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Medicina
Preventiva
Firma invitada
De la tercera revolución en salud
a la vejez saludable:
una revisión de conceptos
J. Vaqué
Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología.
Hospital Vall d’Hebrón. Universidad Autónoma de Barcelona
La tercera revolución en salud
En el volumen de 2004 de la Annual Review of Public
Health, el veterano profesor de salud pública americano Lester
Breslow ha publicado un artículo titulado “Perspectivas: la tercera revolución en Salud”, en el que postula que con el cambio
de milenio se ha iniciado una tercera era de la salud (1). Esta
nueva era vendría a suceder a las dos pasadas revoluciones epidemiológicas, propiciadas por los progresos en las ciencias de la
salud y asociadas a la revolución industrial y a los cambios
sociales y demográficos. La noción de eras o revoluciones epidemiológicas fue introducida por Milton Terris en los años 80
(2, 3), cuando describió que a finales del siglo XIX se había iniciado una primera revolución epidemiológica al desarrollarse de
forma extensa las actuaciones contra las enfermedades transmisibles, que en la primera mitad del siglo XX permitieron alcanzar un notable control sobre las mismas; luego, tras la segunda
guerra mundial, tuvo lugar la segunda revolución al desarrollarse ampliamente las acciones preventivas y asistenciales frente a
las enfermedades crónicas, en cuyo control también se han conseguido importantes logros, especialmente en el campo de las
enfermedades cardiovasculares.
Las dos revoluciones se establecieron para hacer frente a
los problemas de salud predominantes y consistieron en grandes cambios en los objetivos y estrategias de salud. Ambas revoluciones consiguieron importantes hitos, aunque en la actualidad persisten muchos de los problemas abordados, si bien
con unas características e intensidad muy diferentes. Según
Breslow, recientemente acaba de iniciarse la era de considerar
la salud como “un recurso para la vida diaria”, y no como la
simple “ausencia de enfermedad o afecciones”, según la conocida definición de salud de la OMS. Esta nueva era no se basa
en desarrollar acciones y programas contra enfermedades
concretas, sino en la promoción de la salud para construir y
mejorar la salud de cada individuo. La Declaración o Carta
de Ottawa de 1986 sobre Promoción de la Salud definió la
salud como “un recurso para la vida diaria”, en el sentido de
Medicina Preventiva Vol. X, N.º 2, 2º Trimestre, 2004
fomentar una salud positiva, que presta gran énfasis a las capacidades físicas y otras capacidades personales y a las sociales (4); cabe destacar que una de las prioridades que recoge la
Carta es el desarrollo de las habilidades personales en salud.
El hombre y la mujer actuales desean no sólo hallarse libres de
enfermedades, sino que su salud les permita desarrollar las actividades deseadas, que serán muy variadas, en función de las aspiraciones y proyectos de cada persona. La salud no es una meta
a alcanzar al cabo de cierto plazo, ni el objetivo de la vida, sino
un recurso para cada día a mantener y a mejorar. Toda persona
debe poder contar con las capacidades de salud necesarias para
desarrollar las actividades de la vida diaria, y también debe poder asegurar su mantenimiento en el tiempo. Esta construcción
de la salud personal para realizar las actividades de cada día, en
todas las etapas de la vida, es la tercera era de la salud.
En esta nueva era, el papel del médico y de los sanitarios
consiste en asistir a la población, de forma individual mediante la atención, valoración y consejo, y también a través de
medidas generales, con objeto de mantener y mejorar las antes
citadas capacidades personales y sociales. Breslow señala
niveles a mantener para las capacidades físicas, mentales y
sociales; por ejemplo, un índice de masa corporal entre 20 y
25, la facultad de andar confortablemente 1,6 km, resistencia a
la gripe y neumonía conseguidas mediante las inmunizaciones
recomendadas, y una red social de familiares y amigos. Algunos médicos miden actualmente perfiles de salud individual,
parecidos a las conocidas escalas sobre actividades de la vida
diaria usadas en Gerontología, aunque es un ámbito que sin
duda experimentará un gran crecimiento científico. En la definición de los niveles a mantener son importantes las investigaciones sobre factores de riesgo, realizadas tanto mediante la
clásica metodología epidemiológica, como con la moderna
biología molecular. La reorientación de los servicios sanitarios
hacia la promoción de la salud, de manera que entre otras misiones facilite la referida atención al fomento de los recursos
individuales, es otra prioridad señalada en la Carta de Ottawa.
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Preventiva
Es previsible que la promoción de la salud individual tenga
una considerable expansión en los próximos años. Cabe señalar que este cometido requiere, por un lado, la plena aplicación
de la prevención y control de las enfermedades transmisibles y
crónicas con objeto de proseguir la tarea de las dos primeras
revoluciones y avanzar en la reducción de la carga de enfermedad que generan y, por otro lado, la existencia de un sistema de asistencia sanitaria equitativo y eficiente que resuelva
con prontitud los problemas de salud de las personas. Solamente a partir de estas disponibilidades básicas, los países
pueden aspirar al desarrollo de la tercera era; por ello, esta etapa por ahora no será accesible a la población de muchos países
en desarrollo.
Tabla I. Las seis eras de la evolución de la Salud Pública,
según N. Awofeso (6)
Era de la Salud Pública
Período
Protección de la salud
Desde la antigüedad
hasta el decenio de 1830
Control de miasmas
Decenios 1840-1870
Control de contagios
Decenios 1880-1930
Medicina Preventiva
Decenios 1940-1960
La “Nueva Salud Pública”
Atención primaria de salud
Decenios 1970-1980
Desde inicios de los años 90 existe un acuerdo general de
que la salud pública de enfoque comunitario y la promoción de
la salud basados en la Carta de Ottawa, constituyen la “Nueva
Salud Pública” (5, 6), la cual, por lo tanto, propugna el desarrollo completo de las cinco prioridades incluidas en la Carta:
establecer una política pública saludable, crear entornos que
den soporte a la salud, fortalecer la acción comunitaria para la
salud, desarrollar las habilidades personales, y reorientar los
servicios sanitarios hacia la salud.
Con objeto de enmarcar los objetivos y características de
la “Nueva Salud Pública”, la doctora Awofeso ha presentado
recientemente un esquema muy didáctico y razonado de la
evolución de la Salud Pública (6). Es una propuesta más detallada que la de las tres eras de Terris y Breslow, aunque ambas son concordantes. La primera etapa evolutiva sería la era
de la protección de la salud, en la que desde la antigüedad
hasta mediados del siglo XIX, mediante la observación y métodos empíricos, las poblaciones adquirieron conocimientos
y establecieron costumbres y reglas para protegerse frente a
plagas y calamidades diversas, como muy bien queda reflejado en la Biblia y en numerosas obras medievales sobre las
medidas a adoptar ante las epidemias (Tabla I). La segunda
etapa o era del control de miasmas fue establecida en Inglaterra merced a la obra de Edwin Chadwick, que mostró la
destacada influencia de las condiciones ambientales en el estado de salud de la población, y condujo a la primeras normas
legales en materia de salud pública que permitieron mejorar
el entorno social.
Más adelante, el advenimiento de la Bacteriología señaló
que algunas asunciones de Chadwick eran incorrectas; de todas formas, sus advertencias sobre la insalubridad y las
deficientes condiciones del medio tuvieron un destacado
efecto, y hoy día Chadwick puede ser considerado como el
promotor de la moderna protección de la salud, así como el
desvelador pionero de los llamados determinantes sociales
de la salud.
Con los trabajos de Koch y Pasteur se inició la era del
control de contagios, en la que se pusieron en marcha múltiples medidas para evitar la propagación de las infecciones,
como, por ejemplo, la filtración y desinfección del agua, que
condujo a una notable reducción de la morbilidad y mortalidad debidas a infecciones intestinales. Los métodos actuales
de control de epidemias y la moderna vacunología se basan
en las sólidas bases fijadas en aquellas décadas. Esta era
equivale a la primera revolución epidemiológica señalada
por Terris.
Promoción de la salud
Desde 1990 hasta la
actualidad
4
El estudio de las enfermedades crónicas comportó la detección de factores no microbiológicos que propiciaban el desarrollo de enfermedades en las personas que los presentaban.
En seguida se vio que la panoplia de factores era muy extensa
y que abarcaba todas las etapas de la vida. Con ello se inició la
era de la medicina preventiva orientada a reducir la carga de
los factores, a la detección precoz de las enfermedades y a la
definición y aplicación de intervenciones para impedir el
avance de las lesiones. La segunda revolución epidemiológica
de Terris sobre las actuaciones contra las enfermedades crónicas cubre un espacio temporal más extenso que la presente
cuarta era de Awofeso; la década de inicio sería la misma para
ambos autores, sin embargo, para Awofeso dicha era concluyó
a finales de los 60, mientras que para Terris todavía nos hallaríamos en ella.
Más adelante, en 1978, la Declaración de Alma-Ata fijó los
elementos esenciales de la atención primaria de salud (APS),
en los que quedó establecido que la APS constituye un fundamento esencial de las estrategias nacionales de salud, y sin el
cual no es posible abordar la equidad en salud (7). Según Awofeso, los decenios 1970-1980 constituyen la era de la atención
primaria de salud. Posteriormente, la Carta de Ottawa sentó
las bases de la promoción de la salud como proceso personal y
social que permite a las personas incrementar el control sobre
su salud para mejorarla. A partir de la Carta, la moderna promoción de la salud contempla acciones dirigidas directamente
a fortalecer las capacidades de los individuos, y otras dirigidas
a modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas, con objeto de mitigar su impacto sobre la salud individual
y pública. Desde 1990 nos hallaríamos en la era de la promoción de la salud.
El concepto comentado de Breslow de la nueva era deriva
de la Carta de Ottawa, aunque concede más atención al desarrollo de las dos últimas prioridades de la misma que a las restantes; por otro lado, hace más hincapié en mejorar las capacidades físicas y personales que en las sociales, y se centra más
en las actividades médicas que en una multidisciplinaridad de
participaciones, por ello puede decirse que desarrolla sólo una
parte de la “Nueva Salud Pública”, aunque puede incluirse
perfectamente dentro de su ámbito de acción.
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Capacidad funcional
Ancianidad
Edad adulta
Infancia
y juventud
Cambio hacia
el envejecimiento
saludable
Umbral de discapacidad
0
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
Edad (años)
Curva de la máxima capacidad funcional: desarrollo y declive adecuados (envejecimiento saludable)
Curva con declive acelerado que alcanza el umbral de discapacidad (envejecimiento con dependencias)
Figura 1. Intervenciones de promoción de la salud en las diversas edades de la vida con objeto de conseguir el envejecimiento saludable
(modificado de 11)
La compresión de la morbilidad
El envejecimiento saludable
En un conocido trabajo de 1980 (8), Fries indicó que frente al criterio común de que el progresivo envejecimiento de
la población se acompaña de mucha morbilidad y discapacidades, en un próximo futuro la mayor parte de los sujetos podrán permanecer en buenas condiciones de salud, libres de
morbilidad y discapacidades hasta una edad avanzada. Ello
será posible, debido a que, merced a los avances científicos y
a la evolución demográfica y social, se producirá una progresiva compresión de la morbilidad hacia las etapas finales de
la vida (9).
La nueva era de Breslow constituye una apelación a la concienciación y participación de los sujetos para alcanzar la compresión de la morbilidad, primero como reducción de la carga
de patologías en los propios individuos y luego como fenómeno global en la población. Las actividades de la moderna Promoción de la Salud y la Nueva Salud Pública, además de sus
objetivos inmediatos de fomento de las capacidades de los individuos, aumento de la calidad de vida y diseminación de la
salud, repercutirán en la deseada compresión de Fries, sin embargo, éste es un objetivo de salud de difícil consecución, que
probablemente no se alcanzará hasta que la humanidad entre
en nuevas eras de la salud.
El envejecimiento de una función del organismo humano
se inicia a partir del momento en que alcanza la capacidad
máxima. La promoción de la salud se dirige a potenciar la adquisición de las capacidades funcionales máximas durante la
infancia y adolescencia, y a su preservación temporal en la
adultez y ancianidad, de manera que se enlentezca o posponga el progresivo declive que inevitablemente se produce con
el paso del tiempo. El concepto de envejecimiento saludable
es una propuesta de salud, introducida por Rowe y Khan
(10), orientada a que el envejecimiento se produzca con la
máxima conservación de las capacidades funcionales o
recursos de salud, y transcurra siempre por encima de los
umbrales de discapacidad, evitando con ello la entrada en situación de dependencia (Figura 1). Conseguir este envejecimiento implica la práctica de la promoción de la salud en todas las edades de la vida, no es un objetivo que deba
plantearse cuando llega la edad adulta o la ancianidad, sino
durante toda la vida (11), por ello considero que la Figura 1,
que muestra la necesidad de la práctica de la promoción de la
salud en todas las etapas de la vida, debería situarse en el primer capítulo de los manuales de Medicina Preventiva y Salud Pública.
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El envejecimiento saludable es un objetivo de salud que
concuerda con la compresión de la morbilidad, ambos vienen
a indicar el mismo fenómeno de la evitación o posposición de
la enfermedad hacia las etapas finales de la vida. Y tanto la
nueva era de la salud de Breslow como la de promoción de la
salud de Awofeso permitirán avanzar hacia la consecución de
ambos objetivos.
La presente revisión de conceptos puede concluirse señalando que nos hallamos en una época en que se expansionarán
y adquirirán gran relevancia los cometidos de promoción de la
salud, en especial los dedicados a mantener y a mejorar las capacidades para las actividades diarias de los individuos.
Bibliografía
1. Breslow L. Perspectives: The third revolution in health. Ann Rev Pub
Health 2004; 25: xiii-xviii.
2. Terris M. The complex tasks of the second epidemiologic revolution. J
Public Health Policy 1983; 4: 8-24.
6
3. Terris M. The changing relationships of epidemiology and society. J
Public Health Policy 1985; 6: 15-36.
4. WHO. Ottawa Charter for Health Promotion. Copenhague: World Health Organization, 1986.
5. Baum F. The New Public Health: An Australian perspective. Oxford:
Oxford University Press, 1998.
6. Awofeso N. What’s new about the “New Public Health?”. Am J Public
Health 2004; 94: 705-709.
7. WHO. From Alma-Ata to the year 2000: reflections at the midpoint. Geneva: World Health Organization, 1988.
8. Fries J. Aging, natural death and the compression of morbidity. N Engl
J Med 1980; 303: 130-135.
9. Vaqué J. Epidemiología general de las enfermedades crónicas. Estrategias de prevención. En: Piédrola Gil. Medicina Preventiva y Salud Pública.
Gálvez R, Sierra A, Sáenz MªC et al, eds. 10ª ed. Barcelona: Masson SA,
2001; 647-662.
10. Rowe JW, Kahn RL. Successful aging. New York: Pantheon Books,
1998.
11. Vaqué J, San José A. Envejecimiento: problemas que presenta y soluciones adoptadas. En: Piédrola Gil. Medicina Preventiva y Salud Pública.
Gálvez R, Sierra A, Sáenz MªC et al, eds. 10ª ed. Barcelona: Masson SA,
2001; 867-883.
Medicina Preventiva Vol. X, N.º 2, 2º Trimestre, 2004