Estudio neurofisiológico de las alteraciones del sistema nervioso

ORIGINAL
Estudio neurofisiológico de las alteraciones del sistema
nervioso central y periférico en la ataxia de Friedreich
S. Santiago-Pérez, M.C. Pérez-Conde, A. Ugalde-Canitrot, M.R. López-Pajares
ESTUDIO NEUROFISIOLÓGICO DE LAS ALTERACIONES DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL Y PERIFÉRICO EN LA ATAXIA DE FRIEDREICH
Resumen. Introducción. La ataxia de Friedreich (AF) es la ataxia hereditaria más frecuente de comienzo en la infancia y adolescencia. Existe una afectación de los sistemas nervioso central y periférico. Objetivo. Describir las alteraciones de la exploración neurofisiológica y su relación con el grado de discapacidad y la duración de la enfermedad. Pacientes y métodos. Se exploró a 26 pacientes diagnosticados de AF mediante un estudio genético con potenciales evocados multimodales, estimulación
magnética transcraneal, conducciones nerviosas periféricas y estudio de fibras sensitivas mielínicas finas-amielínicas mediante
tests sensitivos cuantitativos (termotest). Resultados. Los potenciales sensitivos periféricos, los potenciales somatosensoriales y
las respuestas motoras con estímulo transcraneal fueron patológicas en todos los pacientes. Desde las fases iniciales de la enfermedad existía tanto una neuropatía sensitiva periférica como alteraciones de los potenciales somatosensoriales y respuestas
motoras con estímulo transcraneal en los miembros inferiores. Las alteraciones de los potenciales somatosensoriales en los
miembros superiores y las respuestas motoras mediante el estímulo transcraneal se relacionaron con el grado de discapacidad.
Los potenciales troncoencefálicos y visuales estaban alterados en el 16 y 28% de los casos, respectivamente; sólo la reducción
de amplitud de la P100 se relacionó con el grado de discapacidad. El 50% de los pacientes presentó alteraciones en el termotest. Conclusión. El aumento de discapacidad en los pacientes con AF se relaciona con la progresiva afectación de las vías
somatosensorial y piramidal. Aunque se ha descrito clásicamente que en la AF están afectadas las fibras mielínicas gruesas,
encontramos una alteración de las fibras de pequeño calibre en la mitad de los pacientes. [REV NEUROL 2007; 44: 193-7]
Palabras clave. Ataxia de Friedreich. Conducción motora central. Estimulación magnética transcraneal. Fibras mielínicas
finas-amielínicas. Potenciales evocados somatosensoriales. Potenciales evocados troncoencefálicos. Potenciales evocados visuales. Termotest. Tests sensitivos cuantitativos.
INTRODUCCIÓN
La ataxia de Friedreich (AF) es la más común de las ataxias hereditarias en la población caucásica. La clínica comienza en la infancia o la adolescencia (primera o segunda décadas de la vida).
Tiene una progresión lenta e irreversible y afecta al sistema nervioso central y al periférico [1,2]. La herencia es autosómica
recesiva y el locus genético de la enfermedad se sitúa en el cromosoma 9q13 (se ha identificado un segundo locus en el brazo
corto del cromosoma 9, en la región p23-p11). El gen causante
es el X25, que codifica una proteína de 210 aminoácidos llamada ‘frataxina’. La mayoría de los pacientes es homocigota para
la expansión inestable del trinucleótido guanina-alanina-alanina
(GAA) en el primer intrón de X25 [2-4].
El cuadro clínico se caracteriza por ataxia sensitiva con afectación grave de la sensibilidad posicional y ataxia cerebelosa,
disartria, pies cavos y espasticidad en los miembros inferiores, a
la que se asocia con frecuencia miocardiopatía, degeneración retiniana y sordera. El nistagmo se considera un signo clásico de la
enfermedad [5]. Por lo general, requieren silla de ruedas en la
cuarta década de la vida y la supervivencia es variable, aunque
no suelen sobrepasar los 50 años de edad [1]. Se describen casos
de comienzo tardío, por encima de los 20 años de edad (habitualmente son mayores de 25 años) y afectación menos grave, que
tienen una supervivencia más prolongada: se conocen en inglés
como late onset Friedreich’s ataxia (LOFA) [6].
Las lesiones se localizan en los tractos espinocerebelosos,
tractos corticoespinales y columnas posteriores de la médula espinal, así como en las raíces posteriores, los ganglios raquídeos
dorsales y los nervios periféricos, con afectación predominante
de las fibras mielínicas gruesas [1,7]. Las fibras mielínicas finas-amielínicas están relativamente preservadas, aunque algunos autores encuentran una afectación tardía de éstas a lo largo
de la evolución [8]. El estudio neurofisiológico permite explorar
ciertas vías del sistema nervioso central mediante potenciales
evocados multimodales (somatosensoriales, visuales y troncoencefálicos) y conducción motora central (CMC) con estímulo
magnético transcraneal de la vía piramidal. Asimismo, pueden
explorarse los nervios periféricos mediante electromiografía
(EMG) y electroneurografía (ENG), técnicas que ofrecen información sobre la función de las fibras mielínicas gruesas (mayores de 6 micras de diámetro). Las fibras sensitivas mielínicas finas-amielínicas, que se relacionan con la sensibilidad termoalgésica, pueden explorarse mediante algunos tests sensitivos cuantitativos, como el termotest [9,10].
Presentamos un grupo de pacientes diagnosticados de AF mediante un estudio genético, en los que se realizó una amplia exploración neurofisiológica que incluía el sistema nervioso central
y el periférico. El propósito del estudio es describir las alteraciones encontradas y las relaciones entre ellas. También se quiere
establecer la relación de estos hallazgos con el grado de discapacidad, la edad de comienzo y la duración de la enfermedad.
Aceptado tras revisión externa: 26.10.06.
Servicio de Neurofisiología Clínica. Hospital La Paz. Madrid, España.
Correspondencia: Dra. Susana Santiago-Pérez. Servicio de Neurofisiología
Clínica. Hospital La Paz. Paseo de la Castellana, 261. E-28046 Madrid.
E-mail: ssantiago.hulp@salud.madrid.org
PACIENTES Y MÉTODOS
© 2007, REVISTA DE NEUROLOGÍA
Se estudiaron 26 pacientes diagnosticados de AF mediante un estudio genético. El grupo estaba formado por 14 mujeres y 12 hombres, de edades
comprendidas entre 15 y 58 años (media: 31,57 ± 11,76 años). La duración
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193
S. SANTIAGO-PÉREZ, ET AL
de la enfermedad era de 1 a 43 años (media: 17,68
a
b
± 11,4 años). Dieciséis tenían familiares afectados
de AF. El comienzo de los síntomas había ocurrido
en la primera década de la vida en el 23% de los
casos y en la segunda década en el 73%. Sólo en un
caso comenzó después de los 20 años de edad (21
años), por lo que se podría considerar una AF de
comienzo tardío (LOFA).
Dieciséis pacientes se encontraban en silla de
ruedas desde hacía 1 a 28 años, con una media de
9,18 ± 7,52 años.
En la exploración clínica se valoró la sensibilidad superficial y profunda, el balance muscular, la
presencia o ausencia de reflejos osteotendinosos
(ROT), la respuesta cutaneoplantar, la existencia de
cambios tróficos en las extremidades inferiores y el
grado de limitación funcional. La valoración de la
limitación funcional se realizó mediante la escala
de progresión de ataxias hereditarias (Inherited
Ataxias Progression Scale, IAPS) que incluye cuatro grados: grado 1: asintomático o mínimas alteraciones; grado 2: ataxia moderada, camina sin ayuda; grado 3: ataxia grave, necesita ayuda para caminar; y grado 4: silla de ruedas [11].
Se realizaron las siguientes exploraciones neurofisiológicas:
– ENG convencional, que incluyó conducciones
Figura 1. Pacientes con ataxia de Friedreich (AF) y termotest normal: a) Mujer de 20 años de edad,
motoras (nervio peroneal) y conducciones sensicon AF de 5 años de evolución; grado 2 de discapacidad; b) Mujer de 36 años de edad, con AF de
tivas en los miembros superiores e inferiores: 15 años de evolución; grado 3 de discapacidad. Reconocimiento térmico normal tanto en la mano
nervios mediano y cubital (conducción ortodrócomo en el pie.
mica dedo III-muñeca, dedo V-muñeca y con– Termotest en el dorso de la mano y del pie, mediante la aplicación de
ducción mixta de mediano muñeca-codo), nervio sural (ortodrómico) y
estímulos térmicos (calor y frío) mediante un termodo de tipo Peltier. Se
nervio peroneal superficial (antidrómico). Se valoraron las latencias y las
tomó como temperatura basal la de la piel del paciente en la zona de estuamplitudes (sensitivas y motoras) de los potenciales obtenidos –sensitivo
dio y se incluyeron en el análisis sólo los casos en que ésta fuera superior
(PSE), motor (PME) y mixto evocado (PMxE)–, así como la velocidad de
a 27 ºC [13]. Se registraron los umbrales medios de calor y de frío, y el
conducción sensitiva (VCS), motora (VCM) y mixta (VCMx).
intervalo de discriminación térmica o diferencia entre la temperatura
– EMG mediante electrodos de aguja coaxial en los músculos de los miemumbral del calor y del frío [14,15]. (Fig. 1.)
bros inferiores (pedio y/o tibial anterior).
– CMC mediante estímulo magnético transcraneal, durante la facilitación
Análisis estadístico
realizada mediante una ligera contracción voluntaria (si ésta era posible)
Se empleó el programa SPSS (versión 9.0) para realizar un análisis univade los músculos en los que se realizaba la detección, que fueron el abducriante. Se aplicó el test de comparación de medias (t de Student) para comtor corto del pulgar y el tibial anterior de ambos lados. El estímulo se
parar los resultados de las conducciones periféricas y el termotest en el gruaplicó en vértex para los miembros superiores y anterior al vértex para
po de pacientes con los valores de normalidad obtenidos en nuestro laboralos miembros inferiores. El estimulador magnético era un Magstim Notorio. También se utilizaron para analizar las diferencias en los parámetros
vametrix, con una intensidad máxima de estímulo de 2 T [6,10]. Se ananeurofisiológicos entre sexos y entre lados (derecho-izquierdo), así como en
lizaron las latencias y las amplitudes de las respuestas motoras. La amrelación con la presencia o ausencia de cambios tróficos y la historia famiplitud de los potenciales en los miembros superiores se expresó como
liar. Se buscaron diferencias significativas de los resultados de la exploraporcentaje de la amplitud de la respuesta motora con estímulo periférición neurofisiológica según el grado de discapacidad, mediante análisis de
co. El tiempo de conducción central (TCC) se calculó mediante la fórla varianza (ANOVA) y, después de reagrupar los pacientes según el uso de
mula: TCC = LP – (LF + LM – ½), donde LP es la latencia del potencial
silla de ruedas (grupo 1: no silla de ruedas; grupo 2: silla de ruedas), memotor con estímulo cortical, LF es la latencia mínima de la onda F del
diante la t de Student. Se aplicó el coeficiente de correlación de Spearman
nervio correspondiente y LM es la latencia del potencial motor M obtepara variables no paramétricas a fin de analizar la correlación entre los paránido por estímulo periférico en el nervio correspondiente [11].
metros de la ENG, el termotest, la CMC, los potenciales evocados multimo– Potenciales evocados somatosensoriales (PESS), con estímulo de los nerdales, la edad de comienzo y el tiempo de evolución de la enfermedad.
vios mediano y tibial derechos e izquierdos, y registro mediante electrodos de superficie en el punto de Erb, Cv7 y scalp contralateral (C’3-C’4)
para el nervio mediano, y en el hueco poplíteo, Cv2 y scalp (Cz) para el
RESULTADOS
nervio tibial, todos con referencia Fz [12]. Se analizaron las latencias de
No se encontraron diferencias significativas en la exploración entre sexos ni
los potenciales N9, N11-N13, N20 y P25, la amplitud de N20-P25 y los
entre los lados derecho e izquierdo. En la exploración física, el 65% de los
tiempos de conducción N9-N13 y N13-N20 para los miembros superiopacientes (n = 17) tenía cambios tróficos en los miembros inferiores (piel
res. Para los miembros inferiores, se analizaron las latencias de N8, Cv2,
fina, reducción o ausencia de vello y cambios vasculares). El 61% de los
N35 y P40 y la amplitud de N35-P40.
pacientes (n = 16) presentaba un grado 4 en la escala de discapacidad; el 4%
– Potenciales evocados visuales (PEV), con estímulo monocular derecho e
(n = 1; paciente con posible LOFA) un grado 3, el 27% (n = 7) un grado 2,
izquierdo mediante un damero de patrón invertido y registro en Oz, con
y el 8% (n = 2) un grado 1.
referencia en Fz [12]. Se valoraron las latencias de las respuestas N75,
La mayoría de los pacientes (24 de 26) presentaba una respuesta cutaneoP100 y N145, así como la amplitud de P100.
plantar extensora. Los ROT estaban abolidos en los miembros inferiores en
– Potenciales evocados auditivos troncoencefálicos (PEAT), con estímulo
todos los casos. Ninguno presentaba ROT normales o exaltados [16]:
monoaural derecho e izquierdo y registro en vértex (Cz), con referencia
– ENG-EMG. En 18 pacientes (70%) no se evocaban PSE en los miembros
auricular [12]. Se valoraron las latencias de las ondas I, III y V, y los
inferiores y en el resto de los casos presentaba una amplitud reducida. En
tiempos de conducción I-V, I-III y III-V.
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ATAXIA DE FRIEDREICH
Tabla I. Conducciones nerviosas periféricas en la ataxia de Friedreich (AF).
Valores de la media y la desviación estándar (DE) de las velocidades de
conducción (en m/s) y amplitudes (en μV) de los potenciales de los nervios periféricos en el grupo de 26 pacientes con AF.
Velocidades de conducción
(media ± DE)
VCS de mediano
PSE de mediano
47,49 ± 11,35
VCS de cubital
PSE de cubital
47,83 ± 4,11
VCMx de mediano
PMxE de mediano
56,18 ± 5,81
VCS de peroneal superficial
PSE de peroneal superficial
41,6 ± 12,2
VCS de sural
PSE de sural
39,22 ± 2,2
VCM de peroneal
PME de peroneal
41,44 ± 4,27
Amplitudes
(media ± DE)
2,11 ± 2,13
1,03 ± 0,48
3,71 ± 3,40
2,85 ± 3,27
2,07 ± 1,43
5,43 ± 3,16
PME: potencial motor evocado; PMxE potencial mixto evocado; PSE: potencial sensitivo evocado; VCM: velocidad de conducción motora; VCMx: velocidad de conducción mixta; VCS: velocidad de conducción sensitiva.
–
–
–
–
13 pacientes (50%) no se obtuvieron PSE y/o PMxE en los miembros
superiores. Las velocidades de conducción se hallaban reducidas respecto a los valores medios normales de forma estadísticamente significativa
(p < 0,01). En el estudio de conducción motora del nervio peroneal, el
PME se hallaba reducido de amplitud respecto a la media normal en 10
casos y la VCM media estaba disminuida respecto a la media normal,
también de forma estadísticamente significativa (p < 0,01) (Tabla I.)
La exploración electromiográfica se realizó en 19 pacientes. En tres de
ellos se encontraron cambios neurogénicos crónicos en los potenciales de
la unidad motora (PUM) y en los 16 restantes, los PUM eran de características normales. En ningún caso se encontró denervación ni otras actividades espontáneas de carácter patológico en reposo.
CMC. Se estudió en 25 pacientes. En todos ellos fue patológica en los
miembros inferiores y las respuestas estaban abolidas en 19 casos (76%).
En los miembros superiores sólo fue normal en dos casos y patológica en
el resto. En todos los casos en los que se obtuvieron respuestas patológicas (en los miembros superiores e inferiores), existía un aumento de la
latencia del potencial motor y un aumento del TCC; en siete casos (30%)
la amplitud del potencial motor en los miembros superiores estaba además disminuida respecto a la normalidad.
PESS. Se estudiaron en 25 pacientes y en todos ellos existía una ausencia
de respuestas en los miembros inferiores. En los miembros superiores, los
PESS fueron normales en sólo dos casos y patológicos en el resto. Las
respuestas patológicas en los miembros superiores fueron las siguientes:
en seis casos no se obtuvo ningún potencial, en tres estaban presentes
todos, pero con N20 de amplitud disminuida y latencia aumentada (con
aumento del intervalo N13-N20), y en 14 (61%) sólo se obtuvieron N9 y
N13, pero no N20. Los pacientes con PESS normales en los miembros
superiores no fueron los mismos que presentaron una CMC normal.
PEAT-PEV. Se estudiaron en 25 pacientes y fueron normales en 21
(84%); de los patológicos, en dos no se obtuvieron respuestas y en dos
estaba aumentada la latencia de la onda V. Los PEV se valoraron en 25
pacientes, fueron normales en 18 (72%) y patológicos en el resto. De los
PEV patológicos, en tres casos no se obtuvo P100 y los otros cuatro presentaron P100 de amplitud reducida y latencia aumentada.
Termotest. Se realizó en 21 casos en los miembros superiores, de los que
fue normal en 20 (95%), y en 22 en los miembros inferiores (de los cuales cuatro no se valoraron: tres por ser la temperatura basal inferior a
27 ºC y uno por haber sufrido una intervención quirúrgica en los pies), de
los que fue patológico en 9 (50%). Los resultados obtenidos presentaban
diferencias significativas respecto a nuestros valores normales para el
umbral del calor en la mano y en el pie, y para el intervalo de discriminación térmica en el pie (p < 0,05) (Tabla II y Fig. 2).
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En la única paciente con un grado de discapacidad de 3 (posible LOFA), eran
normales los PEV, los PEAT y los PESS en los miembros superiores, siendo
éstos patológicos en los miembros inferiores (sin respuesta cortical). La CMC
estaba alterada tanto en los miembros superiores como en los inferiores.
Análisis estadístico
No se encontraron diferencias significativas en los resultados según el sexo
y la historia familiar. Tampoco se encontró una relación significativa de las
alteraciones en las conducciones sensitivas periféricas y el termotest con la
presencia o ausencia de cambios tróficos en los miembros inferiores. Sin
embargo, sí existía una relación entre las alteraciones de la conducción
motora del nervio peroneal y la existencia de cambios tróficos en los miembros inferiores (p < 0,01).
En la comparación de los grupos según el grado de discapacidad mediante un ANOVA, se encontró una diferencia estadísticamente significativa de
las varianzas (p < 0,05), para la VCS y la amplitud del PSE de sural, para la
amplitud del potencial motor en la CMC de los miembros inferiores, para la
amplitud de la P100 en los PEV y para la latencia y amplitud de la N20 (así
como el intervalo N13-N20) en los PESS de los miembros superiores. No se
encontraron diferencias significativas en el resto de los parámetros de la
exploración neurofisiológica.
Estas diferencias medias en el ANOVA eran significativas entre el grupo
4 (que incluía el 61% de los casos) y el resto de los grupos. Los pacientes se
redistribuyeron entonces en dos grupos según si utilizaban o no silla de ruedas. La comparación de medias entre los dos mediante la t de Student mostró diferencias significativas para la edad de comienzo y la duración de la
enfermedad (p < 0,01), la VCM peroneal (p < 0,01), el intervalo de discriminación térmica en los miembros inferiores (p < 0,05), la latencia del potencial motor en miembros superiores y el TCC en los miembros inferiores en
la CMC (p < 0,05), la amplitud de la onda P100 en los PEV (p < 0,01) y la
latencia y amplitud de la onda N20 (y el intervalo N13-N20) en los PESS
(p < 0,01). No se encontró relación del grado de discapacidad, la duración de
la enfermedad ni la edad de comienzo con los parámetros de los PEAT.
Con el coeficiente de correlación de Spearman se encontró una relación
significativa entre la edad de comienzo y el tiempo de evolución con el TCC
en los miembros superiores e inferiores en la CMC (p < 0,01). La amplitud
de la P100 en los PEV, la amplitud y latencia de N20 (y el intervalo N13N20) se relacionaban con la edad de comienzo (p < 0,01), pero no con el
tiempo de evolución. No se encontró una relación significativa de las alteraciones de las conducciones sensitivas periféricas con la edad de comienzo ni
con el tiempo de evolución, pero sí con la VCM y la amplitud del PME de
peroneal (p < 0,05).
Diferentes parámetros de la exploración del sistema nervioso central se
correlacionaban entre sí: latencia de los potenciales motores en la CMC,
intervalo III-V de los PEAT, amplitud de la onda P100 e intervalo N13-N20
(p < 0,05).
Además de las diferencias ya señaladas en el termotest según el grado de
discapacidad, se encontró una correlación directa del intervalo de discriminación térmica en los miembros inferiores con el tiempo de evolución y con
la edad del paciente (p < 0,05), pero no con otros parámetros de la exploración neurofisiológica.
DISCUSIÓN
La AF afecta tanto al sistema nervioso central como al sistema
nervioso periférico. Las técnicas neurofisiológicas permiten explorar ambos sistemas mediante potenciales evocados multimodales, CMC y ENG-EMG (para estudiar la función de fibras mielínicas gruesas, de calibre superior a 6 μm) y tests sensitivos
cuantitativos para la exploración de la sensibilidad térmica (fibras sensitivas mielínicas finas y amielínicas). Los hallazgos
clínicos y neurofisiológicos en nuestro grupo son similares a los
descritos en otros estudios, y en todos los casos se encuentra
una neuropatía axonal que afecta de forma predominante a las
fibras sensitivas mielínicas gruesas [3,7,17,18]. Al igual que otros
grupos, no encontramos relación entre esta neuropatía sensitiva
periférica y la edad de comienzo o la duración de la enferme-
195
S. SANTIAGO-PÉREZ, ET AL
dad, y las alteraciones son similares en cuala
b
quier momento de la evolución [3,17,18]. En
nuestro grupo, los parámetros de la conducción motora periférica en los miembros inferiores están menos alterados que los de las
conducciones sensitivas. No obstante, presentan una tendencia a deteriorarse con el tiempo
de evolución de la enfermedad y el aumento
de la discapacidad. Parece existir una relación
de este deterioro con la presencia de cambios
tróficos en los miembros inferiores.
La CMC es patológica en los miembros inferiores en todos los casos estudiados y en la
mayoría de ellos en los miembros superiores.
Así como otros autores, también hemos encontrado una relación entre las alteraciones de la
CMC en los miembros superiores e inferiores y
el grado de discapacidad [4,7,11,19]. Existe además una relación con la edad de comienzo y el
tiempo de evolución de la enfermedad.
Los PESS de los miembros inferiores están
abolidos en todos los casos, con independencia
de la edad de comienzo, el grado de discapacidad o el tiempo de evolución. Las alteraciones
en las respuestas corticales de los PESS de los Figura 2. Pacientes con ataxia de Friedreich (AF) y termotest patológico: a) Varón de 41 años
de edad, con AF de más de 20 años de evolución; grado 2 de discapacidad. Reconocimiento
miembros superiores (N20) sí están relaciona- térmico normal en la mano y patológico en el pie, con aumento del umbral del calor y ausendas con la edad de comienzo y con el grado de cia de reconocimiento del frío; b) Varón de 40 años de edad, con AF de más de 20 años de
discapacidad, aunque no con el tiempo de evo- evolución; grado 4 de discapacidad. Reconocimiento térmico normal en la mano y patológico
en el pie, con aumento del umbral de reconocimiento del calor.
lución. En otras series también se describen
frecuentes alteraciones de los PESS, aunque no Tabla II. Termotest. Valores en la ataxia de Friedreich (AF) y controles normales. Valores de la
encuentran relación con el tiempo de evolu- media y la desviación estándar (DE) de los umbrales de reconocimiento del calor y del frío, así
ción ni con la gravedad de la afectación [3,18]. como del intervalo de discriminación térmica (calor-frío) en los 26 pacientes diagnosticados de
AF y en los controles de normalidad establecidos en nuestro servicio. Todos los valores se exNuestros hallazgos indican que la conduc- presan en grados centígrados.
ción sensitiva periférica, la CMC y los PESS de
AF
Normal
los miembros inferiores están alterados desde
(media ± DE)
(media ± DE)
las fases iniciales de la enfermedad. La neuropatía sensitiva y los PESS, además, no se moMano
Pie
Mano
Pie
difican significativamente con la evolución.
32,98 ± 1,72
29,37 ± 1,94
33,40 ± 1,45
31,96 ± 1,74
Por tanto, las alteraciones de los PESS y de la Temperatura basal
CMC, sobre todo en los miembros inferiores, Umbral del calor
1,14 ± 0,57
6,79 ± 3,54
1,47 ± 0,56
3,65 ± 1,77
pueden considerarse parte de los criterios diag2,18 ± 1,47
3,50 ± 2,45
1,82 ± 0,65
2,92 ± 1,25
nósticos de la enfermedad, junto a la neuro- Umbral del frío
patía sensitiva axonal. Las alteraciones de los Intervalo calor-frío
3,32 ± 1,86
10,24 ± 4,16
3,29 ± 1,10
6,57 ± 2,15
PESS en los miembros superiores (N20) y de
la CMC en los miembros superiores e inferiores están relacionadas con el grado de discapacidad del paciente, exploración de la sensibilidad térmica, la mitad de nuestros pala edad de comienzo y, en la CMC, el tiempo de evolución de la cientes presenta una afectación de las fibras sensitivas mielínienfermedad. Por tanto, el aumento de la discapacidad en la AF cas finas-amielínicas en los miembros inferiores. Hemos enconparece relacionarse, al menos en parte, con la progresiva afecta- trado una relación entre esta alteración de las fibras sensitivas
ción de las vías medulares [7,11].
de pequeño calibre, la duración de la enfermedad y el grado de
Los PEV y los PEAT son normales en un alto porcentaje de discapacidad. Nolano et al también han descrito recientemente
nuestros pacientes. No hemos observado relación de las altera- la afectación de las fibras finas mediante la exploración de la
ciones en estos tests con la duración de la enfermedad. Tampoco sensibilidad térmica y la cuantificación de las fibras nerviosas
hemos encontrado relación entre las alteraciones de los PEAT y de la epidermis en biopsias cutáneas [8]. En este estudio no se
el grado de discapacidad, a diferencia de lo descrito en otros encuentra ninguna relación de las alteraciones de las fibras de
grupos [4,20]. Sin embargo, sí se observa una relación entre la pequeño calibre con el tiempo de evolución y el grado de discaamplitud de la onda P100 y el grado de discapacidad, al igual pacidad, pero su grupo de pacientes es más homogéneo que el
que se ha descrito en otros estudios [4].
nuestro en cuanto a estos factores. No hemos hallado relación
No se explora, habitualmente, la función de las fibras mielí- de los resultados del reconocimiento térmico con la neuropatía
nicas finas y amielínicas en la AF. No se han encontrado altera- periférica ni con la afectación de las vías centrales (PESS o
ciones de las fibras autonómicas [21]. Sin embargo, mediante la CMC), ni tampoco con la existencia de cambios tróficos en los
196
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ATAXIA DE FRIEDREICH
miembros inferiores que pudieran afectar a los receptores térmicos cutáneos.
En resumen, presentamos una descripción de las alteraciones
neurofisiológicas encontradas en la AF, con una amplia exploración de diferentes componentes del sistema nervioso central
(potenciales evocados multimodales, CMC) y periférico (fibras
mielínicas gruesas y sensitivas mielínicas finas-amielínicas), con
especial atención a la participación de las fibras de pequeño
calibre. Asimismo, describimos la relación entre las alteraciones
de las diferentes pruebas neurofisiológicas con el tiempo de evolución de la enfermedad y el grado de discapacidad, a fin de valorar qué técnicas contribuyen al diagnóstico de la AF y cuáles
ayudan a objetivar su progresión.
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A NEUROPHYSIOLOGICAL STUDY OF THE ALTERATIONS TO THE
CENTRAL AND PERIPHERAL NERVOUS SYSTEMS IN FRIEDREICH’S ATAXIA
Summary. Introduction. Friedreich’s ataxia (FA) is the most common type of early-onset hereditary ataxia, starting during
childhood and adolescence. Both the central and peripheral nervous systems are compromised. Aim. To describe the alterations
found in the neurophysiological examination and their relation with the degree of disability and the time the disease lasts.
Patients and methods. We examined 26 patients diagnosed with FA by means of a genetic study with multimode evoked
potentials, transcranial magnetic stimulation, peripheral nerve conductions and a study of small myelinated-unmyelinated
sensory fibres using quantitative sensory tests (thermotest). Results. Peripheral sensory potentials, somatosensory potentials
and motor responses with transcranial stimulus were pathological in all patients. From the early stages of the disease there
were both peripheral sensory neuropathy and alterations of the somatosensory potentials and motor responses with transcranial stimulus in the lower limbs. Alterations in the somatosensory potentials in the upper limbs and the motor responses
obtained by transcranial stimulus were related with the degree of disability. Brainstem and visual potentials were altered in 16
and 28% of cases, respectively; only reduced amplitude of the P100 was related with the degree of disability. In the thermotest,
50% of the patients showed alterations. Conclusions. Increased disability in patients with FA is related with the progressive
involvement of the somatosensory and pyramidal pathways. Although traditionally reports have claimed that the thick
myelinated fibres are the ones involved in FA, we found alterations in the small calibre fibres in half the patients. [REV
NEUROL 2007; 44: 193-7]
Key words. Brainstem evoked potentials. Central motor conduction. Friedreich’s ataxia. Quantitative sensory tests. Small
myelinated-unmyelinated fibres. Somatosensory evoked potentials. Thermotest. Transcranial magnetic stimulation. Visual evoked
potentials.
REV NEUROL 2007; 44 (4): 193-197
197