NEUROLOGIA Dolor neuropático El dolor neuropático: difícil

NEUROLOGIA
Dolor neuropático
El dolor neuropático: difícil tratamiento
El dolor neuropático es uno de los campos de investigación que últimamente están siendo
objeto de gran número de estudios. La complejidad de su tratamiento, así como la alta
incidencia en la práctica clínica hacen necesario un abordaje amplio para intentar conseguir llegar a un tratamiento relativamente eficaz. En este trabajo se hace una revisión
de los tratamientos utilizados hasta la fecha en los diferentes tipos de dolor, analizando
su eficacia y las posibilidades que pueden tener en las diferentes formas de presentación
de dolor neuropático.
El dolor neuropático es uno de los campos que suscita mayor interés dentro del manejo
del dolor crónico debido a la complejidad tanto de su etiología como a la inexistencia de
tratamientos realmente eficaces en muchas ocasiones, a pesar de tratarse de uno de los
tipos de dolor más frecuentes en la práctica clínica. El dolor neuropático es el resultante
de algún daño o lesión en el sistema nervioso periférico, mientras que el dolor ocasionado
por lesión en el sistema nervioso central tiende a ser llamado: dolor central.
El dolor neuropático posee una serie de características específicas que lo diferencian del
dolor somático y que se pueden resumir en: no aparece como respuesta a la estimulación
de nociceptores periféricos, es un dolor que se percibe en forma de hiperalgesia, hiperestesia, disestesia, alodinia; en una gran parte de los casos, el dolor no coincide con la lesión neurológica, siendo frecuente el retraso en el tiempo entre el daño neurológico y el
inicio del dolor (semanas, meses e incluso años); en la mayoría de los casos está mal localizado y su tratamiento es complicado.
El tratamiento del dolor neuropático, normalmente incluye multitud de tratamientos farmacológicos, así como también otras medidas no farmacológicas como la estimulación nerviosa eléctrica, tratamientos psicológicos y procedimientos especializados para estimular,
bloquear o destruir determinadas áreas del sistema nervioso.
En el presente trabajo se ha realizado una revisión de los tratamientos farmacológicos
utilizados en el dolor neuropático. Dentro de esta revisión, se contempla el tratamiento
con los siguientes grupos de fármacos:
Algunos pacientes con dolor neuropático de leve a moderado pueden ser tratados de forma eficaz con analgésicos no opioides o antiinflamatorios no esteroídicos. Así, en algún
estudio se ha registrado la efectividad de tratamientos con sulindac e ibuprofeno en pacientes con neuropatía diabética. Sin embargo en muchos otros pacientes es necesaria la
utilización de otros grupos de fármacos como antidepresivos o antiepilépticos, cuyas propiedades analgésicas no son totalmente conocidas.
Existen abundantes estudios en los que se han utilizado antidepresivos tricíclicos en la
terapia contra dolor neuropático. Así, de 13 estudios que analizaron la eficacia, en 6 de
ellos se registró que los antidepresivos triciclos producían una disminución del dolor superior al 50%. Se registran también casos en los que los antidepresivos tricíclicos fueron
inefectivos. La acción analgésica de estos fármacos es independiente de su efecto antidepresivo. Parece ser que los antidepresivos con acción sobre recaptación de serotonina
y noradrenalina (ej: amitriptilina, nortriptilina) son más efectivos que aquellos que solo
actúan sobre noradrenalina (ej: maprotilina). Por otro lado, también deben tenerse en
consideración los efectos secundarios susceptibles de producirse con estos fármacos,
entre los que cabe destacar sus efectos sedantes o sus efectos antimuscarínicos.
En cuanto a la utilización de otros antidepresivos, existen muy pocas evidencias clínicas
que avalen su utilización en este tipo de pacientes. Así, existe alguna evidencia de efic acia para paroxetina o citalopram mientras que no se encontró para fluoxetina o mianserina.
El otro grupo de fármacos utilizados son los antiepilépticos. Tras revisar la literatura existente se localizaron 12 trabajos que analizaban la eficacia de antiepilépticos en el tratamiento de varios síndromes dolorosos crónicos. Se comentan los resultados de 4 estudios
en los que se registró la eficacia de carbamazepina en el tratamiento de pacientes con
dolor neuropático. De la misma forma, se cita el mismo número de casos para gabapentina, en los que se encontró una respuesta positiva al tratamiento. En el caso de la fenitoína únicamente se describe un estudio en el que se encontró repuesta positiva, mientras
que en otro la respuesta fue negativa. Por último, también existe alguna evidencia clínica
de que lamotrigina puede ser útil en este tipo de pacientes.
Es importante citar la importancia de los efectos adversos de estos fármacos, especialmente en el caso de carbamazepina y fenitoína, que pueden afectar hasta un tercio de
los pacientes tratados, pudiendo causar deterioro mental o motor, cefaleas, alteraciones
de la visión, efectos gastrointestinales y más raramente, reacciones severas cutáneas. En
los estudios publicados sobre gabapentina se registró una buena tolerancia, aunque se
registró cansancio o decaimiento en una cuarta parte de los pacientes. Hasta en un 8%
de los pacientes con neuropatía diabética y un 13% de los pacientes con neuralgia postherpética, tuvieron que detener el tratamiento con gabapentina debido a los efectos
adversos. Lamotrigina causa habitualmente erupciones cutáneas, especialmente en las
primeras semanas de tratamiento o cuando se utilizan dosis iniciales incorrectas. Por último, es importante destacar la incoveniencia de la utilización de estos fármacos durante el
embarazo, ante el riesgo de defectos fetales.
Existen otros fármacos, como lidocaína, pero que debido a su forma de administración
intravenosa no tiene utilidad en el tratamiento crónico del dolor. La mexiletina ha sido
utilizada con relativo éxito que junto con las contraindicaciones que conlleva su utilización, hacen recomendable su uso únicamente en casos donde fallen el resto de tratamientos. También es utilizada la crema de capsaicina, con la que se ha realizado varios
estudios sobre su efectividad, habiéndose registrado unos resultados aceptables. Los datos sobre la utilización de baclofeno son muy escasos y no permiten realizar conclusiones
sobre su utilidad.
Por último, destacar el papel de los analgésicos opioides, cuya utilización en dolores neuropáticos ha estado sometida a debate durante años. Existen estudios en los que se ha
registrado unos buenos resultados con la administración de morfina para dolores neuropáticos relacionados con cáncer, aunque con respuestas variadas, lo que provoca variaciones de la dosis, que deben ser controladas individualmente para cada paciente.
Tras la revisión de los tratamientos disponibles, los autores recomiendan como primera
elección la administración de amitriptilina a dosis de 150 mg/d, para pacientes con dolor
neuropático no maligno, teniendo en cuenta la posibilidad de efectos adversos. Sus resultados son positivos sobre todo en pacientes con neuropatía diabética o neuralgia postherpética. La gabapentina aparece como una buena alternativa para determinados tipos
de dolor, así como carbamazepina que parece tener gran utilidad en pacientes con neuralgia del trigémino. Otros fármacos como lamotrigina, baclofeno u opioides pueden tener
cierta utilidad en determinados casos, aunque su lugar dentro de la estrategia terapéutica
no está claro.
Parece clara la necesidad de mayor número de estudios al respecto que abunden en la
eficacia de los diferentes fármacos utilizados, así como la combinación con otras terapias
no necesariamente farmacológicas.
Anónimo. Drug treatment of neuropatic pain. DTB 2000;38:89-93.