Imprimir este artículo - Sociedad Peruana de Obstetricia y

SYMPOSIUM SOBRE AVANCES EN EL DIAGNOSTICO
EN GINECOLOGIA
CONTRIBUC ION DE LA ENDOCR INOLOGIA
Dr. ROLANDO CALDERON V. ( ..*)
INTRODUCCION
E
N Endocrinología adquiere particular importancia la relación que guardan
entre sí las diferentes partes del sistema, es por ello que al evaluar un
paciente con una disfunción endocrina hay que tener siempre presente el concepto de concierto que guardan entre sí las diferentes glándulas endocri nas,
esto justifica que dentro de este symposium antes de hablar de la exploración
funcional del ovario digamos algo de la exploración funcional de otras glándulas endocrinas íntim amente relacionada a él, tanto por su dependencia directa como en el caso de la hipófis is cuanto porque alteraciones de ellas pueden repercut ir en la función ovárica ( 1).
De acuerdo a lo expresado vamos a dividir nuestro intervención en los
siguientes puntos:
A)
B)
C)
D)
E)
A)
H ipófis is.
Tiroides.
Suprarrenal.
M etabolismo de los hidr·atos de carbono.
Ovarios.
H 1 P O F 1 S 1 S.
Con relación a las hormonas producidas por la hipófisis el g inecól ogo
está primariamente interesado en las gonadotropinas. Vamos a limita rnos a
discutir este punto. Se cuent a a ctualmente con método sa ti sfactor ios para la
determinación de las gonadotropinas hipofisiarias (2). Para la determ inación
Prtscntado al Segundo Congreso Peruano de Obstetricia y G inecologia. Lima, Ptrú . Sttitmbrt 6· 12, 1964.
Algunos trabajos aqui reportados han sido ayudado por el Grant No. 08576 del National lnstitutes of
Health de los Estados Unidos.
,
(***) Departamento dt Endocrinología . Hospital Loayza, Lima, Perú . j tfe del Laboratorio de Endocrinologia
Ginecológica de la Cátedra de G inecología. U niversidad Ptruana de Ciencias Médicas y BiolóRicas.
Facultad de Medicina "Cayetano Heredia".
(*)
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SET IEM BHE
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CtNEC. T ÜBST.
de la hormona foliculoestimulante se aprovecha su propiedad de ser absorbida
por sustanci as como el kaolín o precipitada por el alcohol. La inyección de
extractos del material eluido a ratas o ratones inmaduros y las modificaciones
que sufre el aparto genital de los mismos, los ovarios en el caso de que se use
ratas, el útero en el caso de los ratones es lo que indica la presencia o ausencia de gonadotrófinas. La mayor o menor dilución del eluido permite la apreciación cuantitativa. La fig . l muestra un ejemplo de los resultados obtenidos
en nuestro• Laboratorio usando la precipitación alcóholica y ratones impúberes
como. animales de prueba.
Para conseguir una mayor sensi bil idad con este tipo de técnica se ensayan nuevos procedimientos. Se ha reportado últimamente (3) que la adición de
pequeñas dosis de Gonadotropina coriónica aumenta la sensibilidad a la hormona folículo estimulante.
Para la determinación de la hormona luteinizante se venía utilizando
ha sta hace poco el viejo método del aumento de peso de la próstata ventra l
de ratas hipofisectomizadas (4). Este ha sido reemplazado act ualmente por un
método inmunológico (5) que se basa en el hecho de que la hormona inhibe
la reacción de h emaglutinación entre hematíes de carnero cubiertos con gonadotropina coriónica humana. En todo s los casos se encontró un p ico en la
ovulación lo que está de acuerdo con los métodos biológicos .
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El método inmunofógico
se emplea también para la determinación de
otras hormonas de la pi tuitaria como la hormona de crecimiento (6) y para
la determinación de la Gonadotropina Coriónica Humana (7). Es probable que
próximamente se cuente con un método similar para hormonas folículo-esti mulante.
Por lo demás el empleo de este tipo de método ha de permitir caracteri zar la estructra química <;le las gonadotropinas lo que permitirá aclarar si
muchos casos de disfunciones ováricas no serían debidos a que se sintetizan
hormonas estimulantes de diferentes composición química que al tera rían cualitativa y cuantitativamente sus acciones (8) en una manera similar a lo que
sucede con el creci miento en el síndrome de disgenesia gonadal o síndrome de
Turn er en el que existe la posibilidad de que su hormona de crecim i ento sea
estructuralmente anormal ya que responden a la hormona de crecimiento exógena (9). Nuestra experiencia con este síndrome será presentada en otra comunicación a este mismo Congreso.
Para explicar la ausenda de gonadotrofinas en los niños se ha postulado la existencia de un factor inhibitorio de las gonadotropinas que sería
excretado en la orina ( 10) aunque en casos de d isgenesia gonadal las gonadotropinas pueden aparecer de los 12 años (1 1).
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CONTRIRUCJ O
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La determinación de las gonadotropinas en una orina de 24 horas sólo
indica la actividad secretoria de la hipófisis en ese día d et erminado, pero hay
que tener en cuent a que esa actividad es cíclica y que por lo tanto alteraciones en el ritmo de secrec ión pueden explicar ciertas alteraciones del ciclo menstrua l.
De otro lado, un factor a tener siem pre en mente es que la actividad
de secreción de las gonadotropina s est á gobernada por centros superiores localizados en el hipotálamo y que se ha d emostrado en la rata, por ejemplo,
( 12) que la ovulación se produce por una eleva ción de la concent ración de est rógenos lo que determinaría que un centro hipotalámico enviará las órden es
apropiadas p a ra la secreción de Hormona Lutei nizante. Esta es trecha relación
entre la hipófi sis y centros superiores explica también porque puede haber ma nifestaciones endocrinas, princi palmente amenorrea, en lesiones tumorales o
expa nsivas de loca l ización supraselas ( 13), posibi lidad a tener siempre en mente en el diagnóstico.
Finalmente el aislamiento de la gonadotropina pituitaria de origen humano que está siendo empleada actualmente en el tratami ento de la est eri lidad (14) ha abierto todo un nuevo campo en las posibilidades diagnósticas y
terapéuticas.
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T 1 R O 1 O E S.
La correcta eva luación funciona l de tiroides es de la mayar importancia
en la paciente ginecológica par cuanto se ha demostrado que el hi potiroidismo
altera cualitat iva y cuant it qtivament e la respuesta del ovario a las gonadotropina (15) y que el nivel de hormona tiroidea circulante influencia el metaboli smo de las estrógenos en el hombr e ( 16).
La evaluación funciona l tiroidea puede real izarse por intermedio de las
siguie.ntes pruebas:
A. -Pruebas basadas en las consecuencia s metabólicas de la hormona:
l .-Metabol ismo Basal: a pesar de las críticas que puedan hacer se a
est·a prueba sigue siendo de va lor sobre todo cuando las otra s pruebas de
función ti roidea están interferidas por la admini straci ón de Yodo.
2 .-Met abolismo Basa l del sueño: se realiza para obviar dificultades
cuando el paciente presento un nerviosismo exagerado.
3 .- Reflejo del tobillo: g enera l ment e prolongado en el hipotiroidism o.
Para la determinación se adapt a un aparato especial conectado a un electro card iógrafo.
4 .-Colesterol: tiene importa ncia sobre todo en el hipotiroidismo.
B. -Pruebas basadas en el nivel de hormona en plasma.
l .-Det erminació n de la Yodo Prote:na: es una magnifica pruebo de
función t iroidea, tiene e l inconvenien te de que debe ser realizada en condiciones t écnicas irreprochables para t ener valor. Sufre el inconveniente de estor
alterada si el paciente ha. estado en contacto o ha ingerido Yodo en cualquie r
forma.
2 . -Yodo Extractable con el Bu t ano!: fue concebida como una medida
absolu ta de lo t iroxina en el p lasma. Razones de t écnica no han co ntri buido a
su difusión . Puede ser de importancia en el diagnós tico de hipotiroidismo aso·
ciado a defectos congénitos en la producción de hormona tiroideo .
C.-Pruebas basadas en el M etabo lismo del Yodo Radioactivo.
l .-Captación epitiroidea del Yodo Radioact ivo: puede realizarse o dif erentes in tervalos. La más genera lizada es la Captació n a las 24 horas. Los
va lores normales difieren ligeramente de un la borat o rio a otro. En nuestro la bor·atorio se ha establecido co mo va lores normales para nuestro m edio del 20
al 55 % de la dosis administrado o las 24 horas.
Ti ene e l inconvenient e de que lo pruebo se interfiere si el pacien t e se ha
puesto en contacto o ha ingerido Yodo, en cuyo caso la Captación disminuye
y de otro lado si el paciente proviene de uno zo na de carencia de yodo, esta
pruebo resulta artificia lmente elevada. Est o último es de observación frecuent e
en nuestro país en que hay grandes zonas con carencia de Yodo. Halla zgo simil ar se ha realizado en zonas bociógenos de otros países ( 17).
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3
CONTRIBUCION DE LA ENDOCRINOLOGIA
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2 . - Excreción urinaria del Yodo Radioactivo en las 24 horas: en realidad vi ene a ser la determinación indirect a de la Captación yo que del Yodo
Radioactivo no captado por l a t iroides un l O% permanece en el plasma y el
resto es excretado por la orina, por diferencia puede establecerse la capta ción
descartando procesos renales que interfieren con la excreción o modificación
del volumen del espacio extracelu!ar. La ventaja es de que puede rea lizarse
sin tener que movilizar al paciente hasta el Contador d e Yodo Radioactivo.
3 .-Determinación del Indice de Conversión: es decir la relación ent re
el Yodo Radioactivo único a las proteínas y el Yodo Radioactivo libre en plasma.
4 .-Determinación del Porcentaje de Yodo Radioactivo unido a la s proteínas del plasma.
5 . -Incorporación de la Triyodotironina marcada con Yodo Radioactivo a los hematíes: el paciente no necesita ingeri r el Yodo Rad ioactivo ya que
la f)rueba se real iza in v itro. Se basa en el hecho de que el porcentaje de
Triyodotironina que no se liga a la Globulina capaz de ligar a la Tiroxina es
incorporado a los hematíes. Tiene la ventaja de que la ingestión del Yodo por
el pacien te no la altera, pero si se ·al tera en ci rcunstancias en las que hay un
aumento de la Globulina capaz de ligar a la Tiroxina como sucede en el embarazo. Generalmente correlaciona bien con la Captación epitiroidea ( 18).
D .-Pruebas fisológicas basadas en la relación entre hormona tiroesti mu laí]te de la hioófisis v la hormona tiroidea circulante en el plasma.
l .-Prueba de la supresión tiroidea: se basa en el hecho de que en
el sujeto normal la administración de t iroi d es en forma exógena disminuye la
Captación del Yodo Radioactivo. Este balance se pie rde en el hipertiroidismo.
Es úti l para diferenciar las Captaciones de Yodo Radioactivo elevadas por carencia de Yodo de la Captación elevada por hipertiroidismo.
2. -Estimulación con hormona tirotrófica: sirve par a d i ferenc iar el hipotiroidi smo primario es decir de origen tiro ideo del hipotiroidismo secunda rio es decir debido a hipopituitari smo como sucede por ejemplo en el síndrome
de Sheehan o hipopituitarismo post parto (19). En el ca so de hipotiroidi smo secundario la administración de TSH eleva la Capt ación.
3 .-Prueba del perclorato o del tiocianato: Indican fundam entalmente
la capaci dad del ti roides para orga n izar el Yodo. Son út iles en el e studio de
d efectos congén itos del metabolismo intrati roi deo del Yodo.
4. -Prueba d el aumento de la Capta ción por la administración de drogas antitiroideas: la racionaliza ción de la prueba es que, si a un suj eto normal
se le bloquea la Captación del Yodo con ant itiroideos, esta hará aumentar la
cantidad de hormona tirotrófica en sangre y por lo tanto una Captación posterior será más elevada (20). Vendría a determinarse así la "reserva de hor-
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mono tirotrófica '" . En nuestro laboratorio no hemos podido obtener resultados
concluye ntes co n ella.
E. -Pruebas serológicas: investigación de anticuerpos contra la tiroglo bulina en el plasma. Se utiliza sobre todo para el diagnóstico de las tiroiditis
crónicas.
C)
S U P R A R R E N A L E S.
Cuando se encuentra en la mu jer un cuadro clinico compatible con exceso de andrógenos es preciso determinar su origen. Siendo la corteza suprarrenal un·a posible fu ente de ellos se comorende como su eva luación funcional
es de la mayor importancia en el estudio de la paciente ginecológica. Hoy que
recordar que alteraciones de la función suprarrenal han sido señaladas en la
etiopatogenia del síndrome de Stein Leventhal [21 ).
Durante mucho tiempo se ha utilizado la determinación de los 17 cetoesteroides en la orina como método de determ inar la capacidad de secreción
de andrógenos. Sin emba rgo esta determinación no es un método absoluto y
puede haber discrepancia entre las cifras halladas y el cuadro clínico. Las razones para e!lo son de carácter bioquímico (22) y el punto principal consiste en
que no hay una relación definida entre los 17 cetoesteroides y el más potente
andrógeno, la t estosterona. De otro lado cuando se correlaciona la excreción
de 17 cetoesteroides con la de otros metabolitos de compuestos producidos por
la corteza suprarrenal puede obtenerse magnífica información sobre el origen
anatómico del síndrome.
Expondremos brevemente un caso que ilustra mejor este punto. Esta
paci ente (E. P. T. Hia. 165009) consulta por amenorrea e hirsutismo. (Fig. 2).
La determ inación de los 17 cetoesteroides en condiciones basales, en dos día s
se agudiso, se encuentra elevada, pero la determinación de los 17 hidroxicorticoid es es normal. La estimulación con el ACTH (Fig. 3) revela respuesta norma l en 17 hidroxicorti coi des lo que descarta un síndrome de Cushing, los 17
cetoesteroides continua n elevados y no disminuyen con la administración de
Prednisona o lo dosis de 40 mgms. diarios lo que indica un t umor productor
de andrógen os de origen extrosuprorrena l, lo que efectivamente se confirmó
al examen y posteriormente o la operación en que se extrajo el masculinovoblastoma que puede verse en la Fig. N9 4. Un aspecto interesante lo const ituyen
los casos de síndrome de Cushing, monosintomáticos, en que el único sínt oma
lo constituye lo amenorrea. Un caso de est os lo presentamos a este Congreso .
El problema de hirsutismo llamado "idiopáti co" ha dado origen a numerosos estudios tendientes a aclarar la alteración en la producción de hormonas que pudiera explicar· esta condición. En a lgunos casos el fraccionamiento de los 17 cetoesteroides ha ind icado discretos diferencias entre las mujeres
hirsutas y la s normales (23 ) mientras que otros a utores (24) encuentran re s-
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puesta norm al a l ACT H en la secr eción de cort isol en pacientes co n hirsutismo
idiopát ico.
Por todas estas razones er a absol utamente necesario contar con un mét odo de deter min ación de la t estosterona, el andrógeno natural más pot ente,
en fluidos biológicos. Varios i ntentos se habia h echo (25 ) (26) pero los métodos descritos resul taban demasiados largos y comp licados- como para ser uti l izados en el Laboratorio de Endocrinología Clínica. Fel izmente con la ayuda de
la cromatografía de gas podemos cont ar ahora con un mét odo práctico de dosaje de esta h ormona en plasma y es con orgullo que podemos mencionar que
es un miembro del Dep art amento de Endocrinología del Hospi tal Loayza, el
Dr. Roger Guerra-García quien h a descrito este procedimiento (27). Sería ocioso
recalcar las posibi l idades que est a n ueva det erminación ha de permitir en l a
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elucidación de la patogenia de los síndromes de virilización sea de o rigen
ovárico o de origen suprarrenal ya que la testosterona puede producirse tanto
en el ovario (28 ) como en la suprarrenal (29) .
D)
M ETABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO.
El estudio del Metabolismo de los Hidratos de Carbono adquiere particular imoortanr;ia en la oaciente con una historia obstét rica desfavorable
(muertes i.ntraut~rinas inex.pl icadas, alta mortalidad p r e y perinatal, eclampsia
a repetición) en las que la incidencia de una tolerancia anorma l a los hidratos de carbono es elevada (30). Welsh (31) ha remarcado la import ancia de util izar la cu rva de tolerancia a la giucosa administ rada endovenosamen te en es te tipo de pacientes. Recientemente nos ha sido posible realizar una observa ción interesante en n uestro país en que como es sabido una gran parte de la
población vive en zonas de gran altura en un ambiente de hipoxia crónic a .
Como puede verse en la Fig. N" 5 hay diferencia significativa entre la curva
de tolerancia a la glucosa rea l izada en sujetos nacidos y que viven a nivel del
mar y sujet os nacidos y que viven en un ambiente de hipoxia crónica en los
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que "normalmente" hay u n n ive l de g l icemia en ayun as por deba jo de lo q ue
se encuent ra en la población genera l.
Recientemente una nueva prueba para el estudio del metabolismo de
los hid ratos de carbono ha sido descri ta. Es la prueba de respuesta a la t olbutamida (una sufoni l úr ea h ipoglicemiant e) a d minist ra da por vía ora l (32).
Hay que t ener en cuent a q ue esta p;u eba mide en rea li dad la capacidad del
páncreas par a segr ega r insu lina (33). Sin emba rgo como podemos apreciar en
la Fi g. N9 6 q~e muestra los r esu ltados obtenidos en este hospita l permite diferenciar clara m ente el grupo de diabéticas de las que no diabéticas t eni endo
la conveniencia ·de poder ser rea l izadas en menor ti empo y con sólo t res m uestras de sangre. Se ha reportado que est a prueba también es in fluenciada desfavorablemente por el embarazo (34) _
E)
O V AR 1 O.
En el est udio funciona l dei ovario, desde el punto de vi sta de las determinaciones hormonales, i nteresan fu ndamenta lmente el dosaje de est rógenos y el dosaje de progest erona o de sus met aboli tos. Para la det erminació n
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G1s1:c.
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de estrógenos se cuenta actualmente con buenos métodos colorométricos y fluorimétricos. Las determinaciones efectuadas han comprobado un aument o de
estriol en la ovulación (35).
La determinación de la actividad progestacional puede realizarse mid iendo la excreción urinaria de su metabolito el pregnandiol. Se cuenta actualment e con una técnica muy exacta como es de la Klopper, Michie y Brown
(36). En la Fig. N <? 7 presentamos los resultados obtenidos en nuestro medio
empleando esta t écnica por Moncloa y Gómez (37).
Finalmente diremos algunas palabras sobre un método recientemente
descrit o para el diagnóstico de laboratorio del síndrome de Stein-Leventha l
en el que, como es sabido, se ha postulado un defe<;:to en la síntesis de esteroides en el ovario (38). Se ha observado que las mujeres con este síndrome,
a diferencia de las norma les, ant e la inyección d e progesterona responden con
un aumento en la excreción de 17 cetoest eroides urinarios (39). Por ejemplo
la paciente cuyas radiografías que muestran ovarios poliquísticos se presentan
en Fig. Nr 8 presentó una excreción de 17 cet oesteroides en 48 horas de 20
mgms. antes de la progesterona, que subió a 28 mgms. después de la inyecció n int ramuscular de 25 mgms. de Progesterona cada 12 horas por un dia.
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3
Estamos trabajando actualmente en el Depa rtamento de Endocrinología del Hosp ital Looyzo en confirmar lo posible aplicación clínico de esto pruebo. Los resultados obtenidos hasta lo fecho son reportados o este Congreso.
En resumen he trotado de revisor, aunque en formo suscinto a lg unos aspecto s diagnósticos de lo hormonologío en lo paciente g i necológico. Estamos
seguros que el futuro ha de tomar más estrecho y fecundo lo colaborac ión que
lo Endocrinología puedo prestar o lo Ginecología.
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