EXAMEN MÉDICO

GMM
EXAMEN MÉDICO
Las preguntas debe formularlas el médico examinador anotando las contestaciones con tinta negra y de su puño y letra, este examen será practicado
de preferencia en el consultorio médico y siempre en privado. Es de carácter estrictamente confidencial, por lo que el médico examinador no debe
externar ninguna opinión personal al examinado ni al agente. Debe ser remitido directamente a Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva junto
con una muestra de orina que se recoja o el resultado de la misma en caso de instrucciones en este sentido de parte de Seguros Multiva, S.A., Grupo
Financiero Multiva.
Datos del solicitante
Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre(s)
Fecha de nacimiento (dd/mm/aa)
Ocupación
Ha habido en su familia casos de
Cáncer
Diabetes
Enfermedades del corazón
Presión arterial alta
Enfermedades de los riñones
Enfermedades mentales
Suicidio
Otras enfermedades importantes
Historia familiar
Parentesco
Padre
Madre
Hermanos
Cónyuge
Hijos
Edad
Estado de salud
Edad a su muerte
Causa de muerte
Hábitos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
¿Fuma actualmente? (cantidad y frecuencia)
¿En que año empezó a fumar?
¿Número de cigarrillos diarios que fumaba?
¿En que año dejó de fumar y por qué razón?
¿Ingiere usted bebidas alcohólicas? (cantidad y frecuencia)
Si dejó de beber señale la fecha y la causa
¿Cuánto bebía antes? (cantidad y frecuencia)
¿Ha recibido orientación médica en relación a sus hábitos de consumo de alcohol? (en caso afirmativo detallar)
9. ¿Pertenece o ha pertenecido a asociaciones como alcohólicos anóminos?
(en caso afirmativo detallar)
10. ¿Alguna vez ha usado marihuana, heroína, morfina, cocaína, anfetaminas, l.C.D., Barbitúricos o cualquiero otro
Tipo de drogas psicotrópicas (en caso afirmativo señalar la fecha, tipo de droga, frecuencia y última ocasión).
11. ¿Ha variado su peso en el último año?
Kgs. Aumentados
Kgs. Disminuidos
12. ¿practica regularmente ejercicio?
Tipo de ejercicio
Sí
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
No
Causa
Sí
Días a la semana
No
CUESTIONARIO MÉDICO
1. ¿Padece actualmente de alguna enfermedad?
2. En los últimos 24 meses:
A) ¿Ha consultado con algún médico?
B) ¿Ha padecido alguna enfermedad por mas de 4 días continuos?
3. ¿Está en algún tratamiento médico, terapia o rehabilitación?
4. ¿Se ha realizado pruebas especiales de laboratorio para detectar sida?
5. ¿Ha recibido alguna transfusión de sangre?
6. ¿Padece o ha padecido enfermedades transmisibles (hepatitis, sida, sífilis, entre otros)?
7. ¿Padece o ha padecido enfermedades del corazón?
8. ¿Padece o ha padecido dolor en el pecho o en el tórax?
9. ¿Padece o ha padecido de algún infarto en el corazón?
10. ¿Padece o ha padecido enfermedades del sistema circulatorio?
11. ¿Padece o ha padecido presión arterial alta?
12. ¿Padece o ha padecido bronquitis crónica?
13. ¿Padece o ha padecido asma?
14. ¿Padece o ha padecido tuberculosis?
15. ¿Padece o ha padecido úlcera del estómago?
16. ¿Padece o ha padecido úlcera del duodeno?
17. ¿Padece o ha padecido enfermedades del hígado?
18. ¿Padece o ha padecido enfermedades de la vesícula biliar?
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva
Boulevard Manuel Ávila Camacho 170 Pisos 6 y 7 Colonia Reforma Social Delegación Miguel Hidalgo, C.P. 11650, México D.F. Tel. 01 800 830 3676
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19. ¿Padece o ha padecido enfermedades del intestino, colon o recto?
20. ¿Padece o ha padecido enfermedades de los riñones?
21. ¿Padece o ha padecido enfermedades de la próstata?
22. ¿Padece o ha padecido enfermedades de la vejiga?
23. ¿Padece o ha padecido diabetes?
24. ¿Se le ha diagnosticado o tiene indicios de la existencia de tumores?
25. ¿Padece o ha padecido cualquier tipo de cáncer?
26. ¿Padece o ha padecido pérdida del conocimiento o convulsiones?
27. ¿Padece o ha padecido parálisis?
28. ¿Padece o ha padecido trastornos nerviosos o mentales?
29. ¿Padece o ha padecido enfermedades del aparato músculo esquelético óseo (huesos, músculos o aticulaciones)?
30. ¿Se le ha practicado y/o tiene programado una intervención quirúrgica?
31. ¿Padece o ha padecido alguna otra enfermedad?
32. ¿Alguna vez se le han practicado electrocardiogramas?
33. ¿Alguna vez se le han practicado análisis o pruebas de laboratorio?
34. ¿Alguna vez se le han practicado radiografías?
35. ¿Alguna vez ha estado hospitalizado? (en caso afirmativo, señalar el motivo)
36. ¿Actualmente toma algún medicamento?
Tipo de medicamento
Frecuencia
37. Nombre del médico que acostumbra consultar:
Domicilio:
Mujeres
38. ¿Padece o ha padecido enfermedades de las glándula mamarias?
39. ¿Padece o ha padecido enfermedades en los ovarios?
40. ¿Padece o ha padecido enfermedades en la matriz?
41. ¿Padece o ha padecido cáncer mamario o antecedentes familiares del mismo?
42. ¿Actualmente está embarazada?
43. ¿De cuantos meses?
44. Número de embarazos:
45. Fecha última menstruación (F.U.R.):
46. Número de partos:
47. Número de cesáreas:
48. Número de abortos:
49. ¿Alimentó a sus hijos con leche materna? (en caso negativo, señalar el motivo)
50. ¿Le han practicado alguna mamografía? (en caso afirmativo, señalar la fecha, el motivo y los resultados obtenidos)
51. ¿Le han practicado el examen del papanicolau? (en caso afirmativo, señalar la fecha del último examen practicado)
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
Si
Si
Si
No
No
No
Nota: De acuerdo a la ley sobre el contrato de seguro se previene el solicitante que debe declarar todos los hechos a que se refiere este
cuestionario, tal como los conozca o deba conocerlos en el momento de firmar, en la inteligencia de que la inexacta o falsa declaración de un
hecho importante para la apreciación del riesgo que se le pregunte, podría originar la pérdida del derecho del asegurado o del beneficiario en
su caso.
En caso de que alguna respuesta sea afirmativa, deberá ampliar la información
Núm. Pregunta
Enfermedad
¿Hace cuánto padeció la enfermedad? Duración
Estado actual
Datos del agente
Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre(s)
Clave
Supervisor
Oficina
De interés para el solicitante (debe leerlo antes de firmar)
Se previene al solicitante que conforme a la ley sobre el contrato de seguro debe declarar todos los hechos a que se refiere este cuestionario tal como lo
conozca o deba conocer en el momento de firmarlo; en la inteligencia de que la no declaración o la inexacta o falsa declaración de un hecho para la
apreciación del riesgo que se le pregunte, podría originar la pérdida del derecho del asegurado o del beneficiario en su caso.
El solicitante se identificó con la Credencial Oficial (con fotografía)
Expedida por
Número
Con fecha
Lugar y fecha (dd/mm/aa)
FIRMA DEL SOLICITANTE A LA VISTA DEL MÉDICO EXAMINADOR
Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva
Boulevard Manuel Ávila Camacho 170 Pisos 6 y 7 Colonia Reforma Social Delegación Miguel Hidalgo, C.P. 11650, México D.F. Tel. 01 800 830 3676
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Exploración física
1. Estatura:
cms.
Si
No
¿Lo midió usted?
2. Peso:
Kgs.
Si
No
¿Lo pesó usted?
Índice Masa Corporal (I.M.C.)
3. Perímetros
Del tórax a nivel del apéndice xifoides:
a) En inspiración plena
cms.
b) En espiración forzada
cms.
c) Del abdomen a nivel del ombligo
cms.
4. Pulso
a) Frecuencia en el minuto completo
Si
No
b) ¿Es rítmico
c) Número de extrasístoles por minuto
En caso de extrasístoles practicar la prueba de esfuerzo (5)
5. Pulso prueba de esfuerzo
(El solicitante practica algún ejercicio físico, sentadillas, carrera estacionaria, etc, de modo que su frecuencia se incremente a
100/minuto mínimo registrando el pulso como se solicita)
En reposo
Reposo inmediato al ejercicio
A) Frecuencia en un minuto completo
B) Es rítmico
C) Número de extrasístoles por minuto
6. Presión arterial (método auscultatorio)
a) Sistólica
b) Diastólica (5ª fase)
En caso de encontrar cifras superiores a los 140/95, hacer dos lecturas adicionales. (7).
7. Presión arterial lecturas adicionales
a) Sistólica
b) Diastólica
1ª. Lectura
2ª. Lectura
3ª. Lectura
Reposo posterior al ejercicio
8. Región precordial
a) ¿A nivel de qué espacio intercostal se ausculta la punta del corazón?
b) ¿Cuántos centímetros de la línea medio esternal?
c) ¿A la palpación es normal?
SÍ
NO
d) La auscultación en los focos clásicos es normal?
Causa
En caso de cualquier antecedente o hallazgo cardiovascular, practicar el examen cardiovascular (10).
9. Examen cardiovascular
Existe:
Si
No
Crecimiento cardiaco
Si
No
Disnea
Si
No
Soplo cardiaco
Si
No
Edema
Foco
Localización del soplo
Constante
Inconstante
Trasmitido
Localizado
Sistólico
Presistólico
Diastólico
Suave (gr. 1-2)
Moderado (gr. 3-4)
Fuerte (gr. 5-6)
Después del ejercicio
Se incrementa
Desaparece
No cambia
Disminuye
Foco
Señalar
-Latido apical con:
-Región del soplo con:
-Punto de mayor intensidad con:
Transmitido con:
Su impresión diagnostica:
X
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Odontograma
Superior
Ausencia (marcar con x)
Prótesis: (marcar con o)
Amalgama (marcar con -)
Derecha
Izquierda
Inferior
Datos de su Dentista
Nombre
Teléfono
Preguntas adicionales
1. ¿Tiene alguna anomalía en su aspecto?
2. ¿Tiene disnea?
3. ¿Tiene algún mal congénito o deformidad?
4. ¿Le falta algún miembro o parte de él?
5. ¿Hay parálisis o paresias?
6. ¿Hay movimientos anormales?
7. ¿La marcha es normal?
8. ¿Se aprecia algún trastorno psíquico?
9. ¿Tiene alguna anomalía?
a) ¿En el estado anatómico de los ojos?
b) ¿En la visión de cada ojo?
c) ¿En la audición de cada oído?
d) ¿En la cavidad bucal y la faringe?
e) ¿En el cuello (ganglios, tiroides, ingurgitación yugular, arterias)?
f) ¿En el tórax (inspección, auscultación)?
g) ¿En la columna vertebral (deformidad, dolor, limitación funcional)?
h) ¿En el abdomen (inspección, palpación, dolor visceromegalias, ascitis)?
i) ¿En las extremidades, várices, úlceras, edema, articulaciones, arterias, reflejos patelar)?
10. ¿Conoce usted en el examinado algún factor en sus hábitos, antecedentes, etc., que pueda
influir negativamente en el riesgo?
11. ¿Considera usted el estado de salud del solicitante como:
Normal
Dudoso
Anormal
12. ¿Recogió usted personalmente la muestra de orina?
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Si
No
Nota: autorizo a los médicos o personas que me hayan asistido o examinado, a los hospitales o clínicas a los que haya ingresado para
diagnóstico o tratamiento de cualquier enfermedad, para que proporcionen a Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva todos los
informes que se refieren a mi salud, inclusive todos los datos de enfermedades anteriores, en virtud de que he solicitado un seguro a
Seguros Multiva, S.A., Grupo Financiero Multiva, para el efecto, relevo a las personas arriba mencionadas del secreto profesional en este
caso. Asimismo autorizo a todas las compañías a las que he solicitado previamente pólizas de vida y gastos médicos, proporcionen toda
la información de su conocimiento para la correcta evaluación de mi solicitud.
Practicado en
Mi consultorio
Su domicilio
Otro lugar (especificar)
Certifico haber examinado al solicitante cuya firma aparece al calce de sus declaraciones.
Nombre completo del médico examinador
R.F.C.
Número de Cédula Profesional
S.S.A.
Domicilio
Lugar y fecha (dd/mm/aa)
Firma del solicitante
Firma del médico examinador
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