Seguro de Vida Obreros Renovación

PACIFICO VIDA COMPAÑÍA DE SEGUROS
SEGURO DE VIDA OBLIGATORIO PARA TRABAJADORES OBREROS – D.L. 688
DECLARACION DE REMUNERACIONES MENSUALES
Emisión de Póliza Nueva
Período de Vigencia del
Renovación de Póliza N°
Número de Meses:
/
Inclusión de Trab. en Póliza N°
Cálculo con base en la planilla del mes:
/
Contratante
a
/
/
R.U.C N°
Dirección de Cobranza
Nombre del Resp. de Seguros
Teléfono
e-mail
Fax
El Contratante declara que bajo la indicada póliza se encuentran comprendidos los empleados (marque una opción)
Con 4 años o más de servicio
Con 3 meses o más de servicios
Declaramos que los trabajadores de esta empresa desarrollan sus labores en las áreas siguientes:
TIPO DE ACTIVIDAD
Número
de Obreros
Total Remuneración
Mensual (a)
1.
Fuera de las áreas con actividades de alto riesgo
2.
En áreas con actividades de alto riesgo, tales
como explosivos, fuegos artificiales, minas,
municiones, petróleo policías particulares,
perforaciones de pozos
En caso de trabajadores que por motivos de
enfermedad sean subsidiados por Essalud y
decidan mantener su seguro en vigor, deben
seguir aportando la prima correspondiente,
conforme lo establece el art. 18 del Decreto
Legislativo 688
Monto total de la remuneración mensual del personal declarado
Total de remuneraciones del período = Número de meses X total de remuneración
mensual
Prima = Total de remuneraciones del período por tasa
3.
a)
b)
c)
Total
Remuneraciones
Del Período (b)
Tasa
Prima
(c)
Prima Total
I.G.V.
(18% de prima)
Total a Pagar
(Prima + IGV)
AGENTE:
CODIGO AGENTE:
Sello y Firma del Contratante
Av. Arequipa 660, Lima – Perú. Teléfono: (511) 330-1155 Fax: (511) 330-4603 E-mail: pacifico@vida.com.pe Web: HTTP://www.pacificovida.com