Informe de Casos Colocación de Mascarilla Laríngea en Prono

Informe de Casos
Colocación de Mascarilla Laríngea en Prono
Dr. Sergio Granados-Tinajero*, Dr. John Domínguez**, Víctor M. Whizar-Lugo+
*Anestesiólogo
Coordinador de los Centros Afiliados en México al Proyecto Comité Europeo para la Enseñanza de la Anestesiología-Federación
Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C.
Clínica LEDA de Cirugía Plástica y Medicina Hiperbárica.
Tijuana B.C., México.
granadosts@prodigy.net.mx
** Facultad de Medicina
Universidad Autónoma de baja California
Tijuana B.C., México
+Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor
Centro Médico del Noroeste
Tijuana B.C., México
Resumen
Los pacientes en posición prona son un reto para el aseguramiento de la vía aérea durante cirugía. Se describe el
caso de una mujer de 38 años de edad a la cual se le terminó el efecto de la anestesia raquídea cuando estaba en
posición prona. Su vía aérea se aseguró insertándole una mascarilla laríngea sin cambiarla de posición y terminando
la cirugía con anestesia general.
Palabras clave: Mascarilla laríngea, posición prono.
Abstract
Patients in the prone position are a challenge for airway management during surgery. We report the case of a 38
year old female in whom spinal anesthesia wore off during surgery in the prone position. The airway was protected
through the insertion of a laryngeal mask without changing her position, and surgery proceeded under general
anesthesia.
Key words: Laryngeal mask, prone position.
Introducción
D
esde la introducción de la máscara laríngea
(ML) por Brain,1 artículo en el cual describió
su estudio piloto con tan solo 23 pacientes
bajo ventilación espontánea o con presión positiva, y
propuso su uso como una alternativa segura del tubo
endotraqueal o de la mascarilla facial. Este dispositivo
supraglótico adquirió una gran popularidad en
el manejo de la vía aérea normal o difícil, tanto en
pacientes durante la anestesia general, como en la
sala de urgencias y en la unidad de cuidado intensivo.
Tiene una curva de aprendizaje muy rápida debido a
la facilidad de colocarla.2,3 En la actualidad hay una
gran variedad de opciones de ML que se han ido
introduciendo a través del tiempo y han aparecido
otras novedosos diseños e indicaciones.4,5,6,7,8 Ante
© Anestesia en México 2009;21(2): 139-142
tantas y variadas indicaciones, se ha cuestionado su seguridad
en diversos escenarios clínicos como son los obesos
sometidos a procedimientos bariátricos, los trasplantes
renales, la cirugía oral, en los pacientes con gastroparesia,
entre otros.9,10,11,12 Otras prácticas que han sido reportadas
y conocidas en nuestro medio, como es el uso de ML en
procedimientos oftalmológicos, otorrinolaringológicos,
neuroquirúrgicos, en colecistectomía laparos­cópica, como
laparoscopia ginecológica.
Los diversos modelos de ML se insertan con el paciente en
decúbito dorsal y se han publicado algunos artículos donde
se refiere la posibilidad de colocar la ML en decúbito prono,
ya sea como una técnica planeada, o como un recurso en
situaciones especiales no planeadas.13-19
El objetivo de este artículo es describir una paciente a la cual
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se le colocó una ML en decúbito prono cuando se terminó
en efecto de la anestesia subaracnoidea, mientras aun se
encontraba en cirugía.
Descripción del caso
Femenina de 38 años de edad, ASA 2, con historia de
sobrepeso que requirió de gastroplastía vertical, por lo
que perdió 15 kg en tres años. Otros datos de importancia
mostraron hiperlipidemia, diabetes mellitus secundaria
hipertensión arterial controlada, tabaquismo leve durante
5 años. La exploración física con presión arterial 130/85,
frecuencia cardiaca 67, respiratoria 22, talla 168 cm, peso
74 kg, oximetría en aire ambiente de 98%. Mallampati 2,
distancia tiromentoniana de 5 cm. Resto de la exploración
física fue irrelevante. Se programó para abdominoplastía
circular. Se premedicó con lorazepam 2 mg sublinguales y
clonidina 0.1 mg orales 90 minutos antes de la anestesia. En
sala se canalizó una vena periférica con 1000 mL de solución
salina 0.9%, se hizo monitoreo tipo 1. Bajo condiciones de
asepsia y antisepsia y con la paciente en decúbito lateral
izquierdo se realizó anestesia raquídea en el espacio L2-3,
con aguja Whitacre 27, inyectándose 20 mg de bupivacaína
hiperbárica 0.5% y clonidina 300 µg. Se colocó a la paciente
en decúbito dorsal y se inició la abdominoplastía. A los 180
minutos después del bloqueo subaracnoideo la paciente fue
colocada en decúbito ventral (Figura 1) para continuar la
cirugía en la región lumbar baja lo cual toleró sin incidentes
hasta los 260 minutos, cuando refirió dolor en el sitio
operatorio, aproximadamente en el dermatoma L1-L2, y
empezó a movilizar sus extremidades inferiores, por lo que
se decidió continuar con anestesia general. Se le explicó
a la paciente la necesidad de dormirla por completo para
continuar su cirugía lo cual aceptó. Se le administraron 0.5
mg/kg de peso de propofol (dosis total de 40 mg) mesclado
con 20 mg de lidocaína para disminuir la posibilidad de
dolor venoso y con la enferma en posición prona, se le rotó
la cabeza discretamente hacia la izquierda y se insertó la ML
sin dificultad, inflándola con 35 mL de aire (Figura 2).
El mantenimiento de la anestesia se hizo con desfluranooxígeno sin incidentes. Al término de la cirugía la paciente
Figura 1. Paciente en prono durante abdominoplastía circular bajo
anestesia raquídea.
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Figura 2. Secuencia fotográfica de la colocación de ML en posición
prono.
se colocó en posición dorsal, se suspendió el desflurano y se
retiró la ML. Su evolución postanestésica fue normal y tuvo
amnesia completa para el evento de colocación de la ML.
Discusión
El uso de ML ha sido reconocido en terrenos que inicialmente
no se habían dado, haciéndola parte del algoritmo en acceso
de la vía aérea difícil, cuando la intubación traqueal falló.20 En
anestesiología se usa en muchos escenarios clínicos ya que
tiene una facilidad de manejo, la característica de disminuir
la respuesta hemodinámica secundaria a la intubación
endotraqueal, la tasa de infecciones es más baja comparada
con la intubación de la tráquea, además de su versatilidad en
otras situaciones como apoyo al paso del fibrolaringoscopio
y de otros sistemas para intubación.4-12
El abordaje de la vía aérea cuando el paciente se encuentra
en cirugía en posición prono es un reto poco frecuente
para el anestesiólogo. Este desafío fue comentado
recientemente,13 al compararla contra la posibilidad de
volver a bloquear a este tipo de pacientes a los cuales la
anestesia neuroaxial previa no es suficiente para la cirugía
vs. cuando los pacientes estando en posición de decúbito
ventral el tubo endotraqueal deja de funcionar y hay que
sustituirlo. Los autores dejan ver en su discusión que ambas
posibilidades son correctas. En nuestro caso no era posible
volver a bloquear a la paciente ya que la zona lumbar era
parte del campo quirúrgico en el preciso instante cuando la
paciente refirió su dolor operatorio. La inserción de la ML fue
fácil, si bien se requirió de una dosis baja de propofol, lo cual
ha sido recomendado.
Existen pocos estudios prospectivos diseñados para la
inserción de la ML teniendo al paciente en decúbito
ventral, técnica que es posible y ha sido demostrado que
básicamente es ahorradora de tiempo y personal, al evitar
el paso de anestesiar a los pacientes en la posición dorsal
habitual y posteriormente rotarlos al decúbito prono para
que se realicen las cirugías que requieren de esta particular
posición.15,17,18,19 Hay varios reportes en los que por diversas
Figura 3, Algoritmo para asegurar la vía aérea cuando el paciente está en posición prono. Modificado de Hung.24
razones el paciente ha perdido la seguridad de su vía aérea
durante cirugía y se ha logrado insertar una ML sin cambiar
de la posición prona, para continuar con éxito la cirugía.
Dingeman14 reportó un infante con Arnold-Chiari tipo I
que se extubó accidentalmente estando en posición prona
durante neurocirugía el cual fue rescatado con una ML sin
necesidad de colocarlo en decúbito dorsal. En una carta al
editor, Brimacombe y Keller16 describieron un paciente obeso
en el cual disfuncionó el tubo endotraqueal estando en
prono durante cirugía; el tubo tráquea fue remplazado con
facilidad con una ML ProSeal, continuándose la anestesia sin
incidentes. La presión de la vía aérea se mantuvo e 25 cm
H2O. Otro caso fue publicado por Agrawal y cols.21 quienes
manejaron una mujer con lesiones extensas en la espalda y
fractura de pelvis que requería manejo operatorio en prono.
Los autores pudieron intubar la tráquea a través de una ML
colocada con la enferma en posición ventral. Otro paciente
que se extubó accidentalmente durante cirugía de columna
en prono se aseguró su vía aérea con una ML, sin modificar
su posición operatoria.22
El uso de la ML en posición prona ha sido controvertido ante
la posibilidad de que se facilite broncoaspiración, incidencia
que ha sido informada entre 0.09% y 0.023%,11 sin que se
hayan informado muertes por esta complicación.23 Posibles
contraindicaciones para el uso de la ML en pacientes en
decúbito ventral serían las patología esofagogástricas que
favorecen reflujo, la obesidad, estómago lleno, diabetes
con gastroparesia, embarazo. En esta posición prona
es recomendable no pasar de 25 a 30 cm de H2O en la
presión de la vía aérea para evitar insuflación progresiva del
estómago y del esófago.
Cuando no se pueda o se contraindique LM en decúbito
ventral, la alternativa publicada en una situación prono es
la intubación con fibroscopio, técnica que requiere de un
experto, de más tiempo y equipo.24 También se ha sugerido
realizar cricotiroidotomía. La figura 3 muestra un algoritmo
de manejo de la vía aérea cuando el paciente está en
decúbito ventral.
Otra posible eventualidad es que estando el paciente en
posición lateral durante cirugía se pueda perder el acceso
a la vía aérea o se termine el bloqueo neuroaxial. En esta
condición especial también es posible insertar una ML.
Komatsu y cols.25 estudiaron 50 pacientes programados para
cirugía de columna en posición lateral, a los que anestesiaron
en posición lateral, les colocaron una ML y los intubaron a
través de ella (ILMA) en forma ciega, con éxito en el 96%.
En conclusión, se informa una paciente a la que se le terminó
el efecto de anestesia neuroaxial cuando estaba en prono y
se rescató mediante la instalación de ML y anestesia general.
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