PROTOCOLO: OBTENCIÓN DE MUESTRA DE HEMOCULTIVO PROTOCOL: SAMPLE COLLECTION FOR BLOOD González Oviedo, Federico López, Matías Resumen: La obtención de muestras sanguíneas es un procedimiento que debe estar controlado y correctamente realizado tanto en su obtención, conservación, análisis e informe. Específicamente la extracción de la muestra de hemocultivo en el servicio de Unidad de Terapia Intensiva es una actividad que realizan los profesionales de enfermería quienes junto con el Comité de Control de Infecciones y el Servicio de Bacteriología Clínica y médicos del servicio acuerdan en poner en funcionamiento el siguiente protocolo. El mismo tiene como objetivo central la revisión y actualización de la sistematización de cuidados para la toma de muestra de Hemocultivo de todo paciente adulto que ingresa a esta institución asegurando la obtención de una muestra fiable. Palabras clave: enfermería, hemocultivo, muestra sanguínea. 1 2 INTRODUCCION P or medio del presente protocolo, se realizará una breve introducción al tema general de los hemo y retrocultivos, como así también se listarán todos los elementos y pasos necesarios para poder tomar una muestra segura y útil. DEFINICIÓN El hemocultivo es un medio diagnóstico que se realiza para la detección e identificación de microorganismos en la sangre utilizando el examen directo y cultivo, y definir los patrones de susceptibilidad de las bacterias por medio del antibiograma. El retrocultivo, es un tipo de hemocultivo, el cual consiste en tomar la muestra de sangre, a través de un catéter ya implantado en el paciente. Contexto de desarrollo Summary: The blood sampling is a procedure that must be properly controlled and conducted both in its collection, storage, analysis and reporting. Specifically the sample of blood culture in this service are run by nurses who along with the Infection Control Committee and clinical analysis service and medical service, agree to operate the following protocol. The same center aims to review and update of the systematization of care for blood culture sampling of all adult patients admitted to this institution ensuring a reliable obtaining sample. Key words: nursing, blood culture, blood sample. En el Sanatorio Allende, la toma de esta muestra está a cargo del departamento de enfermería, por ende, todo el personal del mismo, debe poseer los conocimientos necesarios para realizarlo de forma correcta, asegurando la obtención de una muestra fiable. Sería imposible detallar todas las situaciones en las que se deben extraer hemocultivos, pero, de forma general, deben realizarse, antes de la administración de la terapia antimicrobiana sistémica, siempre que exista sospecha clínica de sepsis, meningitis, osteomielitis, pielonefritis, infección intraabdominal, artritis, infecciones graves de la piel y tejidos blandos, neumonía, endocarditis y fiebre de origen desconocido (absceso oculto, fiebre tifoidea, brucelosis, tularemia, etc.). Los signos que orientan esta sospecha incluyen fiebre o hipotermia 1: Lic. en Enfermería. Enfermero de UTI. Sanatorio Allende Cerro. 2: Enfermero Profesional de UTI. Sanatorio Allende Cerro. Notas de Enfermería 15 (neonatos, ancianos), escalofríos, leucocitosis o granulocitopenia, deterioro uni o multiorgánico de etiología no aclarada, shock, compromiso hemodinámico de causa desconocida y combinaciones de algunos de ellos. La extracción de hemocultivos está indicada, asimismo, en niños pequeños o ancianos con disminución súbita de la vitalidad, ya que en estas poblaciones pueden no presentarse los signos y síntomas típicos de la bacteriemia. El cultivo de la sangre debe complementarse con el de otros fluídos como líquido cefalorraquídeo, orina, muestras del tracto respiratorio inferior o líquido sinovial en pacientes con sospecha de meningitis, pielonefritis, neumonía o artritis séptica, respectivamente. En el Sanatorio Allende se utiliza el método cualitativo, a través de procedimientos de lectura basados en la producción de C0² que facilitan aparatos automáticos. Estos se han ido incorporando a los Laboratorios de Microbiología porque detectan con rapidez el crecimiento bacteriano y facilitan el trabajo del personal de laboratorio. Existe otro método, el cual se realiza cultivando la sangre en frascos con medio líquido o bifásico y son los utilizados de forma rutinaria en la mayoría de los Laboratorios de Microbiología. En éstos el medio de cultivo debe examinarse diariamente para detectar lo antes posible los signos de crecimiento bacteriano. En el procedimiento convencional este examen diario se realiza por inspección visual de los frascos. Materiales, insumos y equipo - Gasas estériles Guantes descartables Guantes estériles Agujas endovenosas Jeringas de 10ml Campo estéril Alcohol al 70% Solución de Yodopovidona Frascos precargados para hemocultivos Descartador de elementos corto punzantes Goma de ligar o torniquete Procedimiento Se ha documentado que el mejor momento para obtener la muestra de sangre es entre 2 horas a 30 minutos antes del pico febril (Recomendación BI). Se demostró en 78 episodios de bacteriemia que el 16 Año 12 - Volumen 20 porcentaje más alto de positividad (14%) de los hemocultivos era en el grupo de pacientes cuyas muestras se habían obtenido entre 2,5 y 0,5 horas pre-pico en comparación con las muestras obtenidas durante el pico (8%) y las muestras obtenidas entre 12 y 2,5 horas pre-pico o las muestras obtenidas 1 a 12 horas post-pico. Por esto el mejor momento sería antes del inicio del pico febril el que puede ser precedido por escalofríos. Sin embargo dado que este momento no se puede predecir, se recomienda en forma arbitraria obtener dos hemocultivos en 24 horas separados por 30 a 90 minutos o bien obtener los dos hemocultivos al mismo tiempo, de diferentes sitios de punción, si se trata de un paciente que va a requerir inicio inmediato de antimicrobianos. Cada una de las muestras de sangre se obtendrá de venopunciones diferentes y los puntos se seleccionarán previamente. Las venas del antebrazo son las que se utilizan generalmente para este fin. La extracción de la sangre no debe realizarse a través de catéter, salvo en los casos de sospecha de sepsis. La sangre arterial se ha recomendado para el diagnóstico de las endocarditis por hongos, pero no se han comprobado sus ventajas sobre la sangre extraída por venopunción. Antes de comenzar siquiera con la preparación de la piel, se realizará un correcto lavado de manos (Recomendación A III) Hemocultivo Antes de comenzar con la preparación del paciente, se informará al mismo acerca del procedimiento que se realizará, el por qué del mismo y la importancia de una temprana obtención de la muestra. Una vez que el paciente confirme haber entendido el procedimiento, se procederá a la preparación de la piel para la toma de la muestra. Se limpiará rigurosamente el punto elegido de la piel con alcohol etílico al 70% y posteriormente se extenderá sobre el mismo yodo povidona durante 1 minuto (Recomendación AIII). Es importante esperar a que el compuesto yodado se seque para que ejerza su acción oxidante y evitar tocar con los dedos el lugar de la venopunción, así como hablar o toser mientras se realiza la extracción. En pacientes alérgicos al yodo, la piel se limpiará dos veces con alcohol. Previo a realizar la extracción se limpiarán con un antiséptico los tapones de los frascos de hemocultivo. Antes de realizar el procedimiento, propiamente dicho, se colocará los guantes estériles, de acuerdo a técnica correspondiente. (Recomendación AIII) Se inserta la aguja en la vena elegida para extraer el volumen de sangre determinado. Una vez terminado el procedimiento se quitará la liga y se retirará la jeringa con la aguja de la vena. No poner algodón u otro material no estéril sobre la aguja en el momento de sacarla de la vena. Se inocularán los frascos rápidamente, para evitar la coagulación de la sangre en la jeringa, atravesándolos con la aguja en posición vertical. No es necesario cambiar la aguja para hacerlo. Es conveniente recordar que el vacío que incorporan los frascos succiona rápidamente el contenido de la jeringa. Una vez que la jeringa se encuentre vacía, descartar el aguja en el descartador rígido correspondiente. Si la vena se pierde durante la extracción, utilizar un nuevo equipo de aguja y jeringa. Retirar los restos de yodo de la piel y cubrir con una gasa estéril. Los frascos se marcarán con una etiqueta en la que conste el nombre del paciente, el número de la cama y la fecha y hora de la extracción para identificar correctamente las parejas de frascos de cada una de las extracciones. Cada extracción se acompañará de un pedido en el que consten, al menos, los siguientes datos: nombre y apellidos del paciente, servicio de procedencia, número de cama, nombre del médico que realiza la petición, diagnóstico del paciente, tratamiento antibiótico previo (en caso que corresponda) y se debe adjuntar sticker de código de barras de los frascos precargados. Registrar en el informe de enfermería la toma de los hemocultivos, con los horarios a los que fueron tomados los mismos, de que brazos y si ya se había comenzado con la terapia anti microbiana previamente a la toma de la muestra. Retrocultivo Se realiza asepsia sobre las conexiones de los catéteres, cubriendo un radio aproximado de 5 cm. En todas las direcciones, tomando como punto de referencia el sitio de conexión. Se suspenden momentáneamente las infusiones, se desconectan las tubuladuras y se procede a la extracción de la sangre, la cual, al igual que en el hemocultivo, debe s e r instantáneamente inoculada en los frascos correspondientes, para evitar su coagulación. Conectar nuevamente las tubuladuras y recomenzar las infusiones. Recomendaciones - Se requiere personal calificado y utilización de técnica aséptica, junto a normas institucionales que garanticen las medidas para prevenir las infecciones. Categoría IA - Obtener la muestra antes de iniciar la terapia antimicrobiana. - Tomar 1 ó 2 muestras según indicación médica. - Evitar la contaminación externa - Obtener la muestra en cantidad suficiente (8-10 ml. por frasco en adultos y de 1-3 ml. en pacientes pediátricos) - Identificar los frascos con el nombre del paciente, hora y fecha de extracción inmediatamente antes de la toma de la muestra. - Tomar muestras sanguíneas a través del CVC (catéter venoso central) únicamente en los siguientes casos: Paciente sin vía de acceso venoso periférico disponible, pacientes en tratamiento con quimioterapia y difícil acceso venoso periférico, pacientes con coagulopatías, paciente con eutermia o hipertermia y orden médica del infectólogo. Referencias Bibliográficas 1. ARONSON MD. BOR DH. Diagnosis and treatment. Diagnostic decisión. Blood Cultures. Ann. Intern. Med. 1987; 106:246-253. 2. BELTRÁN, S., GÓMEZ, J.M. Guía para la Toma de H e m o c u l t i v o s . 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