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Avanzamos juntos
contra el
Dolor Oncológico,
UN RETO
ALCANZABLE
ABORDAMOS UNA INFILTRACIÓN DE PLEXO POR CÁNCER DE RECTO
Moderador: Alfredo Ramos
¿Existe lugar para el intervencionismo en el dolor neuropático oncológico?
Dolores López Alarcón
Las unidades de dolor no quieren ver enfermos terminales porque son complejos y poco
exitosos.
Las Unidades de Dolor SI quieren ver enfermos oncológicos en general, lo que ocurre que llegan la mayoría, en fases
muy avanzadas donde las alternativas terapéuticas (técnicas intervencionistas) dado el deterioro físico de esos pacientes o las altas dosis de fármacos hacen muy difícil su manejo o se realizan y al poco de tiempo fallecen, por lo
que deberían ser remitidos antes. Los pacientes terminales aunque complejos se merecen la atención de unidades
especializadas de dolor. El éxito de atención de estos pacientes requiere de la estrecha relación: oncología, paliativos
y/o atención domiciliaria y unidades de dolor, ya que estos pacientes pueden ser ambulatorios tras el procedimiento y
vigilados y ajustes de dosis si llevan infusores, etc por los profesionales que hacen el cuidado en domicilio.
¿Recomendaría duloxetina en lugar de otro antidepresivo en dolor neuropático?
La duloxetina es una alternativa de primera línea en pacientes con dolor neuropático (no sólo diabéticos) y depresión
por su acción dual. No suele producir somnolencia (puede ser dada en dosis diurnas) y tiene pocos efectos secundarios.
Experiencia de tapentadol a dosis mayores de 400 mg en paciente con dosis altas de
otro opiáceo que precisa cambio.
En pacientes con altas dosis de opiáceos que requieren una rotación de opioides, según las guías deben hacerse en
dosis equipotentes, la práctica y la individualización de los pacientes hace que disminuyamos al menos un 30% la
dosis del primero al introducir el 2º opioide para rotar. En muchos casos se requiere la ayuda de dosis de opioides de
liberación rápida si se puede para realizar estos ajustes.
Papel del intervencionismo en el tenesmo. ¿Qué técnica? ¿Qué resultado?
En el tenesmo, lleva utilizándose durante muchos años la infiltración con toxina botulínica, así como son muy útiles
las técnicas de bio-feed back que los digestólogos utilizan. En ocasiones se realizan técnicas de radiofrecuencia sobre
raíces sacras.
Papel cannabinoides en el control del dolor refractario.
Existe muy poca experiencia en el tratamiento con cannabionides para el dolor refractario y escasa bibliografía por
el momento.
¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes de la implantación de las bombas intratecales?
Las complicaciones en el tratamiento con bombas implantables, con un aprendizaje adecuado son escasas: infección de
la herida, desplazamiento del catéter, etc. Son técnicas muy seguras, costo-eficientes.
¿Cómo se gestiona la obstrucción de un catéter espinal? ¿Es muy peligroso rotar de vía
intratecal a i.v. mientras se soluciona?
La obstrucción del catéter espinal es poco frecuente. Si es debido a un granuloma describe la literatura que si la infusión es con morfina (la más frecuente) suele darse el pacientes con altas dosis y mucho tiempo de terapia: hay varias
alternativas: aumentar el volumen sin incremento de la concentración, añadir antagonistas R NMDA y en algunos
casos (sobretodo si existe clínica de compresión motora, muy infrecuente) el reemplazamiento del catéter. No suele
requerirse la sustitución por dosis intravenosas, puede utilizarse la vía oral y la SC de rescate, si precisa.
En la interferencia afectiva del dolor difícil con dosis de levomepromacina comienza y
¿cómo va aumentando dosis?
No tengo experiencia en el uso de la levomepromacina.
Experiencia con el bloqueo del ganglio estrellado con ecografía. ¿Hay una disminución
de la comorbilidad?
Las técnicas ecográficas, son sin duda alguna una gran ayuda para la realización de técnicas intervencionistas. La
experiencia en la utilización de la escopia, la ecografía etc darán un mayor apoyo y una mejora de la incidencia de
complicaciones.
Efectos secundarios bloqueo hipogástrico.
Los efectos secundarios del bloqueo hipogástrico tiene que ver con la inervación que reciben: control esfinteriano,
hipotensión, etc, disminución de la movilidad, pero con el uso de la RF son escasos.
Indicaciones vertebroplástia.
La vertebroplastia está indicada en fracturas vertebrales dolorosas y en mielomas, requiere de la integridad del muro
posterior vertebral. Es un procedimiento ambulatorio. Si no hay integridad del muro posterior estaría más indicada la
cifoplastia.
¿Qué probabilidad de respuesta tiene el bloqueo del ganglio impar?
La posibilidad de respuesta del ganglio impar descrita en la literatura abarca un porcentaje entre 30-80%, en nuestra
experiencia es una alternativa válida,de fácil realización con lo cual estaría indicado realizarlo .
¿Se puede considerar la metadona primera elección para el dolor difícil rectal?
La metadona no la describe la literatura como de primera elección para el dolor rectal. Quizás estaría más indicado un
opioide como la oxicodona para el tratamiento del dolor con componente neuropático severo y visceral y con escasa
repercusión sobre el estreñimiento (que aumentaría ese dolor) o el tapentadol por su efecto dual y con escaso grado
producción de estreñimiento.
En esta paciente se podría haber planteado cementoplastia de lesión metastásica en
fémur.
La cementoplastia de la fractura de fémur podría estar indicada, así como la estabilización de la fracturan con clavoplaca u otra alterativa quirúrgica.
Es frecuente la afectación motora en analgesia epidural o intratecal.
En analgesia epidural y /o espinal no es frecuente la afectación motora, ya que las dosis de fármacos anestésicos
empleados solos o con opioides son analgésicas no anestésicas. De hecho, los pacientes son ambulatorios tras los
procedimientos y realizan una deambulación y una vida normal.