public.1999 - Universidad Nacional de San Martín
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Universidad Nacional de Gral. San Martín PROYECTO FINAL INTEGRADOR SPECT CEREBRAL NEUROPSIQUIATRICO Dependencia: Diagnostico Medico Profesional a cargo: David Huanambal Alumno: Pablo Javier Sanabria AÑO: 2003 INDICE Introducción: -SPECT, definición -SPECT cerebral neuropsiquiatrico Principios de neuroanatomía y fisiopatología -Fisiología: perfusión cerebral -Patrones normales y anormales de perfusión Adquisición del estudio: -Preparación del paciente -Instrumentación y parámetros de adquisición -Generación de los cortes tomográficos Reconstrucción tomográfica -Reconstrucción de los cortes axiales, reorientación anatómica -Reconstrucción de los cortes coronales y sagitales. Calidad de la imagen: -Factores que influyen: atenuación, ruido, radiofármaco, paciente etc. -Controles de calidad. Semicuantificacion en SPECT: -Definición, métodos -Importancia clínica, rol del técnico Conclusiones Bibliografía INTRODUCCIÓN: SPECT. La Tomografía por emisión de positrones (SPECT) opera con los principios básicos de la medicina nuclear. La imagen es posible porque se administra al paciente un radiofármaco que posee, como parte de su estructura química, un átomo radiactivo. La emisión del mismo es captada por el equipo, quien está capacitado para reconstruir la distribución espacial del mencionado radiofármaco dentro del cuerpo del paciente. Los estudios de SPECT superan en calidad a los equivalentes efectuados en las cámaras gamma planares tradicionales porque dan información tridimensional, lo que permite estudiar estructuras profundas con buen nivel de contraste a pesar de resignar la resolución del sistema en cierta proporción. SPECT CEREBRAL NEUROPSIQUIATRICO: Como se vió en los párrafos anteriores, la técnica de SPECT, es posible gracias a la emisión detectada de un radiofármaco. Esto permite seguir los cambios fisiológicos del órgano o la región en cuestión y además semicuantificar (la cuantificación absoluta se realiza mediante el PET) su captación. Esta es una gran ventaja del SPECT frente a las técnicas de imágenes morfológicas y/o estructurales, como la TAC o la RMN. Es por ello que en el campo de la neurología y la psiquiatría, la técnica de SPECT permite detectar cambios funcionales en el sistema nervioso central provocados por determinadas patologías, permitiendo dar solución, a una serie de problemas e interrogantes clínicos y complementar la información que nos brindan las técnicas de imágenes morfológicas como la TAC y la RMN. Las imágenes de SPECT cerebral, constituyen una poderosa herramienta en neurología y psiquiatría, para el diagnostico diferencial, seguimiento, planificación de tratamientos de determinadas patologías tales como demencias, epilepsia, esquizofrenia, entre otros casos. Pero la eficacia de esta técnica dependerá de diferentes factores y elementos ya sea técnicos o referidos al paciente que deberán tenerse en cuenta para obtener las imágenes de mayor calidad posible, de modo que el diagnostico final sea lo mas fiable y certero. El objetivo de este trabajo, es hacer hincapié en esos mismos factores, que de conocerlos en profundidad y saber aplicarlos. Nos permitirán explotar al máximo las posibilidades que nos brinda la técnica de SPECT en este tipo de patologías. PRINCIPIOS DE NEUROANATOMIA: El conocimiento detallado de la compleja anatomía cerebral excede la preparación normal de los técnicos en medicina nuclear y de los técnicos en diagnostico por imágenes. Sin embargo es de gran utilidad practica el reconocimiento de la anatomía general del cerebro y de sus mas importantes estructuras. ENCEFALO: El encéfalo se ubica en la cavidad craneana y se continua con la medula espinal hacia abajo a través del agujero carotideo. Dentro de la cavidad craneana el encéfalo esta protegido por un sistema de endomembranas ubicadas entre la porción ósea y tejido nervioso. De afuera hacia adentro estas son: Duramadre, aracnoides y la piamadre. La función de las membranas es proteger el encéfalo y vehiculizar el liquido cefalorraquídeo, en donde el encéfalo esta suspendido. Interiormente el encéfalo esta formado por células (neuronas) y tejido de sostén (neuroglia). Además esta organizado en sustancia gris y blanca. La sustancia gris esta formada por células nerviosas y sus prolongaciones. Mientras que la sustancia blanca esta formada por fibras nerviosas principalmente. Convencionalmente el encéfalo se divide en tres partes principales. Estas son en orden ascendente desde la medula espinal, el rombencéfalo o cerebro posterior, el mesencéfalo o cerebro medio y procencéfalo o cerebro anterior. El rombencéfalo puede subdividirse en el mielencéfalo o bulbo raquídeo, el metencéfalo o protuberancia anular y el cerebelo. El procencéfalo puede subdividirse en cerebrum, hemisferios cerebrales y el diencéfalo que está entre los hemisferios. Imagen: dibujo del cerebro: en rosado se ve el lóbulo frontal, en celeste el lóbulo parietal, en verde el Temporal y en amarillo el lóbulo occipital. Comenzaremos con la descripción del cerebelo, mesencéfalo y luego con la descripción general del cerebro. Cerebelo: se ubica por detrás de la protuberancia Anular y el Bulbo raquídeo. Esta formado básicamente por dos hemisferios conectados por una porción media el Vermis. la capa superficial de cada hemisferio se llama corteza y presenta pliegues o circunvoluciones. Mesencéfalo: es la pare estrecha que conecta del cerebro que conecta el cerebro anterior con el posterior. Posee el acueducto de Silvio que conecta el 4to con el 3er ventrículo y tiene 4 tumefacciones principales: 2 tubérculos cerebrales superiores y 2 tubérculos cerebrales inferiores. Procencefalo: es la parte mas grande y mas importante del cerebro tanto funcionalmente como a lo que imágenes de ESPECT se refiere. Es responsable de innumerables funciones vitales y superiores propias del ser humano, tales como el habla, la escritura, la lectura, la inteligencia, los sentimientos etc. CEREBRO: consta de 2 hemisferios (derecho e izquierdo) conectados por una masa de sustancia blanca llamada Cuerpo Calloso. Cada hemisferio se extiende desde el hueso frontal hasta el occipital. La capa superficial de cada hemisferio, la corteza esta formada por sustancia gris y presenta pliegues o circunvoluciones separadas por cisuras y surcos. Las cisuras dividen en lóbulos la corteza cerebral. El lóbulo frontal se ubica por delante de la cisura de Rolando y encima de la cisura de Silvio. El lóbulo Parietal se ubica por detrás de la cisura de Rolando y por encima de la cisura de Silvio. Mientras que el lóbulo occipital se ubica por debajo de la cisura perpendicular interna. Por debajo de la cisura de Silvio se ubica el lóbulo Temporal. Los extremos de cada hemisferios se denominan polos frontales, occipitales y temporales. En su cara interna se destacan las estructuras de, Cuerpo Calloso y la formación del Hipocampo. Sistema ventricular: son las cavidades de cada hemisferio y están formadas por epéndimo y cuya función es la de producir y vehiculizar el Liquido Cefalorraquídeo. Se comunican con el 3er ventrículo por medio del agujero interventricular. Núcleos basales: son estructuras de materia Gris situadas dentro de cada hemisferio cerebral. Estas son el cuerpo estriado, el Amigdalino y el Antemuro. El cuerpo estriado esta formado por los núcleos lenticular y caudado separados ambos por la cápsula interna. El núcleo caudado tiene forma de C y el lenticular forma de lente. El cuerpo amigdalino se ubica en el lóbulo temporal continua al núcleo caudado. Diencéfalo: esta formado por el Tálamo y el Hipotálamo principalmente. El Tálamo es una gran masa de sustancia gris situada a cada lado del 3er ventrículo, es una especie de estación de enlace entre los impulsos somáticos hacia la corteza. Hipotálamo: esta formado por varias estructuras y forma parte del piso del 3r ventrículo. Esta involucrado en gran cantidad de funciones hormonales y fisiológicas, además de los sentimientos y la conducta. Irrigación: la irrigación al cerebro es asegurada por las arterias Carótidas Internas y las Arterias Vertebrales. Las mismas se anastomosan en el polígono de Willis y dan origen a las arterias cerebrales anteriores, medias y posterior. 5 4 1 6 7 2 3 8 Imagen II:corte coronal del cerebro donde se destaca: 1 septum lucidum, 2 cuerpo calloso, 3 cabeza del núcleo caudado, 4 nucleo lenticular, 5 antemuro, 6 talamo, 7 tercer ventrículo y 8 cuerpo amigdalino. 4 1 2 3 Imagen III: Corte axial del cerebro; en donde se destaca, 1 talamo, 2 tercer ventriculo, 3 ventriculo lateral y 4 capsula interna Irrigación: la irrigación al cerebro es asegurada por las arterias Carótidas Internas y las Arterias Vertebrales. Las mismas se anastomosan en el polígono de Willis y dan origen a las arterias cerebrales anteriores, medias y posterior Dibujo de regiones de irrigación: Barrera Hematoencefalica: es una estructura formada por endotelio capilar, prolongaciones pediculadas de la célula de la glia y membrana basal continua cuya función principal es la de seleccionar las sustancias que pasan al sistema nervioso, la permeabilidad es total para glucosa, H2O, aminoácidos, gases y electrolitos y se dificulta según el tamaño molecular, características químicas. Algunas patologías afectan la selectividad de la barrera. POLIGONO DE WILLIS 3 2 1 4 Imagen IV: Polígono de Willis, donde se observa 1 arteria cerebral media, 2 arteria carotida interna, 3 arteria cerebral anterior y 4 arteria cerebral posterior. Áreas de irrigación de las arterias cerebrales Imagen V: en amarillo región de irrigación de la arteria cerebral anterior, en rosa oscuro región de irrigación de la arteria cerebral media y en rosa claro región de irrigación de la arteria cerebral posterior Fisiología: perfusión cerebral: Las células nerviosas requieren para su normal funcionamiento, un constante suministro de O2, el cual es asegurado por el Flujo Sanguíneo Cerebral, a través del sistema arterial antes descripto. Las neuronas son las células del cuerpo mas susceptibles a la falta de O2. Si la falta de O2 se prolonga por mas de 5 minutos, entonces los efectos sobre las neuronas son irreversibles. Esto hace que la circulación cerebral sea distinta a la del resto del cuerpo humano. El sistema arterial adecua el FSC a las células nerviosas de acuerdo a las necesidades metabólicas y energéticas de las mismas. Pero las células de las diferentes regiones cerebrales tienen distintos requerimientos de O2 , en consecuencia habrá zonas del cerebro mas perfundidas (hiperperfusion relativa) que otras (hipoperfusión relativa), ya sea en reposo psicofísico o de estrés. También el flujo sanguíneo variara en una misma región si se esta en reposo o bien bajo estrés. Esta es la razón por la cual la circulación cerebral posee un sistema de autorregulación, que permite mantener el flujo estable adecuando el FCS a las distintas áreas del cerebro en variadas situaciones. Este sistema de autorregulación depende de finísimos mecanismos físicos y bioquímicos. Los cuales cumplen un papel fundamental en la perfusión cerebral. Estos mecanismos son capaces de modificar la resistencia vascular por medio de cambios en el calibre de los vasos, preferentemente de las arteriolas píales. Dependiendo de la necesidad de flujo en una determinada región. Es decir si una zona determinada esta muy activa los vasos sufren una vasodilatación aumentando el flujo en esa región. Por el contrario si la misma u otra zona esta en reposo y necesita poco O2, entonces los vasos sufren una vasoconstricción disminuyendo el flujo hacia la misma. Existen una amplia variedad de situaciones patológicas entre las que se encuentran las enfermedades neuropsiquiatras, que producen un descenso o aumento anormal del FSC en determinadas regiones; hipo e hiperperfusion anormales. Las causas precisas depende del tipo de enfermedad, por ejemplo en las demencias el FSC disminuye en varias regiones ya sea por el mal o no funcionamiento de las neuronas, o en algunos casos por zonas infartadas. Y en otras como en la epilepsia hay aumento del flujo en los focos epilépticos. Cuando el flujo cerebral disminuye por debajo de niveles normales, los mecanismos de regulación fallan y no se pueden compensar el flujo y se terminan produciendo las lesiones cerebrales. Que de no restablecerse el flujo a tiempo, estas lesiones serán irreversibles. Radiofármacos: Los radiofármacos permiten mostrar en las imágenes las diferencias y defectos en la perfusión y metabolismo celular de las áreas cerebrales por medio de las imágenes. Los fármacos utilizados para obtener las imágenes de perfusión cerebral por SPECT, deben poseer ciertas características entre las que se encuentran: -inocuidad, ser marcados con nucleidos adecuados (por ejemplo el Tc-99m), disponibilidad con precio razonable, alcanzar la BHE intacta, además debe distribuirse de acuerdo al flujo cerebral y la captación por las células debe ser proporcional al flujo, y la retención del radiofármaco en estas de un tiempo tal que permita la obtención de las imágenes. Los fármacos que han tenido éxito en la obtención de las imágenes de flujo cerebral son: el HEXAMETIL- PROPILENE AMINA OXIMA (HM-PAO) y el ETIL CISTEINATO DIMERO o (ECD). Si bien no es el objetivo de este trabajo describir detalladamente la diferencia entre ambos, podemos decir que ambos cumplen con las características anteriormente mencionadas y que el ECD posee importantes mejoras con respecto al HM-PAO. PATRONES NORMALES DE PERFUSION EN SPECT El flujo cerebral y por ende la captación del trazador varían en condiciones normales bajo muchas circunstancias. Estos patrones de perfusión de conocimiento obligado para los profesionales médicos encargados de interpretar las imágenes pueden ser de gran utilidad para los técnicos en varias aplicaciones practicas . En condiciones normales, la captación de HM-PAO y ECD por lo general es homogénea sobre la superficie cortical de ambos hemisferios. El punto de máxima actividad es normalmente localizado sobre los hemisferios cerebelosos. Le siguen el lóbulo Occipital, los ganglios de la base, que casi iguala a la corteza y la captación subcortical es notoriamente menor. Existen algunas diferencias con respecto a la edad en la región fronto- Parietal y la región de la ínsula. Los mas estables en cuanto a la captación son las temporales y los occipitales y parietales posteriores. A su vez la región Temporal en relación al cerebelo y hemisferio tiene baja captación. Imagen normal Imagen VI: se observa un estudio de Spect de cerebro, en un paciente normal (paciente que paso con alto puntaje el minimental test y la entrevista psiquiatrica) Se observa mayor perfusion relativa en las regiones occipital, ganglios basales, parietal superior, corteza y menor captación en sust. Blanca, temporal inferior etc. Demencias: por medio de la técnica de SPECT con HM-PAO y ECD se han demostrado patrones de perfusión alterados, en pacientes con demencias similares a los patrones de metabolismo y perfusión alterados demostrados por PET marcados con FLUOR 2- Deoxiglucosa. En la enfermedad de Alzheimer los defectos de perfusión o patrones de hipo perfusión mas frecuentes se encuentran: en forma bilateral sobre las regiones temporal media, Parietal Posterior y también Lóbulos Frontales. Sin afectación de la corteza sensorio-motora ni de los Lóbulos Occipitales. En la demencias multiinfarto: los defectos se encuentran esparcidos aleatoriamente en la corteza sin patrones de defectos simétricos o no simétricos. Imagen VII: donde se observan los patrones de perfusion alterados en la enfermedad de demencia por Alzheimer; hipoperfusion en la region parietal posterior superior, Imagen VIII: patron de perfusion alterado de policonsumo por drogas, similar al de demencia multinfarto. Es un patron heterogéneo de perfusion alterada. Epilepsia: durante el periodo interictal, en la mitad de los casos el foco epiléptico se identifica como una zona hipoactiva en la mitad de los casos. El SPECT permite estudiar el foco durante un ataque epiléptico, inyectando el trazador en plena crisis. El mismo se ve muchas veces como una zona de hiperactividad. Imagen IX: patrones de perfusion alterados en epilepsia, en este caso interictal, se observa hipoperfusion en la zona temporal izquierda Esquizofrenia: se han encontrado mediante SPECT patrones diversos de alteración de acuerdo al tipo y subtipo de este trastorno. Por ejemplo en las esquizofrenias con predominio de síntomas negativos (tipo Crow 2) se ha observado hipoperfusión de la corteza dorsofrontal que no se muestra reactiva al estimulo cognitivo como en el WCST). En algunas esquizofrenias con predominio de síntomas positivos (tipo Crow 1) se ha visto incremento de la actividad sobre el núcleo caudado, el cual se han correlacionado bien con síntomas frecuentes como alucinaciones o delirios. En otras ocasiones el hallazgo consiste en un incremento de Actividad o flujo sobre el lóbulo Temporal. Imagen x: patrón de perfusión alterado en esquizofrenia, patrón irregular con hipo captación temporal inferior y parahipocampal y presenta un foco en frontal superior de hipercaptacion / hipoperfusión PREPARACION DEL PACIENTE: La preparación del paciente es uno de los pasos fundamentales para la obtención del estudio e incide directamente en la calidad de las imágenes en SPECT. El primer paso en la preparación del paciente podría ser la de explicar el procedimiento lo más claramente posible, ya que hay que tener en cuenta que muchos pacientes neuropsiquiatricos pueden tener un importante daño cognitivo. Es de gran ayuda que el paciente esté acompañado, de algún familiar por ejemplo, de modo que se pueda tranquilizar y aclarar las dudas y/o temores que se le puedan presentar en el momento de la adquisición. Y que además pueda cooperar tanto para los estudios en condiciones basales como aquellos con neuroactivación. Se debe tener conocimiento de la medicación que toma el paciente y se debe ordenar la discontinuidad de la misma antes del estudio, si esa medicación puede alterar el FSC. También hay que instruir al paciente que no tome bebidas alcohólicas o café un día antes de realizar el estudio. Se puede realizar el MINIMENTAL TEST antes de la inyección del fármaco y tambien la entrevista psiquiatrica. Los mismos constituyen un dato más de referencia para el diagnóstico. Antes de inyectar el radiofármaco se deberán tomar importantes precauciones. Debido a la alta sensibilidad de la técnica de perfusión cerebral por SPECT en detectar cambios en el FSC, la estimulación sensorial y cognitiva deberá ser mínima durante la inyección y captación del trazador. Por lo tanto el cuarto de inyección tiene que permanecer sumamente tranquilo, con poca luz y sin sonidos. El paciente no debe hablar, ni abrir los ojos ni escuchar, cuando se está inyectando el trazador y después en la captación (siempre y cuando el estudio se haga en condiciones basales o sin estimulación). Si por ejemplo el paciente permanece con los ojos abiertos durante la inyección del trazador, en un cuarto con mucha iluminación entonces en las imágenes aparecerá con gran captación la región del cerebro que se encarga de la visión, más de la normal, con lo cual puede introducir errores en la interpretación de la imágen. Una vez tomadas todas estas precauciones se procederá a la inyección del trazador. La inyección es intravenosa y la dosis es de: -ECD marcado con TC-99: 15-20 MCI O (555-740 MBQ). -HM-PAO marcado con Tc-99:20-30 MCI O (740-1110MBQ). La inyección se realiza por medio de una Butterfly. Antes de la inyección del HMPAO se puede administrar un pretratamiento al paciente de Perclorato Potásico de ,300-500 mg. Por vía oral, una hora antes será suficiente para bloquear la captación del fármaco en Parótidas y plexos coroideos. Luego de la inyección el paciente debe permanecer en las mismas condiciones, para permitir la captación y la fijación del trazador en el cerebro. Las imágenes deberán tomarse preferiblemente después de los 30-60’ luego de la inyección del ECD y 60-90´después del HM-PAO. La ubicación es en la camilla del equipo en posición supina, con la cabeza debajo del detector, con los brazos a ambos lados del cuerpo para que no interfieran en el campo de visión de la cámara. Además hay que instruir al paciente para que no mueva la cabeza durante la adquisición de modo que no se introduzcan artefactos por movimiento en las imágenes. Para lograr esto el técnico debe asegurar la mayor comodidad posible al paciente durante la adquisición, entre las medidas que podrían tomarse por ejemplo: se podría colocar una almohadilla bajo los pies del paciente y si la sala está muy fría taparlo con una frazada o manta. Aquellos pacientes con severo daño cognitivo o con demencias quizás sea necesario sedarlos. La sedación deberá hacerse después de la inyección del radio fármaco de modo tal que los sedantes no induzcan cambios en el FSC observables en las imágenes de SPECT. En el caso de los niños que no pueden cooperar, la sedación no es lo más recomendable, asi que la ayuda de los padres o de los acompañantes es esencial; y quizá la mejor estrategia sea la de hacer que permanezcan muy activos antes de la adquisición para que durante la misma esten cansados y se puedan dormir. Estudios intervencionales en SPECT: En el caso de los estudios intervencionales con SPECT, se deberán tener en cuenta otras consideraciones además de las mencionadas. El estudio intervencional con SPECT es el estudio de los cambios en el FSC inducido por estimulación específica sensorial, sensorial motora o cognitiva con neuroactivación o con drogas específicas (intervención farmacológica). También se considera SPECT intervencionista en los casos que se utiliza para capturar o mostrar algún síntoma específico en las imágenes, por ejemplo en los ataques de epilepsia. O cuando los pacientes con esquizofrenia sufren de alucinaciones. Estos estudios intervencionistas requieren de la realización de al menos 2 dos estudios de SPECT, uno en condiciones basales y otro con el paciente realizando la tarea de neuroactivación o bajo intervención farmacológica: 1° El estudio basal se realizará la inyección en un cuarto con algo de iluminación y se puede optar por hacer ambos estudios en días separados o bien con la técnica de SLIPT DOSE., es decir en el mismo día pero con dosis dividida. 2° Para el estudio basal se inyectan 15mci como máximo del trazador. Y luego para el estudio con activación 20 o 25 mci. Y la inyección en el estudio intervencionista debe realizarce cuando el paciente está ocupado realizando la tarea de neuroactivación o bien cuando se encuentra bajo efecto farmacológico. Uno de los métodos de neuroactivacion mas utilizados es el “WISCONSIN CARD SORTING TEST”. El cual consiste en una prueba de clasificación de tarjetas, de resolución de problemas y pensamiento abstracto que evalúa la Corteza prefrontal preferentemente en pacientes con esquizofrenia. Y ha sido utilizado para la demostración de alteraciones de la perfusión en el lóbulo Frontal. En cuanto a los estudios con intervención farmacologica se usa para investigar sobre el efecto de determinadas drogas sobre el sistema nervioso central. Imagen XI: estudio intervensionista de spect donde se observa en los cortes axiales sagitales y coronales, la primera fila es el es el estudio basal y la fila de debajo de cada corte es el estudio con neuractivacion. En este caso se uso un protocolo de sedacion llamado EM-DR (reprocesamiento y desensibilizacion por movimientos oculares), es un metodo fuertemente sugestivo se uso para estudiar un cuadro fóbico. Notar la hipocaptación / hipoperfusión generalizada en el estudio con activación. INSTRUMENTACION Y ADQUISICION DE LA IMAGEN: Una vez que preparamos y ubicamos al paciente en el equipo de imagen. Debemos seleccionar correctamente los parámetros de adquisición más adecuados para obtener las imágenes de mayor calidad posible. Estos parámetros dependerán fuertemente de la instrumentación disponible además de la cantidad de actividad con la que se cuenta y la cooperación del paciente. Los equipos de SPECT están compuestos en su gran mayoría de un cabezal detector; la gammacámara Anger y un colimador, todo el conjunto gira alrededor del paciente. El principal objetivo en las imágenes de perfusión cerebral por SPECT, es obtener la mejor resolución con la mayor cantidad de cuentas, en el menor tiepo posible, es decir debe haber un balance entre estos tres factores para obtener imágenes de buena calidad. Para esta clase de estudios se recomiendan equipos SPECT de alta resolución. O bien ya que estos equipos no son tan disponibles, se pueden emplear cámaras con colimadores fanbeam de propósitos generales. También Gammacámaras de rotación estándar ajustada con colimadores con agujeros paralelos de alta resolución. Incluso se han diseñado y se encuentran disponibles colimadores con agujeros convergentes, que permiten repartir mejor la imagen del cerebro sobre una mayor parte del cristal. O se encuentran los sistemas multicabezales, con 2,3,4 Gammacámaras que rodean la cabeza del paciente en posición poligonal. Lo que permite un gran aumento de la sensibilidad, disminución del tiempo de adquisición y también una muy buena resolución. Parámetros de Adquisición: La adquisición por medio de distintas proyecciones bidimensionales alrededor del paciente implica la selección de una serie de parámetros tales como: n° de proyecciones, tiempo por proyección, ángulo total de giro, la dirección de la rotación, la adquisición por pasos o continua, el tipo de órbita, los radios de giro Y la matriz de adquisición. Todos estos parámetros repercuten en la resolución y en la riqueza fotónica de las imágenes planares a partir de las cuales se obtendrán los cortes tomográficos de la distribución del radiofármaco. La cámara Anger puede adquirir los datos por medio de una órbita circular o por medio de una órbita elíptica. En Medicina Nuclear, la Tomografía presenta el problema de que el detector está lejos del paciente, con lo cual la resolución es aún peor que la de los estudios planares de MN. La mejor elección es la de una órbita elíptica, esta hace disminuir el radio de rotación alrededor del paciente. Y permite que el detector esté lo más Cerca posible de la cabeza. Este tipo de órbita mejora tanto la resolución, la sensibilidad como la uniformidad de los cortes tomográficos Las cuentas se pueden adquirir de modo de parada o de forma contínua. El modo contínuo adquiere los datos mientras el detector se encuentra en movimiento, con lo cual la localización de los mismos es más inexacta. No obstante permite una mayor estadística ya que emplea menos tiempo en adquirir la misma cantidad de cuentas que en el modo de parada. Pero este último presenta la ventaja de tener menos artefactos en las imágenes. En cuanto al n° de proyecciones en los estudios de cerebro como en los otros estudios de MN, con SPECT, cuanto mayor sea el n° de estas mejor será la calidad de las imágenes, ya que se reduce el artefacto estrella. Se recomienda usar un n° de proyecciones de 60 para matrices de de 64x64 y 120 proyecciones para matrices de 128x128. Aquí es importante hacer incapié en la duración del estudio. Por que si adquirimos en un tiempo muy largo, seguramente tendremos un alto n° de cuentas y por ende mayor sensibilidad. Pero también se aumenta el riesgo de movilidad del paciente, con lo cual se pueden introducir artefactos en la imagen. La matriz de elección puede ser la de 128x128, con la misma se obtiene una mejor resolución y se evita la saturación de las matrices de menor tamaño. Esto produce un incremento en el uso de la memoria y se necesita aumentar también en un factor de 4 la cantidad de cuentas adquiridas con respecto a las matrices de 64x64, para mantener la misma calidad de imagen. Para lograr una mayor cantidad de cuentas sin variar la dosis del radiofármaco, se puede aumentar el tiempo por cada proyección, el n° de proyecciones y en consecuencia como se vió anteriormente el riesgo de movilidad del paciente. El tamaño de pixel de las imágenes de SPECT cerebral debe ser al menos la mitad de la resolución del sistema, es decir para valores de esta de 12 a 20mm resulta un tamaño de pixel de 6 a 10 mm, valor típico para una matriz de 64x64. Mientras que para una resolución inferior a los 10-12mm, se utiliza la matriz de 128x128 con un tamaño de pixel de 3mm. RECONSTRUCCION TOMOGRAFICA. Tal como se mencionó anteriormente la información la información de la distribución del radiofármaco dentro del cerebro se adquiere por medio de una serie de proyecciones bidimensionales en una órbita elíptica o circular, en forma de imágenes planares alrededor del paciente (la cabeza en este caso). La información en cada imagen o proyección equivale a un valor (número) en cada uno de los elementos (pixel) de la matriz de adquisición. Ya que cada imagen planar está formada por filas de pixels cada fila de esta matriz representará una sección o corte bidimensional en un plano transaxial paralelos entre sí para el ángulo en el que fue adquirido. Los planos transaxiales o axiales son aquellos que cortna en forma perpendicular al eje de giro de la gammacámara. Cada proyección contiene información sobre el perfil de atenuación de un plano transaxial y para obtener esa información se requieren algoritmos matemáticos. La reconstrucción de cada corte tomográfico se logra por medio de métodos matemáticos, entre elllos el más comúnmente utilizado es el de la retroproyección que permite la reconstrucción de los cortes axiales. Los Software actualmente disponibles permiten reconstruir los cortes en los tres planos del espacio: axiales, coronales y sagitales. Ajustando el grosor y el n° de cortes deseados en los mismos. Presentando las imágenes de los tres planos en el monitor y en la placa, disponiendo así de la información 3d de la distribución del radiofármaco en el cerebro proporcional al FSC. Reorientación anatómica de los cortes axiales: Es preciso reorientar los cortes transaxiales de modo que los mismos sean lo mas paralelos posibles con respecto a la geometría del cerebro. La orientación anatómica del cerebro es complicada en las imágenes de SPECT, por eso conviene estandarizar lo mejor posible la orientación para que haya las menores diferencias entre las diferentes técnicas y entre los cerebros de un individuo a otro. En las técnicas de TC o RMN. Se toma como corte basal aquel que pasa por las comisuras anterior o posterior para los cortes axiales, o bien el plano cantomeatal. Para las imágenes de SPECT esto es muy difícil de llevar a la práctica. Por eso se busca una orientación similar a la cantomeatal, que tenga la máxima probabilidad de ser paralela. Esta orientación de los cortes axiales u oblicuos parece ser la BASAL FRONTO---OCCIPITAL. Es decir una línea entre la base de los lóbulos frontal y occipital del cerebro. La misma coincide con otra también utilizada la FRONTOMEDIOCEREBELAR. Finalmente las imágenes transversas se representan con la superficie anterior arriba y el lado derecho a la izquierda se representan tal como se verían si la sección que hemos realizado se pudiese levantar y visualizarla desde abajo. Las secciones coronales se representan tal y como se verían si las desplazáramos lateralmente, visualizándolas desde delante de la misma Las sagitales como si consiguiésemos sacar girarlas hacia la izquierda. Además de estos tres cortes clásicos, se pueden obtener cortes paralelos al eje longitudinal del lóbulo temporal. Este corte es particularmente usado cuando se busca diferenciar claramente entre la sección medial y lateral del del lóbulo temporal. Lo que ayuda a reconocer los focos epileptógenos temporales y se usa también en las demencias. Imagen XII: estudio basal de SPECT cerebral, con cortes axiales sagitales y coronales, realizado con 25mci de ECDtc-99 a los 60’ post inyección. Con un equipo SPECT doble cabezal en coincidencia, adquirido con orbita circular, con una matriz de adquisición de 128 x 128 con 64 proyecciones, con zoom de 1,28 con correccion por atenuación con el metodo de CHANG y reconstrucción con metodo de retroproyeccion filtrada y se aplico el filtro Butterworth con un cutoff de 0,5 Ny y un orden de 10. FACTORES QUE AFECTAN LA CALIDAD DE LA IMAGEN Hay diversos factores que afectan a la calidad de la imagen en SPECT y el conocimiento de sus causas permitirán a los técnicos encontrar las soluciones más apropiadas y disponibles que el sistema nos permita. Si bien son muchos en este trabajo nos concentraremos en aquellos de origen físico; atenuación, radiación dispersa, radiofármacos. Estos factores introducen defectos en las imágenes y limitan la semicuantificación lo que puede acarrear errores en el diagnóstico, debido a que producen en las imágenes: -Bordes difusos de las zonas activas -Una disminución del contraste, dificultando así la determinación de las dimensiones y su concentración relativa de actividad de regiones de interés o de pequeñas estructuras. Atenuación: La atenuación es un parámetro crítico afecta la calidad y la exactitud de los datos en las imágenes. Es dependiente de la energía del fotón, del material que rodea la zona de interés y de la geometría que debe atravesar para poder ser detectado. La atenuación se manifiesta como una serie de artefactos que aparecen sobre la imagen transaxial, que disminuyen las cuentas en las cercanías del centro del cerebro. Por el contrario la periferia del mismo aparece con unas cuentas relativamente más alta. Esto es debido a que los fotones provenientes del centro del órgano sufren la atenuación de los diferentes tejidos que deben atravesar hasta llegar al detector. El artefacto que producen es el denominado de ‘’borde caliente’’. La cantidad de fotones que son absorbidos varia con la posición de la vista angular en la que se esta adquiriendo la proyección, de la composición y cantidad de tejido que se encuentra interpuesto entre la fuente y el detector. Para compensar los efectos producidos por la atenuación en las imágenes de SPECT existen 2 métodos que hacen diferentes hipótesis: -a) Asume que la atenuación es constante en todo el cuerpo del paciente -b)Asume que el coeficiente de atenuación no es uniforme y lo mide para cada una de las proyecciones. a) El mas utilizado por los sistemas comerciales SPECT es el método de “CHANG”, es un método de post-procesamiento. El método de Chang supone: -Toda la actividad en el centro y en un punto - El coeficiente de atenuación (u) es único y constante para todos los tejidos y considera un valor del u= 0.12-1 cm. En este método el contorno del paciente (la cabeza en este caso) se describe como una elipse o también dependiendo del Software a disposición puede ser un circulo o un cuadrado etc. Teniendo en cuenta que el u es uniforme (0.12cm-1) el factor de atenuación se calcula para todos y cada uno de los píxeles de la elipse. Toda la actividad esta concentrada en el píxel central. La atenuación que hay entre este píxel y todos los demás se calcula según la formula I/I= e-ux donde x es la distancia entre cada píxel y el central. los píxel que se encuentran fuera de la matriz se les asigna un valor de cero. Luego se genera otra imagen en donde los píxeles presentan valores corregidos de acuerdo a la atenuación que fue calculada entre cada uno y el píxel central. Por ejemplo si en la imagen original la atenuación calculada entre el píxel central y el de la periferia es del 20%, y suponemos que el píxel central tiene 100 cuentas, entonces en la imagen corregida el píxel de la periferia tendrá 80 cuentas ya que 20 fotones fueron atenuados. Método B: Este método considera que el coeficiente de atenuación, en función del Angulo de muestreo, no es uniforme y lo mide para cada una de las proyecciones. Los sistemas SPECT mas modernos(los de 2 cabezales por ejemplo) cuentan con fuentes radiactivas lineales ubicadas frente a cada detector, para adquirir una imagen de transmisión del paciente para cada Angulo del muestreo. Estas fuentes son Gadolinio-153 que emite rayos gamma de 97 y 193 kev, o de Americio-241 con emisión de rayos gamma de 60 kev para la obtención de imágenes con Tc99mc. La imagen por transmisión producida por las fuentes lineales es registrada para cada uno de los ángulos de adquisición del estudio de SPECT y tanto la emisión como la transmisión son adquiridos en la misma orbita y al mismo tiempo. Las fuentes lineales están colimadas, se mueven a lo largo de un plano paralelo a la superficie de cada detector. Se fija una de las ventanas en el pico de energía del nucleido del las fuentes lineales que se usa para los fotones de transmisión. y finalmente se construye un mapa de la atenuación para cada paciente que muestra como varia la misma que no es uniforme en el interior del órgano ( en este caso el cerebro). Radiación dispersa: Se llama radiación dispersa a la producida por interacción Compton en el interior del paciente y cuyos fotones salen degradados en energía y desviados de la dirección primitiva. Estos fotones una degradación en la calidad de la imagen Los fotones que e dispersan al interactuar por efecto Compton, llegan al detector con una fracción de su energía original, provocando una disminución del contraste de la imagen cuando se trata de distribuciones frías de actividad y borroneados de los bordes cuando son distribuciones calientes de actividad. Algunos de los fotones de menor energía que se dispersan son absorbidos por el colimador del equipo antes de llegar a la cámara. Otros fotones son discriminados por la ventana de energía, que es la que fija el rango de energía que deben tener los fotones para poder ser contados por el equipo. Corrección de la radiación dispersa: Se describirán dos métodos: 1-Consiste en colocar una ventana centrada en el fotopico del espectro de energía y otra en la región de Compton, adyacente a la primera. Si la relación del numero de cuentas entre ambas ventanas es conocida, se puede determinar la fracción de SCATTER dentro del fotopico y calcular la diferencia entre imágenes de cuentas del fotopico incluyendo SCATTER menos la imagen con SCATTER. 2-Método de las tres ventanas de energía o TWE en la que una se fija centrada en el fotopico y las otras dos se colocan adyacentes a esta, con la mitad del ancho de la primera. A las cuentas del fotopico se le sustraen las cuentas de SCATTER incluidas en el mismo. Esta se obtienen del área correspondiente a la radiación dispersa equivalente a la del trapecio, cuyos lados equivalen al contaje de las ventanas adyacentes. Dado que la actividad registrada en las ventanas adyacentes al fotopico en general es pequeña, este método tiene errores grandes. Ruido: Hay dos clases de ruido que afectan a la calidad de la imagen en los estudios de SPECT, estos son: aquellos que provienen de las radiaciones ambientales (actividad de fondo) y las variaciones estadísticas (ruido estadístico). El ruido genera distorsión en las imágenes y dificulta la localización de estructuras y lesiones. Los datos útiles en las imágenes de SPECT tienen una frecuencia espacial media esto es en frecuencia de NYQUIST, F=0,30 a 0,60 Ny. Predominan en imágenes con contaje alto procedentes de la actividad especifica. Mientras que aquellos eventos o datos de frecuencia alta esto es; F=0,5 a 0,8 Ny son característicos del ruido estadístico y aquellos de F=0,18 a 0,26 Ny , frecuencias bajas, son propias del ruido de fondo. La retroproyeccion utiliza procedimientos matemáticos para eliminar estos datos inútiles de las imágenes de Spect, estos son llamados filtros que se encuentran disponibles en los Software de los sistemas comerciales de SPECT. Estos filtros permiten disminuir el ruido de las imágenes y mejorar la resolución de la mismas. Los filtros permiten suprimir las altas frecuencias mediante una frecuencia de corte. Dependiendo de la frecuencia de corte que se elija se corregirá el ruido y la resolución de la imagen. Ya que las frecuencias de corte bajas proporcionan una buena supresión del ruido, aunque pueden enturbiar la imagen. Por el contrario las frecuencias de corte altas preservan mejor la resolución de la imagen, pero serán muy ruidosas y se ven como granulosas, por ello se debe encontrar para cada filtro la frecuencia optima que permita suprimir el ruido pero sin alterar resolución de las imágenes. El filtro mas básico y sencillo es el filtro Rampa. Este filtro, cuya función se dibuja como una línea ascendente entre las coordenadas de amplitud y frecuencias de ,los eventos, permite eliminar el artefacto estrella que genera la retroproyeccion. Elimina también la actividad de fondo, dejando pasar casi todas las frecuencias altas y el ruido estadístico. Filtro Butterworth: Es considerado un filtro pasa bajo o de suavizado, consta de dos parámetros críticos, la potencia y la frecuencia de corte. Esto es la ventana o Cutoff, elimina las frecuencias mas altas y por lo tanto el ruido estadístico. Suavizando la imagen, mejorando la calidad de los datos. Con una ventana baja de 0,3Ny de frecuencia de corte, la imagen resulta muy suavizada, demasiado filtrada lo que produce que desaparezcan detalles reales. Filtro Metz: La resolución finita, limitada de una cámara gamma causa la supresión de las frecuencias espaciales mas altas. Esta supresión puede ser en alguna magnitud coerregida aumentando las amplitudes de las contribuciones a la imagen con frecuencias espaciales mas altas, en aquellas donde el ruido es bajo. Este filtro restaura la resolución espacial y tiene en cuenta el nivel de ruido de la imagen. SEMICUANTIFICACION Y SU APLICACIÓN EN NEUROPSIQUITRIA: El procedimiento de cuantificar imágenes, que en el caso del SPECT es llamado “semicuantificacion”, involucra : a) detectar y ubicar un órgano o lesión b)determinar sus dimensiones y c) evaluar su concentración relativa de actividad. Estos pasos dependen de los factores de calidad de la imagen vistos anteriormente y de sus respectivas correcciones. La cuantificación de las imágenes de Spect consta de tres procesos: 1-Medición: consiste en definir las características que pueden ser medidas y en determinar un método para realizar la medición 2- Clasificación: la variable medida puede ser utilizada para clasificar la imagen en normal o anormal. 3-Interpretación: evaluación del estudio para determinar si la zona de interés esta o no en presencia de enfermedad. La medición que se usara para cuantificar debe ser lo mas exacta posible y reproducible, si no a clasificación y la interpretación no será fiable. Los sistemas comerciales de SPECT de ultima generación brindan la posibilidad de optimizar las correcciones de atenuación, de scater, ruido y la variación de la resolución espacial de manera de mejorar la calidad de la imagen. Estos resultados son esenciales para poder desarrollar métodos de cuantificación confiables y precisos. En las imágenes de SPECT cerebral se busca medir el flujo sanguíneo cerebral regional (FSCr), por medio de la cuantificación de la actividad en diversas regiones del cerebro. La cuantificación absoluta del FSCr (ml/min/100g de tejido), con SPECT es posible con la medición del lavado cerebral del Xe133 inhalado, este es el radio fármaco por elección para cuantificar el FSCr. Por esta razón el Spect con Xe133 ha sido considerado el standart para la cuantificación del FSCr. Sin embargo este radiofármaco presenta diversas limitaciones que restringen su uso en la practica clínica. Entre otras razones, debido al rápido “clearence”, por lo que se necesita un tiempo de adquisición de imágenes muy rápido, lo cual genera imágenes de baja calidad. Los fármacos marcados con Tc- 99mc tales como el HM-PAO y el ECD son distribuidos proporcionalmente al FSCr , pero su retención no es lineal con respecto a este. Con lo cual el flujo alto puede ser infraestimado y el flujo bajo puede ser sobreestimado. Se han intentado métodos para la medición absoluta del FSCr con los anteriores radiofármacos. Pero dichos métodos requieren de procedimientos invasivos y técnicamente complejos (SPECT dinámicos, o muestras de sangre arterial), lo cual incrementa la complejidad de la realización del SPECT. Métodos: El análisis del flujo por medio de las regiones de interés (ROIS) se ha convertido en el método preferido de cuantificación. Este método ha sido llamado “SEMICUANTIFICACION” ya que permite cuantificar relativamente el fujo. Se basa en el calculo de la captación del trazador en diferentes regiones cerebrales y permite la estimación de la distribución relativa del FSCr dentro del cerebro, tomando una región de referencia especifica para comparar la captación de cada región cerebral. Los Rois pueden ser figuras geométricas (Rois regulares) y se ubican en las diferentes regiones cerebrales que se estudiaran o bien pueden delinear estructuras anatómicas (Rois irregulares). También se pueden diseñar Rois específicamente para estudiar áreas en las cuales se sospechan anormalidades. Los Rois presentan el problema de que dibujarlos y ubicarlos en las mismas áreas cerebrales es un proceso que puede consumir tiempo y requiere una dedicación especial, además del conocimiento de la neuroanatomía. Si este proceso no es seguido cuidadosamente, la reproducibilidad puede ser limitada. Por eso es recomendable que cuando se realiza la semicuantificacion con Rois, se utilice un atlas estereotáctico o bien se usen cortes de neuroimagenes estructurales, de modo que reduzcan las variabilidad Inter- e intraobservador. Como se menciono anteriormente la captación del radiofármaco de distintas áreas cerebrales se compara con respecto a la captación de una región de referencia. Para saber si cada una de estas áreas reciben un nivel de flujo normal o anormal. La selección de la región de referencia, por lo tanto es crucial para semicuantificar el flujo. Las regiones de referencia comúnmente utilizadas son: El cerebelo o el cerebro entero. Sin embargo estos no siempre representan la mejor elección debido deben a que deben estar anatómica y funcionalmente integras. Una eventual lesión que pueda presentar tanto el cerebro como el cerebelo alterara el calculo de cuentas por píxel, además los valores de referencia pueden variar de un sujeto a otro significativamente. Con el objeto de intentar realizar diagnósticos mas objetivos, diversos autores han elaborado tablas de variabilidad normal por regiones para la aplicación de índices de ínter hemisféricos, índices de actividad media globales y de relación entre la actividad cortical por regiones y su cerebelo homolateral y contralateral. Los Rois se elaboran y se ubican sobre las áreas cerebrales más representativas que se ven en las imágenes axiales, sagitales y coronales. Eligiéndose aquellas imágenes en donde mejor se localizan las estructuras o áreas a ser analizadas. La generación y la ubicación de los Rois de ser posible debe ser realizada por el mismo operador, siguiendo el mismo procedimiento y con la ayuda de un atlas estereotaxico de modo de estandarizar el procedimiento. El atlas mas utilizado es el de “Talairach”. Las regiones a ser analizadas por medio de los Rois pueden ser: - Corteza prefrontal superior (cps) - Corteza Prefrontal izquierda (cpi) - Corteza sensorimotora (Cs) - Área de Broca (Bc) - Corteza órbito frontal (Coz) - Corteza Parietal (Cp) - Corteza Temporal Anterior (At) - Corteza Temporal Posterior (Tp) - Corteza Cingulada anterior (Ac) - Corteza Cingulada Posterior (Pc) - Cuerpo Estriado (St) - Tálamo (TH) - Cerebelo (CE) - Tronco Cerebral (Bs) Una vez que localizamos estas estructuras en sus correspondientes imágenes Axiales, sagitales y coronales. El sistema calcula la cantidad de cuentas que tiene cada región y las compara con las cuentas que registra el Cerebelo o el promedio cortical global, dependiendo la región de referencia que se haya elegido. Nos da, entonces el valor de captación relativo de cada región o estructura expresada en porcentaje con respecto a la región de referencia. Lo cual a su vez también nos dará el valor de perfusión relativa de cada área con respecto a la región de referencia. Por ejemplo si la semicuantificacion del Lóbulo Temporal nos arroja un valor de 78%, este valor, según lo vimos anteriormente, significa que el lóbulo Temporal posee una perfusión relativa del 78% con respecto a la región de referencia elegida. Método Estadístico: Con el objeto de realizar la semicuantificacion de una forma mas objetiva y más estandarizada se han propuesto y elaborado métodos como mapas polares y perfiles circunferanciales con éxito limitado. También se ha diseñado programas de computación que permiten la comparación estadística de diferentes grupos de pacientes con estudios normales, uno de ellos es el Mapa Estadístico Parametrico (SPM, sus siglas en ingles). El SPM ofrece claras ventajas para PET, pero su uso aparece limitado para SECT. Debido a la baja resolución de este ultimo. Aplicación clínica de la semicuantificacion: Para interpretar los valores arrojados por la semicuantificacion hay parámetros que indican si estos valores de perfusión son normales o no. Estos parámetros son los siguientes: -Área visual primaria o 17 de Brodman en el Lóbulo Occipital: el valor normal de perfusión relativa es de 110 a 120% con respecto a cerebelo, como región de interés. -Las áreas Frontal, cíngulo, parietal, temporal superior y ganglios basales tienen valores de perfusión normal aproximadamente del 100% con respecto a cerebelo. -Mientras que las áreas normalmente menos perfundidas son las regiones Temporal inferior, hipocampo y región parahipocampal, cerca de un 65% con especto a cerebelo. Se consideran normales variaciones ínterhemisféricas entre un 15 a un 20 %, y variación por edad de 2 a 3% por década, una disminución de los valores normales de la perfusión. Imagen XIII: semicuantificacion de un estudio de SPECT cerebral con el metodo manual (Rois) tomando al cerebelo como region de referencia. Este estudio pertenece a un paciente normal. Primero sobre un corte axial que pasa entre los lóbulos occipital y el frontal inferior al nivel de los núcleos grisesy luego 2 corte coronalesal nivel del Parietal posterior se elaboraron los Rois sobre corteza prefrontal, corteza dorsofrontal ambas con una perfusión relativa del mas del 100 %,núcleos caudados con mas del 95% y Parietal Superior también con mas del 100%. I Imagen XIV: semicuantificacion de un SPECT cerebral de un paciente Esquizofrénico, realizado sobre un corte axial al nivel de los núcleos grises y dos cortes coronales al nivel del parietal posterior y el occipital. Realizado con el método manual de Rois utilizando al cerebelo como región de interés. Se observa que en los Rois elaborados en la región Frontal arrojan valores de perfusión relativa por debajo de los normales un 83 y 88 % entre izquierda y derecha en el corte axial, cuando la región frontal el nivel normal de perfusión relativa es del 110 a 120 % con respecto a cerebelo. Además se observa un nivel de perfusion normal sobre la región temporal superior sobre el corte axial de 104 y 99% derecha e izquierda respectivamente. Mientras que sobre el primer corte coronal, los Rois que representan la región dorsofrontal presentan una asimetría de derecha a izquierda con una perfusión relativa de 97 a 82% respectivamente. Y los Rois que representan la región Temporal Superior presentan una asimetría con valores de perfusión relativa de 103-96% derecha—izquierda respectivamente. Conclusión: De todos los temas desarrollados a lo largo de este trabajo se pueden desprender varias conclusiones: 1) El estudio Spect cerebral Neuropsiquiatrico es un estudio de alta complejidad técnica y su realización como vimos consta de variados pasos y parámetros, todos muy importantes. 2) Al igual que en los demás estudios de SPECT , la realización de estos tipos de estudios requiere de un trabajo en equipo en el cual el técnico ocupa un rol central. 3) Sin embargo para que la labor del técnico se destaque, el mismo debe contar con una sólida formación teórica y experimental. Es imprescindible el conocimiento de los fundamentos físico –técnicos del Spect y de la comprensión de los principios médicos y /o fisiológicos del Spect cerebral. 4) Se deben tratar de estandarizar e implementar correctamente todos los controles de calidad de la imagen y del equipamiento. Así como todos los parámetros de adquisición y procesamiento adecuándolos al instrumental disponible en cada servicio. 5) Es esencial la preparación del paciente y del radiofármaco, son quizás los dos pasos mas críticos, en donde el técnico debe realizarlo con tiempo y tranquilidad, ya que si no se hacen bien estos pasos el estudio se puede llegar a perder. 6) La semicuantificacion manual la pueden realizar los técnicos pero debe hacerse con la supervizacion del medico a cargo, se debe estandarizar y perfeccionar muy bien el método. De ser posible el que elabora los Rois debe ser uno solo para no introducir variaciones intraobservador. Bibliografia Bibliografia
