la coiiiunidad carecía casi por completo de individuos del sexo iiiasculino, pucs la mayoría de ellos se encontraban trabajando durante esa estación del año en Estados Unidos Bochetii A A chi l o c a pulire il mondo? 11 Mdniiesto 1986 mayo 23. En Cardaci D Pen\ando conio mujeres (propuestas educativas en salud d e los coleciivos y redes de mujeres). Programa Interdisciplinario de Esiudios de Id Mujer, El Colegio de México, 1989 Mimeografiado dad médica rural, un centro de salud "B" o "C",o por un hospital regional. Cada uno de estos centros de salud es, a su vez, controlado por un centro estatal. Se consideró como supervisores médicos al personal médico de los primeros, excepto al director del hospital y en general a los que supervisan directamente a las encargadas y a los trabajadores comunitarios. Se consideró, en cambio, como directivos de salud, a los funcionarios del nivel estatal y de unidades hospitalarias, responsables de controlar a los supervisores médicos. La mayor parte de estos últimos y de los directivos de salud encontrados fueron entrevistados para confirmar de qué manera estaban vinculados con la supervisión del programa de participación comunitaria, del de planificación familiar, o de ambos, en las comunidades. El cuadro 1 muestra la distribución final de la muestra por estado, institución responsable y tipo de entrevistado. Se encuestó a un total de 462 mujeres de la coniunidad, 44 trabajadoras comunitarias, 17 líderes de la comunidad, 35 supervisores médicos y 17 directivos de salud. RESULTADOS El cuadro 11 representa la distribución de la muestra de las mujeres y de las trabajadoras comunitarias, de acuerdo a las variables socioeconómicas y demográficas. La edad promedio de las mujeres de la comunidad fue de 31.06 años, mientras que para las trabajadoras comunitarias fue de 34.29, con una moda de 25 para ambas. La paridad promedio fue de 3.84 hijos nacidos vivos para las mujeres de la comunidad (moda= 2), y para las trabajadoras comunitarias de 3.79 (moda= O). En ambos grupos del 25 por ciento de las entrevistadas tienen seis o más hijos, lo cual es un reflejo del alto índice de natalidad que aún existe entre amplios grupos de la población. En términos de ocupación el 91 por ciento de las encuestadas de ambos grupos son "amas de casa" y el 9 por ciento restante se distribuye en otras tareas. Con respecto a la ocupación de la pareja, en ambos grupos el 51 por ciento de los esposos son canlpesinos. Por otra parte puede apreciarse que el 80 por ciento de los casos no cuenta con más de seis años de escolaridad. Finalmente, más de las tres cuartas partes de ambos grupos se encontraban casadas o unidas al momento de la encuesta. El cuadro 111 muestra que más del 80 por ciento de las mujeres de la comunidad y de las trabajadoras comunitarias aprueban la planificación familiar. Hay que destacar que de acuerdo con las respuestas dadas por ellas, sólo un 50 por ciento de las parejas de las entrevistadas acepta la planificación familiar. El resto no lo aprueba o su opinión la desconoce su pareja. En futuras investigaciones deberá buscarse las razones de estas diferencias, así como sus implicaciones tanto en la participación comunitaria femenina en la planificación familiar como en la manera en que las familias manejan este fenómeno en la vida cotidiana. A c n m ~ HACIA s LA PARTICIPACIÓN Uno de los resultados centrales de la investigación es que existe un entusiasnlo mucho más evidente por la participación comunitaria entre los supervisores médicos y directivos de salud, que entre las mujeres de la comunidad. El cuadro IV presenta los coeficientes que se obtuvieron para algunos de los reactivos utilizados en las escalas de medición de actitudes hacia la participación comunitaria. Los porcentajes indican el número de entrevistados que estuvieron "de acuerdo" con cada una de las afimlaciones. La media debe interpretarse como sigue: mientras más cerca de cinco, más fuerte la opinión a favor de la participación y mientras más cerca de uno, más fuerte la tendencia a estar en contra de ella. En la última columna se señalan los grupos para los que se encontró diferencias estadísticamente significativas (p<.05). La situación anterior coexiste con el hecho de que en las con~unidadesdonde se realizó el estudio poseen arraigadas tradiciones de participación comunitaria, relacionadas sobre todo con festividades religiosas y celebraciones civiles de diverso tipo. La hipótesis que subyace a niuchos de los programas de participación comunitaria, es en el sentido de que la cultura participativa de las comunidades puede ser aprovechada para instruinentardichos programas, situaciónque resulta parcialniente cuestionada con estos resultados. Las mujeres de las comunidades atendidas por elmssCOPLAMAR tienen una actitud más favorable hacia la participación a través de los líderes que las de las atendidas por la SSA (cuadro V, p <.05). Sin embargo, las trabajadoras comunitarias de la SSA tienen actitudes más favorables si se las compara con las del IMSS-COPLAMAR (cuadro VI, p ~ 0 . 5 ) Se . plantea como hipótesis prelimi- SALUD PÚBLICADE MÉXICO CUADRO i Distribucirin de la muestra par esfado,.ínstítuú6n resp~mbley tipode informantes Estado Michoacán El Llanito San Isidro Institución 42 51 93 50 60 110 47 49 96 57 62 119 48 46 94 64 55 119 SSA 228 234 Total 462 296 279 575 IMSS-COPLAMAR SSA IMSS-COPLAMAR SSA IMSS-COPLAMAR SSA Total Total Directivos Total 62 50 112 SSA Total Chihuahua Vicente Guerrero La Paz Supervisores 49 43 92 IMSS-COPLAMAR Total Durango Pinos altos Bruno Martínez Líderes comunitarios 63 52 115 Total Hidalgo Totoapi ta Alrnoloya Trabajadores comunitarios 42 45 87 IMSS-COPLAMAR SSA Total San Luis Potosí Ojo de Agua Tepozán Miembros de la comunidaG IMSS-COPLAMAR nar para explicar estas diferencias, que las políticas específicas de cada institución influyen significativaii~eiiteen estas actitudes. DE RESPONSABLES IDENTIFICACION DEL PROGRAMA DE PLANIFICACI~N FAMILIAR POR LOS DIVERSOS GRUPOS ENTREVISTADOS Se aplicó una batería especial de preguntas a los cinco grupos d e informantes con el fin de registrar sus per- JULIO-AGOSTODE 1993,VOL. 35,No. 4 cepciones en cuanto a quién o quiénes son los actuales encargados de llevar a cabo las actividades del programa de plaiiificación faiiuliar en la comunidad, así como sus opiniones sobre quiénes deberían ser tales responsables. Cabe recordar que se presulne que en estas comunidades el progranid existente se iiiiplenienta a través de la estratcgia de participación coiiiunitaria. En el cuadro VI1 s e observa cuál-s son las actividades para las que existe un consenso (esto es, más del 50 por ciento d e los entrevistados por grupo) seiialando a un actor específico que es 383 PARTICIPACIÓNCOMUNITARIA EN SALUD Y PLAMFICACIÓNFAMILIAR CUADRO III Conoeknient~sy actiturieS hada la planificacibnfamiliar de las mujetes de la comunidad y d e trabajadoras comunitarias Variable Categorías Mujeres de la Trabajadoras comunidad comunitarias N= 462 N= 44 % % c 19 años 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45 y más 8.9 17 2 20.6 17.7 14 4 13.2 7.6 6.8 18 2 18 2 13 6 9.1 15 9 18 3 O 113 1-2 3 -5 6 y más 29.5 25.8 36 6 26 3 O6 13.6 31 8 24 8 Variable Categorías Mujeres de la Trabajadoras comunidad comunitarias N= 44 % Edad Paridad NR Sexo Femenino Masculino Ocupación Ocupación d e la pareja Conocimientos Pastillas d e métodos an- DIU ticonceptivos Inyectables Diafragma Condón Est femenina Vasectomía Abstinencia lietiro 97.7 97.7 93.2 75.0 77.3 97.7 68.2 52.3 38.6 Uso actual de métodos anticonceptivos 72 7 23 6.8 Ninguno Pastillas DIU Inyecciones Diafragma Condón Est femenina Vasectomía Abstinencia Retiro 100.0 95.5 4 .S Ama de casa Otra 90 7 9.3 90 9 9.1 Campesino Obrero Peón Otra NSMR 48 3 16 2 87 85 18 3 54 5 23 4.5 115 27 2 Aprobac~óndc Si la planificación No familiar No sabe 86 4 11 4 23 Escolaridad Ninguna Hasta 6 años Más d e 6 años 7.6 81 6 10.8 68 79 5 13 7 La pareja aprue- Sí ba la planifica- No ción familiar No sabe 50 o 15 9 114 Estado civil Casadalunida Divorciadal Separada Viuda Soltera 85.7 77.3 Deseo de d e más hijos 13 2.6 10 4 23 23 20 5 40.9 15.9 20 5 No 1 2 4 .5 9.1 23 23 3 4 o más No sabe 23 20 5 SALUD PÚBLICADE MÉXICO CUADRO l V Pacenrajes de*actlerdo*, medias y degviadoneses~ndacde aigwos mctivos en tomo a la participaci6n comuní.fafia en pne;ral y fa partici~acirjncomunitaria en pianificacíbn famtiiar, por grupos & eritrevtstados Grupo 1 Mujeres de la comunidad Grupo 2 Trabajadoras comunitarias Grupo 3 Supervisores médicos Grupo 4 Directivos médicos 1. El gobierno debería ser el Único responsable d e planear e instrumentar los programas de desarrollo. 42 9 2.913 16267 38 6 3 A048 15311 25 8 3 6571 1 1868 59 4.5294 0.7998 2-4 2. Los miembros d e la comunidad deben participar activamente en la planeación d e programas de desarrollo. 84.2 1S262 O 8159 86 3 16744 O 8373 94.3 1.5429 O 7005 100 0 1.O588 O 2425 3-4 3. Ningún programa de desarrollo 53 0 2.5336 15041 45.4 2 8140 1 4517 34 3 3.1143 1.3009 29.4 3 3529 1 1695 4. En lugar d e involucrarse en los programas comunitarios, los miembros de la comunidad deberían atender sus propias necesidades familiares. 39.0 3.0043 1S436 364. 3.3256 14593 11 4 3 9429 0 9056 5.9 4 0588 1029 5. La participación comunitaria en 16.5 3.7549 1 3982 20 5 3 6512 1 3781 57 4 2571 1o100 59 4 1765 1 0744 6 El trabajo comunitario siempre será un obstáculo para el programa de planificación familiar. 12 7 3.9303 1.3165 9O 4.0698 1211 29 4 3429 O S382 4 7647 O 4372 7. Todos los asuntos d e la comunidad deberían ser organizados por los líderes de la comunidad 69 9 19674 1.2442 63 6 2 0698 1 1629 17 1 2 7143 1 1775 Reactivos d e la comunidad puede tener éxito sin la ayuda d e expertos d e fuera. planificación familiar es una pérdida d e tiempo porque la planificación familiar es un asunto totalmente personal. JULIO-AGOSTO DE 1993, VOL 35, NO 4 F (Grupos significativamente diferentes)* oo 29.4 3.4706 1.2805 2 -3 2 -4 3 -4 385 CUADRO V Actitudes de las mujeres de fa comunidad hacia la participación a través de; los li'dexeis de la comunidads según institacidn rwpanwble Institución responsable Contra la participación N" I % Neutral N" % A favor de la participación N" % Total N" % IMSS-COMPLAMAR CUkDRO VI Actitudes de las trabajadotas comunitarias hacia la participación comunitaria, según instituci6n mponsabk Institución responsable Contra la participación N" % Neugral N" % A favor de la participación Total N" % N" % IMSS-COMPLAMAR 0 00 8 27 6 21 72 4 29 67.4 SSA 0 00 0 00 14 1000 14 32.6 Total O OO 8 18 6 35 81.4 43 100.0 reconocido como el responsable de las mismas. Los números de la parte superior del cuadro correspoiiden a las diferentes actividades que aparecen enlistadas al pie de la página. l o s nombres de los actores ideiit~ficadospor los entrevistados como los responsables de cada actividad aparecen con mayúsculas, mientras que los nombres de los diferentes grupos de encuestados aparecen con minúsculas. De acuerdo con este cuadro, las iiiujeres (miembros) de la comunidad aparecen seiialadas como las encargadas de sólo una actividad: seleccionar a las trabajadoras con~unitarias(actividad NQ 7). Llama la atención que esta observación no es hecha por las propias mujeres de la comunidad, lo cual manifiesta que no son ellas las que se identifican a sí mismas como las que designan a tales trabajadoras, sino que son precisamente las trabajadoras comunitarias (63.6%) y los supervisores médicos (62.9%) quienes atribuyen esta responsabilidad a la comunidad. Es importante destacar que para ninguna actividad las mujeres de la coniunidad se identifican como las responsables. Por el contrario, el único consenso registrado dentro de este grupo es el que tiende a reconocer a los supervisores como los encargados de las actividades 4 (monitorear y supervisar a las trabajadoras comunitarias) y 12 (proveer de métodos de planificación familiar a las nuevas usuarias. En el caso de la actividad 4, son varios CUADRO Vi1 Adores sirtdmente respoasables de las diversas actividades de planificaciánfanGliar ssgún wmenso de bs entmvistados 4ctividades 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 MIEMBROS DE LA COMUNIDAD Miembros de la wmunidad Trabajadores wmunitarios Supervisores médicos Directivos de salud Líderes comunitarios TRABAJADORES COMUNITARIOS Miembros de la comunidad Trabajadores wmunitarios Supervisores médicos Directivos de salud Líderes comunitarios L~DERESC O M ~ A R I O S Miembros de la wmunidad Trabajadores wmunitarios Supervisores médicos Directivos de salud Líderes comunitarios SWERVISORES M m I C O S DE CAMPO Miembros de la comunidad Trabajadores comunitarios Supervisores médicos Directivos de salud Líderes comunitarios 61 4 85 7 85 7 76 5 88 2 52 8 86 4 77 3 886 857 64 7 58 8 74 5 84 1 77 1 S5 7 71 4 68 6 62 Y 82 4 64 7 82 4 64 6 Y4 1 76 5 64 7 SUPERVISORES M ~ I C O S JURISDICCIONALES Supervisores médicos Directivos de salud SO O 529 706 706 647 5 s 8 64 7 82 4 54 3 76 5 64 7 DIRECTlVOS DE SALUD Supervisores médicos Directivos de salud GOBIERNO Miembros de la wmunidad Trabajadores comunitarios Líderes comunitarios 1) Promover la planificanón familiar en la comunidad 2) Educar a los usuanos (potennales) de métodos de planificación faniiliar 3) Esiablecer las metas del programa de planificanón familiar 4) Controlar y supervisar a la encargada de comunidad (auxiliar de salud o partera rural). 5) Entrenar a la encargada de wmunidad (auxiliar de salud o partera rural) 6) Pagarle a la encargada de comunidad (auxiliar de salud o partera rural) 7) Seiecnonar a la encargada de comunidad (auoliar de salud o partera rural) 8 ) Llevar los registros o archivos del programa de planificación familiar 9) Guardar y almacenar los métodos de planificanón familiar 10) Reaprovisionar de métodos de planificación familiar a la comunidad 11) Distribuir los métodos de planificación familiar entre los usuarios 12) Propornonar un método de planificanón familiar por pnmera vez a una señora que quiera ponerlo en práctica JULIO-AGOSTO DE 1993, VOL. 35,No. 4 13) Identificar y localirdr d otras iiiujeres que deseen ingresar al programa de pl.inilicación Faiiiiliar 14) Llevar las tiiianzas del progrmia de planiticación familiar 15) Sugerir nuevas acliridddes para el programa de planificanón familiar 16) Canalizar a la clinicd a las mujeres (si tienen algún problema o si quieren esteriliznrión) 17) Tr.insport.ir a las personas a la oliona 18) Hacer risitas de seguiniiento a lab señoras que están en el programa de planificación 19) Planear nuevas xtividades comunitarias para el programa de planificanbn familiar PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN SALUD Y PLANIFICACIÓNFAMILIAR los grupos que coinciden en identificara los supervisores, además de las mujeres de la coniunidad: ellos son las trabajadoras comunitarias, los propios supervisores y los directivos de salud. Pero no sólo las mujeres de la coniunidad tienden a señalar a los supervisores niédicos conio los responsables d e ciertas actividades. De hecho, el grupo de los supervisores es el más frecuentemente identificado por los diversos entrevistados como el encargado de la niayoría de las actividades relacionadas con la planificación familiar. Lo que resulta aún más interesante es que tal frecuencia de señalaniientos sobre los supervisores se debe en buena medida a las respuestas de ellos niisiiios y de los directivos d e salud, lo cual obligadamente traduce un cuestionamiento sobre el grado de convicción que estos actores poseen en relación con la genuina participación comunitaria. En el cuadro también s e observa que los Iíderes de la comunidad no poseen iiiiigún papel iiiiportante en relación a la participación comunitaria en la planificación familiar: su marginación se manifiesta por el doble hecho de que no son serialados por nadie conio responsables de alguna actividad y tampoco logran señalar con consenso a algún actor como encargado de alguna tarea. Las trabajadoras coniuiiitarias, por el contrario, desempeñan un papel activo en relación a ciertas tareas. Ellas, junto con los supervisores y directivos, se seiialan como las responsables de las actividades 13 y 16 (identificación de nuevos usuarios y canalización a la clínica). Los supervisores y directivos, por su parte, también las indican como encargadas de otras actividades que ellas mismas no reconocen como suyas: promoción dc la planificación en la coniunidad (l),educaciónde las usuarias (2), almacenamiento y adniinistración de los métodos anticonceptivo~(9 y lo), visitas de seguimiento (18), y planeación de nuevas actividades comunitarias (19). Finalmente, los supervisores y directivos reconocen que ellos son los responsables actuales de dos actividades: la determinación de las metas y objetivos del programa de planificación familiar, y el manejo financiero del mismo. Es interesante advertir que ningún grupo, excepto los que pertenecen al gobierno (supervisores y directivos) seííalaron a éste coiiio respoiisable de alguna tarea. Una visión general del cuadro VI1 periiiite apreciar un fenómeno interesante: nótese que los actores son iiiencionados en orden ascendente, de la base a la cús- pide de la escala social. Los actores de la base (mujeres de la coniunidad) aparecen coiiio responsables de una sola actividad. En el siguiente nivel las trabajadoras coinunitarias están como responsables de ocho. Sin embargo, los actores que aparecen a la mitad del cuadro (supervisores niédicos) son los responsables de la mayoría de las actividades. De ahí éstas comienzan a descender de nuevo, hasta llegar a cero en el extremo superior d e la escala social (el gobierno). En teoría, un programa totalmente participativo d e plaiiificacióii familiar debería reflejarse en una mayor cantidad de números en la parte superior del cuadro (en la base de la escala social) y viceversa. La diferencia entre este ideal y el cuadro es, quizá, la distancia que existe entre el discurso oficial sobre participación comunitaria y la realidad. El cuadro VI11 presenta información similar a la anterior enfocada a quién debe ser el responsable d e cada una de las actividades del programa de planificación familiar según la opinión de los intrevistados. Es importante destacar, en primer lugar, que las mujeres (miembros) de la comunidad son reconocidas por todos los grupos, incluyendo los líderes, como las responsables de seleccionar a las trabajadoras comunitarias (actividad No.7). En todos los casos, esta identificación se da con porcentajes superiores al 7 0 por ciento, lo cual muestra un alto grado de consenso en relación a este punto. Los directivos también atribuye otras responsabilidades a las niujeres de la comunidad, tales conio la promoción de la planificacióri familiar dentro de ésta(l), sugerencia de nuevas actividades comunitarias para reforzar el progr~iiiia(15) y la transportación (17) de los usuarios a la clínica de salud." Las trabajadoras coiiiiitiitarias, por su parte, se identifican como las responsables de seis actividades: pronioción de la plaii~ficacióiifamiliar en la comunidad, educación de los usuarios potenciales, elaboración de los registros de los usuarios, aliiiaceiiaiiiieiito de los anticonceptivo~,canalizacibn a las clínicas y visitas de se- * Esta aciividad puede ser interpretada de,dos maneras a) como una actividad quees responsabilidad decada iiidividuo en lo particular. o b) coi110 una tarea de Id que debcríd hacerse cargo la comunidad en su conjunto En aiiibos casos Id atribuc~ónde la responsabilidad a "los iiiiciiibros de la coniunidad" e s lógica. pero los sentidos de tal atribución son ev~drntcnirniedistintos CUADRO VXXí Ad~residealmextte mspousables& 3as divemas acfi~ídadesde pianifiraciáttfamiliar, según consetiso do los entritvisfadas Actividades MIEMBROS DE LA COMUNIDAD Miembros de la comunidad Trabajadores comunitarios Supervisores médicos Directivos de salud Lideres comunitarios TRABAJADORES COMUNITARIOS Miembros de la comunidad Trabajadores comunitarios Supervisores médicos Directivos de salud Líderes comunitarios L~DERESCOMUNITARIOS Miembros de la comunidad Trabajadores comunitarios Supervisores médicos Directivos de salud Líderes comunitarios SüPERVlSORES MÉDICOS DE CAMPO Miembros de la comunidad Trabajadores comunitarios Supervisores médicos Directivos de salud Líderes comunitarios SUPERVISORES MÉDICOS JURISDICCIONALES Supervisores médicos Directivos de salud 62 9 52 9 64 7 76 5 64 7 58 8 58 8 S2 4 8 2 4 64 7 DIRECTíVOS DE SALUD Supervisores médicos Directivos de salud GOBIERNO Miembros de la comunidad Trabajadores comunitarias Líderes comunitarios 1) Promover la planificación familiar en la comunidad 2) Educar a los usuanm (potenciales) de métodos de planificación familiar 3) Establecer las metas del programa de planificación familiar 4) Controlar y supervisar a la encargada de comunidad (auxiliar de salud o partera rural) 5) Entrenar a la encargada de comunidad (auxiliar de salud o partera rural) 6) Pagarle a la encargada de comunidad (auxiliar de salud o partera rural) 7) Seleccionar a la encargada de comunidad (auxiliar de salud opartera rural) 8) Llevar los registros o archivos del programa de planificación familiar 9) Guardar y almacenar los métodos de planificanón familiar 10) Reaprovisionar de métodos de planificación familiar a la comunidad 11) Distribuir los métodos de planificanón familiar entre los usuarios 12) Propornonar un método de planificación familiar por pnmera vez a una señora que quiera ponerlo en práctica JULIO-AGOSTO DE 1993, VOL 35, No. 4 13) Identificar y localizdr a otras mujeres que deseen ingresar al programa de planiticación Taiiiilidr 14) Llevar las Finanzas del progrmia de pldnificación taniiliar 15) Sugerir nuevas aciiwdades pdra el progaind de planificación familiar 16) Can;ilizar a la clinic.~a las mujeres (si tienen algún problema o si quieren esierili~ación) 17) Trnnsporiar a 14s personas a la otiana 18) llacer Lisitas de seguimiento a las señoras que están en el programa de planificación 19) Planear nuevas activtdades comunitariss pxa el programa de planificación fdiniliar PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN SALUD Y PLANIFICACIÓN FAMILIAR guimiento. Sin embargo, ni las mujeres de la comunidad ni los líderes comunitarios reconocen a las trabajadoras comunitarias como las encargadas ideales de alguna actividad. La hipótesis puede ser que se trata de un cuestionamiento de las comunidades a la estrategia participativa, al menos respecto al programa de planificación familiar. Es necesario recalcar que mientras los directivos atribuían 11actividades a las trabajadoras comunitarias, los supervisores sólo les asignaban cuatro. Por otra parte, también los directivos involucraban a los líderes de la comunidad en algunas actividades, tales como la pronloción de la planificación familiar, la sugerencia de nuevas actividades y la transportación a la clínica. Los supervisores médicos aparecen de nuevo como el grupo más señalado como el responsable ideal de varias actividades. Hay dos para las cuales existe una aprobación general entre los cinco grupos: educación de las usuarias potenciales (2) y entrenamiento y capacitación de las trabajadoras comunitarias (5). En otras cuatro actividades (4,10,12 y 19) el consenso se registra en cuatro de cinco grupos. Otras cuatro son idealmente asignadas a los supervisores médicos por tres grupos de entrevistados: las trabajadoras comunitarias, los supervisores mismos y los directivos depositarían en ellos la responsabilidad de almacenar los anticonceptivos (9) y de resurtirlos (10); mientras que las mujeres, los supervisores y los directivos los encontrarían como los encargados de sugerir nuevas actividades comunitarias al programa (15) y de realizar las visitas de seguimiento (18). Como puede apreciarse, los supervisores forman el grupo más mencionado por los demás como los responsables ideales de la mayoría de las actividades del progranla de planificación familiar. Ello puede ser el reflejo de la naturaleza médica de los programas de salud y bienestar social, lo cual, a su vez, iniplica que incluso programas que se supone que deben ser realizados a través de la participación comunitaria, no puedan evitar la presencia del personal médico. Hay que destacar que, después de los supervisores médicos, el personal que trabaja en el nivel regional y jurisdiccional es el que tiene el más alto número de responsabilidades atribuidas por los demás. Finalmente, el gobierno, situado eii la cúspide de la escala social, aparece como el encargado de remunerar a las trabajadoras comunitarias, c&iforiiie al punto de vista de ellas mismas y de las mujeres de la comunidad. Como se manifestó antes, un programa de participación comunitaria en planificación familiar, cuyo espíritu hubiera ya permeado las conciencias de todos los involucrados, debería reflejarse en la atribución, por parte de los diferentes grupos, de más obligaciones a los actores ubicados en la base de la escala social, incluso sin que ello significara descargar a los supervisores médicos de los compromisos que se les atribuyen, sino sólo como una muestra del ánimo de compartir y asumir estas tareas. Al comparar los cuadros VI1 y VIII, debemos señalar que mientras sólo dos grupos (trabajadoras comunitarias y supervisores) identifican a los miembros de la comunidad como los responsables reales de seleccionar a las trabajadoras comunitarias, los cinco grupos coinciden en que preferirían que la comunidad misma se hiciera cargo de esta actividad. Las trabajadoras comunitarias aparecen como las encargadas reales de ocho actividades (de acuerdo a lo expresado por los diferentes grupos), al mismo tiempo que son señaladas como las responsables ideales de 12. Debe ponerse especial atención en el hecho de que mientras las trabajadoras comunitarias, los supervisores y los directivos se refieren a las primeras como las que identifican a las posibles nuevas usuarias de métodos anticonceptivos, ninguno de los grupos las sugirió como las personas ideales para dicha tarea. Este resultado necesita de un análisis cuidadoso para explicar la contradicción existente entre lo que las trabajadoras comunitarias hacen en relación a esta actividad y lo que todos los grupos desean que hicieran (o dejaran de hacer). Por otra parte, todos los grupos desean que los supervisores médicos estén más involucrados en las actividades de planificación familiar. Al mismo tiempo se aprecia una demanda implícita por contar con una rnayorparticipación de las trabajadoras comunitarias y de las mujeres de la comunidad. El cuadro IX muestra la distribución de las mujeres de la comunidad de acuerdo a su deseo expreso de intervenir o no, más activamente, en las cuestiones comunitarias relacionadas con la planificación familiar, así como el tipo de actividades que estarían dispuestas a desarrollar. Un poco más del 50 por ciento de las entrevistadas rnanifestó una disposición positiva para involucrarse más en estas tareas. Sin embargo, el 47 por ciento de la población expuso su incertidumbre o una postura en contra al respecto. Por otra parte aquéllas que indicaron su deseo de colaborar, la actividad que más les gustaría desa- SALUD PÚBLICA DE MÉXICO CUADRO I X Msrrib-ucihde las mujeresde i a comunidad, participación, o bien al interés de estas poblaciones por educarse constantemente, toda vez que la educación es vista como uiia herramienta para mejorar su nivel de vida. segiin su desea departicipar m& en activ~dades c o ~ ~ n i @ i rdatioaadas as can la plaaifkan'án familiar Desea participar más (N=464) Sí* No No sabe Total *Actividad que le gustaría realizar Ser asistente de la encargada de comunidad Ser una promotora de salud Participar como educador para la salud Actividades no especificadas o no relacionadas con salud Subtotal % 52 1 33 8 14 1 100 O0 % 5.6 71 28 6 10 8 52.1 rrollar está relacionada con la educación. Involucrarse como asistentes de educación para la salud, parece ser la actividad más interesante para las niujeres de la comunidad. Ello puede deberse a la limitación de alternativas de JULIO-AGOSTO DE 1993, VOL. 35, No. 4 El objetivo de esta investigación es presentar resultados que muestren en forma sistemática el punto de vista de los actores involucrados en la estrategia de participación comunitaria y en el programa de planificación familiar. Al nivel más general, este estudio confirma la existencia de percepciones diferenciales e n relación a la participación comunitaria por los diferentes grupos de informantes: los directivos son los partidarios más fuertes, y las mujeres de la comunidad son las más débiles. Posiblemente la principal conclusión es la que se refiere a la reserva con que las niujeres de la comunidad apoyan esta estrategia. Puede señalarse que los resultados generales de este trabajo constituyen una advertencia sobre la necesidad de realizar investigaciones locales de pequeña escala, para evaluar la posición de la comunidad en relación a la participación, a efecto de no prejuzgar sobre la disposición de las comunidades a este respecto. Tomar en cuenta su punto de vista puede ser el primer paso hacia una mayor eficacia de los programas de salud y planificación familiar. PARTICIPACI~NCOMUNITARIA EN SALUD Y PLAMFICACIÓN FAMILIAR REFERENCIAS Castro R, Hernández 1 Participación comunitaria y planificación familiar: una exploración sobre el punto de vista de los usuarios México: Instituto Nacional de Salud Pública. Serie: Perspectivas en Salud Pública, 1992 Organización Mundial de la Salud. Declaración de AimaAlta Bol Of Sanit Panam 1978,12(4).359-362. Secretaría de Salud Evaluación del Programa de Salud Rural. México. SSA, Subsecretaría de Salud, Dirección General de Planificación Familiar, 1984. Klein R Notes towards a theory of patient involvement A commisioned paper to the Community 1-Iealth Centre Project. Canadá: Canadian Public Health Association, 1973. Martin PA. Community participation in primary health care. Washington, D.C . APHA, 1983 Zakus D. La participación comunitaria en los programas deatención primaria a la saluden el Tercer Mundo Salud Publica Mex 1988; 30(2) 1514-17 Askew 1et al Enfoques de participación comunitaria en los programas de planificación Camiliar algunas sugerencias para el desarrollo de proyectos Londres IPPF, 1986. Newell K Health by the people Geneva World Health Organization, 1975. Dukanovic V, Mach E A joint study on alternative approaches to meeting basichealth needs of populations in developing countries Geneva World Health Organization, 1975. Bossert T, Parker D The political and administrative contexto€primary health care in the third world Soc Sci Med 1984,18(2) 693-702 DeKadtE Communityparticipationforhcalth l'hecase of Latin America. E n Morley D et al. Practicing health for al1 Oxford University Press, 1983 Ugalde A. Ideological dimensions of community participation in Latin American health programmes Soc Sci Med 1985,21(1) 41-53. Navarro V A critique of the ideological and political positionsofthe Willy Brandt Reportand the WHOAlmaAlta delaration Soc Sci Med 1984,18(6) 467-474. Askew 1, Castro-Pérez R, Ncube B, de Silva V, Soonthorndhada A To what extent should communities participate in family planning programmes3 A report o€ a study in four countries Occasicnal Paper NQ12.Exeter: Institute of Population Studies, 1991 Castro R, Rronfman M, Loya M. Embarazo y parto entre la tradición y la modernidad. el caso de Ocuituco. Estudios Sociológicos 1991;9(27)583-606 CastroR,Rronfam M Salud,embarazo y anticoncepción en dos comunidades rurales de México: un estudio comparativo México Programa Interdisciplinario de Estudios de la Mujer, El Colegio de México En Prensa COPLAMAR Necesidades esenciales en México. situación actual y perspectivas Geografía de la Marginación. México Siglo XXI,1993 Enioe C Bananas, beaches and bases Making feminist sense of international politics. Los Angeles. University o€ California Press, 1990 177-194 Sen G, Grown C Development, crises, and alternative visions Third world women's perspectives. Nueva York. Monthly Review Press, 1987 46-77 Mies M Parriarchy and accumulation on a world s a l e Women in the international division of labour Londres. Zed Books I-td, 1989. SALUD PÚBLICA DE MÉXICO