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Boletín
Enfermedades Emergentes
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Nº 9 SEPTIEMBRE 2010
ALERTAS
ALERTAS
PERLAS: Babesiosis
Dengue
Desastres naturales
Bacterias productoras de carbapenemasa NDM-1
Polio
Trypanosoma brucei
Virus West Nile
Chikungunya
Leptospirosis
Sarampión
Bacillus anthracis
Perlas:
Babesiosis
Introducción
Especies de Babesia y Distribución
Transmisión
Ciclo de Babesia sp.
Manifestaciones Clínicas
Diagnóstico
Tratamiento
Prevención
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Babesia sp.
SUMARIO
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en la zona de Niza donde se sabe que está establecido uno de los
vectores de la infección, el Aedes albopictus. Se han intensificado
las medidas anti-mosquitos y de vigilancia epidemiológica y por
el momento parece que se trata de un caso aislado. Este sería el
primer caso de dengue autóctono notificado en Europa desde el
brote de Grecia de 1928.
Francesca Norman, José Antonio Pérez-Molina, Rogelio López-Vélez.
Medicina Tropical. Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Ramón y
Cajal. Madrid.
Centro perteneciente a la Red de Investigación en Enfermedades Tropicales
(RICET:RD06/0021/0020)
Fuentes: Pro MED, OMS, TropiMed News, TropNet Europ, santé-voyages,
Eurosurveillance, European CDC (PRU)
Dengue
Francia: primer caso confirmado de dengue autóctono en el país,
detectado en la zona de Niza en un varón sin antecedentes de
transfusión previa ni de viajes a zonas endémicas de dengue, que
comenzó con síntomas el 23 de agosto del 2010. Entre el 24 de
julio y el 23 de agosto se notificaron 6 casos de dengue importados
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Mapa de Francia
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Desastres naturales
Inundaciones en Pakistán: se estima que las inundaciones en
el país han afectado a más de 20 millones de personas hasta
la fecha, la mayoría en las provincias del sur de Punjab y Sindh.
Los principales problemas sanitarios registrados han sido hasta
ahora la diarrea aguda, las infecciones respiratorias y cutáneas y
los casos sospechosos de malaria. A fecha de 17 de septiembre
se han declarado más de 195.000 casos sospechosos de malaria:
las autoridades han distribuido fármacos anti-palúdicos y
mosquiteras impregnadas en algunas zonas.
Bacterias productoras de
carbapenemasa NDM-1
Recientemente en Europa se han descrito casos de infecciones
humanas por bacterias productoras de la metalobetalactamasa
Nueva Delhi-1 (NDM-1). Esta enzima se detectó por primera vez
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en el 2008 en aislados de E. coli y K. pneumoniae de un paciente
repatriado a Suecia tras ser tratado en un hospital de Nueva
Delhi en la India. Una publicación reciente en la revista Lancet
(Kumarasamy et al, 2010) describe la extensión de las bacterias
portadoras de metalobetalactamasas en el Reino Unido, la India
y Pakistán. Muchos de los pacientes del Reino Unido habían
viajado a la India o a Pakistán. Parece que la incidencia de estas
bacterias está aumentando en el Reino Unido pero además se
han detectado en otros países como Bangladesh, EEUU, Canadá,
Alemania, Holanda, Bélgica y Francia. Se identifica la necesidad
de coordinar las medidas de vigilancia epidemiológica a nivel
internacional por el gran riesgo de salud pública que puede
suponer la propagación de estas bacterias resistentes.
Polio
Tayikistán: desde el 23 de abril hasta el 10 de septiembre la OMS
ha confirmado 456 casos de infección por polio virus salvaje, y se
han registrado 20 fallecidos.
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Rusia: 12 casos confirmados este año.
Turkmenistán: 3 casos confirmados.
También se han registrado casos de parálisis flácida aguda en
Uzbekistán, Kazajstán y Kirguistan (aunque habría que recordar
que la mayoría de los casos de parálisis flácida aguda no son
producidos por virus polio). Siguen en marcha las campañas de
vacunación en las zonas afectas.
Se siguen detectando casos de polio en Angola y la R.D. Congo,
y se considera que hay riesgo de extensión a nivel internacional
puesto que las medidas de control hasta el momento no han
resultado ser suficientemente efectivas.
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Trypanosoma brucei
EEUU: diagnosticado un caso de infección por Trypanosoma
brucei rhodesiense en un cazador que había estado en una reserva
de animales en Zambia al sur del South Luangwa National Park. El
diagnóstico se confirmó mediante examen de sangre periférica y
no se constató afectación del sistema nervioso central. En el mes
de agosto se notificaba otro caso adquirido en la misma zona en
un paciente nacional. Se recuerda la necesidad de incluir esta
infección en el diagnóstico diferencial del viajero enfermo que
regresa de zonas endémicas reconocidas y con antecedentes de
posible exposición.
Virus West Nile
Grecia: persiste el brote de virus West Nile (WNV) en el país:
ya se han registrado más de 170 casos, y han fallecido unas
15 personas. La zona más afectada es la región de Macedonia
central y su capital Thessaloniki. Se han intensificado las medidas
de vigilancia y de control de vectores.
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Rusia: en julio y agosto de este año se registraban unos 230
casos, la mayoría en la región de Volograd.
Recientemente, también se han notificado casos de infección
por WNV en otros países Europeos: 25 casos confirmados en
Rumania (2 personas han fallecido) y 3 casos en Hungría.
En España a principios de septiembre se han notificado los
primeros casos en caballos (2 casos confirmados en caballos de la
zona de Cádiz).
Holanda: notificados dos casos importados de infección por
WNV en dos viajeros a Israel. Una de las pacientes debutó
con fiebre, cefalea, y exantema tras regresar del viaje y la
infección también se diagnosticó en su compañero que había
permanecido paucisintomático. Se recuerda la importancia de
incluir el WNV en el diagnóstico diferencial del síndrome febril
en el viajero que regresa con clínica compatible de zonas con
circulación conocida de este virus. El WNV es endémico en
Israel, en el año 2000 se registró un brote con más de 400 casos
y recientemente se ha notificado un brote más pequeño en
la zona de Tel Aviv con unos 12 casos. Especies de mosquitos
Culex y Aedes son los vectores principales en Israel y la mayoría
de casos se registran de agosto a octubre tras el pico en las
poblaciones de estos mosquitos.
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Chikungunya
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Sarampión
La Reunión (Francia): el número de infecciones esta
disminuyendo coincidiendo con el invierno austral y que las
temperaturas podrían ser menos favorables para los vectores.
Leptospirosis
Nicaragua: brote en el departamento de León al noroeste del
país (35 casos hasta el momento), favorecido por las fuertes
lluvias y las inundaciones. Se han tomado medidas para intentar
controlar las poblaciones de roedores.
Zimbabwe: se siguen registrando muertes infantiles por
sarampión en el país. En las últimas dos semanas han fallecido
por lo menos 70 niños por la infección. Según las autoridades la
mayoría de fallecidos se han registrado en comunidades que no
aceptan la vacunación por motivos religiosos.
Bacillus anthracis
Bangladesh: brote en varias áreas del país con casi 600 casos
de carbunco cutáneo registrados. Se han instaurado varias
medidas como el control del ganado vacuno y en algunas zonas,
la vacunación de animales.
Bacillus anthracis
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Babesiosis
Introducción
La babesiosis es una infección producida por protozoos del
género Babesia capaces de invadir y producir la lisis de los
eritrocitos. La mayoría de casos de babesiosis humanos son
producidos por B. microti y B. divergens y se han registrado en
los EE.UU y en Europa. La mayoría de casos se adquieren tras
la picadura de una garrapata infectada y la epidemiológía
de la babesiosis humana depende de la especie de Babesia,
la densidad de las garrapatas en la zona y de los reservorios
vertebrados, además del estado inmune de los afectados.
También se han registrado casos de transmisión asociada a
la transfusión de sangre contaminada y casos de transmisión
perinatal.
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Especies de Babesia y Distribución
Transmisión
La especie está clasificada en cuatro clases basadas en las
características genéticas de cada organismo:
B. microti se transmite habitualmente por la garrapata del
ciervo Ixodes scapularis, aunque los reservorios principales
son los ratones, y los ciervos no se consideran reservorios
competentes. Ixodes scapularis también actúa como vector para
Borrelia burgdorferi y Anaplasma phagocytophilum, los agentes
etiológicos de la enfermedad de Lyme y de la anaplasmosis
respectivamente, y se han registrado casos de co-infección
con estos organismos en zonas endémicas. El ganado es el
reservorio principal de B. divergens e Ixodes ricinus transmite B.
divergens tanto al ganado como a los humanos.
Clase 1: incluye el complejo B. microti que contiene los
principales agentes etiológicos de la babesiosis humana en la
zona NE y centroeste de los EEUU.
Clase2: contiene B. duncani y otros organismos relacionados,
agentes etiológicos en la zona oeste de los EEUU.
Clase 3: incluye B. divergens que afecta al ganado en Europa y
organismos relacionados identificados en humanos en Europa
en EEUU y B. venatorum.
Clase 4: contiene especies que raramente se transmiten a
humanos.
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Ciclo de Babesia sp.
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SAFER - HEALTHIER - PEOPLE®
http://www.dpd.cdc.gov/dpdx
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La garrapata
toma sangre
(los esporozoitos
pasan al hospedador)
7UDQVPLVLyQGHKXPDQRDKXPDQR
SRUWUDQVIXVLyQGHVDQJUH
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PHUR]RLWR
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La garrapata toma sangre
(los esporozoitos
pasan al hospedador)
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el ooquineto
entra en las
glandulas salivares
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La garrapata toma
sangre (ingesta
de gametos)
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Manifestaciones Clínicas
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JDPHWR
Las infecciones pueden cursar desde una enfermedad
asintomática a una infección severa, y la severidad dependerá
de la especie y del estado inmunológico del paciente.
B. microti: los síntomas suelen aparecer de 1-6 semanas tras
la picadura de la garrapata y en los casos de infección leve
se manifiestan con fiebre alta (intermitente o mantenida),
malestar general, cefalea, artralgias y debilidad de inicio
gradual. La babesiosis leve se suele asociar con una parasitemia
<4-5%. La trombopenia es un hallazgo frecuente, y puede
haber alteración de las enzimas hepáticas y hallazgos
sugestivos de anemia hemolítica. Los factores de riesgo para la
enfermedad severa son la edad >50 años, la esplenectomía, la
co-infección con VIH o Borrelia burgdorferi y la inmunosupresión
en los paciente transplantados o los oncológicos en
tratamiento con quimioterapia. La enfermedad severa puede
cursar con las siguientes complicaciones: distress respiratorio
agudo, CID, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, infarto
agudo de miocardio e infartos o rotura esplénica.
B. divergens: tras un periodo de incubación de 1-3 semanas,
pueden aparecer de forma brusca datos sugestivos de
hemólisis intravascular como la ictericia y la hemoglobinuria,
además de fiebre alta (>41º C), cefalea, mialgias, dolor lumbar
y abdominal. Sin tratamiento la enfermedad cursa además con
edema pulmonar e insuficiencia renal, con mortalidad elevada.
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Diagnóstico
El diagnóstico definitivo se realiza tras el examen de un
frotis de sangre periférica teñido con Giemsa o Wright. Al
igual que para la malaria la identificación del parásito puede
requerir la visualización de varias muestras, durante varios
días, especialmente si la parasitemia es baja. Aunque algunas
formas son características de Babesia sp. (ver imagen de
sangre periférica), se pueden visualizar formas en anillo que
se pueden confundir con los trofozoitos de Plasmodium
falciparum. Se pueden utilizar técnicas de PCR y serología,
teniendo en cuenta que la serología positiva puede persistir
durante años.
Tratamiento
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azitromicina o quinina + clindamicina por vía oral durante
7-10 días. Se debería objetivar una respuesta clínica a partir
de las 48 horas. Si los síntomas persisten tras un periodo de
3 meses, se deberían repetir las pruebas diagnósticas y si hay
evidencia de persistencia del parásito (microscopía o PCR
positivas) se debería repetir la pauta de tratamiento pero con
una duración de al menos 6 semanas (incluyendo 2 semanas
tras la negativización de la parasitemia).
Infección severa: Además de las medidas de soporte, la
pauta recomendada de tratamiento y con la que existe
mayor experiencia clínica es de quinina oral con clindamicina
intravenosa durante 7-10 días. La exanguinotransfusión
se debería valorar en los casos con parasitemia muy
elevada (>10%), anemia severa (Hb <10g/dL) y en caso de
insuficiencia renal, hepática o respiratoria. En los pacientes
esplenectomizados la terapia debería prolongarse más de 6
semanas (incluyendo 2 semanas tras la negativización de la
parasitemia).
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B. divergens
La infección por B. divergens se considera una urgencia médica
y se debería realizar una exanguinotransfusión además
de instaurar tratamiento con quinina oral y clindamicina
intravenosa durante al menos 7-10 días y según evolución.
Prevención
Se basa en las medidas personales para evitar las picaduras
de garrapatas especialmente en las zonas geográficas de
riesgo. No existe vacuna para uso humano y tampoco se ha
demostrado el beneficio de la profilaxis con antibióticos.
Infección leve: se suele tratar con pautas de atovacuona +
Bibliografía
– Kumarasamy KK, Toleman MA, Walsh TR et al. Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan
and the UK: a molecular, biological and epidemiological study. Lancet Infectious Diseases, 2010: 10 (9): 597-602.
– Aboutaleb N, Beersma MF, Wunderink HF, et al. Case report: West-Nile virus infection in two Dutch travellers returning
from Israel.Euro Surveill. 2010;15 (34):pii=19649
- Vannier E, Gelfand JA. Epidemiology and Pathogenesis of babesiosis. UpToDate versión 18.1
– Gelfand JA, Vannier E. Clinical manifestations, diagnosis, treatment and prevention of babesiosis.
UpToDate versión 18.1
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